Tratamiento farmacológico en

trastornos de conducta

Nunca debe ser el tratamiento único.

Pero puede ser el único tratamiento que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

•Disminuir síntomas:

impulsividad, irritabilidad,agresividad, ....,

•Mejorar autoestima,•Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,•Favorecer expresión de sentimientos negativos, y•Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden

causar en los demás.

Objetivo terapéuticoObjetivo terapéutico

.....Farmacológico.....Farmacológico

Dr. JR Gutiérrez Casares

Tratamiento PsicosocialTratamiento Psicosocial

Existen más de 230 tipos de psicoterapias,Existen más de 230 tipos de psicoterapias,Pocas han sido específicamente valoradas en Pocas han sido específicamente valoradas en

T_de_C,T_de_C,No modifican la “enfermedad” ni su mal No modifican la “enfermedad” ni su mal

pronóstico,pronóstico,

Algunas técnicas han Algunas técnicas han demostradodemostrado* su * su beneficio:beneficio:

Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos)

Entrenamiento en habilidades parentales

Terapia familiar parentalTerapia multisistémica

Dr. JR Gutiérrez Casares

Abandonos en TtAbandonos en Ttosos psicológicos: psicológicos:

Determinan este abandono precoz, por la familia :Problemas socio-económicos,Madres jóvenes,Familias monoparentales,Altas tasas de estrés en los padres,Mala parentización (castigos excesivos, falta de control.. ).

Por el niño:La comorbilidad,Las conducta antisociales o delincuencias severas, yEl funcionamiento académico pobre.

Entre las familias que inician el tratamiento,

un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.

Existe la impresión clínica de que aquellos individuos que abandonan precozmente el tratamiento tienen patologías más graves que aquellos que continúan.

Existe la “impresión” de que si continúan en tratamiento mejoran a lo largo de él y que las familias que abandonan han hecho mejoras significativas.

Abandonos en trat psicológicos:Abandonos en trat psicológicos:Entre las familias que inician el

tratamiento,un 40-60% de ellas lo terminan

prematuramente.

Debemos recordar que estas características las seguirá Debemos recordar que estas características las seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológicoteniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico

TtTtoo Psicofarmacológico Psicofarmacológico

*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado durante décadas la proverbial “bala mágica” para disminuir la conducta agresiva, *no debería sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacológico o un tipo de tratamiento *(salvo quizás la anestesia generalsalvo quizás la anestesia general) *que reduzca la agresión.

Dr. JR Gutiérrez Casares

Se utiliza frecuentementeSu uso suele ser síntoma-orientado (agresividad)No ligado al síndrome o a la etiopatogenia.

Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T_de_C.

TtTtoo Psicofarmacológico Psicofarmacológico

Pocos ensayos clínicos doble-ciego-placebo (EC-DCP)

Se han utilizado, entre otros:Haloperidol Metilfenidato LitioADTs o ISRS Propranolol BupropiónClonidina Risperidona TrazodonaBuspirona FAEs

TtTtoo Psicofarmacológico Psicofarmacológico

¿Cuándo estaría justificada la prescripción farmacológica?(1)

• Fracaso del tratamiento previo.• Riesgo físico del paciente y/o la familia.• Sintomatología suficientemente intensa y/o

persistente.• Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y

familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos.

• Repercusiones en el desarrollo personal.• **

¿Cuándo……prescripción….?(2)

• Riesgos de cronificación.• Comorbilidad importante.• Coordinado dentro de un proyecto

terapéutico específico.• Justificando la elección del fármaco y los

objetivos concretos del tratamiento..• Concretando la duración y fomentando el

cumplimiento.• Contrastando regularmente la eficacia y la

tolerancia..

TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES

• ESTIMULANTES: Metilfenidato• ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. , I.S.R.S.N.,

I.S.R.N. , Otros .• ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales• ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP • ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona ,

Antihistamínicos .• ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG,

LTG, GBP, PGB.• BETABLOQUEANTES.• ALFA-AGONISTAS.

