TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO EN LA DIABETES MELLITUS

DE JESÚS ZEPEDA YOLANDA RAQUEL

DM I

Este grupo se caracteriza por ser insulinodependiente entonces por lo tanto necesita de la administración de

insulina.

DMII

Casi todos los diabéticos de tipo 2 no necesitan hormona exógena para sobrevivir pero a veces requieren de complementación exógena además de la secreción endógena, para obtener un estado óptimo.

ANTIDIABÉTICOS ORALESE.U.A. se cuenta con 6 categorías de los fármacos, para

tratar individuos con DMII: Secretagogos de insulina:SulfonilureasMeglitinidasDerivados de D-FenilalaninaBiguanidasTiazolidinedionas Inhibidores de glucosilasa alfa

Tratamientos basados en Incretina

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

1) Fármacos que pueden actuar sobre el complejo receptor de la sulfonilurea de las células beta:SulfonilureasAnálogo de meglitinida, repaglinidaDerivado de D-FenilalaninaNateglinida

También se fijan al receptor de Sulfonilurea y estimulan la secreción de insulina.

11) Medicamentos que reducen las concentraciones de glucosa a causa de sus acciones sobre:

El hígado

Músculos esqueléticos

Tejido adiposo

Incluyen: Metformina

Rosiglitazona

Pioglitazona

Hígado

Músculos esqueléticos y Tejido adiposo

111) Fármacos que afectan la absorción de la glucosa: los inhibidores de la alfaglucosilasa, acarbosa y miglitol

1V) Medicamentos que imitan los efectos de la incretina o que prolongan la acción de la misma:

Agonistas del receptor GLP-1 y Los inhibidores de DPP-4

V) Otros fármacos incluyen:Pramlintida Reduce la glucosa

mediante la supresión del glucagon y la desaceleración del vaciamiento gástrico.

SULFONILUREAS

GlipizidaGlibenclamidaGlimepirida

Tienen un núcleo de: ácido sulfonico-urea

Mecanismo de acción:Secretagogos de insulina: cierran los canales de K en las células Beta, intensificando la liberación de insulina.

Efectos:

En sujetos con células beta funcionales:Disminuyen la glucosa circulante, Incrementando la formación de glucógeno, grasa y

proteínasRegulación génica.

Aplicaciones clínicas: DMII en quienes la administración aguda mejora la fase temprana de la liberación de la insulina que es refractaria a la estimulación aguda de la glucosa.

Farmacocinética: Productos activos después de ingeridosVM: 10-24 hrs.RAM: Hipoglucemia, incremento ponderalContraindicaciones: pacientes con problemas

hepáticos y renales

Excepción de la Acetohexamida, cuyo metabolito es más activo que el compuesto progenitor

METABOLISMO

Los metabolitos de todas las demás sulfonilureas son débilmente activos o inactivos.Excreción:

Metabolitos

Sulfonilureas de segunda generación: -Glibenclamida-Glipizida-Glimepirida

Sulfonilureas de Primera Generación:Tolbutamida CloropropamidaTolazamida

Es la Sulfonilurea más segura en diabéticos de edad avanzada.

Dosis de mantenimiento:250mg/día una sola vez en la mañana.

Absorbe con mayor lentitud de todas.

Sulfonilureas de Segunda Generación:

Menos RAM e interacciones medicamentosas.Glibenclamida o GliburidaGlipizidaGlimepirida

Administrarse con cuidado en pacientes con enfermedades cardiovasculares y ancianos

MEGLITINIDA O ANÁLOGOS DE MEGLITINIDA, GLITINIDASREPAGLINIDA:Mecanismo de acción:Secretagogo de insulina, similares a las Sulfonilureas con

las que comparten algunos sitios de fijación.

Efectos: En personas con células beta funcionales disminuye la

glucosa circulante Incrementa la formación de glucógeno, grasa, y proteínas Regulacion génica.

Aplicación clínica: DMII

Farmacocinética:ADMO: VOComienzo muy rápido de acción y duración (5-

8hrs)RAM: Hipoglucemia

DERIVADO DE LA ∂-FENILALANINANATEGLINIDAMecanismo de acción: Secretagogo de insulina, similares a las Sulfonilureas con las que comparten algunos sitios de fijación.

Efectos:

En personas con células beta funcionales:Disminuye el nivel de glucosa circulante Incrementa la formación de glucógeno, grasa y proteínasRegulación génica.

Aplicación clínica: DMII

Farmacocinética:ADMO: VOComienzo muy rápido de acción y duración

breve (4hrs)RAM: Hipoglucemia

BIGUANIDAS, FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LOS TEJIDOS BLANCO DE LA INSULINAMETFORMINA

Mecanismo de acción: NO se CONOCE a fondo: disminución de la gluconeogénesis en:

Efecto: Menor producción de glucosa endógena

Aplicación clínica: DMII

Farmacocinética:

ADMO: VO

[Plasmática máxima]: después de 2-3hrs

RAM: síntomas de vías gastrointestinales

Acidosis láctica (rara),

Contraindicada en:

Deficiencia hepática y renal

Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF)

Estados hipóxicos/acidóticos

Alcoholismo

INHIBIDORES DE LA GLUCOSILASA ALFA

ACARBOSA & MIGLITOL:Mecanismo de acción: Inhiben las glucosilasas alfa de intestino

Efecto:

Disminuyen la conversión de almidones y disacáridos en

monosacáridos

Aminoran la Hiperglucemia pospandrial.

ACARBOSA: Efecto general es de reducir la HbA1c de 0.5-1%.

Aplicación clínica: DMII

Farmacocinética:ADMO: VOComienzo rápido de acciónRAM: Síntomas gastrointestinalesNo utilizar si hay deficiencias de las funciones de

hígado y trastornos intestinales.

TIAZOLIDINEDIONAS

ROSIGLITAZONAMecanismo de acción: Regula la expresión génica al fijarse a PPAR-gamma.

Efecto: Disminuye la resistencia a la insulina

Aplicaciones clínicas: DMII

Farmacocinética: ADMO: VOAcción larga (más de 24hrs)

RAM:

Retención de líquidos

Edema

Anemia

Aumento de peso

Fracturas óseas en mujeres

Contraindicaciones:

No utilizar en insuficiencia cardiaca o hepatopatías. Puede empeorar alguna cardiopatía.

PIOGLITAZONAMecanismo de acción: Regula la expresión génica al fijarse a PPAR-gamma y PPAR-alfa

Efecto: Disminuye la resistencia a la insulina

Aplicaciones clínicas: DMII

Farmacocinética: ADMO: VOAcción larga (más de 24hrs)

RAM: Retención de líquidosEdemaAnemia Aumento de pesoFracturas óseas en mujeres

Contraindicaciones:No utilizar en insuficiencia cardiaca o hepatopatías.

INCRETINASFÁRMACOS BASADOS EN INCRETINA

EXENATIDAMecanismo de acción: análogo de GLP-1: se fija a receptores de GLP-1

Efectos: Disminuye las oscilaciones de la glucemia pospandrial,Incrementar la liberación de insulina mediada por

glucosa,Disminuye las concentraciones de glucagonLentifica el vaciamiento gástrico y aplaca el

apetito.

Aplicación clínica: DMII

Farmacocinética:ADMO: parenteral (subcutánea)VM: ~2-4hrs.RAM: naúsea, vómito, cefalea, anorexia,

disminución leve de peso y pancreatitis.

SITAGLIPTINAMecanismo de acción: Inhibidor de DPP-4: bloquea la degradación de GLP-1 y aumenta las concetraciones circulantes del péptido 1-glucagonoide.

Efectos:

Disminuye las oscilaciones de la glucemia pospandrial,

Incrementar la liberación de insulina mediada por glucosa,

Disminuye las concentraciones de glucagon

Lentifica el vaciamiento gástrico y aplaca el apetito.

Aplicación clínica: DMII

Farmacocinética:

ADMO: VO

VM: ~12hrs

Su acción dura: 24hrs.

