TIMECTOMIA YMiastenia Gravis

Ricardo Zapata GonzálezServicio de Cirugía Torácica

HOSPITAL VALL D’HEBRON

Casos– Pacientes con diagnóstico de MG valorados en

el HUVH en quienes se realizó Timectomia– Mayo 2006 y Diciembre 2010– 21 pacientes

• 16 mujeres 76%• 5 hombres 24%

– Edad media 39 años (23 – 70 años)– Tiempo diagnóstico / intervención 5,6 meses – Media seguimiento 29 meses– 2 pacientes perdidos

– Enfermedad autoinmune 10%– 85% pacientes Seropositivos– Ningún paciente Ac MuSK (+)– 1 paciente debutó con crisis e insuficiencia

respiratoria– Tratamiento inicial Mestinon más corticoide– SFEMG Anormal 90% pacientes– RNS Anormal 55% pacientes– TC Tórax Anormal 60%

– Técnica quirúrgica Esternotomía media parcial– Tratamiento prequirúrgico protocolizado– VEF1 91% (44 – 138%) – CVF 87% (54 – 130%)– Estancia hospitalaria media 4 días– No muertes relacionadas con la intervención

– Anatomía Patológica

– Timoma 3 pacientes (14,3%)– Tejido Ectópico 38% pacientes

Frecuencia Porcentaje

Normal 3 14,30%

Hiperplasia 15 71,40%

Otros 3 14,30%

– Puntuación de 5 o menos 55%– Puntuación de 10 o menos 20%– Puntuasión mayor a 10 20%

QOL (MGFA)Frecuencia Porcentaje

1 2 10%3 2 10%4 1 5%5 6 30%7 1 5%8 3 15%

10 1 5%11 1 5%13 1 5%14 2 10%

• En resumen– La evolución de nuestros pacientes ha sido satisfactoria

• 1 paciente (5,3%) en remisión completa• 6 pacientes (32%) en remisión farmacológica• 13 pacientes (62%) asintomáticos

– 2006 se intervinieron 4 pacientes– Se debe continuar la evolución para valorar resultados a 5

y 10 años– Servicio joven en cuanto a manejo quirúrgico de la MG– Consideramos la timectomia como una alternativa

terapéutica– Realizamos tratamiento interdisciplinario

• Protocolo actuación

Miastenia Gravis

• Enfermedad autoinmune• Compromete la placa neuromuscular• Caracteriza

– Debilidad muscular variable– Heterogénea y fluctuante– Presencia de auto anticuerpos– Ataque a las proteínas membrana postsináptica

• Receptores de Acetilcolina• Proteínas relacionadas a los receptores

• Enfermedad poco frecuente

• Incidencia– 9 – 21 nuevos casos por millón habitantes

• Prevalencia– 14 – 20 casos por 100.000 habitantes– 36000 – 60000 casos en USA– 6000 casos en España

Miastenia Gravis

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.

Patogenia

Patogenia

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

80% Ac AChR positivos

Ac AChR negativos

50% Ac MuSK

10 – 12% Seronegativos

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

Ac MuSK positivos / Ac AChR negativos

Cambios mitocondriales Miopatía Unión neuromuscular relativamente respetada

Ac MuSK

IgG4 Poca fijación complemento Placa neuromuscular

Ac AChR

IgG1 – IgG3 Activación complemento Placa neuromuscular

NO cambios musculares

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

TIMOÓrgano

fundamental Inmunotolerancia

Inmunotoleranciamediada por

Células TCélulas miodes

Expresión autoantígenos

AChR

80% Miastenia gravis

alteración tímica

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Miastenia Gravis

• Formas Clínicas

– Ocular– Generalizada– Juvenil– Neonatal– Crisis Miasténica– Seropositiva– Seronegativa

Forma Ocular 50% Seropositivos

Forma Generalizada

90% seropositivos

Miastenia Gravis

• Relación Hombre : Mujer 2:1– Mujeres 2ª y 3ª década – Hombres distribución bimodal

• 1° pico 3ª década • 2º pico 6ª y 8ª década

• Pronóstico pobre– Mortalidad 5%– Carácter crónico– Interrecurrente– Respuesta variable tratamiento

Miastenia Gravis• Síntoma cardinal Debilidad muscular

– Debilidad muscular verdadera– Empeoramiento contractilidad muscular

• Músculos oculares• Músculos bulbares• Músculos extremidades

– Proximales

• Músculos respiratorios• Músculos cuello y cara• Músculos extremidades

– Distales

Miastenia Gravis

50% síntoma inicial Ocular

Ocular: 50% desarrollaran forma generalizada

90% MG: Síntomas oculares

15% síntoma inicial Bulbar

< 5% síntoma inicial Extremidades

Miastenia Gravis• DIAGNÓSTICO

– Clínica• Signos y síntomas• Tensilon Test• Ice Pack Test

– Serología• Ac AChR• Ac MuSK

– Electrofisiológico• RNS• SFEMG

Miastenia Gravis

Tratamiento

Sintomático• Piridostigmina• Neostigmina

InmunomoduladorCrónico• Corticoides• Azatriopina• Micofenolato• Tacrolimus

InmunomoduladorAgudo• Plasmaferesis• Inmunoglobulina

Timectomia• Transcervical• Transesternal• Videoasistida• Robótica

Timectomia

• Miastenia gravis + Timoma– NO existe controversia

• Miastenia gravis sin Timoma– Mayor Polémica– A quienes operar?– Cuando operar?– Beneficio / Efectividad?– Vía abordaje?