TRAT. FARMAC. EN TCD (1)

• METILFENIDATO: Uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein 1993.

• No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atención-concentración.

TRAT. FARMAC. EN TCD (1a)

• Revisión de Wilens y Biederman 1992 : En cinco estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría moderada con dependencia de dosis y alta variabilidad interdividual.

• Máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg. Gadow et al. 1992.

• Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.

Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1)

Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina,

Oxcarbazepina, Topiramato,

Valproato

Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2)

A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las

recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en el

espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling.

Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en

la manía o en la depresión. • La primidona, la fenitoina y el fenobarbital

carecen de ninguna acción en este aspecto 

Fármaco Efect. manía

Efect.en depresión

Efect. recurrencia mania

Efect.recurrenc. depr

Litio Si Coadyuvante

Si Si

Carbamazepina Si No Si No

Lamotrigina No Coadyuvante

No Si

Topiramato No No No NoValproato Si No Si NoGabapentina No No No NoClonazepan Si No No No

TRAT. FARMAC. en TCD (2)

• CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario.

• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en estudios abiertos con un total de 200 casos varían entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.

• Un estudio doble ciego no encuentra resultados significativos. Cueva et al. 1996.

• **

TRAT. FARMAC. en TCD (2a)

• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.

• Requiere controles periódicos de hematología, bioquímica y nivel plasmático.

• Existen estudios de casos con VALPROATO y GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN TCD

• CARBAMACEPINA: – 33 casos entre 5 y 12 años. – 11 retirados por mejoría antes de la fase CBZ/Placebo. – 6 semanas de tratamiento, una antes y una después con placebo.

Medidas: Ov.Agress.Scale, I.C.G., Ch.Psych.Rat.Scale.Resultados: Sin diferencias significativas. Los 11 con CBZ dan 9 mejoría marcada o moderada, 1 leve y 1 sin cambios. Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o moderadas, 3 leves y 3 sin cambios. Niveles plasmáticos de CBZ: 4,9 – 9,1. Sin reacciones adversas severas.

• CRÍTICAS: – 1. Casos con agresividad verbal o física, y manifiesta o relacional. – 2. Estudio de seis semanas. – 3. Régimen de hospitalización. – 4. No cruzado.

Carbamazepina• La carbamazepina es un anticonvulsivante

– eficaz en pacientes con crisis parciales complejas. • Se usa también en

– los trastornos afectivos y – en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del

trigémino.• Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar

la actividad paroxística esté relacionada – con su espectro de utilidad clínica asociado al

trastorno bipolar, – dando pie de esta manera al concepto de kindling

(encendido).

Carbamazepina (2)

• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química.

• Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina.

• Su absorción oral es lenta e incierta, se considera que tan sólo un 70-80% del total se aprovecha.

• La concentración plasmática óptima se alcanza a las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta.

• En sangre se une a las proteinas plasmaticas. • No existe una relación directa entre dosis

plasmática y dosis administrada.

Carbamazepina (3)• El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una

sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel límbico dan aumento de la duración y extensión de las descargas críticas y postdescargas.

• Estas descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas.

• Tal sensibilización también la da ciertos fármacos anfetamínicos.

• Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que le daría una cierta autonomía y ciclicidad.

• Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis refractarias al tratamiento.

Carbamazepina (4)• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-

• Se usa en los Trastornos afectivos:– Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los

trastornos afectivos y esto dio la razón a los que suponian que podia ser un tratamiento de elección en los bipolares y también a los teóricos del kindling.

