Post on 17-Jun-2015
TRASTORNOS DE LA HIPOFISIS
Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez Medicina Interna
S. N. C.
Hipotálamo
Hipófisis
Glándula Periférica
A c c i o n e s F i s i o l ó g i c a s
Estímulo o inhibición
(neurotransmisores)
Hormonas liberadoras
Hormonas tróficas
Hormonas
-
-
-
SISTEMAS DE CONTROL
Sistema Regulador
Señal H
Sistema a Regular
+ -
SERVOMECANISMOSLARGOS, CORTOS,
ULTRACORTOS
Largos
Hipotálamo
Adenohipófisis
Glándula Periférica
Cortos
Ultracortos
ALTERACION DE LA HIPOFISIS
•HIPERFUNCION
•HIPOFUNCION
PARCIAL TOTAL
PANHIPOPITUITARISMO90%
HIPOPITUITARISMODéficit parcial o completo de una o varias hormonas
hipofisarias.
Harrison. Principios de medicina interna. 16º edGreenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno
HIPOPITUITARISMO• Entidad clínica relativamente rara.
• Tasa de incidencia anual de 4.2 casos por cada 100,000 hts.
• Tasa de prevalencia de 45.5 por 100,000 hts.
• Asociado con aumento de la tasa de mortalidad de 1.2 a 2.2
veces más comparado con la población normal.
• La mayor tasa de mortalidad, ha sido atribuida a una elevada
incidencia de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
• Lesión hipotalámica: No se producen factores liberadores• Lesión del tallo: Alteración del flujo de factores liberadores• Lesión hipofisaria: No se producen H. hipofisarias
Harrison. Principios de medicina interna. 16º edGreenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edición el manual moderno
HIPOPITUITARISMO
HIPOPITUITARISMO
ETIOLOGIA
PRIMARIO
SECUNDARIO
Tumores
Necrosis isquémica de la hipófisis
Enfermedades infiltrativos
Apoplejía hipofisaria
Aneurisma intraselar
Procesos infecciosos o granulomatosos
Procesos autoinmunes
Silla turca vacía (congénita o adquirida)
Iatrogénica
Idiopática
HIPOPITUITARISMOPRIMARIO
Alte
raci
ón h
ipot
alám
ica
Tumores
Traumatismos
Procesos inflamatorios granulomatosos
autoinmunes
Iatrógenas
Idiopática
Psíquica
HIPOPITUITARISMOSECUNDARIO
Secc
ión
físic
a o
func
iona
l del
ta
llo h
ipofi
sario
Tumores
Aneurismas
Traumatismos (fractura de la base del cráneo)
Iatrógenas
SINDROME DE SHEEHAN
• Es el infarto de la glándula hipofisiaria secundario a una hemorragia postparto.
• La isquemia de la glándula hipofisaria se produce por el sangrado excesivo que experimenta una materna durante el parto (o incluso durante el 3er trimestre), lo que lleva a hipovolemia de la zona selar y periselar, es decir, la glándula deja de recibir suficiente sangre.
• Durante el embarazo la pituitaria sufre un aumento de tamaño fisiológico por hiperplasia del lactotropo, lo que ocasiona hiperestrogenemia, y es por lo tanto más vascularizada.
• El riesgo aumenta con embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc) y por anomalías de la placenta.
SINDROME DE SHEEHAN
SECRECIÓN HIPOFISIARIA DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
HORMONA EMBARAZO POSTPARTO
Prolactina ↑ progresivo Estimulada por la succión, ↓ rápidamente en ausencia de lactancia
Gonadotropinas Suprimida durante las primeras semanas y permanece ↓ durante la gestación
En ausencia de lactancia materna, retorna a lo normal en 1-2 meses, suprimidas por lactación activa
Tirotropinas Ligera ↓ transitoria en la semana 9-13 de la gestación
Sin cambio
Hormona del crecimiento Suprimida durante la gestación
Retorno a lo normal en pocas semanas
Corticotropina Probable ↑ modesto en ACTH Retorno a lo normal en 1 semana
Vasopresina Sin cambios, aunque puede ↑ en III trimestre
No cambios plasmáticos
Oxitocina Sin cambios excepto ↑ durante labor
↑ por estimulación aguda del pezón y factores psicologicos de la madre
HIPOPITUITARISMOSINTOMAS
• DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
• Niños: Retraso de talla, talla baja, adiposidad aumentada.
