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8/3/2019 Tratamiento Farmacolgico para el dolor posoperatorio Un nfasis en Opioides
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Tratamiento Farmacolgicopara el dolor posoperatorio
Un nfasis enOpioidesRelease Date: September 1, 2007 Expiration Date: September 30, 2008
N E C E S I D A D E S D E D E C L A R A C I N A pesar del creciente inters en el tratamiento del dolor agudo,el dolor postoperatorio sigue siendo tratado. Un alivio adecuado del dolor sigue siendo unimportante problema de salud, y las consecuencias son particularmente importantes en elpostoperatorio. Adems de la necesidad, de menos sufrimiento causado por el manejo subptimo deldolor, el tratamiento insuficiente del dolor postoperatorio puede producir efectos adversos talescomo complicaciones tromboemblicas y pulmonar, estancias hospitalarias ms prolongadas, losreingresos para el tratamiento del dolor ms, el deterioro de la salud relacionados con calidad devida y el desarrollo de dolor crnico. Los opiceos siguen siendo el estndar de oro para eltratamiento del dolor postoperatorio, y corresponde al mdico para estar al tanto de todas lasopciones posibles para aliviar el dolor.
A C R E D I T A C I N D E D E C L A R A C I N Esta actividad ha sido planificado y ejecutado de acuerdo conlas reas esenciales y las polticas del Consejo de Acreditacin para la Continuacin de la educacinmdica (ACCME) a travs del patrocinio conjunto de AKH Inc. y educacin clnica aplicada. AKHInc. est acreditada por la ACCME para proporcionar educacin mdica continua para los mdicos.AKH Inc. designa esta actividad educativa para un mximo de 1,5 AMA PRA Categora 1 Credits .
Los mdicos slo deben reclamar el crdito acordes con la magnitud de su participacin en laactividad.
O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E Al finalizar esta actividad, los participantes deben ser capaces de:
1 Evaluar las estrategias para la prevencin y tratamiento del dolor agudo postoperatorio yenfoques para la terapia multimodal.
2 Comparar los datos de perfiles de eficacia y seguridad que influyen en la seleccin de losfrmacos y dosis de analgesia y la conversin.
3 Evaluar y comparar los perfiles de seguridad y eficacia del tratamiento del dolor ms recientemodalidad y la justificacin clnica para su uso en el perioperatorio.
DIRIGIDO AEsta actividad est destinada a los mdicos que tratan pacientes con dolor post-operatorio.D E C L A R A C I N D E C O N F L I C T O D E I N T E R E S E S Es la poltica de AKH Inc. para asegurar laindependencia, el equilibrio, la objetividad, el rigor cientfico y la integridad en todas susactividades de formacin permanente. El cuerpo docente deber informar a los participantes lasrelaciones relevantes con inters comercial cuyos productos o dispositivos se pueden mencionar enla actividad o con el defensor comercial de esta actividad de educacin continua. Conflictos deinters identificados se resuelve con AKH Inc. antes de la certificacin de la actividad.
D I V U L G A C I N D E U S O s i n e t i q u e t a Esta actividad educativa contiene la discusin de lapublicacin y / o usos de investigacin de los opiceos frmacos agonistas y antagonistas paraantagonizar los efectos secundarios de los -opioides. Algunos de los usos de estos agentes no hansido aprobados por la FDA. Por favor refirase a la informacin oficial para la prescripcin decada producto para la discusin de las indicaciones aprobadas, contraindicaciones y advertencias.
T i e m p o e s t i m a d o p a r a c o m p l e t a r Esta actividad debe durar unos 90 minutos para completar.
M T O D O D E P A R T I C I P A C I N No hay cargos para participar y recibir crditos para esta actividad.El participante deber, con el fin, leer los objetivos y la monografa y la respuesta de opcin mltipledespus de la prueba. La participacin est disponible en lnea en CMEZone.com (disponibilidad sepuede retrasar la fecha de impresin original). Introduzca el nmero de proyecto "SR07019" en elcampo de palabra clave para acceder directamente a esta actividad y recibir la participacininstantnea. O bien, completar la hoja de respuestas con el registro y la evaluacin en la pgina 12 yenvelo a: AKH Inc., PO Box 2187, Orange Park, FL 32067-2187, o por fax al (904) 215-0534. Lasdeclaraciones de la participacin se enviarn por correo o por correo electrnico enaproximadamente 4 semanas despus de la recepcin de las solicitudes recibidas por correo o porfax. Un puntaje de al menos el 70% es requerido para completar con xito este programa. Uno se lepermite volver a tomar. La hoja de respuestas correctas de opinin se dan para comparar con lainformacin del curso. El crdito est disponible a travs de 30 de septiembre 2008 .
F A C U LT Y
Eugene R. Viscusi,MDDirector, Acute Pain ManagementDepartment of AnesthesiologyJefferson Medical College of ThomasJefferson UniversityPhiladelphia, Pennsylvania
Dr. Viscusi ha participado en la oficinade los altavoces de EndoPharmaceuticals y recibi beca / apoyo ala investigacin de Johnson & Johnsony cadencia. Ha sido consultor deJohnson & Johnson, la cadencia yAdolor.
Scott A.Strassels, PharmD,
BCPSAssistant ProfessorDivision of Pharmacy PracticeUniversity ofTexasAustin, Texas
Dr. Strassels has participated in thespeakers bureaus of Cephalon, KingPharmaceuticals, Inc, Ortho-McNeil,Inc, andValeant. He has receivedgrant support from excelleRx, Inc.
M E D I CA L W R I T E R
Tamira Mullarkey
St. Barnabas Health Care System
Ms. Mullarkey has no significantrelationships todisclose.
D I S C LA I M E R
Este curso est diseado exclusivamente paraproporcionar el profesional de la salud con informacinpara ayudar en la prctica su / ella y el desarrolloprofesional y no debe ser considerada como unaherramienta de diagnstico para reemplazar el consejoprofesional o el tratamiento. El curso sirve como una guageneral para el profesional de la salud y por lo tanto nopuede ser considerada como dar de enfermera legal,mdico, u otro profesional asesora en casos especficos.AKH Inc., los autores y el editor de la especial, negamoscualquier responsabilidad por las consecuencias adversasque resulten directa o indirectamente de la informacin enel curso, el error detectado, o la incomprensin el lectordel contenido..
This activity is madepossible by aneducational grantfrom
Jointly sponsored by AKH Inc. and Applied ClinicalEducation.
Distribution Via :
Copyright 2007, Applied Clinical Education and AKH Inc.
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En 2004, 34,9 millones de pacientes fueron dados
de alta corta estancia de hospitales no federales en
los Estados Unidos. Durante 16 millones (45,8%) de
estas estancias en el hospital, ms de 45 millones de
procedimientos quirrgicos se realizaron. Adems,
las cirugas ambulatorias comprenden el 63% de
total de cirugas en hospitales de la comunidad en
2004.
El dolor siempre se espera despus de la ciruga,
independientemente de la habilidad del equipo de
atencin mdica. A pesar de esta expectativa,
pruebas biomdicas publicadas en los ltimos cuatro
aos indica claramente que el dolor es un
tratamiento subptimo para muchas personas en los
Estados Unidos, incluidos los pacientes clnicos y
quirrgicos. Para complicar ms las cosas, la
duracin media de estancia en el hospital en los
Estados Unidos fue de 4,8 das en 2004, frente a 7,8
das en 1970. Como consecuencia, los proveedores
de salud tienen menos tiempo para adaptarse a las
necesidades de analgesia especfica de cada
paciente. Por lo tanto, las personas cuyo dolor no se
logr controlar de manera ptima antes del alta
hospitalaria son propensos a experimentar las
brechas de analgsicos en su transicin a casa.