• El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio – En primer lugar para tratar la manía, y – en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias

bipolares, periódicas.. • En combinación con antidepresivos en depresiones

refractarias, • En el transtorno border-line de personalidad y • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

Carbamazepina: otras indicaciones (4a)

• También se usa para tratar otras enfermedades mentales:– trastorno bipolar, – estrés postraumático, – abstinencia de drogas y alcohol, – síndrome de piernas inquietas, – diabetes insípida, – ciertos síndromes del dolor y – En los niños la corea.– Agresividad e impulsividad

Carbamazepina (5)• Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy

numerosas: • Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema

hematopoyetico), • Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatias tipo

rash ante su uso continuado y puede provocar una retención hidrica considerable debido a su efecto antagonista ADH.

• Han aparecido casos de cardiopatias asociadas a su uso en ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y síndrome de la Tourette con su uso.

• Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el litio.

• Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofilia-esplenomegalia.

Carbamazepina (6)

• El Tegretol interacciona con un buen número de fármacos– Antibióticos: eritromicina e isoniacidas– Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem– Vitaminas: Nicotinamida– Derivados opiáceos: Propoxifeno– Antidepresivos (Viloxacina)– Antagonistas H-2 (Cimetidina)

Carbamazepina (7)• Debemos estar atentos frente a estos síntomas

sobre todo: – somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad,

malestar estomacal, vómitos

– dolor de garganta, hemorragia o moretones inusuales, fiebre o heridas en la boca.

– sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración de la piel u ojos (color amarillento), pérdida del apetito, confusión, excitación, problemas de visión

Carbamazepina: Clínica de sobredosis • Entre ellos se encuentran:

– Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas – Agitación, contracciones musculares, manos

temblorosas sin control – Inestabilidad – Somnolencia (sueño) – Mareos, visión borrosa – Respiración irregular, palpitaciones irregulares – Malestar estomacal, vómitos – Retención urinaria

Gabapentina• ¿Para cuáles condiciones o

enfermedades se prescribe este medicamento?

• La gabapentina se usa en los adultos para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en el tratamiento de la epilepsia.

• Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos;

Gabapentina (0)• Neurontin es un fármaco muy prescrito en

Primaria en diversas patologías:• con buena aceptación por el paciente no

psiquiátrico. • Su indicación más frecuente es el síndrome

ansioso-depresivo y el dolor neuropático • el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está

trabajando en un nuevo fármaco para el dolor somatomorfe : pregabalina, una molécula que se encuentra en fase de experimentación derivada de la gabapentina..

Gabapentina (1a)• Neurontin: mecanismo de acción es poco

conocido. • Es un aminoácido con una estructura molecular

similar a la L-leucina, derivado del GABA, • Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre

la recaptación de dicho neurotrasmisor. • Su efecto gabaérgico, quizás es por

potenciación de la transmisión inhibitoria GABA a través de algún mecanismo postsináptico o bien una inhibición del sistema glutaminérgico (que como se sabe es excitatorio).

• **

Gabapentina (1b)• Diversos estudios han sugerido

propiedades:– ansiolíticas, – analgésicas, – así como una acción terapéutica en el

control de la agresividad – y los trastornos de la conducta, – sobre todo, aquellos relacionados con la

impulsividad.• Aunque se trata de un fármaco aprobado

inicialmente como anticonvulsivante,

Gabapentina (1c)• Su indicación en psiquiatría

– esta ligada a su efecto antikindling, • su ubicación terapéutica

– estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor",

– un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante,

– una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.

Gabapentina: Cómo se usa? (2)• Viene envasada en cápsulas (vía oral). • Se toma tres veces al día. • Para reducir al mínimo los efectos

secundarios, tome la primera dosis a la hora de acostarse. Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo largo del día y en la noche para asegurar un nivel constante del medicamento en su cuerpo.

• Se reducirá la dosis en forma gradual. La suspensión repentina de este medicamento puede provocar crisis convulsivas.

• Debe tomarse regularmente durante algunas semanas antes para su efecto total.

Gabapentina (3):¿Que precauciones deben seguirse?

• Vigilar:– sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a

otros medicamentos. – la coincidencia con antiácidos como

Mylanta o Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos orales y vitaminas.