• Adultos: Adiposidad central aumentada, masa magra disminuida, capacidad física disminuida, aumento del riesgo cardiovascular.
HIPOPITUITARISMOSINTOMAS
DEFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
• Niños: Pubertad retrasada o ausente.• Hombres: Infertilidad, impotencia, disminución de
libido, disminución de fuerza y masas musculares, disminución de masa ósea, eritropoyesis disminuida, vello corporal disminuido, aumento de arrugas cutáneas, hipotrofia testicular.
• Mujeres: Amenorrea, oligomenorrea, anovulación, baja libido, atrofia mamaria, osteoporosis, pérdida del vello púbico.
HIPOPITUITARISMOSINTOMAS
DEFICIT LH Y FSH
• DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
1. Fatiga2. Debilidad3. Dificultad para perder peso4. Intolerancia al frio5. Estreñimiento6. Dificultad en la concentración y memoria7. Piel seca y pálida8. Anemia
HIPOPITUITARISMOSINTOMAS
DEFICIT DE TSH
• DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
AGALACTIA EN EL POST-PARTO
HIPOPITUITARISMOSINTOMAS
DEFICIT PROLACTINA
DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL
• Agudo: Debilidad, astenia, dolores abdominales, náuseas,
vómitos, hipotensión arterial, hiponatremia.
• Crónico: Debilidad, astenia, dolores abdominales, náuseas,
baja de peso, hipoglicemia, hiponatremia.
HIPOPITUITARISMOSINTOMAS
DEFICIT DE ACTH
PACIENTE HIPOPITUITARIO
• Regresión de caracteres sexuales secundarios
• Ausencia de vello corporal, púbico y axilar
• Hipotiroidismo: piel seca, amarillenta
• Hipopigmentación
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
TEST HORMONALES
HORMONA DE CRECIMIENTO
La prueba de tolerancia a la insulina (prueba de hipoglucemia inducida por
insulina) es consideradacomo la prueba de oro para diagnosticar
deficiencia de hormona de crecimiento en adultos usando un
umbral diagnóstico de 3 ng/L
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
El umbral diagnóstico para la prueba con hormona liberadora de hormona de
crecimientomás arginina es de 9 ng/L.
HORMONA DE CRECIMIENTO
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
HORMONA DE CRECIMIENTO
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
PRUEBA L-DOPA
Estímulo: L-DOPA (LEVODOPA).
Dosis: 10 mg/kg. de peso, sin sobrepasar los 500 mg.
O bien 125 mg para sujetos de hasta 15 kilos,
250 mg para sujetos entre 15-30 kilos y
500 mg para sujetos de más de 30 kilos.
Posterior: 30,60,90,120 minutos.
Indicaciones:
1. El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en
ayunas, con reposo previo y permanecerá en el laboratorio
durante toda la prueba.
2. Se le realizará una extracción de sangre basal.
3. Se le administrará la medicación.
4. Se realizarán las demás extracciones de sangre a los 30, 60,
90 y 120 minutos posteriores a la administración de la
medicación.
HORMONA DE CRECIMIENTO
TEST
PRUEBA L-DOPA
Indicaciones:
1. Una respuesta normal consiste en un ascenso de 9 a 10 ng/ml.
2. Valores entre 4 y 8 ng/ml sugieren deficiencia parcial.
3. Un valor inferior a 10 ng/ml en dos test de estímulo es
consistente con deficiencia de hormona de crecimiento.
