Abordaje no farmacológico en las demencias y los trastornos ...

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IV Jornada de debat sobre eficàcia i seguretat en la utilització de medicaments2 d’octubre de 2009. CaixaForum. Centre Social Cultural de l’Obra social “laCaixa”

Dr. Dr. JosepJosep DevDevíí Bastida Bastida Residencia y Centro de DResidencia y Centro de Díía a SantSant Cugat (ICASS Cugat (ICASS -- Sanitas)Sanitas)

Profesor Asociado de la Facultad de PsicologProfesor Asociado de la Facultad de Psicologíía de la UAB.a de la UAB.

AbordajeAbordaje no no farmacolfarmacolóógicogico

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trastornostrastornos psicogeripsicogeriáátricostricos..

IV Jornada de debat sobre eficàcia i seguretat en la utilització de medicaments


• Deterioro: “Conjunto de disminuciones de diferentes aptitudes intelectuales que puede asociarse a alteraciones sensomotrices y de la personalidad atribuibles a distintas causas etiopatogénicas que incluyen, además de las de natuiraleza orgánica, otras de tipo psicosocial ”.

• Demencia: “Declive de las funciones cognitivas en comparación con el nivel previo de funcionamiento del paciente, determinado por la historia del declive y por las alteraciones apreciadas en el examen clínico y mediante testsneuropsicológicos”.

• Conocimiento previo de (tener en cuenta): Nivel cultural/de escolarización (inteligencia premórbida), nivel auditivo y visual, dominancia manual, idioma, nivel de alerta, psicopatología premórbida.

•• Exploración clínica cognoscitiva (entrevista clínica): Observación cta y apariencia; recordar: edad, tratamiento respetuoso,

posicionamiento y distancia, lugar, etc.; conversación con el paciente: qué nos cuenta, cómo nos lo cuenta, etc.; exploración activa de los síntomas; información aportada por familiares y profesionales; instrumentos estandarizados.

• Entrevista con familiares/Informantes: Mayor precisión del diagnóstico, posibilidades reales de establecer esquemas de tratamiento, descubriremos datos importantes del cuidador, facilitará el establecimiento de una alianza terapéutica.

• Factores que influencian los rendimientos de la valoración NPS: de la persona enferma, de los cuidadores de los profesionales y del medio.

ENVEJECIMIENTO-DETERIORO –DEMENCIA.

•Salamero, 1989

•Junqué y Jurado, 1994

•Deví J, Ruiz I. Valoración de la sobrecarga y apoyo al cuidador del enfermo con demencia. Geriatrika 2001; 17 (6): 205-209.•García FJ, Rodríguez J, Jiménez G, Antón M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluación neuropsicológica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002; 37(S4): 18-19.•Guijarro JL. Neuropsicología de la demencia. Geriátrika 2003; 19 (S 1): 37-41.•Deví J, Ruiz I. Impacto emocional y cambios familiares en la demencia. Geriatrika 2002; 18 (5): 161-165.•Deví J, Ruiz I. Modelos de estrés y afrontamiento en el cuidador del enfermo con demencia. Rev. Mult. Gerontol. 2002; 12 (1): 31-37.



• Cognición:

– Nivel de Conciencia.

– Conducta.

– Atención-Vigilancia.

– Lenguaje.

– Cálculo.

– Praxis.

– Gnosis.

– Orientación.

– Memoria.

– Abstracción.

– Funciones Ejecutivas.

• Psicopatología:

• Capacidad funcional:

– AVD.

– Deambulación.

– Entorno.

• Evaluación sobrecarga del cuidador..

EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA DEMENCIA.

Avanzadas.

Instrumentales.

Básicas.

Personalidad.Apariencia y comportamiento.Alteraciones específicas del comportamiento.Afectividad: estado anímico, ideación suicida, ansiedad.Curso y contenido del pensamiento.Alteraciones sensoperceptivas.Introspección.Sueño.

ESQUEMA DE EXPLORACIÓNNEUROPSICOLÓGICA

•Deví J, Altimir S. Consejos, estrategias y pautaspara...demencias y enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science - Thomson Reuters, 2008.•García FJ, Rodríguez J, Jiménez G, Antón M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluación neuropsicológica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002; 37(S4): 18-19.•Deví J, Ruiz I. Valoración de la sobrecarga y apoyo al cuidador del enfermo con demencia. Geriatrika 2001; 17 (6): 205-209.



• Interrupción circuitos frontosubcorticales (CFS): aparición y desarrollo de trastornos afectivos y de cta.

• Dichas conexiones entre córtex frontal y nucleos grises centrales, se organizan en 5 circuitos, que se originan en:

– Corteza o área motora suplementaria (motor).

– Áreas oculomotoras frontales o córtex oculomotor (oculomotor).

– Córtex prefrontal dorsolateral.

– Córtex orbitofrontal.

– Córtex frontal interno a nivel de la circunvolución cingular o córtex cingular.

• Y finalizan en tálamo, discurriendo por estriado, pálido y sustancia negra.

• Córtex prefrontal�� conectado con prácticamente todas las otras estructuras corticales y subcorticales. Principalesproyecciones aferentes provienen de nucleo dorsomedial del tálamo y de ganglios basales.

• Los CFS pueden también estar lesionados en la sustancia blanca�� síndromes frontales.

• Alteraciones:

– Cuerpo calloso: apatía, y conducta inapropiada.

– Frontales: desinhibición, apatía, pérdida de autocrítica.

– Temporales: irritabilidad, alteraciones emocionales, depresión, apatía, conducta inapropiada, agresividad, alucinaciones.

– Ganglios de la base (tálamo, hipotálamo): confusión, labilidad, cambios de personalidad, alteración de la líbido, hiperfagia, alteraciones emocionales.

– Sistema límbico, etc.

APROXIMACIÓN ETIOPATOGÉNICA.

Funciones cognitivas (funcionesejecutivas,…) y regulación emocional, motivacional y de los patrones socialesdel comportamiento (p.e. Huntington).

•Agüera-Ortiz M, Martín-Carrasco M, Cervilla-Ballestero J (Ed.). Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Masson, 2000. •Feinberg TE, Farah MJ (Ed). Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill, 1997.



• Primeros estudios: década de los setenta (graves problemas metodológicos). Sloane y Barrick (1996), la validez de los programas aplicados en la EA hasta el momento no se fundamentaba en estudios científicos rigurosos.

• Fuentes de error metodológico�� sesgos en selección de grupos experimental y de control, tamaño reducido de las muestras (entre 15 y 50 sujetos) y períodos de seguimiento muy cortos (y pocos estudios).

• Escasos estudios longitudinales�� pocos diseños de ensayos clínicos, dificultad para evaluar con cierta periodicidad y dificultad en seleccionar y establecer sujetos controles.

• Origen de las muestras: sujetos del grupo experimental de hospitales o centros de día y sujetos del grupo control de residencias.

• Efectividad: nueve indicadores para evaluar el éxito de un programa: rendimiento cognitivo, capacidad funcional, estado de ánimo, conducta, confort, incidencia de caídas, frecuencia de visitas familiares, utilización de los servicios y participación social. �� esta diversidad dificulta comparación de resultados entre diferentes estudios.

• Buenos resultados a nivel cognitivo en fases 1 y 2 y a nivel funcional y motor incluso en fase 3.

ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVA Y

FUNCIONAL EN LAS DEMENCIAS.

•Baldelli M, Pirani A, Motta M, Abati E, Mariani E, Manzi V. Effects of reality orientation therapy on elderly patients in the community. Arch Gerontology and Geriatrics 1993; 17: 211-218.•Citrin RS, Dixon D. Reality orientation: a milieu therapy used in an institution for the aged. The Gerontologist 1977; 17 (1): 39-47.•Woods R. Reality Orientation and staff attention: A controlled study. Br J Psychiatry 1979; 134: 502-507.•Brooks J, Fraemer H, Tanke E, Yesavage J. The methodology of studying decline in Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1993; 41 (6): 623-628.•Sloane P, Barrick A. Improving long-term care for persons with Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1996; 44 (1): 91-92.•Sloane P, Lindeman D, Phillips Ch, Moritz D, Koch G. Evaluating Alzheimer's special care units: reviewing the evidence and identifying potential sources of study bias. The Gerontologist 1995; 35 (1): 103-111.•SchwenkMA. Reality orientation for the institutionalized aged: Does it help? The Gerontologist 1979; 19 (4): 373-377.•Breuil V, De Rotrou J, Forette F. Cognitive stimulation of patients with dementia: preliminary results. International Journal of geriatric psychiatry 1994; 9: 211-217.