– si tiene o ha tenido enfermedades al riñón. – si hay embarazo, o si está amamantando. – si va a someterse a cirugía, incluyendo la

dental, a. – puede provocar somnolencia. (No conduzca

ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento).

– el alcohol puede aumentar la somnolencia

¿Cuáles son los efectos secundarios de la Gabapentina ?

• No son frecuentes, pero pueden presentarse. Atender por intensidad:– somnolencia (sueño) – cefalea (dolor de cabeza) – fatiga – visión borrosa – temblores – ansiedad – movimientos inusuales de los ojos

Efectos secundarios de la Gabapentina de riesgo

• Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas, – sarpullido (erupciones en la piel) – prurito (picazón) – dificultad para moverse o respirar – torpeza – fiebre – síntomas similares a los de la gripe – frecuencia cardiaca irregular – crisis convulsivas

• Neurontin presenta una larga lista de efectos adversos y de interacciones con otros antiepilépticos:

• los famosos efectos de ataxia locomotriz, los mareos, la excesiva sedación y una tasa de abandonos en torno al 5%.

Oxacarbazepina: Mecanismo de acción

• La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se consigue gracias al 10-monohidroxi de oxcarbazepine (MHD)

• Como actúa es en gran parte desconocido • Los estudios electrofisiológicos indican que

bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos

• Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio.

• No hay interacciones significativas con otros neurotrasmisores demostradas.

Oxcarbazepia: Farmacocinética

• En la administración oral de Trileptal, la oxcarbazepina se ha absorbido y se ha metabolizado totalmente con una vida media de 2 horas

• Mientras que la vida media de su metabolito eficaz 10-monohidroxi-oxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas,

• Después de una dosis simple de 600 mg admisnitrada a voluntarios sanos la media fue de 4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).

Oxcarbazepina (1)• ¿Para cules condiciones o enfermedades se

prescrivia este medicamento?• La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas

crisis convulsivas de la epilepsia. • La oxcarbazepina es un medicamento

antiepilépticos. • Bloquear en el cerebro el que se pueda

provocar una crisis convulsivas.• También puede ser útil en otros usos;

Oxcarbazepina (2)• ¿Cómo se debe usar este medicamento?

• La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral). • Suele tomarse en dos veces al día. • La oxcarbazepina controla las crisis

convulsivas, no las cura. • La suspensión repentina de este medicamento

puede causar crisis convulsivas. • Puede reducirse la dosis gradualmente. • Debe tomarse regularmente durante algunas

semanas para su efecto total.

¿Cuáles son las precauciones especiales a seguir?: Oxcarbazepina (3)

• Debemos vigilar si:– Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina – Que otros medicamentos toma otros

medicamentos – La oxcarbazepina afecta y le afecta otros

medicamentos – si tiene enfermedades en el riñón

• Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos.

• Si está embarazada, • Si da somnolencia. No conduzca ni maneje

maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta. • El alcohol aumenta la somnolencia de este

medicamento.

Oxcarbazepina (4)• Los efectos secundarios no son frecuentes.

Atención si uno de estos síntomas es intenso o permanece: – Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea – Cambios en la visión, visión doble – Cansancio excesivo – Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago – Temblores, dificultad para coordinar los

movimientos – Problemas para hablar – Nerviosismo., dificultad para concentrarse – Confusión

Oxcarbazepina (5)

• Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de inmediato: – sarpullido de color rojo y con picazón – crisis convulsivas – disnea (dificultad para respirar) – sarpullido acompañado de fiebre, ganglios

linfáticos inflamados y dolor en las articulaciones

Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC

• El trileptal se ha asociado a:– Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de

concentración, problemas del habla, – Somnolencia o fatiga– Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la

marcha• En monoterapia controlada con 2400mg/día

ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento

• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, sólo el 1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

Lamotrigina (a)La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto

para las convulsiones generalizadas como para las parciales.

Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindling“y al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.

Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilépticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en ácido fólico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.