HORMONA DE CRECIMIENTO
TEST
PRUEBA L-DOPA
GONADOTROPINAS
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
Post MenopaúsicaNiveles disminuidos o indetectables
de folículo estimulante y de hormona luteinizante
En mujeres jóvenes niveles disminuidos de estradiol y niveles disminuidos de
gonadotropinas hacen dx.
La falla para inducir hemorragia después de una carga de progesterona
confirma la presencia de estado hipoestrogénico.
En hombres, se diagnóstica con la presencia de un
nivel bajo o normal de gonadotrofinas y nivel sérico disminuido de testosterona
TIROTROPINA
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
Se diagnostica en la presencia de mediciones de tirotropina normal o disminuida con nivel sérico bajo
de tiroxina libre.
ADENOCORTICOTROPINAS
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
Pruebas dinámicas
Respuesta del cortisol sérico a la administración intramuscular de cosintropin
(ACTH) 250 ųg, un valor decortisol de 22 ųg/dl o mayor se considera
una respuesta normal
ADENOCORTICOTROPINAS
TEST
HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO
Pruebas dinámicas
No se requieren de pruebas dinámicas en la presencia de un cortisol sérico mayor de 20ųg/dl que demuestra suficiencia o menor de 4ųg/dl que confirma
la deficiencia.
HIPOPITUITARISMOTRATAMIENTO
RESTUTICION HORMONAL
HIPOPITUITARISMO
ADENOMA HIPOFISIARIO
FUNCIONANTE
NO FUNCIONANTE
no se acompañan de ninguna manifestación
de hipersecreción hormonal
HIPOPITUITARISMO TUMORAL
• ADENOMAS HIPOFISIARIOS• Funcionantes:
• Prolactinomas• Somatotropinomas• Corticotropinomas,• Tirotropinomas• Gonadotropinomas
• No funcionantes
TUMORES PERI-PITUITARIOS• Craneofaringiomas• Quistes de la bolsa de
Rathke• Meningiomas• Gliomas• Germinoma• Metástasis (mama,
pulmón, riñón)
• Neoplásica: Tumores dentro del eje hipotálamo-hipofisario.• Adenoma hipofisario• Craneofaringioma• Gliomas
HIPOPITUITARISMO
Los adenomas no funcionantes representan la causa más común de hipopituitarismo hasta en el 50% de los casos
ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE La conducta tumoral es variable; algunos
crecen lentamente y otros invaden estructuras vecinas
1. Síntomas oftalmológicos: Son los más frecuentes, con una prevalencia del 70%, e incluyen:
– Hemianopsia temporal por afectación del quiasma.– Afección de la visión central, disminución de laagudeza visual y oftalmoplejía.2. Síntomas neurológicos. Relacionados con el crecimientoTumoral:– Cefalea.– Afección de los pares III, IV y VI, y las ramas oftálmicay maxilar del V. – Licuorrea.- Trastornos de la personalidad y anosmia, si se afectan los lóbulos temporal o frontal.
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ADENOMECTOMÍA POR VÍA TRANSESFENOIDAL..
ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
CONCEPTOS
HIPERPROLACTINEMIA
• Hipersecreción de prolactina por células lactotróficas
• Condiciones fisiológicas y patológicas
• Valores > 20 ng/ml
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
CONCEPTOS
HIPERPROLACTINEMIAPATOLOGICA
• Adenomas lactrotróficos (prolactinomas)• Hiperplasia de lactotrópos
• Disminución de la inhibición dopaminérgica ú otros mecanismos
• Disminución de la depuración de prolactina
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
DEFINICION
Tumor en el lóbulo anterior de la hipófisis formado por las células secretoras de
prolactina.
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMAETIOLOGIA
• Interferencia de la inhibición dopaminérgica • Enfermedades hipotálamo-hipofisiarias
• Tumores benignos (craneofaringioma) o malignos (metástasis)
• Enfermedades infiltrativas del hipotálamo (sarcoidosis)
• Sección del tallo hipofisario (traumatismos)
• Compresión del tallo hipofisario (macroadenomas hipofisiarios)
• Fármacos antagonistas dopaminérgicos• Fenotiazinas, haloperidol, metoclopramida, domperidona, risperdona, antidepresivos,
estrógenos
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMAETIOLOGIA
• Hipotiroidismo• Mayor síntesis de TRH y aumento de respuesta de
lactotrópos a esta hormona• Idiopática• Disminución de la depuración de prolactina
• Insuficiencia renal crónica• Macroprolactinemia PRL 25 kD glucosilada.
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 102
MALIGNO BENIGNO
Carcinoma 1 / 1 600 casos
30% de todos los carcinomas hipofisarios
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA• Expansión monoclonal de células que presentan una mutación
somática (gen HST y H-ras).
• 10% compuestos de lactotrópos, somatotropos y somato-mamotrópos.• Pueden secretar prolactina y hormona de crecimiento
• 8-14% asociados a neoplasia endocrina múltiple.
• Más frecuente en mujeres de 30-40 años
• En hombres suelen ser mas grandes debido a:• Ausencia de síntomas
• Mayor índice de crecimiento intrínsecoJ Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 102
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
Prolactina (ng/ml)
5-20 Normal
20-100 Cualquier causa de hiperprolactinemia
100-200 Sugerente de prolactinoma
>200 Prolactinoma
• No existen pruebas dinámicas de estimulación que sean útiles al diagnóstico diferencial.
DIAGNOSTICO
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
• En mujeres pre-menopáusicas:
• Infertilidad, oligomenorrea o amenorrea, galactorrea
• 10-20% de los casos de amenorrea
• 75% de las mujeres con amenorrea + galactorrea
• 1% de las mujeres con galactorrea
• Galactorrea en 5-10% de las mujeres con ciclos menstruales
normales; en este grupo 90% tienen prolactina normal
• Inhibición de la secreción de GnRH, LH, FSH
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
PROLACTINOMACLINICA
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
• En hombres:
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Efecto inhibitorio de la prolactina sobre el eje hipotálamo-hipofisiario
• Disminución de la líbido, de masa musculas, vello corporal y
osteoporosis
• Impotencia
• Efecto directo de la prolactina
• Infertilidad
• Disminución de la secreción de FSH y LH
• 4% de los casos de infertilidad masculina
PROLACTINOMACLINICA
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
• En mujeres
• Oligomenorrea, amenorrea, galactorrea
• Evaluar concentraciones de prolactina en toda mujer con anovulación
• Se puede presentar leve hiperprolactinemia nocturna en algunos casos
de mujeres con ciclos menstruales normales e infertilidad de orígen
desconocido.
• En hombres
• Síntomas de hipogonadismo, impotencia e infertilidad
PROLACTINOMACLINICA
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
EFICIENCIA Y PROPORCIONALIDAD
• Aún los microadenomas producen hiperprolactinemia
• Las concentraciones de prolactina en suero varían con el
tamaño del adenoma
• < 1 cm <200 ng/ml
• 1-2 cm 200 – 1000 ng/ml
• >2 cm > 1000 ng/ml
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
• AGONISTAS DE DOPAMINA• Medicamentos de primea línea para el tratamiento de
hiperprolacinemia• En prolactinomas DE TODOS LOS TAMAÑOS
• Bromocriptina• Cabergolide• Pergolide• Quinagolide
TRATAMIENTO
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA 6 MESES DE TRATAMIENTO
BROMOCRIPTINA
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMATRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ADENOMECTOMÍA SELECTIVA POR VÍA TRANSESFENOIDAL.
• Resistencia al tratamiento farmacológico.
• La cirugía es eficaz en los microprolactinomas.
• En los macroprolactinomas son frecuentes las recidivas
que obligan a reinstaurar la terapia farmacológica.
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE
PROLACTINOMA
• Se reserva para prolactinomas resistentes, invasivos o con
crecimiento rápido.
• La dosis habitual es de 40-50 G y deben transcurrir años
para que sus efectos sean evidentes.
RADIOTERAPIA
ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE