Neurobiología y Tratamiento Farmacológico de los ...

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Neurobiología y Tratamiento

Farmacológico de los Trastornos de Personalidad

Jorge M Tamayo, M.D., B.Sc.(Pharm.)Departamento de Psiquiatría, CES

Educación Continua, EAFITDepartamento de Psicología, UPB

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PSICOFARMACOLOGIA ON-LINE está protegida por una licencia otorgada por Creative Commons: "Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0"

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PERSONALIDAD viene del latin “persona ” que hace referencia al carácter.

La personalidad es un conjunto de patrones que determinan la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí mismo y que se exhiben en un amplio rango de contextos sociales y personales .

Los trastornos de personalidad se definen como desviaciones de los patrones de comportamiento y experiencia interna persistentes e inflexibles que se manifiestan en 2 o más de las siguientes áreas: Cognición

Afectividad

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC

Funcionamiento interpersonal

Control de impulsos

Las características que definen el TP pueden no considerarse problemáticas por el individuo (egosintónicos).

Características del TP por lo general se hacen reconocibles en la adolescencia o edad adulta temprana.

Algunos TP tienden a ser menos evidentes o a remitir con la edad (en particular, TP antisocial y TP límite).

Menos cierto para otros tipos (por ejemplo, TP obsesivo compulsivo y TP esquizotípico).

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC4

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Algunos TP pueden observarse en niños o adolescentes, aunque es poco común.

Rasgos de TP que aparecen en la infancia a menudo no persisten sin cambios en la vida adulta.

Para diagnosticar un TP en una persona menor de 18 años, las características deben estar presentes durante al menos 1 año. Excepción: TP Antisocial No puede ser diagnosticado en menores de 18 años.


Puede agravarse tras la pérdida de personas significativas o situaciones sociales previamente estabilizadoras (trabajo).

Cambio en la personalidad en la adultez media o posteriormente: Condición médica?

Trastorno por uso de sustancias no reconocido?

TP más diagnosticados en hombres: TP antisocial

TP más diagnosticados en mujeres: TP limítrofe, TP histriónico, TP dependiente


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Skodol AE. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health 1997;3:261–274

Grupo A: extraño o excéntricoGrupo B: dramático, emocional o errático

Grupo C: ansioso, temeroso

Estudio (año)Para

noideEsquizoide

Esquizotípico

Antisocial

LimítrofeHistrió

nicoNarcisista

EvitativoDependiente

Obseso-comp.

TOTAL

NESARC (2008/09)

4.4 3.1 3.9 3.6 5.9 1.8 6.2 2.4 0.5 7.9 ?

NCS-R (2007) 2.3 4.9 3.3 1 1.6 0 0 5.2 0.6 2.4 9.1

Baltimore Study (2002)

0.7 0.7 1.8 4.5 1.2 0.4 0.1 1.4 0.3 1.2 10.0

LSPD (1997) 1 1 1.6 0.6 1.3 2.9 2.7 1 0.6 1.3 11.0

Iowa Study (1989)

0.9 1.3 13.2 0.4 1.3 3.8 0.4 0.4 14.5 14.9 11.1

Media 1.7 0.9 0.9 1.1 1.6 1.5 0.5 1.7 0.7 2.1 10.3

Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:624-632; Sansone RA & Sansone LA. Innov Clin Neurosci. 2011; 8: 13–18

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Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias. Encuesta Nacional de Salud mental 2015, tomo I. Bogotá 2015


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Estudio (año)Para

noideEsquizoide

Esquizotípico

Antisocial

LimítrofeHistrió

nicoNarcisista

EvitativoDependiente

Obseso-comp.