RAM:

Rinitis

IRA

Reacciones alérgicas (raras ocasiones)

ANÁLOGOS DE AMILINA

PRAMLINTIDA:Mecanismo de acción: Análogo de amilina, se fija a receptores de amilina

Efectos:Disminuye las oscilaciones de glucemia pospandrialDisminuye las concentraciones de glucagonLentifica el vaciamiento gástrico y Aplaca el apetito

Aplicación clínica: DM I & II

Farmacocinética:ADMO: vía parenteral (subcutánea)Comienzo rápido de acción VM: ~48min

RAM: náuseas, anorexia, hipoglucemia, cefalea.

TX. NO FARMACOLÓGICO

Dieta:Equilibrada y nutritivaSegún la ADA:

45-65% carbohidratos25-35% grasas (menos de 7% saturadas)10-35% proteinas.

1)Fibra dietética: CelulosaGomaPectina

11) Índice glucémico:

Área de glucosa en sangre del alimento de prueba / área de glucosa en sangre del alimento de referencia * 100

Se reduce ante presencia de grasas y proteínas

111) Endulcolorantes:

No nutritivo: Sacarina, Splenda y Acesulfame de potasio

Nutritivo: Espartame.

METAS TERAPÉUTICASAMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA)

La participación terapéutica en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2) pretende conseguir tres objetivos fundamentales:

a) La desaparición de los síntomas relacionados con la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular modificables asociados,

b) Retrasar la aparición de las complicaciones crónicas (CC) micro y macrovasculares, o enlentecer su progresión si ya estuvieran establecidas en el momento del diagnóstico,

a)c) Normalizar el estilo de vida del paciente e implicarle en el conocimiento y autocontrol de la enfermedad.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el parámetro fundamental para el control glucémico.

Los objetivos deben ser individualizados: niños, embarazadas y ancianos requieren consideraciones especiales.

Objetivos menos estrictos y ajustados pueden estar indicados en pacientes con hipoglucemias frecuentes o graves.

Las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association (ADA) para el control glucémico en pacientes diabéticos adultos, (2008).

LAS RECOMENDACIONES ACTUALES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) PARA EL CONTROL GLUCÉMICO EN

PACIENTES DIABÉTICOS ADULTOS, (2014).

si se aplica poco después del diagnóstico de la diabetes, se asocia con la reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular.

Reducción de la A1C por debajo o alrededor de 7 %

Las complicaciones microvasculares de la diabetes.

1.

meta razonable para la A1C para muchos adultos, mujeres no embarazadas es de < 7%.

Los proveedores de salud pueden sugerir razonablemente metas de A1C más estrictas (tales como < 6,5%) para pacientes individuales seleccionados, si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.

Estos pacientes pudieran ser aquellos con corta duración de la diabetes, esperanza de vida larga y sin enfermedad cardiovascular significativa.

Las metas de A1C menos estrictas (como < 8%) pueden ser apropiadas para los pacientes:

a) con antecedentes de hipoglucemia grave,

b) limitada expectativa de vida,

c) avanzadas complicaciones microvasculares o macrovasculares,

d) complicadas  condiciones comórbidas y en

e) aquellos con diabetes de larga data,

En la que las metas terapéuticas son difíciles de alcanzar a pesar de la educación para el autocuidado de la diabetes (EACD), un adecuado seguimiento de glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de glucosa incluyendo la insulina.

La cronología dependerá de los siguientes factores:

1. Situación previa, o si es de reciente diagnóstico, de la DM.

2. Presencia o no de CC.

3. Estratificación del riesgo cardiovascular.

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

El paciente con DM1 y DM2 debe recibir información sobre:

a.nutrición,

b.ejercicio físico y también sobre

c.todas las posibilidades farmacológicas de reducir,

d.hasta las recomendaciones, las cifras de glucemia.

Información acerca de sus efectos adversos y de la posibilidad de aparición de hipoglucemia, incidiendo en el conocimiento de todos sus síntomas (especialmente los de inicio).

