PARTO

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAHOSPITAL UNIVERSITARIO “DR PEDRO EMILIO

CARRILLO”FACULTAD DE MEDICINA

EXTENSIÓN VALERASERVICIO DE OBSTETRICIA

PARTO

Es la expulsión del producto de la Concepción después de las 20 semanas de gestación y con peso mayor de 500gr.

CLASIFICACIÓN DEL PARTO

Parto a Término: 37-41SG Parto Postérmino: mayor 42SG Parto Pretérmino: 20-36SG

Trabajo de Parto

Según la Duración

Espontáneo: Ocurre sin intervención de agentes

externos.Provocado: Ocurre con intervención de agentes

externos.

CLASIFICACIÓN DEL PARTO

Según el Inicio

Eutócico: Parto normal con feto en presentación cefálica

variedad de vértice que culmina sin maniobras especiales.

CLASIFICACIÓN DEL PARTO

Según la Evolución

Distócico: Anormalidad en el Mecanismo de Trabajo de Parto que interfiere en la evolución fisiológica del mismo

• Espontáneo• Artificial• Dirigido

CLASIFICACIÓN DEL PARTO

Según la Terminación

CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Aumentar la actividad uterina ya existente para lograr intensidad y frecuencia similar al mecanismo de trabajo de parto espontáneo.

Es guiar las contracciones uterinas Uso de oxitocina

VÍAS DE TERMINACIÓN DEL PARTO

Vaginal Cesárea

TRABAJO DE PARTO

Conjunto de fenómenos físicos, biológicos y químicos que conducen a la expulsión del producto de la concepción a través de las vías naturales hacia el exterior

TRABAJO DE PARTO

Es el progresivo borramiento y dilatación del cuello uterino en presencia de contracciones uterinas que normalmente llevan a la expulsión del producto de la concepción.

PELVIS OSEA dos coxales o ilíacos, el sacro, y el coxis

DIÁMETROS PÉLVICOS

Estrecho superior:

Trabajo de Parto

DIÁMETROS PÉLVICOS Estrecho Medio Excavación Biciatico: 10,5 Cms.

Estrecho Inferior Transverso Bi-isquiatico: 10,5 Cms.

Ap. Subcoccixsubpubiano: 9 Cms.

Trabajo de Parto

Diámetros fetales

Diametros Dimensiones

Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

Occipito-frontal 12 cm

Occipito-mentoniano 13,5 cm

Biparietal 9,5 cm

Bitemporal 8 cm

Biacromial 12 cm

Bitrocantereo 10 -11 cm

DIÁMETROS DE LA CABEZA FETAL

Ap – Suboccipitobregmático: 9,5 cms. Submentobregmatico: 9,5 cms. Occipito-frontal: 12 cms. Suboccipito-mentoniano: 13,5 cms.

Transverso – Biparietal: 9,5 cms.

Trabajo de Parto

PLANOS DE HODGE

I Plano : Del borde superior de la sínfisis púbica al promontorio del sacro.

II Plano: Del borde inferior de la sínfisis púbica a las vértebras sacra 3 y 4

III Plano: A nivel de las espinas ciáticas IV Plano: Paralelo al cóccix

Trabajo de Parto

Planos de Hodge

Trabajo de Parto

SITUACIÓN

Es la relación que existe el eje longitudinal del feto con de la madre.

Puede ser: Longitudinal Transverso Oblicuo

Trabajo de Parto

POSICIÓN

Trabajo de Parto

Es la relación entre el dorso del feto con la derecha e izquierda de la madre.

Variedad de Posición: Dorso derecho Dorso Izquierdo

ACTITUDEs la relación que guardan las distintas partes fetales entre sí.

Puede ser: Flexionada (vértice occipucio) Deflexión máxima ( cara) Deflexión moderada ( frente) Indiferente (bregma)

Trabajo de Parto

PRESENTACIÓN

Trabajo de Parto

Parte del feto capaz de llenar la pelvis menor y cumplir durante el parto un

mecanismo bien determinado.

Tipos de Presentación: Cefálico Podálica

PRESENTACIONES CEFÁLICASPresentación Punto de

ReferenciaPunto de Reparo

Vértice Fontanela posterior

Variedad Occipital

Bregma Fontanela Anterior

Sincipucio, Occipital

Frente Frente Nariz

Cara Nariz Mentón

Trabajo de Parto

PRESENTACIÓN CEFÁLICA DEL VÉRTICE

Trabajo de Parto

PUNTO TOCONÓMICO

Punto óseo de sirve de referencia para determinar la variedad de posición de la

presentación

Trabajo de Parto

VARIEDAD DE POSICIÓN DE LA PRESENTACIÓN

Relación que guarda el punto Toconómico con los extremos anterior y posterior de los principales diámetros del estrecho superior.

