TOS CRÓNICA

Dr. Américo Lombardo H.

Facultad de Medicina

Universidad de Panamá

OBJETIVOS Discutir la definición de tos y de tos crónica Enumerar las causas más frecuentes de tos

crónica Analizar la fisiopatología Esbozar el cuadro clínico de acuerdo a la

causa más probable Seleccionar los estudios diagnósticos de

acuerdo a la causa más probable Elegir el tratamiento de acuerdo a la causa.

TOS

La tos es un reflejo respiratorio que sirve como mecanismo complementario de depuración cuando la eliminación mucociliar normal del árbol traqueo-bronquial es defectuosa o está sobrecargada.

TOS

Es la salida súbita y explosiva de aire a través de la glotis.

Es un mecanismo de defensa y una manifestación cardinal frecuente de muchas enfermedades

TOSARCO REFLEJO

RECEPTORES PARA TOS

RECEPTOR EFECTOR

CENTRO

CENTRO MEDULAR

MÚSCULOS TORACO-

ABDOMINALES GLOTIS

TRIGÉMINO GLOSOFARÍNGEO VAGO

ESPINALES LARÍNGEO RECURRENTE

TOS- FASES

A) Fase Inspiratoria: Inspiración profunda B) Fase Compresiva: Cierre de glotis C) Fase Espiratoria: Apertura de glotis

TOS- CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Presiones intratorácicas hasta 300 mm Hg Velocidades espiratorias hasta 28,000

cm/s. ó 500 millas/h (85% la velocidad del sonido)

Energías intratorácicas de 1 a 25 J. Las complicaciones parecen ser

secundarias a eventos fisiológicos.

TOS

Puede ser secundaria a diversos procesos patológicos, en cuyo caso el reflejo carece de utilidad alguna

Es uno de los síntomas que con mayor frecuencia lleva a buscar ayuda médica.

TOS

TOS AGUDA: Menos de 3 semanas de duración

TOS SUB-AGUDA: Más de 3 y menos de 8 semanas de duración

TOS CRÓNICA: Más de 8 semanas de duración

TOS AGUDA

Resfriado (la más

frecuente), Sinusitis bacteriana

aguda, Exacerbación de

bronquitis crónica, Rinitis alérgica, Tos ferina.

Neumonía Insuficiencia Cardíaca

Congestiva Tromboembolia

Pulmonar Broncoaspiración

CAUSAS

TOS CRÓNICA Síndrome de goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Inhibidores de ECA Bronquitis Eosinofílica No-Asmática Bronquiectasias Carcinoma broncogénico Insuficiencia ventricular izquierda Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Aspiración crónica Psicógena

91-94%

TOS CRÓNICA

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

TOS CRÓNICAEn 25% de los casos son

varias las causas que pueden contribuir simultáneamente a su aparición

TOS CRÓNICA El goteo postnasal corresponde a un

excesivo drenaje de secreciones en la hipofaringe/laringe.

Es la causa más frecuente de tos crónica en adultos y la segunda en niños.

Sinusitis, Rinitis. Síndrome Tusígeno Crónico de Vías

Aéreas Altas

TOS CRÓNICAEn el SGPN el paciente siente

que algo resbala en la faringe, rinorrea, necesidad de aclararse la garganta

Al examen de la faringe se puede ver secreciones.

TOS CRÓNICAEl asma es la causa más

frecuente de tos crónica en niños y la segunda en adultos.

La tos puede ser la única manifestación inicial de asma en 28-57%.

TOS CRÓNICALa bronquitis crónica es

causa frecuente de tos crónica pero los fumadores no suelen consultar.

Tos del fumador.

TOS CRÓNICAEl reflujo gastroesofágico es

la tercera causa de tos crónica en niños y adultos y la segunda en ancianos.

Irritación superior, inferior, reflejo broncoesofágico.

TOS CRÓNICA

En ERGE: pirosis, sabor ácido en la boca.

75% de casos asintomáticos

TOS CRÓNICA En la tos inducida por IECA hay

sensación de irritación, hormigueo o aspereza en la garganta. Tos seca, metálica.

Efecto de clase.

Aparece a las pocas horas de iniciarlo, pero puede no manifestarse durante semanas o meses.

TOS CRÓNICA-IECA

Mecanismo: Aumento de mediadores protusivos,

bradikininas y sustancia P, que son metabolizados por la ECA.

Bradikininas estimulan la producción de prostaglandinas.

Incidencia: 2% de los pacientes con tos crónica.

BRONQUITIS EOSINOFÍLICA NO-ASMÁTICA

Infiltración eosinofílica de las vías respiratorias, parecida al asma

No se asocia a hiperreactividad bronquial. Hay infiltración de mastocitos en la capa

epitelial, a diferencia del asma que es en la capa muscular.

El diagnóstico se confirma por la presencia de eosinófilos en esputo inducido.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Rx de Tórax Rx de SPN Estudio de alergias Espirometría Esofagograma

pH esofágico Esputo (microbiología y

citología) Broncoscopia flexible TAC de tórax y/o SPN Estudios cardiológicos

TOS CRÓNICA

Tos Crónica -Tratamiento

Específico: dirigido a la causa subyacente. No-específico: dirigido a controlar el síntoma.

Cuando no se puede administrar el Tx específico Se desconoce la causa Fracaso del Tx específico Mientras se inicia el efecto del Tx específico Dextrometorfano, Codeína Lidocaína nebulizada

Tos Crónica Tratamiento Específico

Iniciar tratamiento y vigilar respuesta

Si hay mejoría parcial, identificar otras causas posibles y tratarlas

Adición secuencial de Tx específico eficaz en 84 a 98% de los casos.

Tos Crónica- SGPNTratamiento Específico

Antihistamínicos y descongestionantes Corticoesteroides intranasales Bromuro de Ipratropio intranasal Antibióticos (sinusitis) Evitar factores desencadenantes

Tos Crónica- SGPNTratamiento Específico

En pacientes con tos crónica de etiología desconocida, se justifica el tratamiento empírico para SGPN, ya que es la causa más frecuente.

Tos Crónica- Reflujo GastroesofágicoTratamiento Específico

Dieta anti-reflujo Modificar estilo de vida Antagonistas H2 Inhibidores de bomba de protones Agentes procinéticos Suspender medicamentos que puedan

empeorar el RGE Respuesta 2 a 6 meses

Tos Crónica- BronquiectasiasTratamiento Específico

Estimulantes mucociliares Fisioterapia del tórax Drenaje postural Antibióticos (H. influenzae, neumococo,

anaerobios)

Tos Crónica- IECATratamiento Específico

Suspender el IECA Mejoría en plazo de 4 semanas No sustituir un IECA por otro Cambiar por un agente de otra clase

Tos Crónica- Bronquitis Eosinofílica No-Asmática

Esteroides inhalados Evitar factores desencadenantes Esteroides orales (muy raros casos)

TOS CRÓNICA