EL PACIENTE DEBE CONOCER A LA DM

DM: como una enfermedad en la que “no únicamente sube el azúcar en la sangre”, sino en la que existe una realidad sistémica mucho más amplia sobre la que también tenemos que actuar.

PACIENTE CON DMII

DM2: es una enfermedad sistémica cardiometabólica y cardiovascular que exige un control y seguimiento estrecho y permanente en nuestra consulta.

La educación diabetológica se basa fundamentalmente en varios pilares de obligado intento y cumplimentación:1)Normas de modificación en los estilos de vida

2)Automonitorización de la glucosa plasmática

3)Automanejo en insulinoterapia

1. Normas de modificación en los estilos de vida

Constituye el 1er escalón fundamental en toda actuación terapéutica de la DM.

Consisten en:ejercicio físico, abandono del hábito tabáquico y factores dietéticos

EJERCICIO FÍSICOConsiste en un incremento de la actividad física basal

por contracción muscular esquelética, con gasto energético superior al gasto energético en reposo.

El ejercicio aeróbico consiste en movimientos continuos, repetidos y rítmicos de los mismos grupos musculares durante al menos 10 minutos, como por ejemplo caminar, nadar, carrera de fondo (jogging).

Se debe tener en cuenta la edad y se ha de valorar la situación actual de la enfermedad y la presencia de CC que puedan limitar o contraindicar determinados ejercicios.

EJERCICIO FÍSICOSe recomienda 150 minutos semanales de ejercicio

aeróbico de moderada intensidad (alcanzar el 50-70% de la frecuencia cardiaca máxima) y/o al menos 90 minutos de ejercicio aeróbico vigoroso (>70% de la frecuencia cardiaca máxima).

La actividad física debe ser distribuida en al menos 3 días a la semana y no ha de haber más de dos días seguidos sin realizar actividad física.

EJERCICIO FÍSICO

En ausencia de contraindicaciones, los pacientes con DM2 deben realizar ejercicios de resistencia tres veces por semana.

Ejercicio de resistencia es la utilización de grupos musculares contra una fuerza activa (peso, máquina, etc.).

HABITO TABAQUICO

Es el factor de riesgo modificable más importante que influye en la muerte en edades tempranas en pacientes diabéticos.

Está relacionado con el desarrollo prematuro de CC micro- y macrovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica) en la DM.

FACTORES DIETÉTICOS

El tratamiento médico nutricional (TMN) es el término usado por la ADA para describir la mejor relación y coordinación entre la ingesta calórica y el resto de los aspectos terapéuticos de la DM1.

Se debe iniciar en prediabetes y obesidad (prevención primaria) y es efectivo en el control metabólico de la DM y en el retraso y manejo de las CC.

Objetivos del tratamiento médico nutricional. Los objetivos del TMN1 son:

1. Alcanzar y mantener los niveles de glucosa, lípidos y de presión arterial en niveles recomendados o en rango más cercano posible y sin efectos adversos.

2. Prevenir, o al menos retrasar, el desarrollo de CC.

3. Intentar satisfacer las necesidades individuales y evitar las dietas rígidas de castigo, dietas “mágicas” y dietas sin evidencias científicas.

4. Individualizar las necesidades nutricionales en situaciones especiales como jóvenes con DM1 y DM2, embarazo, lactancia y diabéticos muy mayores.

5. En pacientes tratados con insulina o secretagogos, implicarlos en el automanejo para control de cifras y en el conocimiento y prevención de hipoglucemias y complicaciones agudas.

6. En DM1, el TMN debe coordinar la ingesta calórica, temporal y cuantitativamente, en relación con la insulinoterapia.

7. En DM2, el TMN está encaminado fundamentalmente a la reducción de peso (> 7%) como factor básico para

su manejo integrado y unificado. Incide en una modesta ingesta calórica, reducción de ingesta grasa y consumo de fibra.