La evidencia que apunta al tratamiento ptimo del
dolor en pacientes hospitalizados, sobre todo los
pacientes postoperatorios, es sorprendente. Esta
observacin es importante porque los efectos del
dolor no son triviales y son clnicos econmicos, y
las consecuencias humanas, tales como cambios en
la funcin inmune, disminucin de la cicatrizacin,
disminucin de la capacidad de funcionar, y los
fenmenos existenciales, tales como el sufrimiento.
En el postoperatorio del paciente, el dolor no
controlado puede retrasar la recuperacin, causa
disfuncin pulmonar hipoxia, y restringen la
movilidad, aumentando el riesgo de trombosis.Aunque es difcil estimar los costos directos del
dolor agudo postoperatorio, que ha sido bien
documentado que las personas con dolor no puede
ser capaz de funcionar de manera importante y que
esta incapacidad puede contribuir a estancias
hospitalarias ms largas o reingresos. Tambin se ha
demostrado que el dolor postoperatorio crnico
puede desarrollar en pacientes que sufren dolor
agudo despus de la ciruga.
El tratamiento inadecuado del dolor
postoperatorio persiste en las personas de todas
las edades y orgenes tnicos y con diferentes
comorbilidades a pesar de la disponibilidad de
analgsicos potentes, guas de prctica clnica, y
campaas de promocin. Este descuido se debe a
factores tales como la falta de educacin de la
comunidad mdica sobre el dolor postoperatorio,
creencias errneas acerca de los opioides
asociados efectos adversos, la adiccin y la
represalias legales, los pobres servicios de
tratamiento del dolor en las instituciones, y los
pacientes "temor a la adiccin y la suposicin de
que se espera que el dolor e intratable, y no
necesita ser informado. Con el objetivo de
mejorar el manejo del dolor, este Informe
Especial ofrece una visin general de la
evaluacin y el tratamiento del dolorpostoperatorio. Aunque una variedad de
frmacos se utilizan para tratar el dolor
postoperatorio, los analgsicos opioides son la
piedra angular del tratamiento farmacolgico
para el dolor moderado a severo y son el foco de
esta discusin.
Debido a que la terminologa utilizada en el
tratamiento del dolor es a menudo objeto de
interpretaciones errneas, es importante definirconceptos comunes acerca del dolor que son
crticos para la atencin de pacientes con dolor y
sus familias. En esta discusin, slo algunas de
estas palabras y conceptos se explican, pero
otros recursos, tales como el sitio Web de la
Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (http://www.iasppain.org/trminos-p.html)
proporciona una lista ms completa.
De acuerdo con la Asociacin Internacional, el
dolor es una experiencia sensorial y emocionaldesagradable asociada con dao tisular real o
potencial. Otra definicin popular del dolor es
que es "lo que la persona dice que es, existentes
siempre que la persona dice que lo hace."
El dolor se describe comnmente en trminos de
su duracin y la patologa de base. En las
discusiones clnicas, el dolor de un paciente
puede ser referido como agudo o crnico. El
dolor agudo se define a veces como el dolor, con
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un inicio reciente y una duracin limitada probable,
por lo general tiene un inicio de identificacin
despus de una lesin o enfermedad. El dolor
crnico, sin embargo, ha sido descrito como un
dolor que dura un tiempo, perodo indefinido de
tiempo, ms all del plazo necesario para la lesin o
trauma en sanar. Sin embargo, esta descripcin es
algo engaosa porque el dolor agudo de una nueva
lesin puede durar mucho ms de lo esperado,
mientras que los cambios celulares y bioqumicos
que acompaan a empezar pronto el dolor crnico
despus de una lesin. Adems, es importante tener
en cuenta que el dolor agudo y crnico se pueden
superponer. El dolor relacionado con la artritis
crnica, por ejemplo, puede coincidir con la cadera
aguda postoperatoria despus de dolor o ciruga de
reemplazo de rodilla. Como resultado, es probable
que sea ms correcto pensar en el dolor agudo como
el punto de partida de una amplia variedad deeventos que afectan a toda la persona en todos los
niveles despus de una lesin.
El dolor persistente (DPI) es un aumento en la
intensidad del dolor en un nivel tolerable de fondo
del dolor. Este fenmeno puede ser relacionada con
el incidente, espontnea, o debido a un fallo de fin
de dosis. En el postoperatorio del paciente, DP es
dinmico, repentino y accidental, a menudo
relacionada con el movimiento o la terapia fsica.
Episodios de DP son generalmente de aparicinrpida y corta duracin, el dolor es intenso, con
caractersticas similares a las del dolor de fondo. El
DP complica el proceso de recuperacin en el
postoperatorio del paciente, ya que puede deteriorar
la funcin fsica, causar angustia emocional, y el
retraso del alta hospitalaria. Las complicaciones
graves, como neumona y tromboembolismo,
pueden surgir como consecuencia de las
limitaciones del paciente secundario a la ineficacia
de controla del dolor.
En general, las personas pueden tener seis o msepisodios de DP al da. El objetivo en el tratamiento
de DP suele ser que el paciente tiene menos de 3
episodios por da. Intermitente, los analgsicos
adyuvantes pueden ser usados para tratar DP, con la
va oral preferido. En analgesia controlada (PCA),
en la que el paciente controla el nivel de analgesia,
la dosis en bolo puede ser aumentada o el intervalo
en el que se administra la pldora puede disminuir.
Una vez que el paciente puede recibir
medicamentos por va oral, el equivalente a
requerimiento total de opioides debe ser
calculado. Esta dosis total se puede dividir en
dos formulaciones orales, con el 50% de la dosis
administrada como una formulacin de
liberacin prolongada para controlar el dolor
crnico y el 50% da como una frmula para
control de liberacin inmediato segn sea
necesario. En ciertas situaciones, las
formulaciones de liberacin inmediata de los
opioides pueden usarse solos para controlar DP,
especialmente cuando los agentes no opioides
son administrados. Episodios de DP requieren
opciones de tratamiento con un rpido inicio, y si
el paciente requiere de opiceos a nivel de
analgesia para controlar su dolor, no hay ninguna
razn para considerar un opioide.
La dependencia es un fenmeno esperado
fisiolgico que ocurre con el uso prolongado de
algunos medicamentos, y no es ni necesaria ni
suficiente una caracterstica de la adiccin. Una
persona es fsicamente dependiente de una
droga, cuando un sndrome de abstinencia
especfico se produce una vez se suspende el
medicamento o la dosis se reduce demasiado
rpido. Debido a que el uso de opioides es de
corto plazo, la dependencia fsica no suele ser
problemtico en el paciente con dolor agudo
Como la dependencia, la tolerancia es unaadaptacin fisiolgica a la presencia de una
droga. Como la tolerancia a los efectos
farmacolgicos de un medicamento en un
paciente, aumento de la dosis se requieren para
producir el mismo efecto. Aunque la tolerancia
comienza con la primera dosis de un opiceo,
que rara vez es problemtico en el paciente con
dolor agudo que no era de los opiceos antes de
la ciruga. Sin embargo, el tratamiento del dolor
agudo en el paciente con dolor crnico que est
siendo controlado con analgsicos opioides sepresenta uno de los grandes retos en el
tratamiento del dolor agudo. En los pacientes que
toleran los opioides, el manejo se inicia con una
evaluacin pre-operatoria del uso de opiceos del
paciente y las exigencias mnimas de opiceos.
La planificacin intraoperatorio y postoperatorio
para el mantenimiento de referencia tanto de
opiceos y una mayor necesidad de analgsicos
es necesario. El uso de tcnicas de analgesia
multimodal, los opioides neuroaxiales, y los
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analgsicos no opioides adyuvante podra hacer
posible para equilibrar el control del dolor con
efectos secundarios indeseables de opiceos
Segn la definicin elaborada por la Academia
Americana de Medicina del Dolor, la Sociedad
Americana del Dolor y la Sociedad Americana deMedicina de la Adiccin, la adiccin es una
multidimensional, primaria, una enfermedad
crnica, neurobiolgica con races genticas,
psicosociales y ambientales. La adiccin se
caracteriza por la presencia de al menos 1 de los
siguientes: descontrol sobre el consumo de drogas,
el uso compulsivo, y el uso continuado a pesar del
dao y el deseo. Una persona que utiliza los
opioides para aliviar el dolor de acuerdo a un
horario que l o ella y el proveedor han acordado
solicitar rutinariamente sin medicamento antes de
tiempo, cuyo funcionamiento y el control del dolor
son menos estables, y que est dispuesto a
considerar una variedad de enfoques de tratamiento
es poco probable que sea adicto.
Esta definicin excluye a la inmensa mayora de las
personas que reciben tratamiento para el dolor
postoperatorio, pero el miedo a la iatrognica
(inducida por la salud) la adiccin sigue siendo una
barrera importante para el control ptimo del dolor.
Sin una comprensin adecuada de los raros casos de
adiccin iatrognica, opiofobia resultar e interferir
con la provisin de tratamiento del dolor en
circulacin en el paciente con dolor agudo
postoperatorio. Para complicar ms las cosas,
identificar a las personas en tratamiento con
opioides y que estn en riesgo de la adiccin sigue
siendo difcil.
La seudoadiccin, un sndrome iatrognico que
imita el abuso de sustancias, los resultados cuando
el dolor es tratado con deficiencia con dosis
inadecuadamente bajas de opioides o con dosis
administradas en intervalos que son demasiado
largos y entonces el paciente busca ms
medicamentos no controlados para el dolo. Este
fenmeno, que ha sido reconocido desde la dcada
de 1970, se defini como seudoadiccin porque se
parece a la adiccin y es un resultado directo de la
deficiente del dolor. Los intentos de un paciente
postoperatorio con dolor a buscar medicamentos
adicionales pueden ser mal interpretados por
profesionales de la salud como la adiccin. Por lo
tanto, la identificacin y el tratamiento del dolor
en el postoperatorio del paciente es esencial para
superar esta barrera.
Una evaluacin preoperatoria mejora el
pronstico del paciente con dolor agudo en el
postoperatorio. Los factores que pueden influir
en el nivel del dolor postoperatorio incluye el
tipo de ciruga, las condiciones mdicas
subyacentes, el dolor preexistente y/o la
ansiedad, la tolerancia asociado con el uso
prolongado de opioides, y la experiencia del
paciente al dolor despus de cirugas anteriores.
Utilizando su propia experiencia o la
informacin en la literatura, los mdicos deben
ser capaces de anticipar el nivel de dolor
postoperatorio asociado con diversos
procedimientos. Individualizacin proactiva de
la analgesia en el paciente quirrgico puede
prevenir deficiencias en el control adecuado del
dolor postoperatorio
Despus de la operacin, la evaluacin
sistemtica del dolor y la provisin de
tratamiento para el dolor son una parte integral
de la evaluacin global del paciente. Adems de
destacar los hallazgos fsicos asociados con el
dolor (es decir, inflamacin, enrojecimiento), el
mdico debe obtener de los datos del paciente
descriptivo de la presencia, ubicacin y la
extensin del dolor. El uso de herramientas
visuales de evaluacin del dolor ayuda al clnico
para evaluar la experiencia del paciente de dolor.
Con base en la evaluacin del dolor, el mdico
debe iniciar o ajustar adecuadamente las terapias
del dolor. Como disminuye el dolor agudo en el
postoperatorio del paciente, la medicacin debe
suspenderse adecuadamente.
.
El ideal de la terapia analgsica postoperatoria
debe proporcionar alivio continuo del dolor con
efectos secundarios mnimos, sino que debe ser
mnimamente invasiva, sin requisitos de los
equipos pesados y debe permitir la movilizacin
del paciente y la comodidad. Adems, debera
ser fcil de administrar, sin mano de obra y
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deben ser seguros para su uso en pacientes que
toman anticoagulantes. A pesar de la comprensin y
el tratamiento del dolor postoperatorio han
avanzado, los mtodos disponibles en la actualidad
todava tiene muchas limitaciones
Los opioides son la base de la analgesiapostoperatoria, ya que, a diferencia de otros
analgsicos, estos agentes se pueden valorar sin
techos dosis para lograr el control eficaz del dolor.
Hay varias clases diferentes de opiceos, y varios
agentes se encuentran disponibles dentro de cada
clase.
Opioides y otros frmacos pueden ser descritas de
diversas maneras, en funcin de su actividad en los
receptores opioides diferenciadas. Los tres
principales tipos de receptores opioides que se han
descrito son la , , y los receptores . La mayora
de los opioides utilizados son -agonistas, aunque
los frmacos pueden interactuar con ms de un tipo
de receptor. Por ejemplo, algunos son -
antagonistas y -agonistas. Esta mezcla de frmacos
agonistas y antagonistas se cree que resulta en
menos depresin respiratoria y tiene un menor
potencial de abuso, pero cuando se administra en
dosis de analgesia, sus perfiles de efectos
secundarios fueron similares a los de la -agonists.
Aunque la -agonistas tpicamente muestran una
relacin lineal dosis-respuesta, la mezcla
frmacos agonistas y antagonistas demostrar un
techo de dosis, por encima del cual ningn
beneficio analgsico adicional se deriva. Si un
paciente recibe un -agonista puro de
analgsicos y un sistema mixto agonista-
antagonista, la combinacin puede antagonizar la
analgesia, lo que resulta en el tratamiento del
dolor sea menos eficaz. Las dosis bajas de
frmacos agonistas-antagonistas se utilizan en
ocasiones para antagonizar los efectos
secundarios de los opioides -analgsicos en un
intento de reducir los efectos secundarios de los
opioides, mientras que se mantiene el efecto
analgsico. Como resultado, los opioides -
antagonista- -agonista no se consideran
apropiados agentes de primera lnea en el
tratamiento del dolor postoperatorio. Los
analgsicos opiceos disponibles en los EstadosUnidos se muestran en la Tabla 1.
La morfina sigue siendo el estndar contra el
cual todos los otros opioides se miden, aunque la
eleccin y la dosis de opioides depende de varios
factores, incluyendo la gravedad del dolor, la
clnica, va de administracin, la
farmacocintica, la preferencia del paciente, la
eficacia, perfil de efectos secundarios, y el costo
TABLA 1. Agonistas opioides y antagonistas DISPONIBLE EN LOS ESTADOS UNIDOS, POR ACTIVIDAD DEL RECEPTOR.-Agonistas -Agonistas-Antagonistas -Antagonistas
Alfentanil Morphine Buprenorphine NalmefeneCodeina Opium Butorphanol NaloxoneFentanyl Oxycodone Nalbuphine NaltrexoneHydrocodone Oxymorphone PentazocineHydromorphone RemifentanilLevorphanol SufentanilMeperidine TramadolMethadone
Adems, las propiedades farmacocinticas de los
opioides puede dictar las circunstancias en que su uso esel ms apropiado. Debido a su rpida penetracin de la
barrera sangre-cerebro, el fentanilo drogas solubles en
lpidos es un potente agente con un inicio casi inmediato
de la accin despus de la administracin IV. El inicio de
accin de la morfina IV es de aproximadamente 5minutos, con distribucin variable en los tejidos. La
eliminacin sistmica de la vida media de fentanilo es de
7 horas, frente a 1,5 horas a 4,5 horas para morpfina IV,
que las posiciones de fentanilo como una opcin viable
para el ACP, debido a su rpida accin y la cintica de
estado estacionario. La duracin del efecto defentanilo puede variar de 1 hora a una accin continuaen funcin de su modo de administracin y si se
formula de liberacin inmediata o transdrmica.