Torgersen (2000; n=221; 51 años)

.28 .29 .61 - .69 .67 .77 .28 .57 .77

Torgersen (2009; n=2794; 19 a 36

años).23 .26 .21 .41 .37 .31 .25 .37 .30 .27

Lyons (1995; n=3226; 45 años)

- - - .43 - - - - - -

Coolidge (2001; n=112; 9 años)

.50 .73 .81 - .76 .79 .66 .61 .81 .77

Coolidge (2004; n=157; 10 años)

.61 .76 .76 - .77 .82 .00 .68 .77 .40

Media .34 .43 .54 .41 .61 .59 .56 .42 .56 .60

Fontaine N & Viding E. Psychiatry 2008;7:137-141; Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:624-632

Cluster A(extraño o excéntrico)

Cluster B(dramático, emocional o

errático)

Cluster C(ansioso, temeroso)

Trastorno de personalidad paranoide

Trastorno de Personalidad Antisocial

Trastorno de personalidad evitativo

Trastorno de personalidad esquizoide

Trastorno de personalidad limítrofe

Trastorno de personalidad dependiente

Trastorno de personalidad esquizotípico

Trastorno de personalidad histriónico

Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo

Trastorno de personalidad narcisista

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. Rev.). Washington, DC

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Sección I del DSM-5: Descripción de los cambios relacionados con la organización de los capítulos en el DSM-5

Sistema multiaxial

Introducción a la evaluación dimensional (Sección III).


Perspectiva Categórica(Actual)

Perspectiva Dimensional (Sección III)

Los trastornos de personalidad son síndromes clínicos cualitativamente distintos

Los trastornos de personalidad representan variantes maladaptativas de rasgos de la

personalidad que se funden imperceptiblemente con la normalidad y

entre sí.

Prácticamente sin cambios con respecto a la edición anterior. Se incluyen tanto en las secciones II y III.

Sección II. Actualización del texto asociado a criterios del DSM-IV-TR

Sección III. Conceptualización desarrollada por el Grupo de Trabajo en Personalidad y TP del

DSM-5. Propuesta modelo “híbrido” alternativo para guiar la investigación: Separa la

evaluación de funcionamiento interpersonal y la expresión de rasgos patológicos de personalidad para seis trastornos específicos.

Perfil más dimensional de la expresión de rasgos de la personalidad


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Alteraciones en el funcionamiento intra e interpersonal de la personalidad: se evalúan en un continuo



Diagnósticos específicos

Trastorno de personalidad paranoide

Trastorno de Personalidad Antisocial

Trastorno de personalidad evitativo

Trastorno de personalidad esquizoide

Trastorno de personalidad limítrofe

Trastorno de personalidad dependiente

Trastorno de personalidad esquizotípico

Trastorno de personalidad histriónico

Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo

Trastorno de personalidad narcisista

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patrón de desconfianza y suspicacia de tal manera que los motivos de los demás son interpretados como maliciosos

Cluster A (extraño o excéntrico)Trastorno de personalidad paranoide


patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y un rango restringido de la expresión emocional

Cluster A (extraño o excéntrico)Trastorno de personalidad esquizoide

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patrón de malestar agudo en las relaciones íntimas, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento

Cluster A (extraño o excéntrico)Trastorno de personalidad esquizotípico

Trastorno de Personalidad Esquizotípico Alteraciones en la capacidad para establecer relaciones sociales y cercanas

Excentricidades en Cognición Percepción Comportamiento

Asociadas con Distorsiones en la autoimgen Objetivos personales incoherentes

Acompañado por Suspicacia Expresión emocional limitada


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patrón de emotividad excesiva y búsqueda de atención.

Cluster B (dramático, emocional o errático)Trastorno de personalidad histriónico


patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Autoestima variable y vulnerable

Intentos de regulación a través de búsqueda de atención y aprobación

Grandiosidad ya sea abierta o encubierta

Cluster B (dramático, emocional o errático)Trastorno de personalidad narcisista

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patrón de rechazo a las leyes, comportamiento carente de ética. Falta de conformidad con el comportamiento legal y ético

Falta de preocupación por los demás egocéntrico e insensible

Falsedad

Irresponsabilidad

Manipulación

Toma de riesgos

Cluster B (dramático, emocional o errático)Trastorno de personalidad antisocial


Se observa desde los 15 años, caracterizado por 3 (o más) de los siguientes: Falta de ajuste a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (perpetrar

repetidamente actos que son motivo de detención)

Engaño (mentir repetidamente, uso de un alias, o estafar a otros) para obtener un beneficio personal o por placer.

Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.

Irritabilidad y agresividad (peleas físicas repetidas o agresiones).

Desprecio temerario por la seguridad propia o de otros.

Irresponsabilidad consistente (incapacidad para mantener un trabajo u obligaciones financieras).

