Tratamiento de la obesidad

Dr. Eduardo García GarcíaClínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta AlimentariaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Caso Clínico Obesidad

• Fecha: 20.10.2007• Mujer• Edad: 28 años• Estado Civil: Soltera• Escolaridad: Lic. en Educación y Lenguaje• Ocupación: Desempleada• Lugar de Residencia: México, D.F.

Antecedentes

• AHF– Tía materna con DM2– Abuelo paterno con cardiopatía isquémica y trastorno del

ritmo– Dos hermanos, 1 con sobrepeso

• APnP– Vive con madre y abuela– Sedentaria– Tabaquismo: De los 19 a los 24 años 10 cigarrillos al día– Ingesta de alcohol y toxicomanías negadas

Antecedentes

• AGO– Menarca 13 años– Ritmo: 30 x 5– FUM 11.Octubre.2004– G0

• APP– Rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica estacional– Enuresis que se presenta de manera irregular sin estudio

urológico

Padecimiento Actual

• Historia de sobrepeso desde adolescencia• Múltiples tratamientos con fármacos, incluso

anfetaminas. Tomo orlistat por recomendación de “un anuncio” y durante su toma aumento peso y tuvo sintomas GI

• Tuvo atracones y ocasionalmente vómito provocado • Peso máximo 100kg y su peso mínimo 58 a los 16

años

Orlistat

• Aprobado en 1998• Inhibidor de lipasa intestinal• Reduce la absorción de las grasas

ingeridas en 30 %• Dosis habitual: 120 mg t.i.d. (con los

alimentos)• Dosis aprobada para venta sin receta

de 60 mg

Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199

Placebo subtracted weight reduction (kg) with orlistat

Orlistat

• Efectos secundarios– Diarrea, incontinecia fecal, manchado

(“spotting”)– Potencial deficiencia de vitaminas

liposolubles en uso prolongado

• Más seguro por mínima absorción sistémica

• Abandono por efectos secundarios en 33%

Exploración Física

• T/A: 100/70 mmHg FC: 70x’ FR: 18x’• Peso: 92kg Talla: 1.69m IMC: 32.02• Cintura: 99.5cm Cadera: 120cm• Relación cintura-cadera: 0.83

• Cuello sin acantosis nigricans. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo.

Exámenes de Laboratorio

Glucosa

Basal 91 mg/dL 65-100

Triglicéridos 129 mg/dL 35-150

Colesterol tot 174 mg/dL < 200

HDL 38 mg/dL 35-60

LDL 110 mg/dL < 100

TSH 1.50 U/mL 0.30-3.50

Cortisol 118 ng/mL 50-250

Albúmina 3.95 mg/dL 3.6-5.0

Bilirrubina tot 0.85 mg/dL 0.5-1.5

FA 71 UI/L 39-131

Ac. Úrico 3.9 mg/dL 2.9-7.1

Exámenes de Laboratorio

24.Sept.04 Basal 30’ 60’ 90’ 120’ 3 hrs 4 hrs 5 hrs

Glucosa 91 161 179 129 100 74 59 75

Insulina 5.36 50.58 84.72 75.73 67.68 ND ND ND

Valoración psicológica

• El médico sospechó el diagnóstico de (trastorno por atracón) TA. La entrevista con la psicóloga mostró una historia de periodos de bulimia y otros de TA. Al momento de la valoración sólo tenía datos de un trastorno alimentario no especifico (TANE)

• El cuestionario HAD mostró un puntaje de 7 para ansiedad y 6 para depresión.

Tratamiento

• Ingresó a programa de atención al paciente con obesidad• Tratamiento dietético

– Plan de alimentación • 1500kcal• 3 tiempos • 2 colaciones • Horarios regulares

– Recomendación de aumento de actividad física• Tratamiento médico

– Sibutramina 15mg/día

Debilidad de las posiciones

Adults32. We suggest the addition of a selected pharmacologicagent for overweight or obese adults with type 2 diabetes,impaired glucose tolerance or risk factors fortype 2 diabetes, who are not attaining or who are unableto maintain clinically important weight loss withdietary and exercise therapy, to improve glycemic controland reduce their risk of type 2 diabetes [grade B,level 271,72,77–82].

CMAJ 2007;176(8 suppl):S1-13

Tratamiento farmacológico de la obesidad

Posición de la SMNE

2. Prescribir un tratamiento farmacológico a un paciente al que no se le ha organizado un programa para mejorar hábitos del comer, hábitos de actividad física y el conocimiento general sobre los efectos nocivos de la obesidad, debe ser considerado una mala práctica médica.

Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología

Tratamiento farmacológico de la obesidadPosición de la SMNE

6. A la fecha, solamente se han aprobado para ser utilizados a largo plazo en adultos la sibutramina y el orlistat. El uso de fármacos a corto plazo (tres meses o menos) es inapropiado.

Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología

Sibutramina

• Uso clínico desde 1997• Inhibidor de recaptura de serotonina y

norepinefrina (y dopamina)• Aumento en termogénesis NO significativo• Pérdida de 6 – 8 % del peso en un año• Mejores resultados acompañado de

programa de cambio en hábitos (12 kg más)

Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, et al. N Engl J Med 2005; 353: 2111–20.

Sibutramina

• Prescripción: 10 a 15 mg/día• Efectos adversos

– Insomnio, náusea, boca seca– Aumento en TA, FC

• Contraindicaciones– Hipertensión descontrolada– Arritmias, enfermedad cardíaca– Uso concomitante de ISRS

• Abandono del tratamiento en 48%

Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199

Placebo substracted weight reduction (kg) with sibutramine

Programa

Visita 1 Visita 7

Fecha 20.octubre.04 9.marzo.05

Peso 92kg 78.55kg

TA 100/70mmHg 100/70mmHg

FC 70x’ 76x’

Actividad Física No Si

Veces/semana -- 7

Tiempo (min) -- 45

Evolución de Peso

92

85.3

77.978.55

87.3

70

75

80

85

90

95

20.10.04 15.12.03 12.01.05 9.03.05 20.07.05 28.08.05 27.09.05

FECHA

PE

SO

EN

KG

? ?

Discusión

• ¿Diagnósticos de la paciente?– Obesidad grado I en una mujer metabolicamente

sana – Historia de TA-bulimia– Buena respuesta a un programa de tratamiento

médico – Perdida de adherencia al mismo cuando logró un

IMC de 27.3

Discusión

• Sibutramina vs Orlistat– Uso previo de Orlistat sin resultados– Presencia de TA– Ausencia de depresión– Tolerancia a la glucosa normal

“Comparativo” basado en evidencias en paralelo

Orlistat Sibutramina

Eficacia/

Adherencia

5.8 Kg (2.8 Kg) 7.5 Kg (3.6 Kg)

Fortaleza Seguridad Control de

apetito

Debilidad Esteatorrea HT,

Cefalea

Costo *** ***

¿Cómo usar cada uno de estos fármacos?

Orlistat Sibutramina

Marcador de transgresiones en consumo de grasa

Prevención primaria de DM

Control de apetito