Considerando que el inicio de la accin de la morfina
IV es de 5 minutos o menos, la fase oral de liberacin
inmediata no se absorbe bien y tiene un inicio latente
de accin de 30 minutos. Debido a la variabilidad
considerable, las dosis de opioides debe ajustarseindividualmente, sobre todo en pacientes mayores de
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60 aos de edad. Las diferencias en la farmacocintica
clnica, tales como el tiempo de aparicin y la
biodisponibilidad, no debe interpretarse como diferencias
en la potencia. Selecciona los parmetros
farmacocinticos se resumen en los cuadros 2 y 3. Las
aproximaciones se basan en datos de un opioide pacientes
sin tratamiento previo, por lo tanto, las variaciones en las
dosis calculadas pueden ser necesarios, especialmentecuando la tolerancia cruzada conversiones son estimados.
Conversin Equianalgsica
La morfina es el analgsico opioide prototpico y ha sido
ampliamente utilizado en el entendido fiable de su
farmacologa. Diferentes opioides puede ser apropiados,
por ejemplo, cuando un paciente tiene una alergia
documentada, al aumentar las dosis no pueden controlar
adecuadamente el dolor, o cuando se producen efectossecundarios intolerables. Los pacientes que experimentan
inmanejable dependiente de la dosis de sedacin onuseas con morfina por va oral pueden ser bienadministrados con una dosis de analgesia de la
hidromorfona oxicodona, fentanilo o metadona. Del
mismo modo, un individuo con funcin renal disminuida
se pueden beneficiar de un frmaco sin metabolitosclnicamente activos, como el fentanilo, oxicodona,
hidromorfona. La morfina y la meperidina deben evitarse
o utilizarse con precaucin en estas personas porqueforman metabolitos activos que estimulan el sistema
nervioso. La meperidina tiene una utilidad muy
limitada en el tratamiento del dolor debido a una de
sus metabolitos, normeperidina, es neurotxico.
En los pacientes que son tolerantes a los opioides o
requerir un cambio en la va de administracindespus de la operacin, la conversin entre los
agentes opioides pueden ser necesarias. En dosisequianalgsica, los -agonistas tienen una eficaciasimilar pero pueden diferir en el perfil de efectos
secundarios para un individuo dado. Las tablas
equianalgsica suelen utilizar una dosis intramuscular
de 10 mg de morfina como la base para comparar
rutas alternativas y los opiceos. Las conversiones, sin
embargo, son aproximadas y basadas en pruebas
limitadas de los estudios de toxicidad aguda de las
personas jvenes y sanas. Al igual que los pacientespueden variar en su respuesta a un determinado
opioide, tambin pueden requerir mayor o menoresfactores de conversin a los sugeridos, sobre todo sise toleran los opioides. Hay una gran variedad de
formas de calcular las conversiones a un medicamento
alternativo o una ruta, y cada mtodo puede producir
resultados diferentes, y algunos parmetros tiles semuestran en la Tabla 4. Adems, un mtodo para
calcular una dosis de analgesia se muestra en la Tabla
5. Una revisin ms completa de la conversinequianalgsica se puede encontrar en otro lugar
TABLE 2. SELECTED CLINICAL PHARMACOKINETIC PARAMETERS OF COMMONLY USED I.V. OPIOIDS IN
OPIOID-NAVE PATIENTSApproximate Time to Approximate Time to Approximate Duration, Dose
Equivalency, Drug Onset, min Peak, min h mg*
Fentanil 1-2 5 1-2 0.01
Hydromorphone 2-3 10-15 ~2 0.2
Meperidine 10 30 3-4 10
Methadone 2-3 5-6 6-12 1
Morphine sulfate 2-4 15-20 ~2 1
* On a milligram-to-milligram basis relative to morphine, fentanyl is approximately 100 times more potent, hydromorphone is
approximately 5 times more potent, and meperidine is approximately one tenth as potent.
Based on references42-45.
Analgesia Controlada Por El PacienteLa ACP es uno de los mtodos ms comunes deproporcionar analgesia postoperatoria de opiceos por va
parenteral. Por lo general se administra a travs de acceso
IV, aunque ACP epidural y un nuevo dispositivo
transdrmico aprobado por la FDA de fentanilo tambinestn disponibles. La ACP implica la auto-administracin
de medicamentos con bombas o dispositivos no
electrnicos desechables para mantener el nivel adecuado
de control del dolor sin causar efectos secundarios. Las
principales ventajas de la ACP son la precisin y lacomodidad, el paciente puede decidir cuando la autoadministrarse medicamentos sin la asistencia de
enfermera y por lo tanto se puede optimizar el control
de su dolor. En la ACP, la medicacin de un paciente
debe ser ajustada a un nivel que proporcionacomodidad, por lo general con bolos de opioides IV.
Luego, el paciente puede mantener ese nivel de
comodidad con la administracin relativamente
pequeo de dosis auto administrado. En los pacientes
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la auto-administracin reduce el trabajo de enfermera
necesario para proporcionar la dosis cuando ocurre DP.
TABLE 3. SELECTED CLINICAL PHARMACOKINETIC PARAMETERS OF COMMONLY USED ORALApproximate Time Approximate Time to Approximate Approximate
Drug to Onset Peak, h Duration, h Bioavailability, %Avinza (morphine sulfate, King Pharmaceuticals) 45 min 4-6 18-24 30
Hydromorphone 30-45 min 1.5-2 3-4 30Kadian (morphine sulfate, Alpharma US Pharms) 2 h 8-12 18-24 30Meperidine 30-45 min 1.5 3 30Methadone 30 min 2-3 6-12 80Morphine sulfate (immediate-release, sublingual) 30-45 min 1.5-2 3-4 30Morphine sulfate (long-acting),MS Contin,
Oramor h SR 2 h 6-8 10-12 30Oxycodone (immediate-release) 20-45 min 1.52 3-4 80Oxycodone (controlled-release) 30-60 min 4-6 10-12 80
Based on references 32, 44, 46, 47.
En general, una jeringa o un cartucho que contiene elanalgsico est encerrado en una bomba de ACP, que se
programa para administrar una dosis en bolo pequeo a
ciertos intervalos, con o sin una infusin continua (dosis
basal) de analgsico. Algunos estudios han demostrado una
asociacin entre una tasa basal (infusin continua) y
depresin respiratoria sin una mejora de la analgesia. Por
esta razn, una tasa basal (infusin continua) se debe
utilizar con precaucin en los pacientes que nunca han
usado opioides. Sin embargo, una infusin continua puede
ser mejor tolerado en los pacientes que toleran los
opioides. Una infusin continua no se utiliza, sin embargo,hasta al menos 8 horas despus de la ciruga debido a los
efectos residuales de la anestesia, y slo en la ausencia de
efectos secundarios.
La ACP para un paciente nunca han usado opioides se
puede iniciar de varias maneras. Por ejemplo, algunas
instituciones utilizan un estndar de 1 mg de sulfato de
morfina (o su equivalente, como 0,2 mg de hidromorfona
cada 8 minutos y 10 mcg de fentanilo cada 6 minutos).
Aunque el tiempo hasta el efecto pico de la morfina es deaproximadamente 15 minutos, un efecto de acopio se
produce con un intervalo de 6 a 8 minutos a pesar del usode pequeas dosis. Una dosis carga opcional de dos vecesla dosis incremental se puede dar cada 5 minutos hasta 5
veces hasta que el dolor del paciente es controlado. Si el
paciente no se siente cmodo despus de una hora, la dosis
adicionales se puede aumentar en un 50%, y si el dolor delpaciente no es controlado en una hora, el intervalo puede
reducirse a 6 minutos. Un bloqueo, que es la dosis mxima
que se puede dar durante un intervalo especificado (por
ejemplo, un total de 30 mg de morfina en 4 horas), se
utiliza a veces, dependiendo de las preferencias de lainstitucin y el mdico. Una vez que el paciente ha
recibido la dosis de bloqueo especificado, la
medicacin no se administra en la demanda hasta que
el intervalo se haya alcanzado. El bloqueo es una
medida de seguridad y tambin tiene un efecto
placebo para el paciente. En el tratamiento del dolor
con opioides la terapia de la ACP, no definitiva agente
farmacolgico est definido.
