Tratamiento Antirretroviral y Perspectivas de Futuro

Juan E. Losa

18 de junio de 200918:45-19:45

TAR y Perspectivas de Futuro

Guión

1.- Lo básico

2.- El rollo

3.- Lo interesante

4.- Lo necesario

5.- El futuro

TAR y Perspectivas de Futuro

1.- Lo básico

2.- El rollo

3.- Lo interesante

4.- Lo necesario

5.- El futuro

La prevalencia en España es de 3 casos por 1000 habitantes.

La incidencia en España es de 0,07 por 1000 habitantes y año.

Historia Natural

de la infección VIH

Retraso en el diagnóstico

El 30% de las 150.000 personas con VIH en nuestro país NO LO SABEN.

Casi un 60% tienen MENOS DE 350 CD4/µL al ser diagnosticados.

De esta fracción oculta proviene más de la mitad de las nuevas infecciones.

No se benefician de los tratamientos actualmente disponibles

Afecta fundamentalmente a la transmisión heterosexual, que es la forma de contagio que predomina en el momento actual

La infección VIH no tiene cura PERO el tratamiento antirretroviralpermite vivir muchos años sin complicaciones graves

-- ZidovudinaZidovudina-- LamivudinaLamivudina-- AbacavirAbacavir-- DidanosinaDidanosina-- EstavudinaEstavudina-- TenofovirTenofovir-- EmtricitabinaEmtricitabina

-- NevirapinaNevirapina-- EfavirenzEfavirenz-- EtravirinaEtravirina

-- SaquinavirSaquinavir-- RitonavirRitonavir-- IndinavirIndinavir-- NelfinavirNelfinavir-- LopinavirLopinavir-- FosamprenavirFosamprenavir-- AtazanavirAtazanavir-- TipranavirTipranavir-- DarunavirDarunavir

ITIANITIAN ITINNITINN IPIP

TrizivirTrizivir®®

CombivirCombivir®®

KivexaKivexa®®

TruvadaTruvada®®

-- EnfuvirtidaEnfuvirtida-- MaravirocMaraviroc

IEIE

-- RaltegravirRaltegravirIIII

Tenofovir+Emtricitabina+EfavirenzTenofovir+Emtricitabina+Efavirenz = = AtriplaAtripla®®

Éxito de tratamiento antirretroviral

=

Potencia x Conveniencia

Conveniencia =

Complejidad x Toxicidad

Potencia=

Barrera genética x Actividad antiviral

TAR y Perspectivas de Futuro

1.- Lo básico

2.- El rollo

3.- Lo interesante

4.- Lo necesario

5.- El futuro

GESIDA: Principios Generales del TAR (1)

1.- El TAR se basa en la combinación de al menos 3 fármacos.

2.- La adherencia es primordial en la respuesta.

3.- La situación clínica, virológica e inmunológica son los elementos básicos para decidir y monitorizar el TAR.

4.- El objetivo del TAR es hacer la viremia indetectable y mantenerla el mayor tiempo posible.

5.- Las resistencias son inevitables cuando el VIH se replica en presencia de TAR

6.- Con las pautas actuales de TAR es posible la restauración inmune

GESIDA: Principios Generales del TAR (2)

7.- Disponemos de 22 ARV y 6 familias.

8.- La toxicidad es una factor limitante.

9.- Existen pautas similares en eficacia antiviral.

10.- Condicionar el inicio por CD4 se debe al temor a toxicidad, adherencia, resistencias y a imposibilidad de erradicación.

11.- El TAR es complejo y requiere experiencia.

12.- No debe olvidarse nunca la prevención

No diferir inicio de TAR en pacientes con IO

Descenso de CD4 >100 /añoPareja serodiscordanteEmbarazo

GESIDA: Infección aguda por VIH

GESIDA: TAR en Fracaso

virológico

Potencia=

Barrera genética x

Actividad antiviral

GESIDA: Simplificación de TAR

Conveniencia = Complejidad x Toxicidad

GESIDA: Adherencia

GESIDA: Efectos adversos

GESIDA: Interacciones

TAR y Perspectivas de Futuro

1.- Lo básico

2.- El rollo

3.- Lo interesante

4.- Lo necesario

5.- El futuro

SMART

SMART

Montreal, Feb 2009

NA-ACCORD

Enfermedades relacionadas con VIH no asociadas a sida

TAR y Perspectivas de Futuro

1.- Lo básico

2.- El rollo

3.- Lo interesante

4.- Lo necesario

5.- El futuro

La fuente de infección cada vez es mayor

Survival Probability for Patients with HIVa and General Population1.00

0.75

0.25

25 3530 40 45 50 55 60 65 70

Pre-HAART(1995–1996)

Early HAART(1997–1999)

Late HAART(2000–2005)

Population controls

0.50

0.00

Prob

abili

ty o

f sur

viva

l

Dashed lines indicate 95% CI

Age (years)aWithout known hepatitis C coinfection

Lohse N, et al. Ann Intern Med 2007;146:87–95

CD4 counts are low at start of HAART

2003–2005

• 42 countries, 176 sites,33,008 patients

• Low CD4 count at start of treatment indicates that many patients have advanced disease

Egger M, 14th CROI, 2007. Abstract 62. ART Cohort Collaboration. http://www.art-cohort-collaboration.org

Johns Hopkins HIV clinical cohort

• Analysis of CD4 count recovery in ARV-treated patients (n=655) with sustained HIV RNA suppression (<400 copies/mL) up to 6 years, stratified by baseline CD4 counts

• Baseline >350 cells/mm3: CD4 counts significantly increased (p<0.05) and returned to near normal levels

• Baseline 201–350 and <200 cells/mm3: CD4 counts significantly increased (p<0.05) and plateaued below normal levels after 4 years

Effect of CD4 Count at Initiation onCD4 Cell Count Recovery

Median CD4 counts over 6 yearsstratified by baseline CD4 count

900

800

700

600

500

400

300

200

100

00 1 2 3 4 5 6

Time since starting HAART (years)

<200 201–350

CD

4 co

unt (

cells

/mm

3 )

>350

Adapted from Moore RD, Keruly JC. Clin Infect Dis 2007;44:441–446

Beneficios y Riesgos TAR precozRiesgo: Fracaso

ToxicidadResistencia

Coste

Beneficio: Prevención

Daño inmunológico irreversibleComplicaciones VIH no-sidaTransmisión

TAR y Perspectivas de Futuro

1.- Lo básico

2.- El rollo

3.- Lo interesante

4.- Lo necesario

5.- El futuro

START: Study Design

HIV-infected participants with CD4 cell counts >500 cells/mm3

Early ART groupImmediately initiate ART

n=450 at 70 sites for pilot phasen=2000 (est.) for definitive study

Deferred ART groupDefer ART until CD4 <350

cells/mm3 or symptoms develop

n=450 at 70 sites for pilot phasen=2000 (est.) for definitive study

Is it time again to hit HIV early and hard?Can we hit HIV early and hard now ?Must we hit HIV early and hard now ?

TAR y Perspectivas de Futuro: Conclusiones (1)

1982-1996: Infecciones Oportunistas

1996-2007: Antirretrovirales

2007-… : ¿Inmunología?

Síndrome de Inmunoactivación Adquirida

TAR y Perspectivas de Futuro: Conclusiones (2)

HIV: ¿test and treat?

Tratamiento Antirretroviral y Perspectivas de Futuro

Juan E. Losa