Tratamiento Antirretroviral y Perspectivas de Futuro Juan ... · El 30% de las 150.000 personas con...
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Tratamiento Antirretroviral y Perspectivas de Futuro
Juan E. Losa
18 de junio de 200918:45-19:45
TAR y Perspectivas de Futuro
Guión
1.- Lo básico
2.- El rollo
3.- Lo interesante
4.- Lo necesario
5.- El futuro
TAR y Perspectivas de Futuro
1.- Lo básico
2.- El rollo
3.- Lo interesante
4.- Lo necesario
5.- El futuro
La prevalencia en España es de 3 casos por 1000 habitantes.
La incidencia en España es de 0,07 por 1000 habitantes y año.
Historia Natural
de la infección VIH
Retraso en el diagnóstico
El 30% de las 150.000 personas con VIH en nuestro país NO LO SABEN.
Casi un 60% tienen MENOS DE 350 CD4/µL al ser diagnosticados.
De esta fracción oculta proviene más de la mitad de las nuevas infecciones.
No se benefician de los tratamientos actualmente disponibles
Afecta fundamentalmente a la transmisión heterosexual, que es la forma de contagio que predomina en el momento actual
La infección VIH no tiene cura PERO el tratamiento antirretroviralpermite vivir muchos años sin complicaciones graves
-- ZidovudinaZidovudina-- LamivudinaLamivudina-- AbacavirAbacavir-- DidanosinaDidanosina-- EstavudinaEstavudina-- TenofovirTenofovir-- EmtricitabinaEmtricitabina
-- NevirapinaNevirapina-- EfavirenzEfavirenz-- EtravirinaEtravirina
-- SaquinavirSaquinavir-- RitonavirRitonavir-- IndinavirIndinavir-- NelfinavirNelfinavir-- LopinavirLopinavir-- FosamprenavirFosamprenavir-- AtazanavirAtazanavir-- TipranavirTipranavir-- DarunavirDarunavir
ITIANITIAN ITINNITINN IPIP
TrizivirTrizivir®®
CombivirCombivir®®
KivexaKivexa®®
TruvadaTruvada®®
-- EnfuvirtidaEnfuvirtida-- MaravirocMaraviroc
IEIE
-- RaltegravirRaltegravirIIII
Tenofovir+Emtricitabina+EfavirenzTenofovir+Emtricitabina+Efavirenz = = AtriplaAtripla®®
Éxito de tratamiento antirretroviral
=
Potencia x Conveniencia
Conveniencia =
Complejidad x Toxicidad
Potencia=
Barrera genética x Actividad antiviral
TAR y Perspectivas de Futuro
1.- Lo básico
2.- El rollo
3.- Lo interesante
4.- Lo necesario
5.- El futuro
GESIDA: Principios Generales del TAR (1)
1.- El TAR se basa en la combinación de al menos 3 fármacos.
2.- La adherencia es primordial en la respuesta.
3.- La situación clínica, virológica e inmunológica son los elementos básicos para decidir y monitorizar el TAR.
4.- El objetivo del TAR es hacer la viremia indetectable y mantenerla el mayor tiempo posible.
5.- Las resistencias son inevitables cuando el VIH se replica en presencia de TAR
6.- Con las pautas actuales de TAR es posible la restauración inmune
GESIDA: Principios Generales del TAR (2)
7.- Disponemos de 22 ARV y 6 familias.
8.- La toxicidad es una factor limitante.
9.- Existen pautas similares en eficacia antiviral.
10.- Condicionar el inicio por CD4 se debe al temor a toxicidad, adherencia, resistencias y a imposibilidad de erradicación.
11.- El TAR es complejo y requiere experiencia.
12.- No debe olvidarse nunca la prevención
No diferir inicio de TAR en pacientes con IO
Descenso de CD4 >100 /añoPareja serodiscordanteEmbarazo
GESIDA: Infección aguda por VIH
GESIDA: TAR en Fracaso
virológico
Potencia=
Barrera genética x
Actividad antiviral
GESIDA: Simplificación de TAR
Conveniencia = Complejidad x Toxicidad
GESIDA: Adherencia
GESIDA: Efectos adversos
GESIDA: Interacciones
TAR y Perspectivas de Futuro
1.- Lo básico
2.- El rollo
3.- Lo interesante
4.- Lo necesario
5.- El futuro
SMART
SMART
Montreal, Feb 2009
NA-ACCORD
Enfermedades relacionadas con VIH no asociadas a sida
TAR y Perspectivas de Futuro
1.- Lo básico
2.- El rollo
3.- Lo interesante
4.- Lo necesario
5.- El futuro
La fuente de infección cada vez es mayor
Survival Probability for Patients with HIVa and General Population1.00
0.75
0.25
25 3530 40 45 50 55 60 65 70
Pre-HAART(1995–1996)
Early HAART(1997–1999)
Late HAART(2000–2005)
Population controls
0.50
0.00
Prob
abili
ty o
f sur
viva
l
Dashed lines indicate 95% CI
Age (years)aWithout known hepatitis C coinfection
Lohse N, et al. Ann Intern Med 2007;146:87–95
CD4 counts are low at start of HAART
2003–2005
• 42 countries, 176 sites,33,008 patients
• Low CD4 count at start of treatment indicates that many patients have advanced disease
Egger M, 14th CROI, 2007. Abstract 62. ART Cohort Collaboration. http://www.art-cohort-collaboration.org
Johns Hopkins HIV clinical cohort
• Analysis of CD4 count recovery in ARV-treated patients (n=655) with sustained HIV RNA suppression (<400 copies/mL) up to 6 years, stratified by baseline CD4 counts
• Baseline >350 cells/mm3: CD4 counts significantly increased (p<0.05) and returned to near normal levels
• Baseline 201–350 and <200 cells/mm3: CD4 counts significantly increased (p<0.05) and plateaued below normal levels after 4 years
Effect of CD4 Count at Initiation onCD4 Cell Count Recovery
Median CD4 counts over 6 yearsstratified by baseline CD4 count
900
800
700
600
500
400
300
200
100
00 1 2 3 4 5 6
Time since starting HAART (years)
<200 201–350
CD
4 co
unt (
cells
/mm
3 )
>350
Adapted from Moore RD, Keruly JC. Clin Infect Dis 2007;44:441–446
Beneficios y Riesgos TAR precozRiesgo: Fracaso
ToxicidadResistencia
Coste
Beneficio: Prevención
Daño inmunológico irreversibleComplicaciones VIH no-sidaTransmisión
TAR y Perspectivas de Futuro
1.- Lo básico
2.- El rollo
3.- Lo interesante
4.- Lo necesario
5.- El futuro
START: Study Design
HIV-infected participants with CD4 cell counts >500 cells/mm3
Early ART groupImmediately initiate ART
n=450 at 70 sites for pilot phasen=2000 (est.) for definitive study
Deferred ART groupDefer ART until CD4 <350
cells/mm3 or symptoms develop
n=450 at 70 sites for pilot phasen=2000 (est.) for definitive study
Is it time again to hit HIV early and hard?Can we hit HIV early and hard now ?Must we hit HIV early and hard now ?
TAR y Perspectivas de Futuro: Conclusiones (1)
1982-1996: Infecciones Oportunistas
1996-2007: Antirretrovirales
2007-… : ¿Inmunología?
Síndrome de Inmunoactivación Adquirida
TAR y Perspectivas de Futuro: Conclusiones (2)
HIV: ¿test and treat?
Tratamiento Antirretroviral y Perspectivas de Futuro
Juan E. Losa