La ACP se limita a los pacientes que son capaces de
manipular el dispositivo y no es apropiado parapacientes con limitaciones cognitivas o motoras,
incluyendo los ms jvenes y los ancianos. Cuandolos opioides se prescriben para pacientes de edad
avanzada, los cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos deben ser considerados. En los
ancianos, el aclaramiento plasmtico y el volumen de
eliminacin de la morfina, un opioide hidroflico, se
disminuyen, con el consiguiente aumento de vida
media de eliminacin. En consecuencia, los pacientes
mayores en general, se auto-administrar menos dosisde ACP para alcanzar un nivel de control del dolor
similar a la conseguida por los pacientes ms jvenes.Este fenmeno se observa en menor medida con losopioides lipoflicos, como el fentanilo. La ACP debe
utilizarse con precaucin en pacientes con o en riesgo
de insuficiencia respiratoria o renal. Si estos pacientes
requieren un ACP, una atenta supervisin yadministracin de adaptacin son necesarias.
Una limitacin importante de la terapia ACP, IV y laepidural es la preocupacin por la seguridad
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mecnica. De acuerdo con la United States Pharmacopeia
(USP), la medicacin MedMARx error del sistema de
informacin, los opioides son los frmacos ms
probabilidad de estar asociados con lesiones mdicas, conel 45% de estas lesiones atribuidas al mal uso o mal
funcionamiento de los dispositivos de infusin. El uso de
bombas de ACP se asoci con un aumento de 3,5 veces enlos errores de medicacin que result en dao al paciente o
la muerte. A pesar de estas preocupaciones, la opinin
mdica experta favorece el uso de la ACP, en comparacin
con la analgesia controlada por la enfermera, a causa de la
individualizacin de la dosis segura, las mejoras en el
control del dolor, y el aumento de la satisfaccin del
paciente. Los futuros estudios en poblaciones grandes son
necesarios para validar si realmente la ACP mejora losresultados postoperatorios, tales como la calidad de la
recuperacin y la duracin de la estancia hospitalaria.
Analgesia epidural
En la analgesia epidural, los analgsicos se administran enel espacio epidural, donde ejercen un efecto analgsicopotente. La analgesia epidural es particularmente til para
el tratamiento del dolor agudo. Los tipos de medicamentos
ms comnmente dado a travs de esta ruta son los
opiceos y anestsicos locales. Una vez que la dosisptima se ha logrado el efecto analgsico es mayor y ms
coherente con la analgesia epidural que con la terapia de
ACP IV o analgsia oral. La anestesia epidural bloquea la
eferente arcos reflejos simpticos, minimizando los efectos
de la ciruga en el intestino y la cascada de la coagulacin.
Por lo tanto, la anestesia epidural se asocia con un perodoacortado de leo postoperatorio y una reduccin en lascomplicaciones trombticas.
La administracin epidural continua de opioides es ms
frecuente en los pacientes con dolor intenso despus de
cirugas principales abdominal, torcica, ortopdica. Los 2
opiceos administrados por va epidural con mayor
frecuencia son la morfina sin conservantes y fentanilo. Losopioides epidurales pasar al lquido cefalorraqudeo para
producir un efecto analgsico central, que puede ser
profundo y ha demostrado ser ms eficaz que la analgesia
postoperatoria logrado con opioides IV.
Un anestsico local, como la bupivacana o la ropivacana,se pueden usar solos o en combinacin con opioides para
el tratamiento del dolor. Estos agentes acceder a las races
nerviosas, donde la duracin es muy delgada, e inhibir los
impulsos elctricos y la posterior transmisin del dolor,produciendo la caracterstica de bloqueo segmentario de la
anestesia local epidural. En comparacin con las
inyecciones de opiceos solos, mezclas administracin
epidural de anestsicos locales y opioides puede
resultar en un mejor alivio del dolor, promover la
movilizacin precoz, mejorar la actividad intestinal, y
acortar la estancia hospitalaria. Estas ventajas puedenatribuirse a la menor dosis de opiceos necesaria y el
efecto analgsico de la anestesia local.
La analgesia epidural tiene varias limitaciones,
incluyendo las complicaciones raras pero graves, talescomo la infeccin epidural, hematoma, y daos de lamdula espinal. Adems, el riesgo de hipotensin es
mayor con la analgesia epidural que con el ACP IV.
En los pacientes que estn recibiendo anticoagulantes
debido al riesgo de tromboembolismo postoperatorio,catteres epidurales se asocian con un mayor riesgo de
formacin de un hematoma epidural y por lo tanto
deben ser evitados. En esta poblacin de pacientes, laanalgesia epidural no est contraindicada, pero el
manejo prudente de acuerdo con la Sociedad
Americana de Anestesia Regional y Medicina delDolor directrices es esencial. Los catteres epidurales
requiere es trabaj intensivo mdico, y los
conocimientos de enfermera. Fallos en el catter
causado por desprendimiento, torceduras o migracin
desde el espacio epidural no es infrecuente, queocurre en el 25% de los procedimientos de colocacin
de un catter dentro de las primeras 24 horas y en casi
el 50% de las colocaciones del catter.
Opioides de Larga Duracin y Sistemas de
Administracin
Otro conjunto de herramientas disponibles para losmdicos para el tratamiento del dolor postoperatorio
incluye de liberacin controlada y se extendi laduracin de productos opiceos, que estn disponibles
para administracin por va neuroaxial, transdrmica
y oral. El atractivo de estos frmacos frente a las
intervenciones ms complejas o invasivas escomprensible, ya que reducen los costos, mano de
obra y los requisitos de experiencia del personal.
Adems, el paciente puede beneficiarse de una mayoranalgesia sostenida con menos huecos analgsicos que
con otras vas de administracin.
Morfina epidural de liberacin prolongada (EREM) es
una tecnologa reciente que puede ofrecer ventajas
sobre las infusiones tradicionales epidural y ACP. En
EREM, un portador liposomal se utiliza paraproporcionar morfina de liberacin extendida a travs
de una inyeccin epidural, eliminando el requisito de
catteres epidurales y bombas de infusin. Por lotanto, EREM tiene un perfil de seguridad favorable,
porque los errores de medicacin y las
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complicaciones trombticas se evitan. La EREM es segura
para su uso en pacientes tratados con anticoagulantes, ya
las complicaciones asociadas con catteres epidurales se
les impide. En los ensayos clnicos, una dosis nica deEREM se asoci con una reduccin en el uso de
analgsicos suplementarios (orales o agentes IV) y la
eliminacin de la terapia ACP . Los de dosis de rescateprimero fueron significativamente ms largos y las
puntuaciones de dolor fueron ms bajos en los pacientes
EREM que en los pacientes ACP. Los efectos adversos
asociados con EREM son similares a los de los opioides
epidurales y los opiceos en general. Aunque los estudios
comparativos han demostrado la eficacia de EREM en el
control del dolor, estudios futuros se necesitan para
explorar ms a fondo las ventajas potenciales de EREM enel mbito clnico.
