Tratamiento no farmacológico de la EPOC:

Selección de candidatos

Cirugía de Reducción de Volumen

Gema Tirado-Conde, MD, PhDFEA NeumologíaHU “Puerto Real”

Cádiz

Obstrucción al flujo aéreoHiperinsuflación

Disnea incapacitanteLimitación para el ejercicio físicoLimitación en la supervivencia

Tratamiento médicoTratamiento quirúrgico: trasplante, CRV

Cirugía de Reducción de Volumen(CRV)

Brantigan, años 50

Cooper, 1995

Uso indiscriminado

No financiación por Medicare®

Estudio NETT: 1.218 pacientes 680 CRV vs. 538 tratamiento médico

Demostró que CRV es una intervención que en

pacientes seleccionados consigue beneficios

clínicos y fisiológicos.

Base de la cirugía: resección de pulmón no

funcionante, respetando el resto de pulmón

enfisematoso, con preservación relativa

de la función, para aliviar la hiperinsuflación

Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059–73.

Ensayo clínico NETT (2003)

Subgrupo de pacientes con alto riesgo de muerte: FEV1<= 20% y

(enfisema homogéneo o DLCO<= 20%).

Mejor supervivenciaMejor capacidad de ejercicioMejor calidad de vida

Mejor capacidad de ejercicioMejor calidad de vida

Mejor calidad de vida Mayor mortalidad

Supervivencia

Capacidad de ejercicio

A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio.

D: LLSS y alta capacidad de ejercicio.

Calidad de vida (St. George Resp.Questionarie)

A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio. D:

LLSS y alta capacidad de ejercicio.

Grupo de no alto riesgo:

•Mortalidad a los 90 días: 5,5%

•Morbilidad respiratoria• Traqueostomía• Necesidad VM > 3 días 29.8%• Neumonía• Reintubación

•Morbilidad CVR (IAM, TEP, arritmias): 20%.

Son frecuentes las fugas aéreas prolongadas, lo que aumenta las complicaciones postoperatorias y la duración de la hospitalización.

Gingsburg ME, Thomashow BM, Yip CK, DiMango AM, Maxfield RA, Bartels MN, Jellen P, Bulman WA, Lederer D, Brogan FL, Gorenstein LA, Sonett JR. Lung volume reduction surgery using the NETT selection criteria. Ann Thorac Surg 2011;91:1556-60.

• 49 pacientes intervenidos entre febrero 2004 y mayo 2009• 10 esternotomía media, 39 VATS bilateral• Edad (años): 62,5 + 6,6• FEV1 (%): 25,3 + 6,2• DLCO (%): 27% + 7,3• Todos tienen predominio en LLSS con baja capacidad de ejercicio (23) o alta

capacidad de ejercicio (26).

• Mortalidad a 90 días: 0%• Mejoría del BODE: -2,3 + 1,5 (al año).• Mejoría FEV1 (mL): 286 cc + 221 (al año).• Supervivencia:

• 1 año: 0,98 IC al 95%: 0,94-1.• 3 años: 0,95 IC al 95%: 0,88-1.

Esternotomía media vs.VATSMortalidad a los 90 días: similar

Pérdida de sangre y necesidad de transfusión: similar

Duración de la cirugía: 22’ < en esternotomía (p < 0,001)

Hipoxemia: < frecuente con esternotomía media (0,8% vs. 5,3%; p=0,004)

Complicaciones intraoperatorias: 7% esternotomía vs. 13,8% VATS (p=0,02)

Tiempo de hospitalización: similar (10 vs. 9 días; p > 0,05)

Independencia AVD a los 30 días: 70,5% mediastinotomía vs. 80,9% VATS (P=0.2)

Resultado funcional a los 12 y 24 meses: no significativo.

Abordaje: bilateral en un acto vs. secuencial en dos

Observan una mayor duración del beneficio de la cirugía sin comprometer la supervivencia

Oey IF, Morgan MD, Spyt TJ, Waller DA. Staged bilateral lung volume reduction surgery - the benefits of a patient-led strategy. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:846-52

Geiser T, Schwizer B, Krueger T, Gugger M, Hof VI,Dusmet M, Fitting JV, Ris HB. Outcome after unilateral lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema. Eur J Cardiothorac Surg 2011;20:74-8.

FEV1 + DLCO < 20%

20 pacientes vs 260

Mortalidad hospital 1 pte.

ΔFEV1 73% ΔDLCO 70% ΔRV -33%

Qol

Meyers BF JTCVS 2004;127:829-35

Supervivencia

Enfisema homogéneo

Weder W, Tutic M, Bloch KE. Lung volume reduction surgery in nonheterogeneous emphysema. Thorac Surg Clin 2009;19:193-9.Weder W, Tutic M, Lardinois D, Jungraithmayr W, Hillinger S, Russi EW, Block KE. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in

patients with homogeneous emphysem. Ann Thorac Surg 2009;87:229-36.