Falta de remordimiento (indiferencia o justificación por haber dañado, maltratado o robado a otros).

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Más frecuente en hombres que en mujeres

Mayor prevalencia en personas bajo tratamiento por abuso de sustancias y en escenarios forenses

Tratamiento: Difícil: Poca motivación para el cambio

No experimentan el dolor y las consecuencias de sus comportamiento?

Obstaculizado por dificultad para establecer y mantener una relación terapéutica, debido a la tendencia a engañar y manipular a los demás.

Fitzgerald KL & Demakis G.J. (2007). The Neuropsychology of Antisocial Personality Disorder. Dis Mon , 53:177-18327


Inestabilidad de Autoimagen Metas personales Relaciones interpersonales Afecto

Impulsividad

Toma de riesgos

Hostilidad

Cluster B (dramático, emocional o errático)Trastorno de personalidad limítrofe

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American Psychiatric Association. (2013). (5th ed.). Washington, DCAmerican Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC

Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y el afecto acompañado de marcada impulsividad, que comienza en la edad adulta temprana y está presente en una variedad de contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes: Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario (No incluir los comportamientos

suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5)

Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcada y persistentemente inestable.

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Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). (Nota: No incluir los comportamientos suicidas o automutilación que se recogen en el Criterio 5.)

Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento de automutilación.

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez más de unos pocos días).

Sentimientos crónicos de vacío.

Ira inadecuada, intensa o dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

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patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa

Cluster C (ansioso, temeroso)Trastorno de personalidad evitativo

Trastorno de Personalidad Evitativo Evitación de situaciones sociales

Inhibición en las relaciones interpersonales

Relacionados con sentimientos de ineptitud e incapacidad

Preocupación ansiosa por la evaluación negativa y el rechazo

Temor al ridículo o vergüenza.


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patrón de comportamiento sumiso y empalagoso relacionado con una excesiva necesidad de ser atendido.

Cluster C (ansioso, temeroso)Trastorno de personalidad dependiente


patrón de la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. Dificultades para establecer y mantener relaciones cercanas.

Relacionadas con Perfeccionismo estricto, Rigidez Expresión emocional limitada

Cluster C (ansioso, temeroso)Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo

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Siegler IC, Costa PT Jr, McCrae RR et al. Psychosom Med. 1990;52(6):644-52

Neuroticismo: ansioso, hostil/irritable, tímido, impulsivo, vulnerable

Extraversión: amigable, sociable, asertivo, activo, aventurero, entusiasta

Agradabilidad: confiable, sencillo, cálido/altruista, poco demandante, modesto, amistoso

Diligencia: eficiente, organizado, detallado, ambicioso/industrioso, disciplinado, analítico

Apertura: fantasioso, artístico, acelerado, idealista/inventivo, poco convencional (no avalado por estudios clínicos)

Un meta-análisis confirma que neuroticismo, extraversión y agradabilidad son los factores que más se asocian a los trastornos de personalidad.

Niveles elevados de extraversión se asocian a TP histriónico y narcisista.

Bajos niveles de extraversión se asocian con aislamiento social observado en TP esquizoide, esquizotípico y evitativo.

Samuel DB, Widiger TA. Clin Psychol Rev. 2008 ;28(8):1326-42

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El mayor problema de sustituir los TP clásicos (DSM) por los 5 grandes son los bajos niveles de correlación entre ellos.

Basados en los 5 grandes han sido descritos 4 tipos de Personalidad Disfuncional: Inseguro: caracterizado por neuroticismo, introversión y pobre apertura

Preocupado: neuroticismo, introversión y apertura preocupado, oprimido

Impulsivo: neuroticismo, extraversión y pobre apertura pobre control de las emociones

Complicado: neuroticismo, extraversión, apertura ambivalente, abrumado

Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:624-632

Grucza RA, Cloninger CR et al. J Affect Disord 2003;74(2):123-30

Evitación de daño: pesimista, temeroso, tímido, fatigable

Exploración de novedad: exploratorio, impulsivo, extravagante, irritable

Dependencia a la recompensa: sentimental, abierto, cálido, resonante

Persistencia: industrioso, determinado, ambicioso, perfeccionista

Auto-dirección: responsable, propositivo, recursivo, confiado, disciplinado

Cooperatividad: tolerante, empático, colaborador, compasionado, respetuoso

Auto-trascendencia: imaginativo, transpersonal, espiritual, idealista, desprendido