El fentanilo iontofortico sistema transdrmico (fentanilo
ITS) es un mtodo recientemente aprobado de la ACP en el
que el fentanilo es entregado por iontoforesis. Este sistemaest indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor
postoperatorio agudo en pacientes adultos que requieren
analgesia opioide durante la hospitalizacin. En la
iontoforesis, corriente directa de baja intensidad se utiliza
para el transporte de pequeas molculas cargadas de unreservorio de hidrogel en la piel, donde la medicacin se
absorbe a nivel local, luego se distribuye en el sistema
nervioso central (SNC). La solubilidad de fentanilo en lapiel es baja, y no se absorbe en la circulacin sistmica a
menos que los de baja intensidad se aplica directamente. El
sin aguja, autoadhesivos unidad, aproximadamente del
tamao de una tarjeta de crdito, se coloca en el brazo
superior del paciente o en el pecho sin necesidad de
instalaciones IV o las bombas, ofreciendo la ventaja de la
seguridad del paciente y la movilidad. La eliminacin de
las bombas voluminosas IV. acceso a la comodidad del
paciente y evita las complicaciones de la administracin IV
(por ejemplo, flebitis, infiltracin, infeccin). Fentanil y
sus ofertas una dosis demanda (40 mcg) con un intervalode cierre (10 minutos) y la mxima de la dosis. El sistema
se desactiva despus de 24 horas de uso o de dosis 80
Debido a que la administracin es intermitente (no se
entrega de forma continua), el fentanil es adecuado parapacientes sin tratamiento previo de opioides. El fentanilo
SUS est programado, a diferencia de las tradicionales
bombas ACP. Esto puede eliminar los errores de
programacin relacionados con las tradicionales bombas
programables de ACP. El fentanilo SUS proporciona
indicaciones sonoras y visuales de funcionamiento y el mal
funcionamiento para mejorar la seguridad del dispositivo.
Los estudios clnicos han demostrado que el fentanil y sus
sistemas proporcionan el control del dolor equivalente
al alcanzado con el estndar de morfina la terapia
ACP, con una incidencia similar de eventos adversos.
Los estudios indican que leves a moderados efectosadversos son ms comunes, tales como nuseas,
reacciones en la piel, vmitos, y prurito. Al igual que
con todos los opioides, los pacientes cuya capacidadrespiratoria est disminuida deben ser estrechamente
vigilados. Para disminuir la probabilidad de depresin
respiratoria, slo el paciente debe activar el sistema
ITS. El dispositivo no ha sido aprobado para su uso en
la poblacin peditrica ya que los estudios son
limitados. La farmacocintica del sistema de
iontoforesis son similares a las dosis equivalente de
fentanilo IV.
El fentanilo ITS ofrece ventajas sobre el pasivo delparche transdrmico. El parche de fentanilo no es
adecuado para el tratamiento del dolor agudo, ya que
ofrece muy altas dosis de fentanilo a una velocidadconstante, y el fentanilo tiene un plasma de larga vida
media. A pesar de la entrega constante de droga a
travs del parche transdrmico es adecuado para el
control a largo plazo del dolor grave los pacientes con
dolor crnico toleran los opioides, estable la falta deuna funcin de ajuste de la dosis hace el parche
transdrmico inapropiada para su uso en pacientes
postoperatorios con dolor agudo variable. El parchede fentanilo se asocia con un efecto de la droga de
depsito residual despus de la retirada del producto,
un efecto que es insignificante con las ITS fentanilo.
El fentanilo SUS entrega de medicamentos slo
cuando se activa, con el parche de fentanilo, la
entrega es puramente pasivo. Las formas de la
morfina y oxicodona con acciones a largo plazo y la
administracin oral proporcionar un control estable
del dolor, evitando posibles errores y problemas
similares relacionados con la ACP. Sin embargo, los
pacientes con necesidades de analgsicospostoperatorios no son estables en general. Adems,
el leo postoperatorio es relativamente comn, y en
los pacientes afectados que reciben tratamiento por
va oral, los niveles sistmicos de las drogas puede serinsuficiente debido a la disminucin de la absorcin.
Como resultado, las formas de dosificacin de accin
prolongada oral debe utilizarse con precaucin y se
adaptan mejor a las personas cuyas necesidades
analgsicas son estables y que es probable que
requieren analgesia durante un perodo prolongado.
A pesar de las ventajas potenciales de los opioides de
accin prolongada y los sistemas de distribucin
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diferentes, estos productos existen diferencias importantes
que afectan a su uso. Las propiedades farmacocinticas y
farmacodinmicas de los medicamentos varan de acuerdo
con la va de administracin y entre los productos. Porejemplo, el efecto analgsico de una nica inyeccin
epidural de morfina se inicia en 30 a 45 minutos, los picos
de 4 a 6 horas, y tiene una duracin de 6 a 24 horas. Encomparacin, una dosis de sulfato de morfina de inyeccin
de liposomas de liberacin retardad proporciona analgesia
durante un mximo de 48 horas. Del mismo modo, el
fentanilo est disponible para uso transdrmico, pero esto
no es apropiado para las personas con dolor agudo debido
a que el tiempo de inicio de la accin y la duracin de la
accin de largo, y porque muchas personas con dolor
agudo postoperatorio no puede tolerar la dosis ms baja deopiceos transdrmica.
Terapia Multimodal
Un enfoque multimodal con una combinacin de agentesfarmacolgicos y tcnicas de administracin de frmacospuede mejorar la experiencia del dolor postoperatorio de
forma espectacular. La administracin concomitante de un
bloqueo nervioso regional o analgsicos adyuvantes (por
ejemplo, el paracetamol, inhibidores la ciclooxigenasa-2[COX-2] medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
[AINE]) puede reducir al mnimo la necesidad de opiceos
para controlar el dolor. El beneficio de reduccin de
eventos adversos de estos regmenes ahorradores de
opioides puede o no ser observados. Adems de la terapia
multimodal con los opiceos, los agentes no opiceos sepueden utilizar. Un estudio reciente demostr que laadministracin perioperatoria de celecoxib y pregabalina
en combinacin mejora la analgesia y la reduccin de los
efectos secundarios despus de la ciruga de fusin espinal
manera ms efectiva que la administracin de los frmacospor separado.
Tcnicas de anestesia regional puede ir contra lainfiltracin de la herida subcutnea simples a los
complejos bloqueos nerviosos perifrico y central (espinal
y epidural). La analgesia continua perineural (o bloqueo
continuo del nervio perifrico), una tcnica para laadministracin de analgesia perifrica focal con
anestsicos locales, parece mejorar los resultados del
paciente al reducir la necesidad de opiceos sistmicos y elriesgo de sangrado en pacientes tratados con
anticoagulantes. El mtodo es relativamente simple y se
puede utilizar con bombas ambulatorias, lo que resulta enuna reduccin potencial en la duracin de la estancia
hospitalaria y un aumento en la satisfaccin del paciente.
Sin embargo, la tcnica tiene un costo prohibitivo y
expuesta a daos, y los dispositivos son voluminosos.
Grandes estudios de poblacin son necesarios para
determinar el riesgo de complicaciones asociadas a la
tcnica y su verdadero efecto sobre la estanciahospitalaria.
Analgesia multimodal parece resultar en un efecto
ahorradores de opiodes, pero poca evidencia
demuestra que va a mejorar el control del dolor y losresultados perioperatorios. Adems, la reduccin de laterapia con opioides no siempre se traducen en una
disminucin de los efectos secundarios de los
opioides. Cabe sealar que la analgesia multimodal en
general, requiere el uso de uno o ms agentes oralesdebido a agentes como el paracetamol y los
inhibidores de la COX-2 no estn actualmente
disponibles en formulaciones IV en los EstadosUnidos.
Eficacia y Seguridad de los Opioides
Estudios de definir las diferencias entre opioides en
relacin a la eficacia y la seguridad son insuficientes.
Sin embargo, algunas conclusiones se pueden formarsobre la base de una comprensin global de los
beneficios de los opioides y los riesgos.
