TRASTORNOS DE LA

COAGULACIÓNJONATHAN ALEJANDRO TREJO GUZMAN

Los pacientes con deficiencias genéticas de los factores de la coagulación del plasma manifiestan episodios de hemorragia recidivantes de por vida en articulaciones, músculos y espacios cerrados, ya sea en forma espontanea o después de alguna lesión.

Las deficiencias de factores hereditarios mas comunes son las hemofilias y las enfermedades ligadas a X causadas por deficiencia de factor (F) VIII (hemofilia A) o factor IX (FIX, hemofilia B).

Las deficiencias adquiridas de la coagulación plasmática son mas frecuentes que los trastornos congénitos; los trastornos mas comunes incluyen diátesis hemorrágica por enfermedades hepáticas, coagulación intravascular diseminada y deficiencia de vitamina K. En estos trastornos, la coagulación sanguínea es alterada por la deficiencia de mas de un factor de la coagulación.

HEMOFILIA

• LA HEMOFILIA ES UNA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA RECESIVA LIGADA A X PRODUCIDA POR MUTACIONES EN EL GEN F8 (HEMOFILIA A O HEMOFILIA CLÁSICA) O EL GEN F9 (HEMOFILIA B).

• LOS SUJETOS MASCULINOS SON LOS AFECTADOS CLÍNICAMENTE PORQUE LAS MUJERES, QUE SON PORTADORAS DE UN SOLO GEN MUTADO, POR LO GENERAL SON ASINTOMÁTICAS.

Desde el punto de vista clínico, la hemofilia A y la hemofilia B son indistinguibles.

El fenotipo de una enfermedad se correlaciona con la actividad residual del FVIII o el FIX y se clasifica como grave (<1%), moderada (1 a 5%) o leve (6 a 30%). En las formas grave y moderada, la enfermedad se caracteriza por episodios de hemartrosis.

A temprana edad, la hemorragia se presenta después de la circuncisión o raras veces como hemorragia intracraneal. Es mas evidente cuando los niños comienzan a caminar o a gatear. En la forma grave, las manifestaciones hemorrágicas mas comunes son las hemartrosis recidivantes, que pueden afectar a toda la articulación pero que afectan principalmente a rodillas, codos, tobillos, hombros y caderas. Las hemartrosis agudas son dolorosas, los signos clínicos consisten en edema local y eritema.

La hemorragia hacia el espacio orofaringeo, sistema nervioso central o retroperitoneo es potencialmente letal y requiere tratamiento inmediato.

• TRATAMIENTO SIN TRANSFUSIÓN EN LA HEMOFILIA. DDAVP (1-DESAMINO-8-D-ARGININA VASOPRESINA).

• LA DDAVP ES UN ANALOGO SINTETICO DE LA VASOPRESINA QUE PRODUCE UN AUMENTO TRANSITORIO EN EL FACTOR VIII Y EN EL FACTOR DE VON WILLEBRAND (VON WILLEBRAND FACTOR, VWF), PERO NO EN EL FACTOR IX.

• FÁRMACOS ANTIFIBRINOLÍTICOS. LA HEMORRAGIA EN LAS ENCIAS, EN EL APARATO DIGESTIVO Y DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA BUCAL REQUIEREN EL EMPLEO DE FARMACOS ANTIFIBRINOLITICOS ORALES COMO EL ACIDO AMINOCAPROICO EPSILON (Ε -AMINOCAPROIC ACID, EACA) O ACIDO TRANEXAMICO PARA CONTROLAR LA HEMOSTASIA LOCAL.

• DEFICIENCIA DE FACTOR XI

• EL FACTOR XI ES UN CIMOGENO DE UNA PROTEASA DE SERINA ACTIVA (FXIA) EN LA VIA INTRINSECA DE LA COAGULACION SANGUINEA QUE ACTIVA AL FIX.

OTROS TRASTORNOS HEMORRÁGICOS RAROS

• DEFICIENCIAS MÚLTIPLES DE LA COAGULACIÓN DE ORIGEN FAMILIAR

• DIVERSOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS SE CARACTERIZAN POR LA DEFI CIENCIA HEREDITARIA DE MAS DE UN FACTOR DE LA COAGULACION PLASMATICA. HASTA EL MOMENTO SE HAN CARACTERIZADO LOS DEFECTOS GENETICOS EN DOS DE ESTAS ENFERMEDADES Y ACLARAN NUEVOS ASPECTOS DE LA REGULACION DE LA HEMOSTASIA POR GENES QUE CODIFICAN PROTEINAS QUE NO PARTICIPAN EN LA COAGULACION SANGUINEA.