TEMPERAMENTO

CARÁCTER

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Livesley WJ, Jackson DN. Manual for the dimensional assessment of personality problems-basic questionnaire. Port Huron, Michigan: Sigma, 2002

Rasgos Disregulación

LABILIDAD AFECTIVA Inestabilidad afectiva, sobrereactividad emocional afectiva, hipersensibilidad generalizada, ira lábil, irritabilidad

ANSIEDAD Tendencia a la culpa, Indecisión, rumiación, ansiedad SUMISIÓN Sumisión, sugestionablidad, necesidad APEGO INSEGURO Angustia de separación, seguridad de base, búsqueda de proximidad, miedo a la

pérdida, intolerancia a la soledadEVITACIÓN SOCIAL Baja afiliación, habilidades sociales defectuosas, aprehensión social, miedo al

daño interpersonal, deseo de mejora de las relacionesPROBLEMAS DE IDENTIDAD Anhedonia, sentimientos crónicos de vacío, autoconcepto lábil, pesimismoOPOSICIONISMO Pasividad, oposicionismo, falta de organizaciónDISTORSIÓN COGNITIVA Despersonalización, cognición esquizotípica, psicosis breve por estrésNARCISISMO Necesidad de adulacion, búsqueda de atención, grandiosidadSUSPICACIA Hipervigilancia, suspicacia

Dominios Rasgos SubrasgosDisocial PROBLEMAS DE CONDUCTA Violencia interpersonal, conductas juveniles antisociales,

conductas adictivas, fracaso en adoptar normas socialesRECHAZO Estilo cognitivo rígido, crítico, hostilidad interpersonal,

dominanciaDUREZA Ecocentrismo, explotación, irresponsabilidad interpersonal,

falta de empatía, falta de piedad, sadismoBUSQUEDA DE ESTÍMULOS Búsqueda de sensaciones, temeridad, impulsividad

Inhibición PROBLEMAS DE INTIMIDAD Deseo de mejora del vínculo, inhibición de la sexualidad, apego evitativo

RESTRICCIÓN EXPRESIVA Reacio a abrirse, expresión restringida de enfado, afectividad y sentimientos positivos, autosuficiencia

Compulsividad COMPULSIVIDAD Disciplina, precisión, escrupulosidad AUTOLESIÓN Ideas de autolesión, actos de auto-destrucción

1. Livesley WJ, Jackson DN. Manual for the dimensional assessment of personality problems-basic questionnaire. Port Huron, Michigan: Sigma, 2002

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Heredabilidad de los rasgos de personalidad primarios: neuroticismo = 41%

extraversión = 55%

apertura = 58%

agradabilidad = 41%

diligencia = 37

Jang KL et al. J Personal 1996;64:577–91

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Los efectos genéticos aditivos explican el 42% de la varianza en hombres y mujeres con TP limítrofe en un estudio internacional sin diferencia entre los países (Holanda, Bélgica, Australia).1

No se ha demostrado que diferentes factores genéticos contribuyan con los Grupos A,B y C de TP. 2

Existe un factor genético común para TP paranoide, histriónico, limítrofe, narcisista, dependiente y O-C.

Los factores de riesgo ambientales son los que dan cuenta de los Grupos descritos por el DSM.

1. Distell MA et al. Psychol Med. 2008;38(9):1219-29; 2. Kendler KS et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65:1438–1446

Los factores genéticos influencian la percepción y selección de las situaciones ambientales. La personalidad modifica el riesgo de desarrollar un trastorno. P.ej. La correlación entre un trauma tipo asalto (que afectan al individuo más que a su red social) y el posterior desarrollo del TEPT es del orden de 0.71-0.83.1

La exposición a cierto tipo de eventos depende de los rasgos de personalidad heredados. Comportamiento antisocial juvenil, falta de empatía, apertura y psicoticismo son predictivos de exposición a trauma tipo asalto.2

El entorno por si solo no modifica los rasgos de personalidad. El entorno ayuda a consolidar rasgos de un mismo Grupo explicando las diferencias entre seres humanos expuestos a entornos similares.3