Los estudios que comparan las diferencias de eficacia
entre los opioides son limitados. Los ensayos clnicos
en la analgesia incluyen tradicionalmente laspequeas poblaciones de pacientes, y los resultados en
la poblacin general pueden ser diferentes de losensayos. A pesar de las escalas de dolor verbales y
visuales proporcionan medidas subjetivas fiable yslidas de dolor, no hay medidas objetivas de dolor
(por ejemplo, orina, muestras de sangre). Existe
pequeos meta-anlisis de ensayos de alta calidad
hace posible la interpretacin de los datos de ensayosclnicos. Una de las fuentes sobre la base de un
examen de la literatura es la Oxford League Table de
la eficacia analgsica, que incluye comparaciones deestudios aleatorizados, doble ciego, ensayos de dosis
nica en pacientes con dolor moderado a agudosevero. El Oxford League Table valida la eficacia de
los tratamientos o la combinacin multimodal (esdecir, los opioides ms AINE), el nmero total
necesario a tratar.
Para Evitar Los Opioides
Debido a la toxicidad asociada con la meperidina,
propoxifeno y codena, su uso debe ser limitado. En el
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pasado, la meperidina fue uno de los opioides ms
comnmente utilizados. En los ltimos aos, sin embargo,
los atributos y la toxicidad de este frmaco han convertido
en una opcin menos deseable. La potencia de lameperidina es bajo en relacin a la de la morfina, adems,
tiene una corta duracin de accin y de un metabolito
txico.
Normeperidina, el principal metabolito de la meperidina,es un compuesto neurotxico que puede causar disforia,nerviosismo, temblor, mioclonas y convulsiones
generalizadas. La naloxona no revierte los efectos de
normeperidina y puede aumentar la actividad convulsiva.
El uso de meperidina en pacientes que han recibidoinhibidores de la monoaminooxidasa (incluyendo
selegilene) en las ltimas 2 semanas est absolutamente
contraindicada, porque la combinacin puede resultar enuna crisis hipertensiva, hiperpirexia y colapso fatal del
sistema cardiovascular.
Debido a los numerosos inconvenientes de la meperidina,
no debe utilizarse como tratamiento de primera lnea para
el dolor postoperatorio, y la American Pain Societyrecomienda ahora evitarse la meperidina en personas con
dolor agudo o el cncer siempre que sea posible. Cuando el
uso de meperidina no se puede evitar, como en los casos de
alergia a medicamentos o la intolerancia, la American PainSociety recomienda que se le d por no ms de 48 horas en
dosis no mayores de 600 mg cada 24 horas en pacientes
con funcin renal normal.
El papel de propoxifeno, que se utiliza generalmente paratratar el dolor leve ha moderado, es limitada en eltratamiento del dolor ostoperative porque su metabolito
activo (norpropoxifeno) puede causar efectos secundarios
graves, tales como la cardiotoxicidad, edema pulmonar y
efectos proarrtmicos. Los estudios han demostrado que lospacientes ancianos tienen mayor riesgo de cadas y
lesiones relacionadas a causa de los efectos secundarios del
SNC de propoxifeno. Adems, el propoxifeno se cree que
no tiene beneficio clnico frente a agentes como elparacetamol.
La codena es un profrmaco que se convierte en morfina a
travs del citocromo P-450 2D6 va para proporcionar
analgesia. Debido a que un porcentaje considerable de
personas de raza blanca no puede convertir la codena enmorfina, que no reciben ningn beneficio de la codena,
aunque todava estn en riesgo de efectos adversos.
Adems, los efectos secundarios como nuseas yestreimiento con ms frecuencia con la codena que con
otros agentes, a dosis de analgesia. Estos efectos
secundarios son a menudo limita la dosis.
Alergia a los Opioides
Aunque la alergia verdadera a los opioides se cree que
es poco frecuente, el uso de un opiceo de la misma
clase que la de un opioide para que un paciente tenga
una alergia est contraindicado documentado. Bajo
estas circunstancias, un opioide de otra clase debe ser
elegido. Codena, hidrocodona, hidromorfona,morfina, oxicodona, oximorfona y pertenecen a la
clase fenantreno de los opiceos, alfentanilo,
fentanilo, meperidina, remifentanilo y sufentanilo seclasifican como fenilpiperidinas. La metadona y
propoxifeno son diphenylpropylamines. El
diagnstico de una alergia a los opioides verdad puede
ser difcil porque los pacientes reportan tener unaalergia de opioides cuando se han experimentado
efectos adversos relacionados con los opioides, tales
como nusea o confusin. Tambin, porque los
opioides causan la liberacin de histamina, efectos
dermatolgicos adversos relacionados (por ejemplo,
erupcin cutnea) se puede confundir con una alergia.
Eventos Adversos
Hay pocos datos de apoyo diferencias entre losperfiles de efectos secundarios de los opiceos a dosis
de analgesia para el dolor postoperatorio. Los
resultados del estudio son a menudo confundidos por
el uso de dosis que no son de analgesia o por el hecho
de que el dolor en s mismo puede causar efectos
adversos como las nuseas. Las diferencias en laincidencia de efectos secundarios relacionados con losopioides puede ser una consecuencia de las
caractersticas de cada paciente. Metabolitos de los
opioides tambin pueden causar efectos secundarios.
Los eventos adversos ms comnmente asociados con
los opioides son la depresin respiratoria, sedacin,
nuseas y vmitos, estreimiento, retencin urinaria,y la picazn. Otros efectos secundarios asociados con
los opioides incluyen confusin, alucinaciones,
pesadillas, mioclono multifocal, y mareos. Adems,
factores como la edad, grado de la enfermedad, laadministracin simultnea de ciertos medicamentos,
la administracin previa de opioides, y va de
administracin puede afectar el riesgo de efectossecundarios relacionados con los opioides.
Depresin Respiratoria
Los efectos secundarios ms graves asociados con los
opioides, la depresin respiratoria, puede aparecer
cuando los opioides actan directamente sobre los
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centros respiratorios, hasta el punto de la apnea. Las dosis
teraputicas de morfina puede afectar a todas las fases de
la actividad respiratoria, como la velocidad, el volumen
minuto, y el intercambio de las cargas. Como el dixido decarbono se acumula, que estimula los quimiorreceptores
centrales, causando un aumento compensatorio de la
frecuencia respiratoria. Dosis de analgesia de la morfinaproducen el mismo grado de depresin respiratoria, y el
efecto aumenta a medida que aumenta la dosis. Los
pacientes con insuficiencia respiratoria o asma bronquial
tienen un mayor riesgo de depresin respiratoria y por lo
tanto deben ser monitorizados cuidadosamente. Depresin
respiratoria Opioideinducida a veces se define
clnicamente como una frecuencia respiratoria de menos de
8 respiraciones por minuto o una presin arterial dedixido de carbono (PCO2) superior a 50 mm Hg. Por s
mismo, la frecuencia respiratoria no es un indicador muy
especfico de la depresin respiratoria, y la tasa de cambioen la frecuencia respiratoria o PCO2 puede ser ms
importante que la tasa absoluta o la concentracin. Parasuperar este problema, los mdicos deben monitorizar al
paciente para la sedacin y depresin respiratoria. La
monitorizacin continua con oximetra de pulso puede ser
necesaria en pacientes con mayor riesgo.
Cuando la depresin respiratoria se produce, por lo general
afecta a pacientes sin tratamiento previo de opioides que se
han administrado un opioide agudoa y tiene otros signos,como la sedacin y confusin mental. Depresin
respiratoria mxima puede ocurrir 5 a 10 minutos despus
de la administracin IV de un bolo de morfina, a 30
minutos despus de la administracin intramuscular, y 90
minutos tras la administracin subcutnea. La depresin
respiratoria tambin se produce ms rpidamente con los
agentes liposolubles. Se recomienda que los pacientes que
reciben opioides, especialmente aquellos que nunca han
usado opioides, monitorizacin de los signos de depresin
respiratoria, incluyendo una reduccin de la frecuencia
respiratoria.