Timectomia– Mayor beneficio se alcanza años después – Probabilidad de remisión completa es 2 veces

mayor – Probabilidad de remisión paliativa es 1.5 veces

mayor– Estadios II y III, menores de 60 años y con periodo

corto de enfermedad• A menor tiempo enfermedad• A menor edad• A menor severidad

– Timoma peor respuesta

Gronseth GS. Practice parameter: Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2000, 55:7.Mantegazza R. Myasthenia gravis: epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci. 2003;998.

Jaretzki A. Thymectomy in the management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1).

Timectomia

Remisión / Mejoría Enfermedad

CONTROVERTIDA

Gronseth GS. Practice parameter: Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2000, 55:7.Mantegazza R. Myasthenia gravis: epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci. 2003;998.

Jaretzki A. Thymectomy in the management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1).

Timectomia

– Revisión de 28 estudios observacionales• Asociación significativa Timectomia / Mejoría Enfermedad

– 7 de 15 estudios Remisión completa– 8 de 12 estudios Remisión paliativa– 8 de 13 estudios Mejoría clínica– 4 de 13 estudios Supervivencia

Timectomia

– 756 pacientes con miastenia• 63% Timectomia• Análisis univariante Remisión completa

– Mujer, edad < 40 años, Timectomia, hiperplasia folicular

• Análisis multivariante Remisión completa– Edad < 40 años, Timectomia

Timectomia

– Resección todo el timo y la grasa peritímica– Tasa remisión a medio plazo es equiparable

• VATS / Esternotomía– Remisión completa a 6 años 34%– Remisión paliativa a 6 años 55%

Timectomia

– NO estudios randomizados prospectivos

– NO estudios perjuicio / Asociación negativa

– Beneficio incrementa con el tiempo post IQ

– NO diferencia significativa entre las técnicas» Tasas de remisión» Respuesta a largo tiempo

– Mortalidad <1% todas las técnicas

Resección completa

del timo es el mejor factor pronóstico

Timectomia

Vicent C. Extended Transsternal Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 245-252

Timectomia transesternal

– Continua siendo la vía más utilizada

– Tasa remisión completa• Asintomáticos• Sin tratamiento

– Tasa remisión paliativa• Asintomático con tto• Mínimos síntomas • Sin tratamiento

35% –45%

70% -90%

Vicent C. Extended Transsternal Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 245-252

Timectomia transesternal

– Esternotomía media completa• Timectomia estándar• Timectomia extendida• Timectomia máxima

– Esternotomía media parcial• Timectomia estándar• Timectomia extendida

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

– 375 pacientes con Miastenia gravis• 286 Sin Timoma / 89 Timoma

– Remisión• 36% a 3 años / 30% a 3 años • 45% a 5 años / 23% a 5 años• 50% a 20 años / 35% a 20 años

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

– 95 Pacientes• 48 VATS• 47 transesternal (TTE)

– Media seguimiento• 6 años VATS• 4 años TTE

– Estancia hospitalaria• 1.9 días VATS• 4.6 días TTE

– Resultados similares ambas Técnicas– 96% pacientes mejor

Timectomia VATS

– Tasas remisión equiparable– Ventajas

• Menor estancia hospitalaria• Reintegración a la vida habitual• Menor dolor• Estética

– Contraindicaciones• IMC > 30• Timoma > 2cm• Adherencias pleurales

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

• Abordaje

– Derecho

– Izquierdo

– Bilateral

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia Transcervical– 1912 (Sauerbruch) Primera Reporte TTC– 1960 (Crile) Populariza técnica– 1988 (Cooper) Reporta técnica modificada

• Indicaciones– Pacientes con MG sin Timoma– Pacientes con MG y Timoma < 2cm

• Pacientes jóvenes / delgados

Christopher B. Extended Transcervical Videoassisted Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 235-243.

– Estancia hospitalaria 1.2 días– Tasa remisión de 35% a 5 años– 85% pacientes mejoría clínica

Timectomia Transcervical

Timectomia Transcervical

– Estancia hospitalaria 1.1 días– Tasa remisión de 43% a 3 años– Tasa remisión de 45% a 6 años

Conclusiones

• La timectomia es una opción para incrementar la probabilidad de remisión y mejoría

• La timectomia esta indicada en pacientes, entre 13 y 60 años, con miastenia generalizada

• La timectomia es el tratamiento recomendado en pacientes con timoma

• No hay protocolos de tratamiento • No hay estudios randomizados • No hay diferencia en cuanto a tasas de remisión y

respuesta entre las diferentes técnicas

GRACIAS…