• Años 60 y 70, estudios con animales y humanos con lesiones cerebrales muestran quéprocedimientos específicos podían inducir recuperaciones funcionales en el cerebro (TCE o afasias). Técnicas utilizadas para la población normal fallaban en la demencia.

• El punto de partida con base científica demostrada en el que se fomenta la acción terapéutica en el campo de las demencias, es la capacidad plástica del cerebro.

• Neuroplasticidad: rta que da el cerebro al adaptarse a situaciones nuevas y la capacidad de reestablecer su equilibro alterado después de una lesión. Investigación neurobiológica: las estructuras y redes cerebrales pueden ser modificadas, potencialmente (plasticidad).

• Plasticidad cerebral: tendencia al cambio que poseen las sinapsis y que generan como resultado la actividad cerebral (intento del sistema nervioso central de intentar reestructurar las funciones cerebrales o de compensar el daño). Regulada por: factores; intrínsecos (características biológicas y fisiológicas del ser humano) y extrínsecos (influencias y factores ambientales).

• Años 80 se describe al cerebro como un órgano dinámico que cambia constantemente su arquitectura y sus relaciones funcionales (hasta entonces estático).

PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN SOBRE LOS QUE SE BASA LA INTERVENCIÓN EN DEMENCIAS.

•Geswind N, Nottebohm E. Mechansmobof change after brain lesions Anmacad, 1985; 457: 1-11.•Erostgui C. La relatividad del cerebro. Elementos 2000; 7: 1-7.•Goldman S. Neurogenesis and neuronal precursor cells in the adult forebrain. Neurociencias 1995; 1: 338-50.•Perlmutter LS, Scott SA, Barron E, Chui HC. MHC class II-positive microglia in human brain: association with Alzheimer lesions. 1992.•Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychology Soc 2002; 8 (3): 448-60.•Mortimer JA. Brain reserve and the clinical expresion of Alzheimer’s disease. Geriatrics 1997: 52 (supl2): 50-53.



• La plasticidad puede explicar el fenómeno del aprendizaje, dado que, lo que se necesita cuando uno olvida lo aprendido es volver a aprenderlo, los estudios de desarrollo infantil y las teorías del aprendizaje tendrían mucho que aportar en la recuperación de las funciones cerebrales �� proceso de reaprendizaje similar al de un niño.

• Algunas investigaciones evidencían la capacidad que tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer nuevas conexiones. Aunque menor, existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente (nula en deterioro cog grave).

•

• La experiencia clínica también permite confirmar que coexisten dos causas de déficit cognitivo:

– Orgánica: ocasionada por la aparición del proceso patológico degenerativo.

– Funcional: consecuencia de la ausencia continuada del ejercicio de una determinada función, ya sea cognitiva, social o física. A menudo es provocada por el enfermo.

• Idea de la redundancia de sistemas �� una misma función cognitiva puede ser ejecutada por diversos subsistemas cerebrales.�� la lesión de un subsistema podría ser compensada por la actividad de otro.

– Evidencias clínicas de cuadros afásicos en los que, una lesión izquierda extensa ha podido ser sustituida en función del lenguaje, al menos parcialmente, por el hemisferio derecho.

PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN SOBRE LOS QUE SE BASA LA INTERVENCIÓN EN DEMENCIAS.

•Snodwdon DA et al. Brain infarction and clinical expression of Alzheimer disease. The nun study. J am med assoc 1998; 277: 813-817.•Tarrega L. Terapias blandas. Programa de psicoestimulación integral. Alternativa terapéutica para personas con enfermedad de Alzheimer. Neurología 1999; 27: 51-61.•Luria C. El diagnóstico neuropsicológico de Luria. Madrid: Visor; 1976.•Guzmán E. Rehabilitación de funciones mentales superiores: contribución de la neuropsicología. Arch neurobiología 1993; 2: 89-99.•Fischbach GD. Introducción general. En: Cerebro y mente. Barcelona: Prensa científica; 1993.



• ESTIMULACIÓN: Maximizar el potencial residual del enfermo, mejorando su calidad de vida y la de su entorno social y familiar, intentando retardar su deterioro global, para conseguir la máxima independencia del enfermo durante el mayor tiempo posible.

• REHABILITACIÓN (OMS): uso combinado de medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales, para el entrenamiento o reentrenamiento del individuo a los niveles más altos posibles de capacidad funcional (médica, social y vocacional).

• RECUPERACIÓN: Vuelta al estado basal de una/s función/es perdida/s previamente y de forma temporal, mediante un tratamiento.

• READAPTACIÓN/REEDUCACIÓN: Restitución parcial o compensación de la función alterada.

• APRENDIZAJE: Cambio relativamente permanente, de una potencialidad conductual, que sucede como resultado de una práctica reforzada.

• MULTIDISCIPLINARIEDAD: diferentes profesionales intercambian información, analizan la situación y deciden después unilateralmente que es lo que más le conviene a la persona que se atiende.

• INTERDISCIPLINARIEDAD: nivel QL mayor de cooperación, de compromiso mutuo y de interacción entre los diferentes profesionales.

CONCEPTOS.

•Deví J, Altimir S. Consejos, estrategias y pautas para...demencias y enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science - Thomson Reuters, 2008.•Ollari JA. Enfermedad de Alzheimer. Terapéutica no farmacológica. [En línea]. Argentina: Sociedad Neurológica Argentina. <http://www.psycoweb.roche.com.ar/med/instituciones/sna/gedem/Alzheimer.html> [Consulta: 8 de noviembre de 2002]•Neal M, Briggs M. Terapia de Validación para la demencia [En línea]. 1999. <http://www.cochranelibrary.com/abs/es/es001394.htm> [Consulta: 7 de noviembre de 2002].



• Objetivos iniciales:

– Estimular y mantener las capacidades mentales.

– Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales.

– Dar seguridad e incrementar la autonomía personal del individuo.

– Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar.

– Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas.

• Objectivos intermedios:

– Mejorar el rendimiento cognitivo.

– Mejorar el rendimiento funcional.

– Incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria.

• Objetivo final:

– Mejorar la calidad de vida de la persona enferma y de sus familiares.

• Cuando se habla de terapias no farmacológicas en la intervención con personas afectadas de demencia, se debe resaltar la necesaria complementariedad que debe existir entre el abordaje de la enfermedad junto con las terapias farmacológicas.

INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA EN LAS DEMENCIAS Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

OBJETIVOS.



• Prevalencia de depresión en CP alrededor del 40% (tres veces mayor que en su grupo de edad).

• La experiencia subjetiva de la carga (conjunto de sentimientos y percepciones del cuidador sobre su función) del cuidador predice el riesgo crónico de depresión, más que la carga objetiva (conjunto de demandas y actividades que recaen sobre el cuidador).

• La mayor parte de los cuidadores principales, a su vez son también ancianos.

• CP: mayor parte del día dedicados a su cuidado + escasa satisfacción por su esfuerzo = riesgo elevado de sufrir diversas problemáticas:

– Trastornos psicopatológicos como sintomatología ansiosa y depresiva.

– Diversas enfermedades: entre otras, no son infrecuentes los procesos del aparato locomotor, especialmente en la columna vertebral por sobrecarga física.

– Consumo psicofármacos u otros medicamentos.

• Las fases por las que pasa la familia y el CP, en relación a la pérdida progresiva de las capacidades del enfermo, son:

• Inquietud, angustia, desesperación.

• Depresión, abatimiento, sentimiento de culpa.

• Aceptación de la pérdida, desvinculación parcial.

• Generación de nuevas vinculaciones.

• Muchas familias quedan atrapadas en las dos primeras fases, las que comportan más sufrimiento. Aceptar la pérdida, comporta un tiempo y supone una cierta tristeza. Por una parte, se ha de aceptar la realidad y por la otra es importante que el cuidador se pueda desvincular parcialmente de esta realidad.

• Las fases del proceso de duelo se han de ir cumpliendo sin quedar fijados en ninguna de ellas.

EL CUIDADOR PRINCIPAL DEL ENFERMO CON DEMENCIA: PROBLEMÁTICAS.