Un antagonista de los opiceos como la naloxona se puedeutilizar para revertir la depresin respiratoria. La naloxona
debe ajustarse lentamente a revertir la depresinrespiratoria, pero no revertir el efecto analgsico de los
opioides. En un enfoque, la naloxona se diluye a un
volumen de 10 ml y la solucin de administracin de 1 ml
a la vez. La inversin excesiva puede dar lugar a la
reaparicin del dolor y los pacientes pueden experimentar
convulsiones si se administran despus de naloxona demeperidina se ha dado porque los bloques naloxona los
efectos depresores de la meperidina, pero puede aumentar
la actividad convulsiva de normeperidina. Por lo tanto, la
titulacin lenta de una solucin diluida de naloxona,
junto con un anticonvulsivo, es especialment
recomendable si la naloxona se administra a un
paciente en la meperidina. Debido a su relativamentelarga vida media de eliminacin, la inversin de la
mayora de estas sustancias puede requerir ajustes
lentos y cuidadosos con una infusin continua denaloxona.
Sedacin
La depresin del SNC causada por los resultados de
los analgsicos opioides en la sedacin y
somnolencia. La administracin de otros depresores
del SNC, como los barbitricos y las benzodiazepinas, junto con los opiceos pueden aumentar los efectos
sedantes y respiratorios de los opioides. La tolerancia
a los efectos sedantes de los opiceos generalmente sepresenta en los primeros das. La reduccin de la dosis
y del intervalo de dosis de los opioides puede
disminuir este efecto.
Nuseas y Vmitos
Las nuseas y los vmitos son efectos secundarioscomunes postoperatorio. El uso postoperatorio de
opioides puede exacerbar las nuseas y vmitos
debido a que estos agentes estimulan directamente la
zona gatillo de los quimiorreceptores, presionando elcentro del vmito, y la lenta motilidad
gastrointestinal. La incidencia de nuseas y vmitos
es mayor en pacientes ambulatorios, lo que sugiere un
componente vestibular a este proceso. Algunos
pacientes se benefician cuando la va deadministracin se cambia de parenteral a oral. Un
antiemtico, como la escopolamina transdrmica,metoclopramida, prometazina, se puede administrar
junto con los opiceos, y en casos severos, un tipo de
antagonista del receptor de la serotonina tres pueden
ser tiles. Algunos antiemticos de uso comn, talescomo las fenotiazinas (por ejemplo, proclorperazina,
prometazina), puede causar sedacin, por lo tanto, el
control de la sedacin en pacientes con aumento de unopioide y un antiemtico sedante se recomienda.
Estreimiento
Los opioides causan estreimiento, actuando en varios
sitios en el tracto gastrointestinal y la mdula espinal
para producir una disminucin del peristaltismo y
secreciones intestinales, resultando en heces secas yconstipacin. La tolerancia a este efecto secundario se
desarrolla muy lentamente, por lo tanto, los pacientes
que reciben analgsicos opioides deben se inici en unrgimen intestinal cuidados profilcticos. En un
paciente con dolor agudo que est recibiendo opioids
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sobre una base a corto plazo, ablandadores de las heces,
como el docusato, actan como surfactantes para mantener
las heces suaves y relativamente fciles de pasar.
Picazn
Aproximadamente el 20% de las personas tienen nuseas o
prurito durante el tratamiento con un opioide en particular,
pero todava no es posible predecir la respuesta individual.
Para aliviar la picazn, los antihistamnicos se utilizan amenudo, aunque el potencial para la sedacin con estosfrmacos en pacientes en los que la sedacin de los
opioides es ya un problema puede ser una contraindicacin
relativa. Para estos individuos, los agentes con un efecto
menos sedante puede ser preferible, como antihistamnicosno sedantes. Nalbufina tambin es til para el tratamiento
del picor de los opioides, sin embargo, es importante tener
en cuenta el potencial de aumento del dolor debido a
la -opioides antagonismo de los receptores
Conclusin
El excelente manejo del dolor postoperatorio en todos
los pacientes es una cuestin muy importante paratodos los profesionales mdicos, y en el que el
potencial para mejorar el rendimiento es considerable.
No hay ninguna razn por la que se debe permitir quesufran con el dolor, y si seguimos persiguiendo el
objetivo del manejo eficaz del dolor, que puede
ayudar a mejorar los resultados y la calidad de la
atencin.
Trad. Edison Lucio
.
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Post-test
Elige la nica respuesta que mejor responde a la pregunta o complete la oracin.
1. Cul de las siguientes contribuye a la falta detratamiento del dolor postoperatorio.?
a. La falta de conciencia pblicab. Disminucin del tiempo de estancia en el hospitalc. Inferioridad de los analgsicos disponiblesd. Falta de disponibilidad de guas de manejo del
dolor2. Los pacientes con mal control del dolor agudo
despus de la ciruga puede tener .a. disfuncin pulmonar e hipoxiab. restriccin de la movilidad con mayor riesgo de
trombosisc. dolor postoperatorio crnicod. todo lo anterior
3. Todos los siguientes contribuir al mdico en el tratamientodel dolor postoperatorio, excepto .a. miedo a demandas por negligencia mdicab. conceptos errneos acerca de la adiccinc. la falta de opciones farmacuticasd. subregistro de dolor por los pacientes
4. dolor agudo .a. siempre se desarrolla de forma independiente del
dolor crnicob. dura por un largo perodo, de tiempo indefinidoc. se asocia con una causa especfica, como una
lesin o enfermedadd. se resuelve cuando la fuente del dolor se cura
5. Cul de las siguientes afirmaciones describecorrectamente la adiccin?a. Un paciente es probable que se vuelven adictos a los opiceos
prescritos para el dolor postoperatorio. b. Opiofobia no ocurre en pacientes que recibieron opioides en unentorno hospitalario.
c. Es muy fcil de identificar pacientes con riesgo de adiccin.d. Una de las caractersticas de la adiccin es el uso continuado a
pesar del dao y el deseo.
6. Opioide que se considera el estndar contra el cualse miden otros tratamientos?a. Fentanylb. Morphinec. Codeined. Opium
7. Dependiendo del modo de administracin, laduracin de la accin de la morfina ea. 1 hora
b. 5 minutosc. 4 a 48 horasd. 72 horas
8. Es conveniente cambiar el tratamiento con opiceos en un casode
.a. alergia documentadab. control inadecuado del dolorc. efectos secundarios intolerablesd. cualquiera de los anteriores
9. Todas las siguientes son las ventajas de postoperatorioACP tratamiento, excepto:
a. patient comfortb. immediate bolus dosingc. availability of ambulatory devicesd. minimal requirement for nursing time
10. Todas las siguientes son las ventajas de la analgesia epiduralpostoperatoria con una mezcla de anestsicos locales /opioides, excepto:
a.
seguridad en pacientes que toman anticoagulantesb. menor dosis requeridas de los opioidesc. ms analgesia eficaz despus de las cirugas
mayoresd. promocin de la movilizacin del paciente
11. Todas las siguientes son las ventajas de la paciente - controlpost-operatorio sistema transdrmico de fentanilo, excepto :a. tcnica de administracin no invasivab. caractersticas inherentes de seguridad del
dispositivoc. infusin continua de drogasd. reducir los requisitos de salud laboral
12. terapia multimodal .a. puede reducir al mnimo la necesidad de opiceos
para controlar el dolorb. opioides disminuye los efectos secundarios
relacionadosc. no es apropiada para la anestesia regionald. slo requiere un agente oral
13. Cul de los siguientes opioides deben serconvertidos a una forma activa por la CYP2D6, loque limita su utilidad en los metabolizadorespobres?
a. De liberacin prolongada de morfina epiduralb. Meperidinac. Propoxifenod. Codena
14. Cul de las siguientes reacciones es unacontraindicacin para terapia la morfina?a. La depresin respiratoriab. Nuseas y vmitosc. Picaznd. Alergia
15. Cul es el efecto adverso ms grave asociado conopiceos?
a. Estreimientob. Nuseas y vmitosc. depresin respiratoriad. alucinaciones.