1. Stein MB et al. Am J Psychiatry 2002;59:1675–81; Jang KL et al. Psychiatry Res 2003;120:61–69; 3. Livesley WJ et al. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:941–48

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La presencia de ciertos polimorfismos genéticos (p.ej. MAO-A y 5-HTTLPR en TP antisocial y limítrofe) interactúan con un entorno de maltrato en la niñez para la aparición del TP en la adultez.1,2

La influencia genética en TP parece ser más importante en los primeros años. A medida que la indulgencia materna aumenta, la heredabilidad de la inestabilidad emocional disminuye hasta un 26%.3

El mismo genotipo puede llevar a diferentes expresiones fenotípicas de personalidad según el tipo de entorno.4

1. Caspi A et al. Science 2002;297:851–54; 2. Gunter TD et al. Behav Sci Law 2010;28:148–173;3. Jang KL et al. Eur J Personal 2005;19:359–72; 3. Penke L et al. Eur J Personal 2007;21:549–87

Estudio multicéntrico del NIMH que ingresó desde 1996 hasta el 2005, 668 pacientes con trastornos de personalidad evitativo, limítrofe, obseso-compulsivo y esquizotípico.1

Se observó una asociación entre la severidad de los TP y el número y tipo de traumas en la niñez. Los pacientes con TP limítrofe reportaron altas tasas de abuso sexual.2

Los mellizos monocigóticos del estudio exhibían rasgos de personalidad más similares que los mellizos dicigóticos.3

1. Gunderson JG et al. J Pers Disord. 2000;14(4):300-15; 2. Shirley Y et al. Journal of Nervous & Mental Disease 2002;190(8):510-518; 3. Markon KE et al. J Personality 2002;70:661–694

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La evidencia muestra que los TP presentan los mismos mecanismos de G x E que los trastornos del Eje I.

La relación genética ha sido observada entre:

Esquizofrenia y TP esquizoide

Fobia social y TP evitativo

La herencia de rasgos de personalidad como neuroticismo confiere un riesgo no sólo para los TP sino también para trastornos del Eje I acompañados de alteraciones emocionales.

Una perspectiva dimensional permitiría que no todos los rasgos de personalidad sean considerados diagnósticos y que los trastornos de personalidad (dificultades interpersonales crónicas) sean ubicados en el eje I.

Livesley WJ & jang KL. Annu. Rev Clin Psychol 2008;4:247–74; Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:624-632

TP Grupo A con espectro de esquizofrenia: 0.21 a 0.28. La carga es modesta en TP esquizoide.1

TP Grupo C. La covarianza entre TP evitativo y dependiente es alta, pero la varianza para el TP obseso-compulsivo es de sólo 11%.2

Análisis de genética multivariada de los rasgos de personalidad revelan altos niveles de congruencia entre la genética y los fenotipos: 0.83, 0.72, 0.92, 0.88 y 0.70 para neuroticismo, extraversión, apertura, agradabilidad y diligencia, respectivamente3 , lo que resalta la importancia de una perspectiva dimensional.4

1. Kendler KS et al. Psychol Med 2007;37:655–65; 2. Reichborn-Kjennerud T et al. Psychol Med 2007;37:645–53; 3. Jang KL et al. Personal Individ Differ 2002;33:83–101; 4. Livesley WJ et al. J. Personal Disord 2007;21:199–224

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5-HT1A/5-HIAA elevados

5-HT1A/5-HIAA reducidos

Goveas et al. Psychiatry Res 2004;126:23-32

N=63

Goveas et al. Psychiatry Res 2004;126:23-32

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Siever LJ. Am J Psychiatry 2008;165:429-442

Los estudios que permiten obtener estas conclusiones provienen de muestras de

pacientes con agresión impulsiva: TP limítrofe, TP antisocial, Ttno

explosivo intermitente y criminales convictos


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Cremers HR et al. NeuroImage 2010;49:963–970

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antes

buen hombre de negocios

enérgico en seguir adelante con sus planes, que se ha relacionado con la impulsividad y comportamientos agresivos, sufrió daños severos.

después

Impulsivo

Irresponsable

Inmoral

Indiferente a prioridades sociales

pueril


Phineas Gage

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Investigación neuropsicológica. Tres modelos: Disfunción del lóbulo frontal