•Thomas, P.; Hazif-Thomas, C.; Arroyo-Anlló, E. Una mirada sistémica sobre la enfermedad de Alzheimer. Hacerse cargo de la familia de enfermos dementes. Rev Mult Gerontol 1998; 8, 5-12.•Muñoz F, Espinosa JM, Portillo J, Rodríguez G. La familia en la enfermedad terminal (I). Medicina de Familia (And) 2002; 3: 190-199.•Muñoz F, Espinosa JM, Portillo J, Rodríguez G. La familia en la enfermedad terminal (II). Medicina de Familia (And) 2002; 4: 262-268.•Gatz M., Bengtson VL., Blum MJ. Caregiving families. En: Birren JE., Schaie KW. (eds.). Handbook of the psychology of aging, San Diego: Academic Press, 1990; 29: 245-254. •Alspaugh E., Stephens M., Townsend A., Zarit S., Greene R. Longitudinal patterns of risk for depression in dementia caregivers: objective and subjective primary stress as predictors. Psychology and Aging 1999; 14 (1), 34-43.



• COGNITIVA:

– Área más afectada por la enfermedad. Las terapias consisten en la estructuración de una serie de actividades neurofuncionales adaptadas que inciden, de manera repetida y plurimodal, en las capacidades cognitivas residuales. Se aplican mediante técnicas clásicas de rehabilitación, entrenamiento, aprendizaje y actividades y ejercicios de diferente tipo y dificultad.

• FUNCIONAL:

– Mantener o readaptar las capacidades que los enfermos tienen para funcionar con autonomía en la vida diaria, contribuye a reafirmar su autoestima y los lazos que lo unen con su entorno (AVD).

• EMOCIONAL:

– SPCD muy frecuentes a lo largo de la evolución de las demencias. Conjunto de terapias que a través de diferentes técnicas y metodología persiguen el objetivo de manejar exitosamente la afectividad del enfermo, su emotividad y los trastornos conductuales que pueden aparecer a lo largo de la enfermedad.

• PSICOSOCIAL:

– Fomento de la ocupación del tiempo libre o de ocio, de la forma más reforzante y terapéutica posible. Constituye uno de los elementos más importantes de una relación. Terapias para compensar aspectos negativos o deteriorados, reduciendo rtas de ansiedad y frustración, aumentando autoestima y sentimiento de utilidad.

• MOTORA:

– La capacidad para desplazarse físicamente sin depender de nadie se va perdiendo o deteriorando. Terapias que inciden en el área motora para mantener la autonomía física el mayor tiempo posible. Objetivos principalmente psico-físicos, buscando ejercitar tono muscular y control tónico-postural, la lateralidad, la capacidad de caminar y mantener el equilibrio, entre otros.

ESFERAS DE SALUD.

•Peña-Casanova J. Intervenció cognitiva en la malaltia d’Alzheimer. Fundació La Caixa, 1999.•Fundació La Caixa. La psicomotricidad. 1999.•Tárrega L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral. Alternativa terapéutica para las personas con enfermedad de Alzheimer. Rev. Neurol 1988; 27 (Supl 1): S 51-S 62. •Neal M, Briggs M. Terapia de Validación para la demencia [En línea]. 1999. <http://www.cochranelibrary.com/abs/es/es001394.htm> [Consulta: 7 de noviembre de 2002].



• Terapia de Orientación a la Realidad (Formal e Informal): tratamiento de la confusión y las alteraciones de la orientación y la memoria a través de la estimulación de los pacientes, con el objetivo de que compensen o reaprendan datos sobre ellos mismos y sobre su entorno (James Folsom, 1958). Sea cual sea la etiología del cuadro, tener claras las coordenadas de T, E y P; si están bien orientados, se incrementan los sentimientos de autonomía, autoestima y bienestar.

• Más efectiva combinando TOR formal y TOR informal.

• Método para el entrenamiento (1) o reentrenamiento de la memoria (2):

• Descrito dentro de los métodos de mantenimiento de las capacidades intelectuales; es, de tipo preventivo y actúa elevando el nivel global de funcionamiento de los procesos cognitivos (1). El otro (2) (P. Daverat et al.) representa la reeducación de la memoria, o sea un tratamiento de la pérdida de la memoria (amnesia) de origen degenerativo o posterior a una lesión cerebral.

• Terapia de Reminiscencia:

• Definición: La reminiscencia es el proceso de evocación narrativa del contenido de la memoria remota, la memoria remota (personal o impersonal) contiene información almacenada a lo largo del curso de toda la vida y es retenida de forma más o menos

perfilada. Botella (1990).

• Enorme dificultad de ser validada científicamente debido a que siempre ha sido trabajada desde el ámbito social y sociocultural como una propuesta de intervención en el medio de vida.

• AGE EXCHANGE ha realizado proyectos europeos aplicados a personas con demencia. Un proyecto comparativo entre doce países ha permitido definir buenas prácticas en la intervención con demencias desde la reminiscencia, pero sin poder realizar un análisis de resultados específicos en los enfermos que participaron en los mismos.

ESFERAS DE SALUD: COGNITIVA.

•Sloane P, Barrick A. Improving long-term care for persons with Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1996; 44 (1): 91-92.•Galasko D, Corey-Bloom J, Thal L. Monitoring Progression in Alzheimer's disease. J Am Geriatrics Soc 1991; 39, 932-941.•Zanetti O, Magni E, Binetti G, Bianchetti A, Trabucchi M. Is procedural memory stimulation effective in Alzheimer's disease? Int J Geriatric Psychiatry 1995; 9: 1006-1007.•Dietch J, Hewett L, Jones S. Adverse effects of Reality Orientation. J Am Geriatrics Soc 1989; 37 (10): 974-976.



• Terapia de Validación: terapia de comunicación con personas diagnosticadas de Alzheimer y demencias relacionadas, desarrollada por Naomi Feil, entre 1963 y 1980, que Feil (1992) describe como una forma de categorizar las conductas de una persona desorientada en 4 estadios (discretos y progresivos), un método de comunicación (verbal y no verbal) y en tercer lugar como una teoría sobre la desorientación tardía de los ancianos que han llevado una vida relativamente normal en sus 70 u 80 años.

• En 1972, inicia la primera investigación sobre los efectos de la validación sobre sujetos con demencia e informa de los resultados veinte años más tarde. Ha obtenido escasa evidencia científica que dé soporte a los beneficios descritos inicialmente. Numerosos problemas metodológicos.

• Revisión de Day (1997): observa el uso de instrumentos de medida poco apropiados y diferentes en cada estudio para medir la misma variable, muestra pequeña, desgaste de los sujetos relacionado con factores físicos y conductuales, factores del entorno y recursos limitados.

• Terapia Sensorial “Snoezelen” (contracción en lengua holandesa de las palabras olfatear y dormir): terapia sensorial desarrollada para enfermos con demencia en fases muy avanzadas. Creada para tratar discapacidades severas de aprendizaje y está basada en la funcionalidad de los sentidos. Pretende adaptar elentorno sensorial a las necesidades de los enfermos y utiliza la multisensorialidad en sus ejercicios. Comprobada eficacia aumentando nivel de relajación y disminuyendo síntomas disfóricos y agitación.

ESFERAS DE SALUD: EMOCIONAL.

•Leturia FJ, Yanguas JJ. “Intervenciones psicosociales y comportamentales con personas mayores en recursos sociosanitarios” [En línea]. 2.001 <http://www.matiaf.net/profesionales/01pro.html>. [Consulta: 8 de noviembre de 2002].



• Las Terapias Creativas: -Musicoterapia, Arte Terapia, Danza Terapia, etc.- son especialidades terapéuticas, que utilizan como elemento de intervención las diferentes artes, facilitando cambios en las áreas física, cognitiva, social y emocional para promover la salud y el bienestar en las personas.

• En EEUU la National Coalition of the Creative Arts Therapies Associations (NCATA) es la confederación de asociaciones profesionales de las Terapias Creativas, impulsando su avance y desarrollo como modalidades terapéuticas (www.ncata.com) y en Europa, la European Consortium for Arts Therapy Education (ECarTE) que vela por el reconocimiento de estas terapias, establece requisitos mínimos para la formación de profesionales y fija altos standards para la práctica clínica (http://ww.uni-muenster.de/Ecarte/about_us.html) .

• Eficacia: contribuyen a la salud mental de ancianos “sanos”, a la reintegración de ancianos aislados y deprimidos, mejorando su calidad de vida y tienen la capacidad de estimular una serie de funciones gobernadas por el hemisferio derecho, que en el caso de las enfermedades neurodegenerativas, aún se mantienen intactas.

• Terapia de resocialización: Programa estructurado que hace uso de técnicas grupales, para facilitar a la persona enferma el reconocimiento de las diversas posibilidades que tiene su entorno, así como para incrementar el conocimiento del medio.