• Excluir pacientes con baja reserva funcional (DLCO < 20%, FEV1 < 20%), HTTP, pérdida extrema de parénquima

• Mejoría sintomática y funcional similar a los casos con enfisema heterogéneo

• Menor supervivencia a largo plazo que en enfisema heterogéneo

CRV y enfisema homogéneo

Tutic et al. ATS 2009;87(1):229–36.

Supervivencia

Mortalidad perioperatoria 2.4%

Reducción de VolumenEndoscópica

Alternativas endoscópicas a la CRV

1.Sistemas reversibles bloqueantes: Válvulas Zephyr® y Aspiration

2. Sistemas reversibles no bloqueantes: Espirales intrabronquiales de Ninitol. Ablación térmica por vapor Sellantes (reducción polimérica): AeriSeal®System

3. Sistemas irreversibles no bloqueantes:Fenestración transbronquial para bypasear la vía aérea

(enfisema homogéneo)

Estudios clínicos preliminares con AeriSeal® System

Estudio sobre el AeriSeal®System para la reducción de la hiperinflación en el enfisema:

ASPIRE

Número protocolo: 03-C11-003PLV

Promotor: Aeris Therapeutics

Molécula/Droga: AeriSeal®System

Clinical trials: NCT01449292

Patologias: Enfisema pulmonar

AeriSeal System for HyPerInflation Reduction in Emphysema

ASPIRE

Estudio comparativo en pacientes con enfisema heterogéneo avanzado

Tratamiento médico óptimo vs. reduducción de volumen pulmonar endoscópico con AeriSeal System

iVisión endoscópica del procedimiento :

Estudio transversal, cuestionario

http://www.cms.gov

Tasa de CRV en EEUU: 120 /año

CRV como puente para el TxP

Pacientes con enfisema grave de predominio en LLSS

< 65 años.

FEV1 y DLCO > 20%

Ausencia de HAP

Tutic M, Lardinois D, Imfeld S, Korom S, Boehler A, Speich R, Bloch KE, Russi EW, Weder W. Lung-volume reduction surgery as an alternative or bridging procedure to lung transplantation. Ann Thorac Surg 2006;82:208-13.

Nathan SD, Edwards LB, Barnett SD, Ahmad S, Burton MA. Outcomes of COPD lung transplant recipients after lung volume reduction surgery. Chest 2004;126:1569-74.

Senbaklavaci O, Wisser W, Ozpeker C, Marta G, Jaksch P, Wolner E, Klepetko W. Successful lung volume reduction surgery brings patients into better condition for later lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2000;22:363-7.

Burns KE, Keenan RJ, Grgurichet WF, Manzetti JD, Zenatial MA. Outcomes of lung volume reduction surgery followed by lung transplantation: a matched cohort study. Ann Thorac Surg 2002;73:1587-93

CRV permite posponer el TxP hasta 4-5 años sin empeorar las posibilidades de ser sometido a TxP posteriormente con éxito

Shigemura N, Gilbert S, Bhama JK, Crespo MM, Zaldonis D, Pilewski JM, Bermudez CA. Lung transplantation after lung volume reduction surgery. Transplantation 2013;27:421-5.

Resultados del TxP tras CRV en comparación con pacientes que no se han sometido a CRV previa:

Mayor frecuencia de sangrado y reintervenciones

Mayor frecuencia de disfunción renal

Peor resultado funcional

Similar supervivencia a 5 años

CRV en competencia con Tx pulmonar

Edad próxima a 65 años??

PS pulmonar cerca de 45 mmHg PM cerca de 35 mmHg.*

FEV1 < =20% y (DLCO < =20 % del predicho o enfisema homogéneo).

Pacientes con hipoxemia (< 45) o hipercapnia (> 60).

Reagudizaciones frecuentes y colonizados

Enfisema homogéneo

Enfisema de LL no SS

Weinstein MS, Martion UJ, Crookshank AD, Chatila W, Vance GB, Gaughan JP, Furukawa S, Criner GJ. Mortality and functional performance in severe emphysema after lung volume reduction or transplant. COPD 2007;4:15-22.

METODOLOGÍA:Comparó pacientes sometidos a TxP con CRV. Ambos grupos eran homogéneos

(edad, IMC, escala de disnea de Borg, P6MM, BODE) excepto en lo relativo al FEV1 (< en el grupo TxP).

RESULTADOS:

• Mejoría significativa en BODE al año para el grupo TxP (5,7 vs. 2,0; p = 0,0004)

• Mejoría significativa en FEV1 al año para el grupo TxP (43.4 vs. 2,2%, p = 0,0004).

• Mejoría en la escala de disnea de Borg al año para el grupo TxP (-3.0 vs. -1.4, p = 0,04).

• Mayores costes en el grupo TxP.