• DEFICIENCIA COMBINADA DE FV Y FVIII. LOS PACIENTES CON DEFICIENCIA COMBINADA DE FV Y FVIII MUESTRAN UNA ACTIVIDAD DE COAGULACIÓN RESIDUAL DE APROXIMADAMENTE 5% DE CADA FACTOR.

• DEFICIENCIAS MÚLTIPLES DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN DEPENDIENTE DE LA VITAMINA K. DOS ENZIMAS QUE INTERVIENEN EN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA K SE HAN RELACIONADO CON LAS DEFICIENCIAS COMBINADAS DE TODAS LAS PROTEÍNAS DEPENDIENTES DE VITAMINA K, INCLUIDAS LAS PROTEÍNAS PRO COAGULANTES PROTROMBINA, VII,IX Y X, Y LOS ANTICOAGULANTES PROTEÍNA C Y PROTEÍNA S.

• COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

• LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (DIC) ES UN SÍNDROME CLINICOPATOLOGICO CARACTERIZADO POR LA FORMACIÓN GENERALIZADA DE FIBRINA INTRAVASCULAR EN RESPUESTA A UNA ACTIVIDAD EXCESIVA DE LA PROTEASA SANGUÍNEA QUE SUPERA LOS MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES. LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA SE PRESENTA EN DIVERSOS TRASTORNOS. LAS CAUSAS MAS COMUNES SON SEPSIS BACTERIANA, TRASTORNOS MALIGNOS COMO TUMORES SOLIDOS O LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA.

• DEFICIENCIA DE VITAMINA K

• LAS PROTEÍNAS DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K REPRESENTAN UN GRUPO HETEROGÉNEO QUE INCLUYE PROTEÍNAS DEL FACTOR DE LA COAGULACIÓN Y TAMBIÉN PROTEÍNAS QUE SE ENCUENTRAN EN HUESO, PULMÓN, RIÑÓN Y PLACENTA. LA VITAMINA K MEDIA LA MODIFICACIÓN POSTRADUCCIONAL DE RESIDUOS DE GLUTAMATO A CARBOXILGLUTAMATO GAMMA, UN PASO DECISIVO PARA LA ACTIVIDAD DE LAS PROTEÍNAS DEPENDIENTES DE VITAMINA K EN LA FIJACIÓN DEL CALCIO Y EL ENSAMBLE APROPIADO A LAS MEMBRANAS DE FOSFOLÍPIDO.

• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN RELACIONADOS CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA

• EL HIGADO ES FUNDAMENTAL PARA LA HEMOSTASIA EN VIRTUD DE QUE ES EL SITIO DONDE SE SINTETIZA Y SE DEPURA LA MAYOR PARTE DE LAS PROTEINAS PROCOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES NATURALES Y LOS COMPONENTES ESENCIALES DEL SISTEMA FIBRINOLITICO. LA INSUFICIENCIA HEPATICA CONLLEVA UN RIESGO ELEVADO DE HEMORRAGIA DEBIDO A LA SINTESIS DEFICIENTE DE FACTORES PROCOAGULANTES Y UN AUMENTO EN LA FIBRINOLISIS.

• INHIBIDORES DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN ADQUIRIDOS

• UN INHIBIDOR ADQUIRIDO ES UNA ENFERMEDAD MEDIADA POR FACTORES INMUNITARIOS Y QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE UN ANTICUERPO CONTRA UN FACTOR DE LA COAGULACION ESPECIFI CA. EL FVIII ES EL OBJETIVO MAS COMUN DE LA FORMACION DE ANTICUERPOS, PERO TAMBIEN SE HAN COMUNICADO INHIBIDORES PARA PROTROMBINA, FV, FIX, FX Y FXI. LA ENFERMEDAD OCURRE SOBRE TODO EN ADULTOS DE EDAD AVANZADA (MEDIANA DE EDAD DE 60 ANOS) PERO EN OCASIONES EN MUJERES EMBARAZADAS O PUERPERAS QUE NO TIENEN UN ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA.