DR. HOMERO OSWALDO MAYORAL FLORESRESIDENTE DEL SEGUNDO AÑO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

Trastornos del esófago

Anatomía

El esófago es un tubo neuromuscular cubierto de mucosa que impulsa la comida desde la boca y faringe al estómago.

Reduce el reflujo de bilis y ácido

3 regiones de constricción natural: El cricofaringeo El punto en el que la aorta y el bronquio izquierdo principal

cruzan en la parte anterior El esfinter esofágico inferior (evita reflujo gastroesofágico)

Anatomía

Capas del esófago: Capa muscular externa Capa submucosa media Capa mucosa interna El esófago carece de capa serosa Barrera

anatómicaimportante a la propagación de la infección y enfermedad neoplásica

1/3 superior del esófago es músculo estriado 2/3 inferiores del esófago son músculo liso

Anatomía (suministro sanguíneo)

Anatomia

Inervación de esófago 1.-Cadena simpática (relajan la pared muscular , contraen los

esfínteres, aumentan la actividad glandular y el peristalttismo) 2.-Inervado por el nervio vago (función motora) En el esófago cervical inervado por los nervios laringeos

recurrentes En el esófago mediastinal los nervios vagos se ramifican para

formar un plexo esofágico Luego estas ramas se unen y forman:

Tronco vagal anterior izquierdo Tronco vagal derecho posterior

Fisiología

FUNCIÓN PRIMARIA Transporte de nutrientes durante la fase esofágica de la deglución

Otras: -Evita la regurgitación -Ventilación de excesos de materiales gaseosos del estómago

Fisiología: 1.-Peristalsis primaria Durante la deglución, el esfinter esofágico superior se relaja e

impulsa los alimentos hacia el esófago e inicia una onda peristáltica

Contracción se continua distalmente a una velocidad de 5-10cm x segundo

Fisiología

2.-Peristalsis secundaria Aclara cualquier resto de comida y se inicia por la distensión

esofágica o por reflujo gastroesofágico

3.-Contracciones terciarias: No son peristálticas y pueden ocurrir espontaneamente o

despues de tragar

Evaluación y diagnóstico

Esófago cumple con 4 funciones principales: 1.-Impulsa los alimentos y líquidos de la faringe al e´stómago 2.-Defiende la vía aérea 3.-Ventila el gas gástrico 4.-Permite la capacidad de vomitar

Al igual que que otros órganos neuromusculares del cuerpo, es susceptible a una amplia variedad de condiciones benignas o malignas

Síntomas

Historia clínica es fundamental: Problemas motoeres del esófago

Síntoma DISFAGÍA Lesiones onstructivas del esófago

Distinguir el tipo y curso temporal es muy importante

Odinofagia: (dolor) Cambios inflamatorios de la mucosa

Pruebas de laboratorio

Tienen un valor limitado Ocasionalmente útiles

Anemia ferropénica Sospécha de malignidad

Estudios radiológicos

Evaluación radiológica del esófago es extremadamente util

TRAGO DE BARIO

Herramiento mas util en los trastornos del esófago

Fases de la deglución

Estudios radiológicos

Tomografía computada

Manometria esófagica

Evaluan trastornos de motilidad esofágica

Se introduce un cateter en el esófago para tomar mediciones de presión en varios puntos a lo largo del esófago

Utilidad: 1.-Con trazos se demuestran la amplitud y velocidad de

la onda peristáltica 2.-Mide la contracción del EES y EEI

Monitoreo del Ph

Phmetria de 24hr Px con reflujo

Se coloca un electrodo a través de la nariz 5cm por arriba del EEI

El reflujo es definido por descenso del Ph de menos de 4. El tiempo total del reflujo debe ser de menos de una hora durante un periodo de 24hr

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Evaluación

Fenómeno normal que experimenta la mayoría de la gente en forma intermitente.

44% de la población total de EUA a experimentado acidez estomacal

ERGE se refiere a síntomas crónicos o daño a la mucosa producido por reflujo anormal de contenido gástrico al esófago

Cuadro clínico: Pirosis (quemazón) Despues de grandes comidas

o grasosas Regurgitación

DISFAGÍA aparece si la enfermedad progresa

Evaluación

Disfagia lentamente progresiva a sólidos Estenosis péptica

Disfagia a líquidos y a sólidos Sugiere trastorno de motilidad relacionado con ERGE

Tx: Medidas generales: Elevar la cabecera Evitar comidas pesadas por la noche Comer comidas pequeñas Evitar comidas grasosas o irritantes Uso mínimo de AINES Tx farmacológico: Antagonista de los receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones

Evaluación

Pruebas diagnósticas deben limitarse a px con síntomas persistentes a tx empírico o con complicaciones

-Phmetria (gold estándar) -Trago de bario -Esofagoscopia

REFLUJO LARINGOFARINGEO

Evaluación

4-10% de los px´s con ERGE presentan reflujo laringofaringeo

Menos del 40% de los px´s con RLF tienen síntomas típicos de ERGE

Cuadro clínico:

Tos crónica

Garraspeo frecuente

Disfonia

Dolor o ardor faringeo

Sensación de asfixia intermitente

Hallazgos físicos:

Edema de reinke

Edema interaritenoideo

Granuloma laringeo

Estenosis subglótica

Evaluación

Tratamiento: El tx de elección es con IBP

El tx es de mayor duración y frecuencia que los px´s con ERGE

Px´s con síntomas leves:

IBP dos veces al dia durante un periodo de 6 meses

TRASTORNOS DE MOTILIDAD ESOFÁGICA

Introducción

Trastornos de motilidad esofágica conduce a disfagia no explicada por estenosis o inflamación del esófago o dolor torácico no cardiaco recurrente.

Manometria es muy util en estos casos Clasificación: Relajación inadecuada del EEI Acalasia Trastornos atípicos

Contracción incoordinada Espasmo esofágico difuso

Hipercontracción Esófago de cascanueces

Hipocontracción Esclerosis sistémica progresiva

Motilidad esofágica inefectiva

Acalasia

Trastorno neuromuscular degenerativo con pérdida de células ganglionares inhibidoras del plexo de Auerbach, responsable de la relajación del músculo liso

Término griego que significa “No se relaja”

Afecta por igual a hombres/mujeres Edad entre los 30-70 años

Cuadro clínico: Disfagia lentamente progresiva e intermitente Asociada a dolor torácico o dolor epigástrico Regurgitación Toser Aspiración Neumonia

Acalasia

Fisiopatología: Obstrucción funcional causada por la no relajación del EEI Hipertrofia de las fibras musculares de los 2/3 inferiores del

esófago Etapa avanzada: Contracciones esofágicas asincrónicas y aperistálticas

Retención crónica de alimentos

Hallazgos radiológicos: Hallazgo radiológico Distención esofágica “Pico de pájaro” Aperistalsis Falla de relajación del EEI Retención de bario

Acalasia

Manometria: Presión del EEI mayor 8mmHg por arriba de la presión

gástrica Aperistalsis Esofagoscopia: Detectar la presencia y severidad de retención de alimentos Determinar la obstrucción de naturaleza funcional Excluir evidencia de malignidad

Acalasia

Tratamiento: Comidas pequeñas Abundantes líquidos

Disfagia leve o moderada

Bloqueadores de los canales de calcio Nitratos de accion larga

Otros tratamientos: Toxina botulínica Dilatación neumática del EEI Tx Qx Miotomia de Heller endoscópica

Espasmo esofágico difuso

Trastorno poco común Representa el 3-5% de los px´s sometidos a pruebas de

motilidad esofágica

Cuadro clínico: Disfagia Gral. en px´s > 50 años y

su intensidad es variable

Dolor torácico intermitente

Disfagia igual de severa para líquidos y sólidos a diferencia de lesiones obstructivas

Síntomas relacionado con el estres

Espasmo esofágico difuso

Relajación normal del EEI

Estos anillos afectan la parte inferior del esófago

Imagen en sacacorchos

Espasmo esofágico difuso

Manometria: Contracciones simultaneas del 20% o mas en la

parte distal del esófago con peristalsis normal Relajación normal del EEI

Endoscopia: Documentación de las contracciones musculares

no propulsivas Esofagitis por reflujo Estenosis

Espasmo esofágico difuso

Explicar al px que su dolor torácico no de origen cardiaco Tratar el reflujo agresivamente Espasmos Nitratos de acción larga Bloqueadores de canales de calcio Anticolinérgicos

Tx Qx: Reservado para px con dolor toracico recurrente Disfagia incapacitante Presencia de diverticulos por pulsión

MIOTOMIA TORÁCICA

Esófago de cascanueces

Síndrome poco común que puede causar dolor torácico no cardíaco grave, disfagia , o ambos.

A diferencia de EED , que se caracteriza por contracciones no coordinadas de presión normal , EC se define como hipercontracción de esófago , con presiones de contracción esofágicas distales superiores a dos desviaciones estándar de la media o 180 mm de Hg en la manometría .

La causa de EC es desconocida, pero se recomienda el tratamiento empírico de reflujo ácido , con más del 76 % de los pacientes con mejoría de los síntomas

Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) Es una enfermedad del colágeno vascular 80% de los px´s desarrollan síntomas esofágicos

Fisiopatología:

Defectos en la angiogénesis conducen a fibrosis sistémica y obliteración vascular del músculo liso

Debilitamiento muscular progresivo Hipocontracción esofágica

Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) Manometria: Peristaltismo disminuido Presiones en reposo del EEI y de los 2/3 distales del esófago disminuidos

Cuadro clínico: Datos de reflujo Por disminución del tono del EEI Disfagia Esofagitis por reflujo

Hallazgos radiográficos: Tx: Esófago dilatado No específico EEI de tonalidad normal Dirigido hacia el reflujo

Disfunción del cricofaringeo Clasificación:

Primaria: Disfunción específica del cricofaringeo

Reflujo LF Polimiositis Distrofia muscular Hipotiroidismo

Secundaria: Disfunción del cricofaringeo que que resulta de enfermedad neurológica sistémica

EVC Esclerosis lateral amiotrófica Parkinson Neuropatia Diabética

Fisiopatologia: FALTA DE COORDINACIÓN ENTRE LA CONTRACCIÓN FARINGEA Y LA RELAJACIÓN DEL CRICOFARINGEO

Disfunción del cricofaringeo Cuadro clínico: Globus faringeo Sensación de comida atorada

en el 1/3 inferior del cuello Síntomas crónicos Ardor de estómago Asfixia Odinofagia

Dx: Trago de bario Bar cricofaringeo con obstruccion parcial trnasitoria

Disfunción del cricofaringeo Generalmente es refractario al tratamiento -Se ha intentado con relajantes musculares -Tratamiento para el reflujo -Toxina botulínica

Miotomia del cricofaringeo 75% de los px´s tienen resolución de los síntomas

DIVERTÍCULO

Divertículo

Es una bolsa o saco creado por herniación de la capa mucosa a través de la pared muscular.

Clasificación: Divertículos verdadero: Todas las capas de la pared del esófago estan dentro del

diverículo Pseudodivertículo: Solo la capa mucosa y submucosa

Localización: Faringoesofágico Esófago medio Epifrénicos

Otra clasificación: Divertículos por pulsión: Asociados con presión intraluminal asociada Divertículos por tracción:Surgen de un tiron extraluminal de sitios de

inflamación o fibrosis

Divertículo de Zenker Es un pseudodivertículo faringoesofágico del tipo por

pulsión.

Herniación de un área debil entre las fibras del músculo canstrictor faringeo inferior y el músculo cricofaringeo. (triángulo de Killian)

Etiología: Aumento de presión intrabdominal Aumento del tono del cricofaríngeo Falta de coordinación de la contracción

y relajación del EES Reflujo

Tema de debate

Divertículo de Zenker

Mas frecuente entre la 6ª y 7ª. Década de la vida Hombres 3 veces mas afectados Larga historia de disfagia de comienzo insidioso es típico Retención en el divertículo Regurgitación espontanea Síntomas de

aspiración Crecimiento del divertículo Aumento de la disfagia

Examen en general es normal Dx: Trago de bario Se ve el divertículo entre la

columna vertebral y el esófago

Divertículo de Zenker

Tratamiento: Pequeños divertículos no requieren tx. Divertículos sintomaticos Manejo endoscópico Abordaje abierto

transcervical (Anatomia dificil) Miotomia del cricofaringeo

(divertículos < 2cm)

CONDICIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS

Condiciones inflamatorias e infecciosas Esofagitis etiologia:

Agentes físicos Agentes químicos Agentes infecciosos

(Cándida)

Causa mas común ERGE

Candidiasis esofágica: Se debe sospechar infección por VIH Candida albicans es el organismo que afecta mas comúnmente el

esófago Candidiasis oral presente en el 75% de los casos

Causas inflamatorias o infecciosas Cuadro clínico: Disfagia Odinofagía

Radiografía con contraste: Primeras etapas: Defectos pequeños llenos de placas Aspecto peludo, empedrado

Tratamiento: Px inmunocompetentes: -Nistatina -Fluoconoazol -Ketoconazol Px inmucomprometidos: -Anfotericina B

Causas inflamatorias o infecciosas Esofagitis por radiación: Px´s con radiación cervical o mediastínica Px que reciben radioterapia Generalmente existe disfunción motora, sin anomalias de

la mucosa Ulceración difusa y estenosis leve en px´s graves Tx: Dilataciones repetidas Gastrostomia

Causas inflamatorias o infecciosas Esofagitis por medicamentos: Casuan esofagitis localizada Mas frecuente en px´s que consumen medicamentos al

acostarse

Medicamentos mas frecuentes:

Tetraciclina Doxiciclina Quinidina Potasio

Ulceración localizada en esófago medio es el hallazgo mas común

CARCINOMA ESOFÁGICO

Carcinoma esofágico

Representa el 1% de los nuevos cánceres 13 000 muertes cada año El adenocarcinoma es el cancer de crecimiento mas rápido Actualmente representa mas del 50% de los casos Mas frecuente en hombres –mujeres 7:1 Entre la 6ª y 7ª década de la vida Adenocarcinoma se desarrolla en el 15% de los px´s con esófago

de Barret

Factores etiológicos: Tabaco Alcohol Reflujo Ingestión cronica de alimentos calientes VPH

Carcinoma esofágico

Cuadro clinico: -Disfagia no dolorosa (de inicio a solidos y posterior a

líquidos) -Pérdida de peso

Signos: -Anemia -Hemorragia -Neumonia por aspiración -Dolor epigástrico -Parálisis de cuerdas vocales -Adenopatia cervical

Carcinoma esofágico

Evaluación: Historia clínica Hemograma completo Esofagogastroduodecoscopia Trago de bario TC de torax y abdomen Tx: Estadios I-II-III Canceres operables Uso de sonda nasogastrica o yeyunostomia Quimioterapia Radioterapia Esofagectomia

Estadio IV Cancer inoperable Quimioterapia y radioterapia (tx paleativo)