• Terapéutica fundamentada en las propuestas de fijación de habilidades sociales que permitan vivir con normalidad. Centrado en las AAVD.

• Resultados: Permite trabajar roles y dar sentido de utilidad social a la persona que está enferma. La utilidad social conlleva el reconocimiento de la aportación y genera una mayor autoestima. La persona desarrolla su conciencia de identidad, poder y logro.

ESFERAS DE SALUD: PSICOSOCIAL.

•Leturia FJ, Yanguas JJ. “Intervenciones psicosociales y comportamentales con personas mayores en recursos sociosanitarios” [En línea]. 2.001 <http://www.matiaf.net/profesionales/01pro.html>. [Consulta: 8 de noviembre de 2002]•Martínez J, Flecha J. Manuales de evaluación de la eficacia de la terapia asistida con animales. Gerontología. Fundación Purina, 2000.



• Terapia de Intervención en AVD o Entrenamiento en Actividades Significativas y Ocupacionales de la Vida Diaria: Método de rehabilitación y readaptación basado en la realización de actividades significativas (con una finalidad) y Ocupacionales de la vida diaria. Pretende rehabilitar a través del trabajo o de cualquier actividad que conduzca a una finalidad.

• Terapia ambiental: para mantener, facilitar o mejorar la funcionalidad, cuando el déficit no puede mejorar, y basa su intervención en la adaptación del ambiente, tareas, etc. reduciendo así, las demandas externas. Las modificaciones ambientales también se realizan para promover la seguridad, ergonomía y facilitar la accesibilidad.Enfoque de prevención y enfoque de adaptación.

ESFERAS DE SALUD: FUNCIONAL.

•Deví J. La valoración funcional y la Escala AVD Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science, 2002.•Deví J, Olivera C, Cardona J. Cambios funcionales en geriatría y en las demencias. Terapia de intervención en las actividades de la vida diaria. En: Deví J, Deus J, (Eds.). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación práctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed., 2004. p. 245-72.•Deví J, Olivera C, Cardona J. Escalas de valoración funcional en geriatría y en las demencias. En: Deví J, Deus J, (Eds.). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación práctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed., 2004. p. 273-98.

GDS 3 Leve

GDS 4 Moderado

GDS 5 Mod./grave

GDS 6 Grave

GDS 7 Muy grave

Fase Preliminar

Fase I Estimulación

Fase II Intervención

Fase III Cargo parcial

Fase IV Cargo total

AAVD AIVD ABVD (inicio) ABVD residual

Complejo Semicomplejo Simple Muy Simple Muy muy simple

GDS 3 Leve

GDS 4 Moderado

GDS 5 Mod./grave

GDS 6 Grave

GDS 7 Muy grave

Fase Preliminar

Fase I Estimulación

Fase II Intervención

Fase III Cargo parcial

Fase IV Cargo total

AAVD AIVD ABVD (inicio) ABVD residual

Complejo Semicomplejo Simple Muy Simple Muy muy simple

GDS: Reisberg et al, 1982; Fases (Limit scheme): Soureny Franssen, 1994.



FACTORES DE INFLUENCIA EN LA PERSONA CON DEMENCIA QUE PUEDEN FAVORECER (↑↑↑↑) O DISMINUIR

(↓↓↓↓) LA FUNCIONALIDAD.

FACTORES DE INFLUENCIA

FUNCIONALIDADOBSERVACIONES

↑↑↑↑ ↓↓↓↓

DEPRESIÓN(Sloane PD et al., 1998) √

Los trastornos del estado de ánimo, en mayor o menor grado, suelen estar presentes tanto en el enfermo como en el cuidador y afecta a las AVD.

AGITACIÓN(Bocksberger JP, 1997) √

Es un factor que suele aumentar con la evolución de la enfermedad y afecta a la funcionalidad.

TRASTORNOS EN EL SUEÑO

(Wettstein A et al., 1997)√

El cambio repentino del sueño refleja un posible trastorno somático o psiquiátrico que provoca un desinterés en las actividades de la vida diaria.

CUIDADOR ADECUADO

(Zanetti O et al., 1997)√

Un cuidador que se relacione adecuadamente con la persona y realice una intervención necesaria, favorece la autonomía.

ACTIVACIÓN EN LAS AVD (Dening T et al.,

1997)√

La participación de personas con demencia y EA en el entrenamiento para la realización de las AVD, provoca una memorización procedural que mejora la funcionalidad.

INACTIVIDAD (FiginiHA., 1992) √

La inactividad es un aspecto que acelera el deterioro funcional y la dependencia de la persona.



• Psicomotricidad y Cinesiterapia: La terapia psicomotriz es aquella técnica que tiende a favorecer el dominio del propio cuerpo, la relación y comunicación con uno mismo y con los demás objetos y personas del espacio que lo rodea. La psicomotricidad intenta mantener el máximo tiempo posible las funciones motrices que el enfermo todavía conserva, proporcionándole, al mismo tiempo, la sensación de seguridad que le reporta el ser consciente de que está intentando rehabilitar sus déficits.

• Gimnasia Pasiva: Serie de ejercicios programados destinados a mover las articulaciones del cuerpo de forma activa, procurando hacerlo con la mayor amplitud posible, favoreciendo el reconocimiento del propio cuerpo y su relación con el espacio que lo rodea.

• Reflexoterapia: Basada en la creación de ciertos reflejos condicionados, para modificar algunas funciones alteradas.

ESFERAS DE SALUD: MOTORA.

•Tárrega L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral. Alternativa terapéutica para las personas con enfermedad de Alzheimer. Rev. Neurol 1988; 27 (Supl 1): S 51-S 62.



• Se cree que, en general, el ambiente físico y la actitud del personal sanitario en las unidades de demencia de los hospitales son más bien pobres y repercuten en un decremento de los intereses e iniciativas de sus residentes.

• Educación del personal sanitario y adaptación del espacio físico son decisivas � Dos de los mejores ejemplos de innovación en el diseño de la asistencia a la EA son:

– LOS CANTOU

• El cantou (“hogar” en francés). Forma de atención no institucionalizada de carácter comunal que aparece en Francia por primera vez en 1968 dirigida a personas con algún tipo de demencia. Se basa en la estimulación constante de los residentes, alentándolos a desarrollar una cta adaptativa. Comunidad organizada en habitaciones individuales con comedor y cocina comunes, con finalidad de proteger y potenciar al máximo su autonomía.

– LOS GROUPS LIVING

• Mediados de los 80 (Suecia). Denominado también "group dwellings“. Nuevo paradigma de atención integral, especialmente adaptado a la situación y necesidades psicosociales de personas con EA o demencia vascular. Pequeños colectivos de enfermos que viven en pisos ordinarios supervisados por personal especiacializado.

• Objetivo: normalización de la vida del enfermo en el día a día, alejándolo de rutinas hospitalarias e intentando que la interacción entre residentes y personal sea una extensión de las relaciones familiares.

ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS BASADAS EN LA MODIFICACIÓN DEL AMBIENTE

INSTITUCIONAL.

•Ritchie K, Kildea D, Robine JM. The relationship between age and the prevalence of senile dementia: a meta-analysis of recent data. International Journal of Epidemiology 1992; 21 (4): 763-768.•Johansson L. Group dwellings for dementia patients. A new care alternative. Ageing International 1990; junio: 35-37.



• El programa AGE.

• Actividades, Guías para la medicación psicotrópica y Cuidadores incluye varias técnicas terapéuticas: artes creativas, música, ejercicios físicos, relajación, terapia de reminiscencia, juegos de palabras y preparación de comidas. Objetivos: proporcionar estimulación física y mental, y promover las habilidades sociales.

• Querían verificar la hipótesis de que la actividad estructurada, como la aquí presentada, puede reducir los trastornos de conducta. Resultados: los pacientes del grupo AGE era menos probable que presentasen síntomas psiquiátricos en comparación con sus controles (28,6% versus 51,3%), sin estar relacionada ninguna característica demográfica o clínica a esta diferencia, a excepción de haber recibido o no el programa AGE. El estudio demuestra, la eficacia de AGE para reducir los trs de cta, así como para reducir las dosis de medicación psicotrópica.

• El PTEI (Deví).

• Intervención integral para el abordaje de las demencias y la EA. Se ha estudiado los efectos del PTEI sobre la tasa anual de deterioro cognitivo. Estudio longitudinal de 2 años de duración que pretendía averiguar qué variables demográficas, clínicas, cognitivas y conductuales eran relevantes en la progresión de la EA así como valorar la influencia del PTEI en la tasa anual de declive cognitivo.

• Los sujetos de la muestra que habían participando en el PTEI en el centro de día donde acudían tuvieron una tasa de 0.31 puntos de pérdida por año en la puntuación del MMSE, puntuación que está muy por debajo de la informada en la bibliografía con este mismo instrumento que oscilaba entre los 2 y 4 puntos menos por año, lo que a simple vista avalaría la bondad del programa.

• El programa PPI: Fundación ACE.

ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVA Y FUNCIONAL EN LAS DEMENCIAS: AGE, PPI Y PTEI.

•Rovner B, Steele C, Schmuely Y, Folstein. A randomized trial of dementia care in nursing homes. J Am Geriatrics Soc 1996; 44: 7-13.

•Requena E. Un estudi evolutiu sobre la malaltia d’Alzheimer: factors pronòstics associats al curs i efectivitat d’un programa d’estimulació. Tesis doctoral, Universidad de Barcelona; 1998.

•Deví J. El programa terapèutic d'estimulació integral en el tractament de la demència d'Alzheimer i altres demències. XVII Jornades sanitàries del Vallès: Aspectes biopsicosocials de l'envelliment, Terrassa (Barcelona); 1998, febrero.



FASES DEL PTEI: Modelos de valoración y valoración inicial, áreas de valoración e intervención(mapa de capacidades), niveles de selección y grupos de trabajo.

ORGANIZACIÓN DE LAS SESIONES DEL PTEI: Tiempo, instrucciones, material y equipamiento, entorno o lugar adecuado, objetivos prefijados, áreas de incidencia, seguimiento del proceso. Además: Ambiente calmado y tranquilo, establecer una rutina de horarios y de propuestas de actividad, mirar a los ojos, dar tiempo para preguntar y para responder, si no consigue responder, darle claves para hacerlo, reforzar las respuestas, actitud paciente y de contención.

ESFERAS DE SALUD: Cognitiva, funcional, psicosocial, emocional y motora.

AREAS DE INCIDENCIA Y ACTIVIDADES DE TRABAJO: Orientación, razonamiento, atención/concentración, memoria, praxias, lenguaje y comunicación, gnosias, información, creativas y prácticas, sociales, actividad física, AVD, ....

PTEI: FASES, ORGANIZACIÓN DE LAS SESIONES, ESFERAS DE SALUD, ÁREAS DE INCIDENCIA Y ACTIVIDADES DE TRABAJO EN LA INTERVENCIÓN CON EL ENFERMO.

•Deví J. La valoración funcional y la Escala AVD Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science, 2002.•Tárrega L. El programa de Psicoestimulación Integral, tratamiento complementario para la enfermedad de Alzheimer. Rev. Esp. Geriatr y Gerontol, 2000; 35 (Supl 2): 51-62.•Peña-Casanova J. Intervenció cognitiva en la malaltia d’Alzheimer. Barcelona: Fundació La Caixa; 1999.



• A partir de 1970, se publican bastantes estudios sobre la intervención ctual en ancianos cognitivamente deteriorados, aunque metodológicamente, la mayoría presentan diseños de caso únicoy una muestra de sujetos institucionalizados contaminada. Durante la década de los noventa, se han realizado estudios con una extensa variedad de conductas.

• Revisiones: aproximación prometedora para entender y tratar muchos de los problemas psiquiátricos(ansiedad y depresión), conductuales (agitación, vagabundeo) y fisiológicos (incontinencia) experimentados por los ancianos, para modificar ctas y problemas a través de técnicas específicas que pretenden substituirlos por ctas más adaptadas o supresión de esas ctas. (extinción).

• Se pueden aplicar en un intento de mantener o mejorar las actividades funcionales (autocuidado, movilidad y continencia) y la interacción social.

• Después de los estudios iniciales en ancianos, se investiga la eficacia en personas con demencia, en el vagabundeo, los gritos y la agresión; los estímulos de control, la modificación del entorno y la distracción pueden ser útiles, en la demencia moderada o severa.

• Se ha objetivado un incremento de la frecuencia de interacciones sociales apropiadas y de las actividades de autocuidado (alimentación, marcha e higiene).

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA.

•Kasl-Godley J. Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dementia. Clinical Psychology Review 2000; 20(6): 755-782.•Woods RT. Britton PG. Psychological approaches to the treatment of the elderly. Age and Ageing 1977; 6(2): 104-112.•Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimer’s disease and related disorders. Medical Clinics of North America 1994; 78(4): 861-867.•Miller E. The management of dementia: A review of some possibilities. British Journal of Social and Clinical Psychology 1977; 16: 77-83.



• Nacken: las conductas alteradas por exceso (agitación, vagabundeo, etc.) han recibido menos atención por los investigadores. Respecto a estas, los estudios muestran reducciones en verbalizaciones repetitivas, vagabundeo, desorientación y conductas sumamente disruptivas.

• Limitaciones: escaso éxito en la generalización y el mantenimiento de la conducta deseada (extinción cuando el paciente acaba el programa de tratamiento).

• Terapia de modificación de conducta: “Aplicación sistemática de los principios del aprendizaje, al análisis y tratamiento de los trastornos del comportamiento”.

• Intenta relacionar los problemas y síntomas del paciente, con hechos observables de naturaleza fisiológica o ambiental, apoyándose, sobre todo en el uso clínico, en fenómenos observables susceptibles de ser reproducidos y confrontados, relativos a la conducta del paciente.

• Psicología del aprendizaje: si se actúa sobre los antecedentes y consecuentes de la conducta es posibleinfluir sobre ella y modificarla (antecedent – behaviour - consequence).

• Ctas son patrones de rta aprendidos, por tanto ctas desadaptadas que son modificadas a través de principios de psicología del aprendizaje y puede ser aplicado a individuos de cualquier edad.

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Y APRENDIZAJE.

•Fernández-Ballesteros R., Carrobles J A I. Evaluación versus tratamiento. En: Fernández-Ballesteros R., Carrobles J A I. (Eds.) Evaluación conductual. Madrid: Pirámide, 1981.•Alberca R. Demencias: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Masson; 1998.•Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimer’s disease and related disorders. Medical Clinics of North America 1994; 78(4): 861-867.•Tárrega Ll. Estrategia no farmacológica del deterioro cerebral senil y demencia. Medicine 1994; 6: 44-53.

•Vallejo, 1991



• EC: “Identificación y medición de unidades de respuesta significativas y de las variables (tanto ambientales como organísmicas) que las controlan, con el propósito de entender y alterar el comportamiento humano”.

• Objetivo EC: identificar condiciones que controlan las ctas problema, para construir hipótesis, postular modelos de funcionamiento y concebir y diseñar programas terapéuticos.

• El AF, es uno de apartados de la EC y su tarea central. La EC incluye diversos métodos (observación directa, auto-registro, entrevista, etc.).

• AF: “Técnica que implica una serie de tareas, que van desde la observación sistemática de la cta problemática para obtener su linea de base, hasta analizar el desarrollo de la acción terapéutica en sus diferentes repercusiones.

• AF completo requiere demostración empírica de relaciones entre ctas problema y condiciones ambientales que los controlan, definiendo problema, contrastando hipótesis y formulando modelos �� Única estrategia de evaluación que conduce directamente al diseño de pautas concretas de intervención y tratamiento.

• Es individualizado, idiográfico (modelo relaciones causales de ciertas ctas de individuo) más que nomotético (modelo general a partir de datos obtenidos con distintos individuos) y permite determinar variables causales, que determinan la cta problema y que se pueden controlar para producir el cambio.

EVALUACIÓN CONDUCTUAL Y ANÁLISIS FUNCIONAL: CONCEPTO.

•Nelson et al., 1981

•Fernández-Ballesteros R., Carrobles J A I. Evaluación versus tratamiento. En: Fernández-Ballesteros R., Carrobles J A I. (Eds.) Evaluación conductual. Madrid: Pirámide, 1981.•Haynes S N., O’Brien W H. Functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review 1990; 10: 649-668.Opie J, Rosewarne R, O'Connor D. The efficacy of psychosocial approaches to behaviour disorders in dementia: a systematic literature review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1999; 33:789-799.Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 9(4): 361-81.

•Peterson, 1968 ; Fontaine et al 1981



• Examina experimentalmente o de forma descriptiva, la dependencia del comportamiento con eventos antecedentes, consecuentes y con estado motivacional del sujeto.