Alteración en funciones ejecutivas:

Rigidez cognitiva

Déficit en resolución de problemas

Alteraciones atencionales

Alteración en la capacidad de reconocer las señales contextuales en su entorno

Sistemas Integrados emocionales modelo (SIE)

Diferencias en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo


Planteamiento. Personas con TPA: Pueden ser menos capaces de asociar estímulos con castigos

Tienen dificultades para adaptarse a los cambios en las contingencias de refuerzo

Amígdala y la corteza frontal orbital ventrolateral


Puede interferir significativamente con la socialización. Apoyo a la inflexibilidad cognitiva del TPA

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Sugiere que las personas con TPA que son castigados por sus comportamientos pueden tener un sistema nervioso autónomo menos sensibles que las aquellos que son capaces de evitar el castigo.

Pueden tener conductas más inadecuadas basadas en interpretaciones erróneas de claves contextuales a su alrededor.


Diferencias entre los psicópatas no exitosos (detenidos y condenados) y exitosos No exitosos:

Menor reactividad cardiovascular en situaciones que anticipan estrés emocional Baja conductancia de la piel en respuesta a estímulos aversivos Pobre evitación de aprendizaje frente al castigo

Exitosos: Mayor reactividad autonómica que el grupo control y que el grupo no exitoso Mejor funcionamiento ejecutivo


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Algunos individuos con psicopatía pueden tener peor funcionamiento de sus sistema atencional.

El sistema puede sobrecargarse fácilmente por los estímulos

lleva a perder de vista la información necesaria para tomar decisiones apropiadas

aumenta las posibilidades de recibir castigo

Marsh AA et al. Am J Psychiatry 2008; 165:712-720

Morfología cortical de 26 sujetos con psicopatía vs. 25 controlesLas diferencias estadísticas en la sustancia fris de varias regiones se obtiene luego del ajuste para múltiples

comparaciones izquierdo: p = 0.00064, derecho: p = 0.00112

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Marsh AA et al. Am J Psychiatry 2008; 165:712-720

Caspi A et al. Science 2002;297:851–854

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Bulbena-Cabre et al. Current Psychiatry Reports (2018) 20: 74

Bulbena-Cabre et al. Current Psychiatry Reports (2018) 20: 74

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Dell’Osso 179Dell’Osso B et al. Neuropsychobiology 2010;61:169–179

Tipo de Estudio Alteraciones Correlatos Clínicos

Neuroquímico ↓ de 5-HT Impulsividad↓ de NA Inestabilidad afectiva↑DA alteraciones emocionales, impulsividad,

disminución cognitivo-perceptualAlteraciones glutamatérgicas Disociación, alteraciones nociceptivas

Neuroimágenes RM: ↓ del volumen del hipocampo Impulsividady la amígdalaPET: ↓metabolismo en corteza Impulsividad PFDL y cíngulo anteriorRMf: ↑ respuesta de la amígdala Impulsividady ↓ actividad del cíngulo anterior

ADAM (2-([2-([dimetilamino]metil)fenil]tio))

es una medida de la disponibilidad de

transportadores de serotonina

Koch W et al, J Psychiatry Neurosci 2007;32:234–240

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Nunes PM et al. J Pers Disord 2009;23:333-45

Mapa de activación de la amígdala en pacientes con TP vs. Controles tras la

exposición a cada uno de las 4 expresiones faciales de Ekmanand Friesen (1979)

Donegan et al. Biol Psychiatry 2003;54:1284-1293

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Déficits en el control ejecutivo, la memoria de trabajo y la consolidación de la memoria a largo plazo

Mak AD, Lam LC. (2013). Curr Opin Psychiatry, 26(1):90-6

Constructos centrales de disregulación afectiva e

impulsividad

Disfunción ejecutiva

Suicidio ocurre en el 10% de los pacientes

Rigidez cognitiva y alteraciones en procesos de toma de decisiones pueden contribuir al comportamiento suicida

Más pobre control de la interferencia (Stroop) que los controles sanos.