OIIA,( 0CCIPITO ILÍACO IZQUIERDA ANTERIOR)OIIP,OIIT, OIDA,OIDP,OIDT

Trabajo de Parto

• O.I.I.A: 66 %

• O.I.D.P: 25%

• O.I.D.A: 7%

• O.I.I.P: 2%

Trabajo de Parto

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Primera Maniobra: Es bimanual Permite apreciar la altura uterina Permite palpar el polo cefálico/pélvico

Trabajo de Parto

Segunda Maniobra: Es bimanual Permite conocer la posición del feto

Tercer Maniobra: Es unimanual Útil para palpar la cabeza fetal

Trabajo de Parto

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Cuarta Maniobra: Es bimanual Permite conocer la penetración de la presentación en la pelvis y el polo que se presenta.

TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO "Es el proceso mediante el cual el útero expulsa o trata de expulsar el feto y la placenta, se inicia cuando las contracciones uterinas son los suficientemente rítmicas, intensas y prolongadas como para producir el borramiento, la dilatación del cuello y el descenso del feto“ Juan Aller.

Desencadenantes del parto

1.- Musculares: Musculatura lisa uterina – contracción

2.- Hormonales - bioquímicas Relación estrógeno – progesterona Oxitocina – Reflejo de Ferguson Prostaglandinas 3.- Nerviosas: Stress, dolor o tensión emocional

4.- Placentarias: Disminución de progesterona

5.- Fetales: Cortisol, Oxitocina

Fenómenos maternos.1. Prensa abdominal.2. Contracciones uterinas.3. Formación del segmento inferior.4. Modificaciones del cuello.5. Modificaciones del canal del parto.

Fenómenos fetales.1. Fenómenos mecánicos2. Fenómenos plásticos

Fenómenos ovulares.1. Formación de las bolsas de aguas2. Tapón mucoso

Fenómenos del parto

1.- FENOMENOS ACTIVOSLAS CONTRACCIONES UTERINASLAS CONTRACCIONES DE LOS MUSCULOS ABDOMINALES

2.- FENOMENOS PASIVOSBORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLOAMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIORELIMINACION DE LOS LIMOSFORMACION Y ROTURA DE LA BOLSA DE LAS AGUASLA AMPLIACION DE LA VAGINA, VULVA Y PERINEFENOMENOS MECANICOS DEL FETOFENOMENOS PLASTICOS DEL FETO

A SU VEZ ESTOS FENÓMENOS PUEDEN SER:

CONTRACCIÓN UTERINA

- Tono: Presión más baja que se registra entre las contracciones.

- Intensidad( Amplitud): Es el aumento de la presión intrauterina causado por cada contracción.

- Intervalo: Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones consecutivas.

Características

ACTIVIDAD UTERINA

Producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterina y se expresa en mmHg por 10 minutos o unidades de Montevideo.

CONTRACCIÓN UTERINA

Son de poca intensidad 2-4 mmHg Confinadas a pequeñas áreas del útero Frecuencia : 1 por minuto No son percibidas por la mujer grávida ni

por palpación abdominal

TIPO “A”

BRAXTON HICKS O TIPO B

Son contracciones uterinas rítmicas, indoloras a partir de las 28 semanas de gestación.

Intensidad de 10-15mmHg Frecuencia es muy baja

CONTRACCIÓN UTERINA

CONTRACCIÓN UTERINA ÚTIL

1. Invadir todo el útero2. Poseer el triple gradiente descendente3. La intensidad de la contracción debe alcanzar

valores comprendidos entre 25-45mmhg4. Intérvalo entre los vértices de las contracciones

deben oscilar entre 2 y 4 minutos5. Entre las contracciones la relajación del útero debe

ser completa , tono normal (8-12mmhg)

ORIGEN Y PROPAGACIÓN

Se originan en los cuernos uterinos Se propagan a 2 cm/sg. Recorren el útero en 15 sg. en sentido

descendente. Su intensidad y duración disminuyen desde el

feto uterino al segmento inferior (triple gradiente descendente)

CONTRACCIÓN UTERINA

Contracción Uterina

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Propagación descendente de la contracción uterina

Intensidad es mayor en el fondo uterino

Duración de la fase sistólica de la contracción es mayor en el fondo uterino

Fenómenos plásticos

• Cabalgamiento óseo

a) Cefalohematoma:

b) Tumor serosanguineo :

• Apelotonamiento compresivo

TRABAJO DE PARTO

Primigesta: dilatación: 3cm borramiento: 100% actividad uterina útil ( 3 10’ 30”)