MACRONUTRIENTESLa mejor mezcla de proteínas, carbohidratos y grasas variará según las circunstancias personales de cada paciente, según sus objetivos preferenciales (pérdida de peso, perfil lipídico, presencia de nefropatía diabética, etc.).

1. Entre 120 y 230 gramos de carbohidratos al día, permitiéndose los edulcorantes con sucrosa.

2. Fibra: una ingesta media de 14 gramos por 1.000 calorías. Máximo 50 gramos de fibra al día.

3. Limitar las grasas saturadas a < 7% del total de calorías.

4. Reducir el colesterol de la dieta a < 200 gramos al día.

4. Reducir el colesterol de la dieta a < 200 gramos al día.

5. Con función renal normal, la ingesta de proteínas no debe superar el 20% de la ingesta energética diaria.

6. En adultos, el límite máximo del alcohol al día debe ser de una unidad en mujeres y dos unidades en varones. Una ingesta moderada diaria (15-30 gramos) e independiente del tipo de alcohol se ha asociado con la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Micronutrientes:

No hay evidencia del beneficio de vitaminas o suplementos minerales en pacientes diabéticos, salvo que haya deficiencias de las mismas.

EN OCASIONES ESPECIALESDurante el embarazo se recomienda un adecuada ingesta energética. No está recomendada la pérdida de peso.

Se debe evitar fundamentalmente la cetoacidosis diabética.

Después del embarazo y el parto, las pacientes con diabetes gestacional deben ser implicadas en la modificación del estilo de vida con dieta, ejercicio y reducción de peso.

En pacientes diabéticos y obesos muy mayores los requerimientos energéticos son menores que en adultos jóvenes con el mismo peso. Se pueden beneficiar de restricción calórica moderada y ejercicio físico suave.

ADA, 2014

Prevención primaria de la diabetes tipo 2

Entre las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que enfaticen cambios de estilo de vida que incluyan la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con estrategias dietéticas que incluyan calorías reducidas y la ingesta reducida de grasa de la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomiendan.

Departamento de Agricultura de Estados Unidos: ingerir fibra dietética (14 g de fibra/1000 kcal) así como los alimentos que contienen granos enteros (la mitad de la ingesta de granos).

2. Automonitorización de la glucosa plasmática

Se debe tener un control de las cifras de glucemia, ajuste de dosis y prevención de hipoglucemias, así como en la reducción de HbA1c en DM.

3. Automanejo en insulinoterapia

Es esencial para el tratamiento integral de la DM. Mejora el conocimiento, la conducta ante la

enfermedad y la reducción de peso; también el pronóstico, reduciendo los niveles de HbA1c; asimismo mejora la calidad de vida y la aceptación psicosocial.

ADA, 2014

Tratamiento farmacológico para la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2.La metformina, si no está contraindicada y si es tolerada,

es el agente farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2.

En los pacientes diabéticos tipo 2 recién diagnosticados muy sintomáticos y/o niveles elevados de glucosa en la sangre o A1C elevadas, considerar la terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio.

Si la monoterapia no insulínica en la dosis máxima tolerada no alcanza o mantiene una meta de A1C más de 3 meses, añadir un segundo agente oral, agonista de los receptores de GLP-1 o insulina.

Un enfoque centrado en el paciente debe ser usado para guiar la selección de los agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen:

EficaciaCosto

RAMEfectos sobre el peso

Comorbilidades

Riesgo de hipoglucemia

Preferencias del paciente

DM GESTACIONAL

BIBLIOGRAFÍA:

1. Katzung, B. G. (2010). Farmacología básica y clínica 11° edición. Buenos Aires: Mc Graw Hill.

2. Gardner, D.G., Shoback D. (2012). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 9ª edición. México: Mc Graw Hill.

3. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/EyR_IMSS_320_10.pdf

4. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2014  Diabetes Care January 2014 37:S5-S13; doi:10.2337/dc14-S005

5. Herràez G.J., A. C. (2008). Tratamiento de la Diabetes. Criterios de control. Objetivos terapeuticos. Medidas generales. Factores Dietèticos. Medicine, 1184-1187.

¡GRACIAS!