Tratamiento farmacológico en

trastornos de conducta

Nunca debe ser el tratamiento único.

Pero puede ser el único tratamiento que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

Dra Bielsa.

Paidopsiquiatria

UAB Vall d’Hebron

•Disminuir síntomas:

impulsividad, irritabilidad, agresividad, ....,

•Mejorar autoestima,

•Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,

•Favorecer expresión de sentimientos negativos, y

•Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden

causar en los demás.

Objetivo terapéuticoObjetivo terapéuticoObjetivo terapéuticoObjetivo terapéutico

.....Farmacológico.....Farmacológico.....Farmacológico.....Farmacológico

TtTtoo Psicofarmacológico PsicofarmacológicoTtTtoo Psicofarmacológico Psicofarmacológico*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado

durante décadas la proverbial “bola mágica” para

disminuir la conducta agresiva,

*no debería sorprendernos que no se haya encontrado

un agente farmacológico o un tipo de tratamiento

*(salvo quizás la anestesia generalsalvo quizás la anestesia general)

*que reduzca la agresión.

Se utiliza frecuentementeSu uso suele ser síntoma-orientado (agresividad)No ligado al síndrome o a la etiopatogenia.

Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T_de_C.

TtTtoo Psicofarmacológico PsicofarmacológicoTtTtoo Psicofarmacológico Psicofarmacológico

¿Cuándo estaría justificada la prescripción farmacológica?(1)

• Fracaso del tratamiento previo.• Riesgo físico del paciente y/o la familia.• Sintomatología suficientemente intensa y/o

persistente.• Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y

familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos.

• Repercusiones en el desarrollo personal.• **

¿Cuándo……prescripción….?(2)

• Riesgos de cronificación.• Comorbilidad importante.• Coordinado dentro de un proyecto

terapéutico específico.• Justificando la elección del fármaco y los

objetivos concretos del tratamiento..• Concretando la duración y fomentando el

cumplimiento.• Contrastando regularmente la eficacia y la

tolerancia..

TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES

• ESTIMULANTES: Metilfenidato• ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. ,

I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros .• ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales• ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP • ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona ,

Antihistamínicos .• ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG,

LTG, GBP, PGB.• BETABLOQUEANTES.• ALFA-AGONISTAS.

TRAT. FARMAC. EN TCD (1)

• METILFENIDATO: Uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein 1993.

• No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atención-concentración.

Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES

A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las

recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en

el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil

antikindling. Sin embargo no todos los anticonvulsivantes

han demostrado eficacia o actividad alguna en la manía o en la depresión. 

• La primidona, la fenitoina y el fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto 

TRAT. FARMAC. en TCD (2)

• CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario.

• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en estudios abiertos con un total de 200 casos varían entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.

• Un estudio doble ciego no encuentra resultados significativos. Cueva et al. 1996.

• **

Carbamazepina

• La carbamazepina es un anticonvulsivante – eficaz en pacientes con crisis parciales

complejas.

• Se usa también en – los trastornos afectivos y – en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del

trigémino.• Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar

la actividad paroxística esté relacionada – con su espectro de utilidad clínica asociado al

trastorno bipolar, – dando pie de esta manera al concepto de kindling

(encendido).

TRAT. FARMAC. en TCD (2a)

• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.

• Requiere controles periódicos de hematología, bioquímica y nivel plasmático.

• Existen estudios de casos con VALPROATO y GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

Gabapentina (0)• Neurontin es un fármaco muy prescrito en

Primaria en diversas patologías:

– con buena aceptación por el paciente no psiquiátrico.

– Su indicación más frecuente es el síndrome ansioso-depresivo y el dolor neuropático

Gabapentina (1b)

• Diversos estudios han sugerido propiedades:– ansiolíticas, – analgésicas, – así como una acción terapéutica en el

control de la agresividad – y los trastornos de la conducta, – sobretodo, aquellos relacionados con la

impulsividad.• Aunque se trata de un fármaco aprobado

inicialmente como anticonvulsivante,

Gabapentina (1c)

• Su indicación en psiquiatría – esta ligada a su efecto antikindling,

• su ubicación terapéutica – estaría relacionada con los llamados

"estabilizadores del humor", – un grupo de nuevos fármacos que unen

a su potencial anticonvulsivante, – una acción de reducción en las

conductas relacionadas con la impulsividad.

Oxcarbazepina (1)

• ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?

– La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis convulsivas de la epilepsia.

– La oxcarbazepina es un medicamento antiepiléptico.

– Bloquear en el SNC el que se pueda provocar una crisis convulsivas.

– También puede ser útil en otros usos;

Lamotrigina (a)

Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindling“

y al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.

Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor.

Lamotrigina (d)• También está indicada en los brotes

maniacos,

• La lamotrigina es seguramente más eficaz como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas.

• La indicación alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada

TRAT. FARMAC. EN TCD (3)

• LITIO: Eficaz en:

– el control de la agresividad en episodios recurrentes sin relación con acontecimientos externos,

– o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo límite)

• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el haloperidol

• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,4 mEq/l

• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

TRAT. FARMAC. EN TCD (4)• RISPERIDONA:

• Es el más utilizado entre los APBs– falta experiencia a largo plazo en infancia y

adolescencia.

• Requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas.

– No hay estudios con placebo.

• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.

TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)

• RISPERIDONA(a)..:

• La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. – La sedación observada con dosis crecientes desde

0,5 mg es escasa.

• Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios de la función cognitiva.

• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11)

Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.

• Visión diagnóstica precisa y extensa – (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración,

síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA- ).

• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).

• Objetivos terapéuticos realistas – (grado de colaboración previsible del paciente, padres e

instituciones).• Componentes previstos del tratamiento:

– Orientaciones generales, actuaciones con el paciente, con los padres, con instituciones.

• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1)

Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:

1) Focalizan la atención.

2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.

3) Contribuyen a mantenerlo.

4) Facilitan el aprendizaje.

¿Existe un tratamiento efectivo?

• Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno:– Entrenamiento parental– Programas sociales con entrenamiento en

solución de problemas (cognitivos)– Programas escolares y de iguales– Programas comunitarios

Tto

• Se dirige a la reorientación de los procesos de interacción padres-hijo o entre la familia

– que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial

• Se muestra efectivo en este tipo de población

• El problema suele hallarse en que los propios padres a menudo presentan psicopatología propia

– Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar…

Tto

• Asume que el cambio de conocimientos y afecto conlleva un cambio en la adaptación conductual

• Son niños que muestran un déficit en – la solución de problemas, percepciones,

autoestima, y autoatribuciones

• Los niños agresivos a menudo interpretan la intención en las acciones de los otros como hostiles – y tienen una pobre relación social con los

iguales, profesores y padres

Tto

• Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado– Por ello sus reacciones a menudo perturban los

afectos o situaciones

• La aproximación cognitivo-conductual se dirige – a aumentar y corregir este repertorio – para ayudarles a tratar las conductas agresivas

e impulsivas

• Son terapias útiles pese a que no se conoce su eficacia a largo plazo

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento

Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones1) Expresarse en conductas mensurables.

2) Son difíciles pero realistas.

3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.

4) De referencia propia y no ajena (comparación con uno mismo y no con otro).

5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su contrario).

6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante directrices no coercitivas).

7) Mantener un registro de metas obtenidas.

8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.

Intervención con los padres (1)• Describir con franqueza el pronóstico previsible

a largo plazo sin tratamiento, – incluida la farmacoterapia.

• Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupo – (deportes, scouts, ludoteca....) – y promover directrices eficaces para su control por

los padres.

• Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente; – eliminar intervenciones difusas, negativas o

descalificadoras. – Ensayarlas con ellos.

Intervención con los padres (1b)

• Promover la rutina diaria de tiempo en común – (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).

• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos – y teniendo en cuenta propuestas, – pero con firmeza en la decisión de los padres.

• Modelar las formas de darle órdenes: – concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia

(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.

• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y consistencia entre los padres – (1ª persona del plural).

• Solicitar resúmenes de conflictos – (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y

consecuencias) para tratar en las sesiones.

Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)

Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio:

Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales.

Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico.

Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.Intervención: Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la capacidad de afrontar sus disconductas.Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.

Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

Intervención Multimodal (1a)

Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.

Resultados: Con tratamiento multimodal se aprecia:

*mayor vinculación social, *mejora de la comunicación intrafamiliar y *mejor control de las directrices, *al compararlos con los colegios control. *No se aprecian diferencias en las tasas de

comportamientos relacionados con la delincuencia.

Intervención Multimodal (1b):

Centrado en zonas de alto índice de delincuencia

y sus colegios, para niños desde los 6 años.

Duración de seis años continuados.Selección clínica de niños de mayor riesgo,

con grupo control de los niños en riesgo inferior.

Objetivos: 1. Logros académicos, 2. Habilidad social, 3. Relaciones con iguales, 4. Relación colegio-familia, 5. Conducta escolar, y6. Estilo de crianza

Intervención Multimodal (1c):

Métodos: *Intervenciones familiares regulares en casa y en grupos, *intervenciones escolares, *habilidades sociales y de resolución de problemas, *grupos de iguales.

Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos.

(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)