Tratamiento farmacológico del

Covid-19

Dra. Cristina Fernández BarrantesServicio de Farmacia HSJD

06-04-2020

Características: Covid-19

Tratamiento farmacológico● Situación dinámica

○ No existe un tratamiento específico aprobado● TODAS las opciones son Off-Label → “Uso Compasivo” →

Consentimiento informado● Muchos tratamientos probados en otros coronavirus como MERS

y SARS● Poca evidencia científica en Covid-19● Las medidas de soporte en forma adecuada y oportuna y el

tratamiento de las complicaciones, son las intervenciones con mayor impacto en la morbimortalidad de personas con COVID-19.

Tratamiento farmacológico● Remdesivir● Tocilizumab● Inferferones: a2b (inhalado) y B1b (SC)● Cloroquina/Hidroxicloroquina● Lopinavir/Ritonavir● Ivermectina● Ribavirina● Oseltamivir/Baloxavir● Controversia sobre el uso de esteroides en pacientes UCI

Remdesivir● Profármaco: Antiviral análago de nucléotidos● Mecanismo de acción: inhibe la ARN polimerasa viral evitando

que el virus se multiple en las células infectadas● Indicación: tratamiento virus del Ébola, el virus Marburgo y ha

mostrado amplio espectro de actividad contra coronavirus como el MERS○ Evidencia in-vitro contra Covid-19 en macacos Rhesus○ Lopinavir/ritonavir, cloroquina e hidroxicloroquina resultaron ser superiores a

Remdesivir → escasa evidencia se da el “beneficio de la duda”

RemdesivirMedicamento aún en fase de investigación, sin estudios de seguridad

Formulación intravenosa

● Dosis adulto: 200 mg IV dosis de carga, luego 100 mg IV por día por 5-10 días.

● Dosis pediátrica: 5 mg/kg IV dosis de carga (max 200 mg), luego 2,5 mg/kg IV por día (max 100 mg)

Reacciones adversas: aumento de enzimas hepáticas, flebitis, estreñimiento, dispepsia, dolor de cabeza, náuseas

TocilizumabAnticuerpo monoclonal humanizado recombinante antireceptor de interleukina-6 (IL-6)

Indicación: tratamiento de la artritis reumatoide juvenil sistémica y la artritis idiopática juvenil poliarticular

Tocilizumab y Covid-19En las infecciones de SARS y MERS se ha evidenciado una liberación de citokinas proinflamatorias → “Tormenta de citokinas” “Síndrome de liberación de citokinas”

Citokinas llegan al pulmón → daño tisular pulmonar

Estudios sugieren que Covid-19 también produce la tormenta de citokinas.

Tocilizumab: DosisDosis aprobada por FDA

● <30 kg: 12 mg/kg IV● >30 kg: 8 mg/kg IV

Máximo 800 mg/dosis

Dosis estudio Chino

● 400 mg IV dosis única

Se puede repetir la dosis por 12 horas en pacientes con fiebre persistente

Estudio de Wuhan no reportó RAM

Tocilizumab: Particularidades¿Para quién?

● Criterios de uso son limitados● Paciente ideal: Síndrome de Liberación de Citokinas● Posibilidad de TB latente

¿Qué dosis usar?

Dosis por peso vrs dosis única, repetir dosis?

¿Cuándo?

Cuando el paciente ya está crítico o antes

Interferones Interferon a2b inhalado

Interferon B1b subcutáneo

Interferones● Datos provienen de ensayos realizados durante los brotes de

SARS y MERS ● Beneficio limitado● Estudios de casos muestran beneficios al asociarlos con

antirretrovirales no hay estudios de interferón como monoterapia○ Interferón B1b + Lopinavir/ritonavir (protocolo SEFH)

● Alto costo económico vrs otras terapias estudiadas

Cloroquina/HidroxicloroquinaMecanismo de acción:

Actividad antiviral:

● Alcalinización intracelular que inhibe la replicación de los pasos de la replicación viral pH dependientes

Modificador de la respuesta inmune:

● Reduce la producción de citokinas (IL-1 y IL-6)● Inhibe el receptor TLR

Ambos son prodrogas del mismo metabolito activo

DosisCloroquina

500 mg cada 12 horas por 10 días

Hidroxicloroquina

● 400 mg cada 12 horas día 1, luego 200 mg BID por 5 días (simulación in-vitro)

● 200 mg BID por 7 a 10 días (Estudio Koreano)

● 400 mg cada 12 horas por 5 días (Estudio Chino)

No requiere ajuste de dosis en IR o IH

Recordar interacciones, principalmente aumento intervalo QT

Reacciones adversasCorto plazo:

● Trastorno gastrointestinal● Anormalidades en el Electrocardiograma● Aumento del intervalo QT (riesgo aumentado con interacciones)● Hipoglicemia● Reacciones extrapiramidales

Largo plazo:

● Daño retina● Embarazo: cruza la placenta, utilizar riesgo/beneficio● Lactancia: pasa a leche materna, utilizar riesgo/beneficio

Cloroquina versus Hidroxicloroquina

La principal ventaja planteada de hidroxicloroquina comparada con cloroquina es su perfil de seguridad: Menor toxicidad in-vitro y más segura en tratamientos a largo plazo.

Hidroxicloroquina es mucho más potente que la cloroquina en la inhibición de Covid-19

Lopinavir/RitonavirAntiretroviral: inhibidor de proteasa

Mecanismo de acción: enzima proteasa participa en la reproducción del VIH. Al bloquear la enzima se bloquea la reproducción viral.

Lopinavir → potencial inhibidor

Ritonavir → inhibidor CYP3A4→ disminuye metabolismo y aumenta los niveles séricos ⇒ origen de muchas interacciones farmacológicas

Evidencia en el contexto de los Coronavirus: mayoría en estudios in-vitro o en animales. Experiencia en seres humanos reservada a estudios de casos. Estudio 2003 SARS (80% de similud con Covid-19)

Dosificación: Lopinavir/RitonavirSimilar a la utilizada al VIH

400 mg/100 mg cada 12 horas

Pacientes sin VO disponible → usar solución oral

Soluciones con alcohol → utilizar sonda sin poliuretano

Usar en riesgo/beneficio en embarazo y lactancia

No requiere ajuste renal

Usar con precaución en insuficiencia hepática

Lopinavir/Ritonavir: reacciones adversas

● Gastrointestinales: Diarrea, náuseas, vómitos,dolor abdominal

● SNC: insomnio, cefalea● Dermatológicas: erupción cutánea● Metabólicas: lipodistrofia, alteración

metabolismo de la glucosa, elevación enzimas hepáticas

● Hematológicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia

IvermectinaPublicación 3 abril 2020

Actividad viral (antivirus ARN) in-vitro comprobado años atrás en Dengue, Zika, Virus del Nilo

Capacidad de inhibir la replicación viral

Resultado in-vitro: capacidad de inhibir en 99,98% la replicación viral en 48 horas después de una dosis única de ivermectina

Recursos COVID-19

ASOFAHO:https://ccafh.com/recursos-covid-19/

Society of Infecious Diseases Pharmacists: https://www.sidp.org/covid19

American Society of Health System Pharmacists: https://www.ashp.org/Pharmacy-Practice/Resource-Centers/Coronavirus

Asociación Argentina de Farmacia Hospitalaria: https://www.aafh.org.ar/noticias-detalle-aafh/19

SEFH: https://www.sefh.es/