Monitoreo de la Coagulación

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Universidad de CartagenaUdeC

Introducción

• CPB= “respuesta inflamatoria global”• Formación de radicales libres, activación del

complemento, liberación de kalicreina, activación de las plaquetas, estimulación de la coagulación, cascada fibrinolítica

• Necesidad de monitorizar la anticoagulación = campo de rápida evolución

El anticoagulante ideal

Fácil de administrar, inicio rápido, titulable, predecible, medible en el tiempo, y reversible.

Heparin

ACT

Hemochron

• Activador: celite• Cilindro de metal• Interrupción de

campo magnético• 2 ml de sangre

Hemotec

• Activador: kaolin• Tapón • Disminución de la

velocidad de descenso del tapón

• 0,4 x 2 ml

ACT

Resistencia a la heparina

• Definición: inhabilidad para incrementar ACT a los niveles esperados a pesar de una dosis y niveles adecuados de heparina

• Cual es el ACT a alcanzar? Young Vs Metz• Factores: sepsis, enf. hepática, AT III ↓, terapia

previa con heparina

Trombocitopenia inducida por heparina

• 5-28%• Tipo I y II• Ab a Complejo

heparina-PF-4→injuria endotelial, activación del complemento → agregación plaquetaria → “trombos blancos”

• Complicaciones tromboticas 20% (40%)

Opciones de tratamiento:• Descontinuar heparina

por un lapso de tiempo (SI SE PUEDE!!!!!)

• Cambiar fuente tisular de heparina

• Heparina+ asa + dipiridamol

• Argatroban, hirudin, bivalirudin

Sensibilidad a la

heparina

Concentración de heparina

“Variabilidad del ACT representa una verdadera variabilidad del status de

coagulabilidad del paciente”• Técnica de titulación con

protamina• 4-6 cámaras• Tromboplastina +

concentraciones variables de protamina

• Menores drenajes por tubo a tórax y transfusiones

Neutralización

• 1-1,3mg: 100 U• Tres tipos de reacción:i. Tipo 1: Hipotensiónii. Tipo 2: Inmunológico• Tipo 2a: anafilaxis• Tipo 2b: anafilatoide• Tipo 2c: edema pulmonar

no cardiogénico iii. Tipo 3: Hipertensión

pulmonar

• Trombocitopenia

• Rebote: rápida distribución y clearance

• Otras opciones: heparinasa 7 mg/kg

Test de coagulación

aPTT

• Tromboplastina: extracto tisular + fosfolípido

• Factores XII, XI, IX, VIII y HMWK

• Activador: celite o kaolin

• Normal: 28-32seg

PT

• Tromboplastina• Factor VII• Normal: 12-14• INR

Inhibidores de Trombina

• Inhiben la unión de la trombina a su receptor plaquetario

• Alternativas en la trombocitopenia inducida por heparina

• No hay antídoto• Tienen un efecto prolongado• Medir acción con tiempo de coagulación de echaran;

NO ACT• Hirudin, bivalirudin

Conteo plaquetario• Factores de riesgo: hemodilución,

secuestro, destrucción• “Sí el conteo es superior a

50.000, ni el conteo ni el tiempo de sangría tienen relación con el sangrado post-Qx en paciente cardiaco

• Defectos cualitativos son mas frecuentes en circulación extracorpórea: depleción del contenido de los gránulos alfa

• Grandes dosis de heparina reducen la capacidad de las plaquetas para agregarse

Tiempo de sangría

• Antebrazo o lóbulo de la oreja (Duke)• 4-10 min• NO predice hemorragia postoperatoria en Cx

cardiaca• Transfusiones, desmopresina

Tromboelastrografia

Trastornos en la tromboelastografia

Modificaciones de la tromboelastrografia

Gracias