• Menor supervivencia a largo plazo en el grupo TxP (HR 1,7; IC al 95%:1,05-2,77)

Varón de 65 años remitido para valorar trasplante pulmonar

AP:-No RAMC-Ex fumador (ICAT= 40 paq/año)-EPOC, fenotipo enfisema, GOLD IV; disnea 3/4 mMRC-IR que condicona O2 domiciliario 2-4 lpm/24 h desde hace 1 año

EA:Disnea 4/4 mMRC. Intolerancia AVD. Un episodio de agudización que requirió ingreso poco antes del traslado

Exploración física:Hipofonesis generalizada. IMC 24 (>21)

Exploraciones complementarias:-GSA con O2 a 3 lpm: pH 7,36; pO2 106; pCO2 42,7; Bic 23,7

-TC tórax: extensa afectación parenquimatosa con distribución centrilobular en LSD y componente llamativamente panlobulillar en LSI. Porcentualmente, el enfisema es del 77 % (grave) en campos superiores y del 51% (moderado) en campos inferiores, que supondría un grado de heterogeneidad intermedio

-Volúmenes y difusión:• FEV1 (mL): 750 (31%)• FVC (mL): 1.710 (58%)• DLCO: 42,1%; KCO: 51,5• TLC (mL): 7.970 (154,8%); RV (mL):5.910 (273,6%)

-Estudio hemodinámico: • CATETERISMO DERECHO: PAPs 13 mmHg • CORONARIOGRAFIA: sin estenosis • ECOCARDIO doppler: Función sistólica biventricular

conservada

-P6MM:DR = 340 m; Una parada; SpO2 inicial-final (%): 94% - 83%

-Gammagrafia perfusion:

pulmón derecho 77%: 3,8% - 40,2 - 33%

pulmón izquierdo 23%: 2.3% - 13,8% - 6,9%

preoperatoria postoperatoria

preoperatoria postoperatoria

Problemas postoperatorios

Fuga aérea prolongada: retirada de tubos derecho e izquierdo al 6º y 9º día, respectivamente

Evolución al año

Mejoría funcional: disnea 1/4 (mMRC). No necesita O2

Volúmenes y difusión:• CVF (mL): 3.190 (109%)-1.710 (58%)• FEV1 (mL): 1.500 (66%)-750 (31%)• TLC (% teórico)105-154,8; VR (% teórico):103-273,6• DLCO(% teórico): 54-42,1; KCO 78-51,5

Varón, 55 años, remitido para valorar tto.de su enfisema

AP:• HTA, dislipemia • TB pulmonar (1995) correctamente tratada• EPOC fenotipo enfisema; diagnóstico 1995; 2 ingresos

hospitalarios últimos 2 años; IRC que precisa OCD a 4 lpm 24 h. BODE actual 5/9

EA: Disnea progresiva. Empeoramiento últimos 2 años. Dos agudizaciones tratadas ambulatoriamente en el último año. Clase funcional 3/4 mMRC

EF:Hipofonesis generalizada; IMC 24 (>21)

Exploraciones complementarias

-Ecocardiograma Doppler: normal

-TC torax: Extensos cambios enfisematosos centroacinares con afectación pulmonar bilateral moderadamente heterogénea de predominio en LLSS.

-Gammagrafia perfusión:

Pulmón derecho: 54,1%: 3,4% - 21,9 – 28,8% Pulmón izquierdo: 45,9%: 4,4% - 18,5 – 23%

-P6MM: DR: 371m; SpO2 inicial –final (%): 91- 92,SpO2 mínima: 87%

-Espirometría y pletismografía:•FEV1: 790 mL (23% )•FVC: 1.560 mL(38% )•DLCO: 21% ; KCO: 25 •VR: 326%, TLC: 138%

-GAB: PaO2 52; PaCO2 43; pH 7,40

-Cateterismo cardiaco derecho: no lesiones coronarias. Presiones pulmonares: 40/20/15

preoperatoria postoperatoria

preoperatoria postoperatoria

Complicaciones posquirúrgicas

Fuga aérea persistente. Alta con Heimlich al 11º día. Retirada del drenaje al 22º díaReingreso por agudizaciónFlutter auricular

Evolución a los 5 (2) meses

Mejoría clínica. Disnea 2/4 mMRC.Volúmenes y difusión:

CVF (mL: 2.033 (49%) – 1560 (38% ) FEV1 (mL): 810 (24%) - 790 (23%). TLC (%): 132% - (138%), VR 237% - (326 %). DLCO (%) 21 (32), KCO 24 (57) - 21 (32) , KCO: 25 (61)

Conclusiones1. La CRV es un tratamiento seguro y efectivo (mejora supervivencia, capacidad

de ejercicio y calidad de vida) en pacientes bien seleccionados con enfisema avanzado

2. En algunos casos permite retrasar el TxP varios años

3. Los métodos broncoscópicos de reducción de volumen no han demostrado superioridad a los conseguidos con CRV… y ¿resultados SIMILARES?

Estudio ASPIRE

1. Posiblemente, a un importante número de pacientes que reúne criterios NETT para CRV no se les está ofertando este tratamiento

2. La CRV, junto con el abandono del hábito tabáquico, el O2 domiciliario y la VMNI (agudizaciones), son los únicos tratamientos que han demostrado prolongar la supervivencia del paciente EPOC