• Aplicable a todo tipo de problemas clínicos, todo tipo de poblaciones y evidencia de superioridad de intervenciones basadas en AF por encima de los procedimientos tradicionales de evaluación.

• Modelo de Haynes: enfoque metodológico que utiliza diagramas de flujo para ayudar a clarificar las relaciones causales y no causales entre los acontecimientos implicados.

– Consideración tanto de influencia ambiental como de factores internos que determinan: estudiar variables contextuales rigurosamente.

– Análisis exhaustivo del contexto y del entorno psicosocial del afectado para encontrar las claves sobre las que plantear una intervención no farmacológica adecuada.

– Identificar problema en sus aspectos contextuales (como, cuando, donde, en presencia de quienes se produce, frecuencia, cual es la gravedad del entorno, qué impacto tiene sobre el enfermo), para elaborar plan de acción sobre el problema.

• Fases:

– 1. Formulación y evaluación del problema.

– 2. Formulación de hipótesis.

– 3. Selección de ctas clave y variables relevantes.

– 4. Tratamiento: Recogida de datos pertinentes a las hipótesis.

– 5. Valoración de resultados.

– 6. Seguimiento.

ANÁLISIS FUNCIONAL: EL CONTEXTO EN LA EVALUACIÓN.

•Fernández-Ballesteros R., Carrobles J A I. Evaluación versus tratamiento. En: Fernández-Ballesteros R., Carrobles J A I. (Eds.) Evaluación conductual. Madrid: Pirámide, 1981.•Haynes S N., O’Brien W H. Functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review 1990; 10: 649-668.•Haynes S N., O’Brien W H. Principles and practique of behavioral assessment. Kluber, New York 2000.



• Expl. NPS será punto de partida para diseñar programa de tratamiento y evaluar objetivamente las intervenciones.

• Las estrategias de modificación de cta y la NPS aplicada, permitirán un tratamiento directo sobre el enfermo y su psicopatología.

• Es un modelo visual que facilita la organización de toda la información disponible y la expresión de todas las hipótesis en una formulación clínica del caso.

EXPLORACIÓN NPS Y ANÁLISIS FUNCIONAL.

•Cohen-Mansfield, J. Nonpharmacological interventions for inappropiate behaviors in dementia: A review, summary and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 361-381.•Desai, A K., Grossberg G T. Recognition and management of behavioral disturbances in dementia. J Clin Psychiatry 2001; 3: 93-109.•Herrmann, N. Recommendations for the management of behavioral and psychological symptoms of dementia. Can J Neurol Sci 2001; 28 (Suppl. 1): S96-s107.•García FJ, Rodríguez J, Jiménez G, Antón M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluación neuropsicológica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002; 37(S4): 18-19.•Alberca R. Demencias: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Masson; 1998.

HipótesisdiagnósticaTerapéutica

AnomalíasRecogida

información

Exploración neuropsicológica

Análisis Funcional de la

conducta

Evaluación efectividad

tratamiento

Seguimiento

PacienteInformante fiable



• Esencial para éxito de tratamiento: definición de cta problemática y un análisis de antecedentes y consecuentes.

• En base a esto, diseño de intervención con objetivo de ↑ frecuencia de ctas deseadas, ↓las inapropiadas y formar nuevas ctas. AF de la conducta:

– Percepción de ctas-problema (por exceso o por defecto) que motivan deseo de cambio.

– Análisis de frecuencia, gravedad, calidad, ED., etc., de esas ctas y contingencias que operan sobre ellas.

– Establecimiento linea base para comparar, con fin de determinar eficacia de programa de tratamiento.

– Metas de tratamiento.

– Elección reforzadores, programa admón de contingencias (continuo, razón, intérvalo) y técnicas cog.-cta. a emplear.

• Proceso:

– Identificar cta a modificar y cta alternativa apropiada. Análisis de la conducta.

– Identificar antecedente o precursor de cta problema.

– Identificar refuerzo o refuerzos de cta problemática.

– Identificar reforzador o reforzadores que ↓ o eliminen cta problema.

– Desarrollar estrategia para facilitar y reforzar cta adecuada alternativa.

– La observación sistemática de cta a modificar se realiza utilizando modelo ‘ABC’ (antecedente- conducta- consecuente),para análisis conductual.

– Basado en observar cta entrelazada con eventos ambientales que preceden y que siguen su aparición.

– Requiere aplicación sistemática y esfuerzo de familiares (implicar a todos los posibles) y cuidadores (no funciona si se aplica de manera irregular).

ANÁLISIS FUNCIONAL.

•Rapp MS. Flint AJ. Herrmann N. Proulx GB. Behavioural disturbances in the demented elderly: phenomenology, pharmacotherapy and behavioural management. Canadian Journal of Psychiatry 1992; 37(9): 651-7.•Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimer’s disease and related disorders. Medical Clinics of North America 1994; 78(4): 861-867.•Kasl-Godley J. Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dementia. Clinical Psychology Review 2000; 20(6): 755-782.•Rabins P. The phenomenology of behavior: An overview of behavioural principles. Alzheimer Disease and Associated Disorders 1994: 8 Supl 3: 61-65.



ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN MUSCULAR

PROGRESIVA DE JACOBSON.

• CONTRAINDICACIONES O SITUACIONES QUE REQUIEREN AJUSTES EN LA TÉCNICA:.

• Trastornos psicóticos

• Tr. Psicofisiológicos con alto nivel de activación por causas orgánicas

• hipertiroidismo

• Condiciones médicas que cursan con desmayos, epilepsia, narcolepsia,

• insuficiencia respiratoria

• Déficits intelectuales profundos

• Ingesta de tranquilizantes fuertes

• Condiciones físicas que dificulten los ejercicios de tensión: artritis, desgarros

• musculares, lesiones físicas, cirugías recientes o lesiones neuro-musculares

• Diabetes

• Hipotensión

• Ataques de pánico

• Hipocondría

• Mecanismo de Acción: AUTOSUGESTIÓN.

• La corteza frontal reduce su actividad y la corteza occipital laaumenta.

• El Entrenamiento Autógeno actúa a nivel de Formación Reticular. EJERCICIOS:

– Ejercicio del peso.

– Ejercicio del calor.

– Regulación cardíaca.

– Regulación de la respiración.

– Regulación abdominal.

– Regulación cefálica.

• CONTRAINDICACIONES O SITUACIONES QUE REQUIEREN AJUSTES EN LA TÉCNICA:

• Trastornos psicóticos

• Tr. Psicofisiológicos con alto nivel de activación por causas

• orgánicas hipertiroidismo

• Condiciones médicas que cursan con desmayos, epilepsia, narcolepsia,

• insuficiencia respiratoria

• Déficits intelectuales profundos

• Ingesta de tranquilizantes fuertes

• Diabetes

• Hipotensión

• Ataques de pánico

• Hipocondría

ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE SCHULTZ.



• También llamado grupo de Auto-ayuda o grupo de Soporte: reunión de personas que cuidan de familiares o amigos con demencia.

• Propósito: proporcionar apoyo a sus miembros y permitirles sobrellevar mejor la situación (apoyo mútuo).

• De qué forma:

– Compartir sus sentimientos y experiencias.

– Aprender más acerca de la enfermedad y el cuidado con oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones a tomar.

– Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias.

– Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dándoles su apoyo.

– Ofrecer al cuidador un descanso y una oportunidad de salir de casa.

– Fomentar en los cuidadores el cuidado personal, salvaguardando de esta forma su salud y su bienestar.

– Saber que no están solos.

• Un GAM:

– No puede resolver todos los problemas.

– No puede reemplazar los servicios que prestan los diversos profesionales en el cuidado de la salud.

– No sirve de ayuda a todo el mundo.

GRUPO DE AYUDA MÚTUA (GAM).

Pearlin, L et al. Caregiving and the stress process: an overview of concepts and their measures. The Gerontologist 1990; 30(5), 583-594.Peinado, A. i Garcés, E. (1998) Burnout en cuidadores principales de pacientes con Alzheimer: El síndrome del asistente desasistido. Anales de Psicologia, 14 (1), 83-93.Roig, M.; Abengózar, M. i Serra, E. The burden on the primary caregivers of Alzheimer patients. Anales de Psicologia, 1998; 14(2), 215-227.Thomas, P.; Hazif-Thomas, C.; Arroyo-Anlló, E. (1998) Una mirada sistémica sobre la enfermedad de Alzheimer. Hacerse cargo de la familia de enfermos dementes. Rev Mult Gerontol1998; 8, 5-12.



• ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN:

– Entrenamiento en la mejora de las relaciones interpersonales (entrenamiento en habilidades sociales).

– Modelado.

– Role-Playing.

– Feedback mediante grabaciones en video.

• PROBLEMAS COMPORTAMENTALES (CONFLICTIVA INTERPERSONAL):

– Técnicas de manejo de contingencias (Economía de fichas o contratos).

– Entrenamiento en comportamientos incompatibles con la agresión seguido de reforzamiento positivo contingente.

– Feedback visual mediante grabaciones en video.

– Refuerzo diferencial.

• AGRESIVIDAD E IRRITABILIDAD:

– Refuerzo diferencial (refuerzo positivo de las conductas deseadas).

– Modelado y ayuda gestual.

– Feedback.

– Tiempo fuera.

– Técnicas de autocontrol y resolución de problemas.

– Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

– Economía de fichas y coste de respuesta.

– Técnicas de relajación y control ambiental.

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES: APLICACIONES PRÁCTICAS.



• CONCIENCIA Y ACEPTACIÓN DE LOS DÉFICIT:

– Cuestionarios, registro y observación, recogiendo información de areas como AIVD y AAVD, para observar nivel de independencia.

– “Grupo de conciencia social”: mejora de insight, afrontamiento, autocontrol y conducta social.

– Terapia cognitiva grupal.

– Ansiedad y depresión: desensibilización, exposición, relajación, inoculación de estrés, técnicas encubiertas, reestructuración cognitiva, terapia racional emotiva.

• INCONTINENCIA URINARIA:

– Entrenamiento en habituación.

– Biofeedback.

– Técnicas de relajación.

– Técnicas de exposición graduada.

– Refuerzo diferencial.

• APATÍA Y FALTA DE MOTIVACIÓN:

– Reestructuración cognitiva (Diálogo Socrático, etc.).

– Terapia de apoyo y métodos de grupo.

– Modelado.

– Reforz. aprox. 1 objetivo (Moldeamiento).

– Entrenamiento en autoinstrucciones.

– Retroalimentación (Feedback).




• REHABILITACIÓN EN EL PERÍODO POSTAGUDO:

– Entrenamiento en habilidades sociales de autonomía personal.

– Moldeamiento (AIVD-AAVD) (+ aconsejable).

– Instrucciones verbales (+ aconsejable).

– Asistencia física (+ aconsejable).

– Refuerzo diferencial (+ aconsejable).

– Retirada del refuerzo (tiempo fuera) (+ aconsejable).

– Modelado (AIVD-AAVD).

– Role-Playing (AIVD-AAVD).

• OTROS AMBITOS DE APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS COGNITIVO – CONDUCTUALES:

– Conductas negligentes y peligrosas: factores de riesgo del entorno.

– Trastornos de la marcha: inquietud psicomotora, hipocinesia.

– Trastornos del sueño: insomnio, hipersomnia, parasomnias.

– Alteraciones del comportamiento sexual.

– Depresión, ansiedad, manía.

– Ideas delirantes y alucinaciones, etc..




• FOBIA ESPECÍFICA:

– TCC: (aprox 80% eficacia en P que finalizan tto)

– Exposición (pref in vivo)�� animal, situacional y ambiente natural. 2º Modelado.

– Sangre/inyección/heridas: rta psicofisiológica�� activac simpática �� activación parasimpática �� dismin latido cardíacoy presión arterial �� desmayo.

• Entrenamiento en tensión aplicada: se enseña a tensar músculos de brazos, piernas y pecho para aument presiónarterial y se enseña a reconocer señales internas de descenso de presión y a aplicar la tensión en situacionestemidas. Una vez aprendida esta habilidad se procede como en anteriores fobias.

• 2º Exposición en imaginación + posterior Exp in vivo.

– Desensibilización sistemática + relajación NO

– Fármacos no son tto de elección para fobias específicas.

• FOBIA SOCIAL ESPECÍFICA/GENERALIZADA:

– Tr de ansiedad + frecuente en pobl gral; comorbilidad con otros tr ansiedad, abuso sustancias y trs depresivo mayor, es habitual). FS G �� solapamiento con trs de personalidad por evitación o forma más atenuada de este.

– Educación sobre el trastorno, exposición y reestructuración cognitiva.

– 2º Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad + modelado + role-playing y grabaciones en video + concentración en la tarea.

– En pacientes con síntomas somáticos �� exposición interoceptiva (inducir síntomas temidos: sudoración, hiperventilación, girar sobre uno mismo, etc.).

ANSIEDAD: TÉCNICAS DE ELECCIÓN.



• TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:

– Aalrededor del 75% de los pacientes que completan la TCC, presentan una rta positiva. Educación sobre el trastorno, exposición con prevención de rta (sin terapeuta) y reestructuración cognitiva.

– Recomendable perseguir cambios en conductas observables, posteriormente suelen modificarse los fenómenoscognitivos implicados.

– Poco recomendable�� Técnica de parada del pensamiento en obsesiones: puede presentar efectos secundarios, al convertirse en una cta de seguridad y/o aumentar la frec de obsesiones por efecto paradójico de neutralización de cogniciones.

• TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:

– Teorías cognitivas de procesamiento emociona: las personas que padecen TEPT, desarrollan “estructuras del miedo” condicionadas por el suceso traumático.

– Recomendadas: exposición, manejo de ansiedad, terapia cognitiva (reestructuración cognitiva), Jacobson (si no hay lesiones físicas ni dificultades psicomotoras y/o si el control cognitivo resulta difícil); Schultz (si hay lesiones físicas y/o dificultades psicomotoras y buen control cognitivo) y parada del pensamiento.

– Complementario: Sesiones informativo-educativas sobre el trastorno + grabar en cassette la evocación del hecho traumático para realizar la exposición diariamente + participación activa del terapeuta.

– En los pocos estudios controlados, la exposición (imaginada y en vivo), es superior a relajación, hipnoterapia, terapia dinámica, manejo de ansiedad, lista de espera, etc.




• TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:

– Técnicas recomendadas: terapia cognitiva (reestructuración cognitiva), Jacobson (si no hay lesiones físicas ni dificultades psicomotoras y/o si el control cognitivo resulta difícil); Schultz (si hay lesiones físicas y/o dificultades psicomotoras y buen control cognitivo).

– Complementario: Sesiones informativo-educativas sobre el trastorno + grabar en cassette la evocacióndel hecho traumático para realizar la exposición diariamente + participación activa del terapeuta.

– 2º: relajación por medio de retroacción biológica (biofeedback), respiración diafragmática., entrenamiento en asertividad.

– En los pocos estudios controlados, la exposición (imaginada y en vivo), es superior a relajación, hipnoterapia, terapia dinámica, manejo de ansiedad, lista de espera, etc.

• TRASTORNO DE PÁNICO CON/SIN A – AGORAFOBIA CON/SIN TC:– TCC mas eficaz que: placebo farmacológico, relajación, lista de espera y terapia no directiva.

– Educación sobre el trastorno, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas), exposición y/o autoexposición in vivo cuando hay situaciones evitadas (preferenteen TP con A).

– 2º opción: relajación y respiración controlada.




• EXPOSICIÓN: trastornos de ansiedad (agorafobia, fobia social, fobias específicas); TOC y trastorno obsesivo.

• IMPLOSIÓN: trastornos de ansiedad (agorafobia, fobia social, fobias específicas); TOC y trastorno obsesivo.

• INUNDACIÓN: trastornos de ansiedad (agorafobia, fobia social, fobias específicas); TOC y trastorno obsesivo.

• DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (imaginada e in vivo): miedos (hablar en público) y ansiedades (ansiedad interpersonal), trastornos fóbicos, agorafobia (con o sin trs de pánico), insomnio, etc.

• RELAJACIÓN (JACOBSON / SCHULTZ): tto de ansiedad, insomnio .

• BIOFEEDBACK: autocontrol de respuestas psicofisiológicas� ansiedad, insomnio, trastornos gastrointestinales, trs musculares, etc.

• TÉCNICAS DE MANEJO DE ANSIEDAD: indicado básicamente para el TAG. No es necesario reconocer el estímulo generador de la ansiedad. Enseñar al paciente a identificar los síntomas que reflejan la situación de ansiedad para posteriormente utilizar la relajación y extinguir dicha ansiedad. En todo el proceso se utiliza la imaginación como instrumento.