Lamotrigina (b)Lamictal no interfiere en los niveles de

estrógenos (anovulación). Su mecanismo de acción es por antagonismo

del sistema del glutamato a través del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitación de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad.

En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroprotección: el magnesio, los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).

Lamotrigina (c)De momento sabemos que la lamotrigina: **revierte los síntomas disociativos y psicóticos

(incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y

**además protege del riesgo de depresión tras el uso agudo o continuado de dicha substancia,

**todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo

Lamotrigina (d)• Es un excelente complemento de los

antidepresivos. • La combinación de antidepresivos y

lamotrigina forma parte del protocolo de tratamiento de las depresiones resistentes,

• está indicada en los brotes maniacos, • La lamotrigina es seguramente más eficaz

como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas.

• La indicación alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada

Lamotrigina (e)• Carece de acción alguna en la bulimia nerviosa y

en la manía aguda.• La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja

la escalada lenta de dosis y tantear. • Al román paladino significa que tanto ellos como

nosotros andamos bastante despistados • Se vende en comprimidos bucodispersables de 5

(en Pediatría), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis estándar diaria en adultos es de 400 mg.

• El tiempo nos dirá qué cosas podemos y qué cosas no debemos esperar de la lamotrigina 

Lamotrigina (1)

• Precauciones:• La lamotrigina puede causar:

– Sarpullido severo que podría llegar a ser fatal.

• Debe pararse la medicación.• Atención a los síntomas

siguientes:– Fiebre o ganglios linfáticos

inflamados..

Lamotrigina: Precauciones• Vigilar:

– Si hay alergia a la lamotrigina o a otros medicamentos.

– Si toma medicamentos como valproato, paracetamol, o anticomiciales.

– Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos. – Si está embarazada, – si va a intervenirse quirúrgicamente – Este medicamento puede dar somnolencia. – El alcohol aumenta la somnolencia provocada

por este medicamento. – Evite la exposición innecesaria o prolongada a la

luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. Este medicamento hace que su piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.

Lamotrigina: efectos secundarios

• No son frecuentes, pero se puede presentar: – somnolencia (sueño) – malestar estomacal, vómitos, diarrea – cambios en el equilibrio – pérdida del sentido del sabor y del apetito – Cefalea, irritabilidad, insomnio

• Es de urgencia si aparece:– enrojecimiento de la piel, (rash

cutáneo)– Hay que saber que un 1/1000 con

lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento

– inflamación

TRAT. FARMAC. EN TCD (3)

• LITIO: Eficaz en:– el control de la agresividad en episodios recurrentes sin

relación con acontecimientos externos, – o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo

límite)

• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el haloperidol – (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados superior al placebo en estudios

controlados Campbell 1997).

• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,4 mEq/l

• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

TRAT. FARMAC. EN TCD (4)• RISPERIDONA: • Es el más utilizado entre los APBs Martinez 1998, De Smedt

1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares 1998, Savoy 1999, – falta experiencia a largo plazo en infancia y

adolescencia.

• Requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas. – No hay estudios con placebo.

• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.

TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)• RISPERIDONA(a)..:

• La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. – La sedación observada con dosis crecientes desde

0,5 mg es escasa.

• Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios dela función cognitiva.

• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

EST. DOBLE CIEGO CON RPD EN TCDRISPERIDONA:

Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y 14 años, aleatorio y doble ciego RPD – placebo. Dosis variadas dependiendo del peso (hasta 1,5 mg/día en menos de 50 Kg y hasta 3mg/día en más de 50 Kg.) y del efecto. Durante 10 semanas.

Medidas: Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners Par.Rat.Scale, CBCL, Abnormal Inv.Mov.Scale.

Resultados: RPD significativamente superior al placebo en casi todas las medidas, no en RAAPP ni en CBCL aunque los datos eran mejores en ambos casos para la RPD. Ausencia de síntomas extrapiramidales.