Mak AD, Lam LC. (2013). Curr Opin Psychiatry, 26(1):90-6


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Puede mejorar con el tratamiento del TPL

Podría servir como objetivo de tratamiento e indicador de eficacia

Terapia dialéctica conductual Puntuaciones significativamente mejores en prueba de ejecución continua

(comisiones, tiempo de reacción)

Duración de la práctica de mindfulness asociado con mejoría en sintomatología clínica

Soler J, Valdeperez A, Feliu-Soler A, et al. (2012) Behav Res Ther; 50:150–157.


Endofenotipo?

Familiares en primer grado de personas con TPL Déficits en inhibición de respuesta (prueba de ejecución continua de

Conner: errores de comisión, tiempos de respuesta anormalmente rápidos)

Tasa moderadamente alta de recurrencia entre hermanos

Tienden a tomar decisiones arriesgadas

Incapacidad para aprender de la retroalimentación negativa

Ruocco AC, Laporte L, Russell J, et al. (2012 ). Neuropsychology; 26:473–482


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Empatía: Alteración de componentes cognitivos (inferir los estados mentales) y emocionales (respuesta emocional del observador al estado emocional de otra persona) pueden contribuir a la disfunción interpersonal (respuestas emocionales y sociales disfuncionales) Prueba de Empatía Multifacética (Multifaceted Empathy test - MET).

Alteraciones significativas en la empatía cognitiva y emocional.

75Dziobek I, Preissler S, Grozdanovic Z, et al. (2011) Neuronal correlates of altered empathy and social cognition in borderline personality disorder. Neuroimage, 57:539–548

Cognición social: Empatía

Dziobek I, Rogers K, Fleck S, Bahnemann M, Heekeren HR, Wolf OT, Convit A. (2008) J Autism Dev Disord. 38, 464-73

Cognición social: Empatía

Qué tan tranquilo/excitado lo hace sentir esta

imagen

Cómo cree que se siente esta

persona. Asustado.

Molesto. Indeciso. Triste

Esta perdona se siente TRISTE

Qué tan tranquilo/excitado lo hace sentir esta

imagen

Qué tan preocupado está por esta persona

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77Mak AD, Lam LC. (2013). Neurocognitive profiles of people with borderline personality disorder. Curr Opin Psychiatry, 26(1):90-6.

Cognición social

Pobre capacidad para diferenciar e integrar las perspectivas de uno con las de otros

Percepción sesgada de la participación. Se sentían excluidos incluso cuando se incluían.

Incremento de emociones negativas centradas en otros

Más errores en el reconocimiento de expresiones faciales. Principalmente con valencia negativa con expresiones de miedo y sorpresa

Umbral mas alto de reconocimiento de emociones faciales: relacionado con "dificultad identificar sentimientos“ (alexitimia)

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Miyazaki M et al. Textbook of Psychopharmacology, Fifth Edition, 2017 - Chapter 51


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Todavía hay un número muy limitado de estudios disponibles que investigan la efectividad de medicamentos en el trastorno límite de la personalidad (TLP).

Olanzapina fue la más estudiada frecuentemente

Se informaron eventos adversos para la mayoría de los estudios, aunque las tasas de abandono de los participantes debido a estos fueron generalmente pequeños. Evidencia de efectividad de la medicación para el TLP sigue siendo muy mixta y sigue siendo altamente afectada por un diseño de estudio subóptimo.

Hancock-Johnson E et al. CNS Drugs 2017;31:345-356

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Todos los rasgos de personalidad tienen un componente heredable sustancial.

La importancia del entorno en los TP está confinada a los efectos NO compartidos como el maltrato en la niñez (p.ej. comportamiento antisocial y criminalidad).

La genética comportamental sugiere que los rasgos primarios de personalidad son las bases de la personalidad y sus trastornos.

Los rasgos primarios pueden conceptualizarse como mecanismos adaptativos asociados a una vulnerabilidad genética.

Los criterios categoriales del DSM-IV deben dar paso a otro esquema diagnóstico que incluya la dimensionalidad y permita entender los TP como parte del Eje I debido a la presencia de mecanismos neurobiológicos similares.

La impulsividad, la irritabilidad/agresividad y las alteraciones emocionales son comunes a varios TP y están asociados a alteraciones serotoninérgicas, dopaminérgicas y glutamatérgicas.

Las áreas cerebrales que controlan las emociones como la CPF y el cíngulo están disfuncionales en pacientes con TP.

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Neurobiología y Tratamiento Farmacológico de los ...

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