• INOCULACIÓN DE ESTRÉS: trs de ansiedad, fobias específicas, fobia social, timidez, falta de asertividad, ansiedad frente a un rendimiento personal y profesional, personalidad tipo A, prevención de problemas médicos en afrontamiento de dolor gral, IQ, etc.

• ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y ASERTIVIDAD: fobia social, trs de personalidad, etc.

• TERAPIA COGNITIVA DE BECK: TAG, trs angustia, agorafobia, fobia social, etc.

• ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL DE MEICHEMBAUM: trs ansiedad .

• TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS: dificultades emocionales .

• INTENCIÓN PARADÓJICA: enseñar al P a detener la lucha contra sus atemorizantes síntomas e incrementar su intensidad como si buscara anticipar la consecuencia desastrosa temida. Cortar el ciclo del miedo al miedo, mediante el uso del sentido del humor, del ridículo, del sarcasmo y de lo absurdo.

APLICABILIDAD DE TÉCNICAS CC PARA LA ANSIEDAD.

•Montorio I. Tratamiento conductual de la ansiedad. En: Montorio I, Izal M, (Eds.). Intervención psicológica en la vejez. Aplicaciones en el ámbito clínico y de la salud. Madrid: Ed. Síntesis, 2000. p. 151-175.•Reneses B. Psicoterapias de orientación psicoanalítica. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J(Eds.) 1ª Ed. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 601-617.•Calcedo A. Psicoterapia cognitivoconductual. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J(Eds.) 1ª Ed. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 619-624.•Cervilla J. Psicoterapia interpersonal. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J(Eds.) 1ª Ed. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 625-628.•Flaviá M. Terapias psicológicas. En: Vallejo J, Gastó C (Eds.) 2ª Ed. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Ed. Masson, 2000. p. 148-161.



• PSICOTERAPIAS DE ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA:

– Número de estudios publicado sobre eficacia en la vejez: escaso.

– Objetivo de la psicoterapia analítica geriátrica: actualización de las potencialidades del paciente, para disminuir el sufrimientopsíquico y conseguir darle a su existencia un sentido mas completo. Se trabaja mas sobre los conflictos actuales (modalidad de “psicoterapia breve”).

– Le Goués (1994) señala tres tipos de situaciones de pérdida en el anciano: pérdida de objeto (entendido como un ser querido), pérdida de la función (renuncia a una serie de capacidades y roles) y pérdida de si mismo (incapacidad de reconocimiento y abordaje de su propia muerte).

– Riesgo de trs depresivo en vejez: personas con rasgos narcisistas y personalidades obsesivas.

– Modalidad de posición “cara a cara”.

– Psicoterapia individual o psicoterapia de grupo (en función de necesidades).

• PSICOTERAPIA INTERPERSONAL:

– Origen médico-psiquiátrico (Frank, 1973).

– Se centra en la resolución de los síntomas mediante el “saneamiento” de las relaciones sociales y personales del paciente.

– Eficacia en tto depresión y otros trs psiquiátricos (incluyendo el anciano) en diversos ensayos clínicos, aunque se requieren mas ensayos controlados en población anciana.

– Limitada en el tiempo, “focalizada”´y NO es de finalización-abierta (entre 16 y 20 semanas).

– Es interpersonal, no intrapsíquica ni cognitivo-conductual.

– También se evalúa la necesidad de uso de medicación.

DEPRESIÓN: TÉCNICAS DE ELECCIÓN PSICODINÁMICAS.

•Reneses B. Psicoterapias de orientación psicoanalítica. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J(Eds.) 1ª Ed. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 601-617.•Cervilla J. Psicoterapia interpersonal. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J(Eds.) 1ª Ed. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 625-628.•Jorquera A. Terapias psicológicas (I). Psicoterapia. En: Vallejo J, Gastó C (Eds.) 2ª Ed. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Ed. Masson, 2000. p. 650-657.



DEPRESIÓN: TÉCNICAS DE ELECCIÓN COG-CTUALES.

1. PARA LOS OBJETIVOS COGNITIVOS:

a. Reestructuración cognitiva (Terapia cognitiva de Beck).

b. Terapia racional emotiva de Ellis.

c. Entrenamiento en autorrefuerzo.

d. Entrenamiento en técnicas de solución de problemas.

2. PARA LOS OBJETIVOS AFECTIVOS:

a. Para apatía, vacío, abatimiento, etc.:i. Asignación de tareas graduadas.

b. Para ansiedad y miedo:i. Inoculación de estrés.

ii. Desensibilización sistemática.

iii. Exposición.

c. Para ira, enfado, etc.:i. Entrenamiento en HHSS y asertividad.

ii. Reestructuración cognitiva.

d. Para tristeza y culpa:i. Programación de actividades gratificantes.

3. PARA LOS OBJETIVOS CONDUCTUALES Y MOTIVACIONALES:

a. Reestructuración cognitiva.

b. Asignación de tareas graduadas.

c. Entrenamiento en técnicas de resolución de problemas.

d. Entrenamiento en HHSS y asertividad.

e. Exposición in vivo para ctas de evitación.

f. Registros de expectativas.

4. PARA LOS OBJETIVOS EN EL MEDIO DEL SUJETO:

a. Entrenamiento a familiares y amigos en refuerzo diferencial.

b. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento al estrés.

c. Entrenamiento en HHSS y asertividad para la familia (para disminuir agresividad y críticas).

5. PARA LOS OBJETIVOS VEGETATIVOS.

•Montorio I. Tratamiento conductual de la ansiedad. En: Montorio I, Izal M, (Eds.). Intervención psicológica en la vejez. Aplicaciones en el ámbito clínico y de la salud. Madrid: Ed. Síntesis, 2000. p. 151-175.•Calcedo A. Psicoterapia cognitivoconductual. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J(Eds.) 1ª Ed. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Ed. Masson, 2002. p. 619-624.•Jorquera A. Terapias psicológicas (II). Tratamientos conductuales y cognitivos. En: Vallejo J, Gastó C (Eds.) 2ª Ed. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Ed. Masson, 2000. p. 658-672.



• Es difícil llegar a conclusiones generales que engloben todas estas propuestas terapéuticas pero parecería que:

– (a) un ambiente estructurado que proporcione rutinas diarias minimiza los riesgos de que se presenten respuestas psicopatológicas debido a la saturación de estimulación excesiva o poco estructurada.

– (b) mientras no exista ningún tratamiento eficaz para la EA u otros tipos de demencia, intervenciones de este tipo pueden utilizarse como tratamientos paliativos que mejoran aspectos cognitivos, comunicacionales, emocionales o de adaptación a la vida diaria.

– (c) la naturaleza de la intervención - en qué aspecto de la enfermedad focaliza su interés -determina en gran manera qué parámetros o aspectos (cognitivo, funcional, psicopatológico...) se verán afectados por ésta, teniendo escasa influencia en otras facetas.

• Para acabar, cabe dejar constancia de que aunque todavía, desde un punto de vista científico se necesitan más evidencias y mejoras metodológicas, desde un punto de vista asistencial y desde nuestra experiencia clínica, estas intervenciones están justificadas porque cada individuo, por limitada que sea su situación, tiene unas posibilidades personales y su bienestar consiste precisamente en llegar al máximo de su potencial.

CONCLUSIONES 1.



1. Dentro de la exploración neuropsicológica en psicogeriatría y demencias, debe incluirse siempre la valoración cognitiva, la valoración psicopatológica, la valoración funcional y la valoración de la sobrecarga familiar.

2. Las intervenciones han de tener en cuenta tanto al paciente como a su familia.

3. Las recomendaciones van dirigidas a planificar intervenciones a partir de una formulación de caso individual.

4. El Análisis Funcional de la Conducta, es un modelo visual que ayuda a organizar toda la información disponible y poder formular hipótesis.

5. Es importante conocer cuando y donde aparece el problema, como se desarrolla y que sucede antes y después de que éste se desencadene, con lo cual, el CONTEXTO, jugará un papel determinante tanto en su aparición como en su mantenimiento o no.

6. Debemos potenciar desde los diferentes recursos sanitarios y sociosanitarios, la consolidación de los tratamientos no farmacológicos en general y de la intervención cognitivo-conductual (modelos cognitivo-conductuales) en particular, para el abordaje tanto de los trastornos psicogeriátricos asícomo de los SPCD, así como que éstos sean llevados a cabo por profesionales de la Psicología.

7. Se deberían crear PADES de demencias.

CONCLUSIONES 2.

Abordaje no farmacológico en las demencias y los trastornos ...

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