. CRITICAS: 1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos ( psicosociales, MFD, otros psicotropos). 2. 1 del sexo femenino.3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo. 4. Escasa diferenciación de formas de agresividad.

La valoración de los síntomas ha de realizarse: antes del tratamiento farmacológico y

durante el mismo

• VALORACIÓN GENERAL: – Sistemas contrastables que recojan la impresión

a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y b)”objetiva” del clínico.

– I.C.G., B.P.R.S.: (Clínico). A.B.C. y otros : (Adultos significativos).

– I.C.G. Recoge menos síntomas particulares

• VALORACIÓN ESPECÍFICA: – De cuadros concretos, con recogida

• a)”subjetiva” y b)”objetiva”. – ESCALAS DE SÍNTOMAS– CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

La valoración de los síntomas ……..(2)

• ESCALAS ESPECÍFICAS:Overt Agression Scale (Yudofsky)SDAS –21 (European Rating Agression Group).

Escala de tipificación de los estilos agresivos (Vitiello et al 1990).

RAAPP (Kemph et al 1993).

Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994) con dos dimensiones:

1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.

2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

La valoración de las reacciones adversas ha de realizarse antes de iniciar el tratamiento y durante el

mismo

• Escalas generales de reacciones adversas: APDM-5, UKU.

• Escalas de reacciones adversas específicas para cada fármaco o generales .

• En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.

ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES: UKU, AMPD-5.

• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand.

• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol.

• NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand.

• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

E.E.G. “dentro de los límites de la normalidad”.

- 1. NO descarta el factor etiológico de tipo orgánico.

- 2. Permite la prescripción de fármacos “desestabilizadores”.

- 3. NO descarta la prescripción de fármacos anticonvulsivantes.

NO hay suficientes datos de

Mapping EEG en los trastornos de conducta .

E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas.

- 1. NO confirma el factor etiológico de tipo orgánico.

- 2. Limita la prescripción de fármacos “desestabilizadores”.

- 3. NO justifica la prescripción de fármacos anticonvulsivantes.

El EEG ambulatorio puede asociar la

coincidencia en el tiempo de las alteraciones de conducta y bioeléctricas.

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

• La vida media farmacocinética puede no corresponderse con la actividad sobre los receptores.

• Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco mayores son las probabilidades de interacciones farmacodinámicas.

• Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser también de acción exclusiva.

• La potencia de acción es una variable independiente de la selectividad..

• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.

• Visión diagnóstica precisa y extensa – (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración,

síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA- ).

• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).

• Objetivos terapéuticos realistas – (grado de colaboración previsible del paciente, padres e

instituciones).• Componentes previstos del tratamiento:

– Orientaciones generales, actuaciones con el paciente, con los padres, con instituciones.

• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1)

Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:

1) Focalizan la atención.2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.3) Contibuyen a mantenerlo.4) Facilitan el aprendizaje.

¿Existe un tratamiento efectivo?

• Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno:– Entrenamiento parental– Programas sociales con entrenamiento en

solución de problemas (cognitivos)– Programas escolares y de iguales– Programas comunitarios

Tto

• Se dirige a la reorientación de los procesos de interacción padres-hijo o entre la familia que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial

• Se muestra efectivo en este tipo de población• El problema suele hallarse en que los propios

padres a menudo presentan psicopatología propia – Abuso de sustancias, problemas de pareja,

disfunción familiar…

Tto

• Asume que el cambio de cogniciones y afecto conlleva un cambio en la adaptación conductual

• Son niños que muestran un déficit en la solución de problemas, percepciones, autoestima, y autoatribuciones

• Los niños agresivos a menudo interpretan la intención en las acciones de los otros como hostiles y tienen una pobre relación social con los iguales, profesores y padres

Tto

• Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado– Por ello sus reacciones a menudo perturban los

afectos o situaciones• La aproximación cognitivo-conductual se

dirige a aumentar y corregir este repertorio para ayudarles a tratar las conductas agresivas e impulsivas