Multigesta: dilatación: 3-4 cm borramiento: 50% actividad uterina útil: 3 10` 30”

TRABAJO DE PARTO REAL

CsUsDs rítmicas >2 en 10min No ceden con analgésicos Modificaciones Cervicales

Expulsión de los Limos

FALSO TRABAJO DE PARTO

 CsUsDs intervalos irregulares.  Los intervalos permanecen largos.  La intensidad continúa igual.  Dolor principalmente en el bajo abdomen.  El cuello no se dilata.  Suelen desaparecer con sedación.  No hay expulsión de los Limos

TRABAJO DE PARTO DETENIDO

Cuando con contracciones útiles y sin DCP no ha habido progreso en el borramiento ,

dilatación, descenso o rotación en un período de 2 horas.

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO

Objetivo General: Que el feto atraviese el canal del parto

y salga hacia el exterior.

Esto se consigue con el encajamiento , descenso y desprendimiento de la presentación

FASES CLÍNICAS DELTRABAJO DE PARTO

1era Etapa (Dilatación)Fase LatenteFase Activa

Fase AceleratoriaFase Desaceleratoria

Segunda Etapa (Expulsivo)

Tercera Etapa (Alumbramiento)

fase activa

1a

dilatacióncompleta

2a

expulsióndel producto

3a

expulsión de la placenta

úterocontraído

fase latente

Trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMERA ETAPA

Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y con tres centímetros de dilatación.

Duración: 20 horas nulípara14 horas multípara

FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMERA ETAPA

Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatación. En este período del parto se produce la dilatación y el descenso de la presentación fetal.

Velocidad: 1.2 cm/hora nulípara

1.6 cm/hora multípara Fase aceleratoria (3-8 cm) Fase desaceleratoria (8-10 cm).

FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO

PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Grado de dilatación. Velocidad de dilatación. Altura de la presentación. Velocidad de descenso.

LAS CURVAS DE FRIEDMAN

Friedman estudió en 1950 la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.

Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.

CURVAS DE FRIEDMAN

Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.

Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Curvas de Friedman

AMNIOTOMÍA

Rotura artificial de las membranas ovulares.

Se practica entre los 2-5 cm Objetivo: acortar la duración del

período de dilatación. Abrevia en un 28% la duración

media esperada en un período de dilatación normal.

INDICACIONES DE AMNIOTOMÍA

Trabajo de parto detenido Sospecha de sufrimiento fetal Feto con malformaciones severas o

muerto Placenta previa marginal en

presentación cefálica. DPPNI Polihidramnios Prueba de Trabajo de parto

SEGUNDA ETAPA

Expulsivo: Período que media entre la dilatación completa del cuello uterino y la expulsión del feto.

Duración: 2 horas v/s 1 hora

FASES CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO

EPISIOTOMÍA

Prefijo ( griego “Episio”, vulva y “ Tomo” corte)

Incisión quirúrgica del orificio vulvar al momento del desprendimiento de la parte fetal para evitar desgarros graves del periné.

INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA RESTRICTIVA

Productos macrosómicos Productos con presentación pélvica Vagina y periné resistentes Partos pretérmino para evitar daño

cerebral Productos con cabeza deflexionada Fórceps Perineos propensos a desgarrarse

SINCLITISMO

Pasaje simultaneo por el estrecho superior de los dos parietales al mismo tiempo y nivel. Sutura sagital fetal a igual distancia entre el pubis y el sacro.

ASINCLITISMO POSTERIOR

Parietal posterior es primero en descender. Sutura sagital mas cerca del pubis.

ASINCLITISMO ANTERIOR

Parietal anterior mas bajo. Sutura sagital mas cerca del sacro.

FENÓMENOS MECÁNICOS

SEIS TIEMPOS:

1. Acomodación al estrecho superior2. Descenso y encaje3. Rotación interna4. Expulsión, presentación5. Rotación externa6. Expulsión del resto del cuerpo

ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR

Orientación - Diámetro Oblicuo

Flexión – Sustituye Diámetro Occipito- Frontal por Suboccipitobregmático

Acción de palanca que determina la

flexión de la cabeza

DESCENSO Y ENCAJE

Encaje – asinclitismos sucesivos, primero posterior (Litzsmann) – badajo de campana, traspaso del plano máximo de la presentación por debajo del plano del estrecho superior. (Promonto púbico mínimo)

Descenso profundo.

ROTACIÓN INTERNA – ACOMODACIÓN AL ESTRECHO INFERIOR

Teoría clásica o latina – obligada por adaptación de los hombros al diámetro transverso del estrecho superior

Teoría Selheim – curvatura de la pelvis. Flexibilidad lateral de la columna cervical es menor que la dorsal.