• Son terapias útiles pese a que no se conoce su eficacia a largo plazo

Tto

• Se focalizan en el desarrollo de conductas disociales en las relaciones con sus iguales y en la escuela

• La base teórica establece que los factores parentales son importantes en el desarrollo del trastorno en los años preescolares

• Mientras en la escuela y el grupo de iguales son importantes en la primaria y secundaria

Tto

• Un 40% de los niños rechazados por sus iguales son agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar conducta antisocial en la adolescencia

• Este tto se basa en el desarrollo de conductas prosociales – Dirigidas a reducir la conducta agresiva– Incrementar las relaciones con los iguales y los

profesores – Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial

• Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención– Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo

Tto

• Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad para promover la conducta prosocial y detener la antisocial y delincuente a través de cambios en el sistema

• Muchas son prometedoras, combinan diversos factores:– Manejo de los casos agresivos comunitarios– Terapia familiar intensiva– Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la

criminalidad• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a

largo plazo en los adolescentes

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1a)

“El conocimiento puede cambiar los afectos” Spinoza.

Las metas tienen un componente de enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y diferir la recompensa).

La idea de un control interno permite: convertir la pasividad en actividad, establecer metas y tareas para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de comportamiento.

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (2a)

Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones1) Expresarse en conductas mensurables.2) Son difíciles pero realistas.3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.4) De referencia propia y no ajena (comparación con uno

mismo y no con el primo Jordi).5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su

contrario).6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante

directrices no coercitivas).7) Mantener un registro de metas obtenidas.8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.

Intervención con los padres (1)• Describir con franqueza el pronóstico previsible

a largo plazo sin tratamiento, – incluida la farmacoterapia.

• Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupo – (deportes, scouts, ludoteca....) – y promover directrices eficaces para su control por

los padres.

• Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente; – eliminar intervenciones difusas, negativas o

descalificadoras. – Ensayarlas con ellos.

Intervención con los padres (1a)

• Tiempos de conversación no contaminada, – interesándose por sus actividades lúdicas,

acontecimientos y aficiones.

• Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas adecuadas – para las conductas deseables.

• Cambiar las críticas – (telegráficas, coordinadas entre los padres, en

sandwich, evitar recurrencias).

Intervención con los padres (1b)

• Promover la rutina diaria de tiempo en común – (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).

• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos – y teniendo en cuenta propuestas, – pero con firmeza en la decisión de los padres.

• Modelar las formas de darle órdenes: – concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia

(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y

consistencia entre los padres – (1ª persona del plural).

• Solicitar resúmenes de conflictos – (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y

consecuencias) para tratar en las sesiones.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)

Revisión de Rutter et al (1999):

Los tratamientos más eficaces son los orientados a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los padres y la resolución de problemas de los pacientes.

Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992).

No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992).

El seguimiento del tratamiento depende mucho de las características psicosociales de los padres.

Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)

Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio:

Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales.

Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico.

Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.Intervención: Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la capacidad de afrontar sus disconductas.Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.

Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

Intervención Multimodal (1a)

Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.

Resultados: Con tratamiento multimodal se aprecia: *mayor vinculación social, *mejora de la comunicación intrafamiliar y *mejor control de las directrices, *al compararlos con los colegios control. *No se aprecian diferencias en las tasas de comportamientos relacionados con la delincuencia.

Intervención Multimodal (1b):

Centrado en zonas de alto índice de delincuencia y sus colegios, para niños desde los 6 años.

Duración de seis años continuados.Selección clínica de niños de mayor riesgo,

con grupo control de los niños en riesgo inferior.Objetivos:

1. Logros académicos, 2. Habilidad social, 3. Relaciones con iguales, 4. Relación colegio-familia, 5. Conducta escolar, y6. Estilo de crianza

Intervención Multimodal (1c):

Métodos: *Intervenciones familiares regulares en casa y en grupos, *intervenciones escolares, *habilidades sociales y de resolución de problemas, *grupos de iguales.

Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos.

(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)