Mecanismo del Parto

ROTACIÓN INTERNA

Teoría de Rydberg - forma ovoide de la cabeza fetal

Teoría de Borrel – particular inserción de los músculos elevadores del ano – occipital rota a anterior atraido por el lugar de menor resistencia.

EXPULSIÓN O DESPRENDIMIENTO

Extensión

Salida sucesiva de occipucio, bregma, frente, nariz.

ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA – OCCIPITAL ROTA HACIA POSICIÓN ORIGINAL (RESTITUCIÓN)

Simultáneamente hay la acomodación del diámetro biacromial al subsacrosubpubiano del estrecho inferior.

Movimientos Principales en el Mecanismo del Parto

TERCERA ETAPA

Alumbramiento: Período entre la expulsión del feto y la expulsión de la placenta. Duración: 45 min v/s 30 min

EXPULSIVO

Se inicia cuando la madre siente deseos de pujar espontáneamente .

Se constata por el tacto vaginal:

borramiento 100% dilatación: 10cm (completa)

EXPULSIVO PROLONGADO

Multípara: duración mayor de 30 minutos

Primigesta: duración mayor de 1 hrs

- Desprendiemiento localizado en el centro de la placenta

- Hematoma retroplacentario - Inversión de la placenta - Expulsión por su cara fetal - 80% de los casos

Baudelocque Schultze:

MECANISMO DE DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Baudelocque Schultze:

Baudelocque Schultze:

BAUDELOCQUE DUNCAN

Desprendimiento por el borde de la placenta.

La presión uterina completa la acción Expulsión por el mismo borde o cara

materna de la placenta 20% de los casos Hemorragia previa

Baudelocque Duncan

Baudelocque Duncan

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTOSignos corporales:

Signo de Schroeder Signo de la pérdida hemática

SIGNOS DE DESCENSO

Signos segmentarios:

Signo de Ahlfeld Signo de Kustner Signo de Strassman Signo de Fabre o del pescador

Signo de Ahlfeld:

Signo de Küstner:

Signo de Kustner:

Signo de Strassman:

Signo de Strassman:

Signo de Fabre o signo del pescador:

Signo de Fabre o del pescador

SIGNOS DE EXPULSIÓN

• Signos Vaginales:• Signo de mayor descenso del fondo uterino: 5-6

cm. por debajo del ombligo• Signo del globo de seguridad de Pinard

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Incluye: Administración inmediata de oxitocina

20 u i IM inmediatamente después del alumbramiento

Pinzamiento y sección inmediata del cordón umbilical

HISTORIA CLÍNICA

1. Identificación

2. Motivo de consulta

3. Fecha de ultima regla

4. Inicio de las contracciones (hora y fecha)

5. Percepción de los movimientos fetales

6. Expulsión del tapón mucoso – sangrado

7. Antecedentes: Personales – Ginecologicos – Obstetricos -

Familiares

CÁLCULO DE FECHA PROBABLE DE PARTO

REGLA DE NAEGELE

Al primer día de la última menstruación se le agrega 7 y se retroceden 3 meses

Ejemplo FUR= 10-04-05 10+7=17 04- 03=01 FPP= 17-01-06

REGLA DE WAHL

Al primer dia menstruación se le agregan 10 y se retroceden 3 meses

Ejemplo FUR= 10-04-05 10+10=20 04-03= 01 FPP= 20-01-06

CÁLCULO DE FECHA PROBABLE DE PARTO

Examen Físico1.Signos vitales: Tension arterial – Pulso – F.C - F.R

2.Exámen físico cefalo-caudal.

3.Abdomen Altura uterina

Maniobras de Leopold (Situación, Presentación)

Dinámica uterina (duración, frecuencia 10 minutos, tono)

Frecuencia cardíaca fetal Movimientos fetales

Circunferencia abdominal

4. Tacto vaginal:– Tono y temperatura vagina– Descripción cervical

• Dilatación 3cms -10cms• Borramiento %• Posición• Consistencia

– Estado de las membranas y aspecto del líquido amniótico

Examen Físico

– Pelvis:• Accesibilidad o no del promontorio.• Características del sacro• Características de las espinas

ciaticas• Angulo subpúbico• Espacio interisquiático

Examen Físico

Planos de Hodge

ÍNDICE DE BISHOP

Parámetro cervical

Puntaje

0 1 2 3

Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 ≥ 5

Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥80

Encaje / Estación

Móvil / -3

I plano / -2

II plano / -1, 0

III plano / +1,+2

Consistencia Firme Medio Blando

Posición Posterior Intermedio Anterior

GRACIAS…!