Tratamiento farmacológico de los Trastornos del Sueño

Lucio Abdiel Olmedo Espinosa

Fisiología del sueño

• Sueño no REM se divide en: etapa 1, etapa 2 y estapa3-4. • Sueño REM.• Ciclos de 90 a 100 min. Se repiten 4 o 5 veces.

Clasificación de los trastornos del sueño

Trast. Primarios del sueño.

Disomnias Intrínsecas. Narcolepsia, hipersomnia, apnea del

sueño, sind piernas inquietas, etc.

Extrínsecas. Higiene inadecuada del sueño, causas ambientales, por sustancias.

Trs. Ritmo del sueño.

Sind fase adelantada del sueño, de fase retrasada del sueño, etc.

Parasomnias

Trastornos del umbral para el alerta.

T. Transición sueño-vigilia.

Trast. Rítmico del movimiento.

Asociadas con la fase REM.

Pesadillas, trast del comportamiento REM.

Otras parasomnias. Bruxismo.

Trast. Del sueño secund. A patología medica y psiquiátrica.

Patologia medica. Tirotoxicosis, enfermedad cardiovascular, dolor crónico, fibrositis, artritis, asma. Patolog. psiquiatrica.: depresión, manía, esquizo., trast de ansiedad.

Otros trastornos del sueño. Sleeper de periodo corto. Sleeper periodo largo. Laringoespasmo relacionado con el sueño, sind de ahogo del sueño.

Aspectos generales del tratamiento de los trastornos del sueño

• La mayoría de la veces es combinado: farmacológico y no farmacológico.

No Farmacológico. Su objetivo es el mejoramiento de las conductas y hábitos asociados con el sueño. Sus efectos de ven más a largo plazo. Técnicas conductuales especificas.

Tratamiento FarmacológicoPara el insomnio las drogas mas utilizadas son:• Antagonistas del recepetor benzodiazepínico GABAA:

benzodiazepinas e hipnóticos no benzodiazepínicos.• Antidrepresivos sedativos.• Antialérgicos.• Melatonina.

Hipersominia, drogas utilizadas:• Psicoestimulantes.

BenzodiazepinasCausan reducción de la latencia al inicio del sueño, incrementan el tiempo total de él, disminuye el numero de despertares nocturnos y mejoran la calidad del sueño. Variables a tomar en cuanta para prescribirlas son: velocidad de absorción, semivida β y presencia de metabolitos activos. El momento en el que se presenta el insomnio nos ayuda a elegir la benzodiacepina (inicial, de fragmentación o matinal).

Droga Comienzo de acción (VO;

minut)

Semivida (horas)

Dosis equivalentes

(mg)

Metabolitos activos

Alprazolam 60-90 9-20 O,5 SíaBromazepa

m30-60 8-30 3 Sí

Clonazepam

20-60 19-60 0,25 No

Diazepam 30-60 40-200b 5 SíEstazolam 30-60 10-24 1 a 2 NoFlunitrazep

am 30-60 15-20 0,5 a 1 Sí

Flurazepam 30-60 50-160 15 SíLorazepam 30-60 8-24 1 NoOxazepam >90 6-12 15 No

Recomendaciones para el uso de benzodiazepinas

• Indicación dosis mínima.• Lo mas breve posible.• Si es a largo plazo, indicación nocturna intermitente.• Combinar con trat. no farmacológico.• Retiro progresivo de la medicación.• Tratar enfermedad subyacente en caso de insomnio secund.

Hipnóticos no Benzodiazepínicos. • Zolpidem (imidazopiridina), zopliclona (ciclopirrolona) y

zaleplón (pirazolopirimidina). • Se indican especialmente en el tratamiento a corto plazo del

insomnio.• Semivida corta.• Conservan la arquitectura del sueño.• Se deben usar en periodos breves y no deben retirar en forma

brusca.

Droga Dosis Diaria (mg)

Semivida (horas)

Comienzo de acción (VO; minutos)

Metabolitos activos

Zaleplón 5-10 1 15 No

Zolpidem 5-20 1,5-4,5 30 No

Zopiclona 3,75-15 3,5-6 30 Sí

Antidepresivos sedativos

• Demostraron ser eficaces en dosis mas bajas que las que se utilizan para el tratamiento de trastornos afectivos. • Antidepresivos tricíclicos- exacerbación del síndrome de

piernas inquietas y movimiento periódico.• ISRS- induce o agrava el bruxismo nocturno.

Antidepresivos usados en el tratamiento del insomnio

Droga Dosis diaria (mg) Sueño de ondas lentas

Sueño REM

Amitriptilina 10-25 / aMianserina 15-30Mirtazapina 7,5-15Nefazodona 50 / /Trazodona 25-100 / /

: sin cambios. : incremento. : disminución.

Antialérgicos

• Se recomienda a pacientes con intolerancia a las benzodiacepinas, cuando están contraindicadas o se desea evitar el riesgo de dependencia. • Difenhidramina en dosis de 50 mg. Prometazina en

dosis de 25 a 50 mg. • Efectos adversos: anticolinérgicos, la somnolencia y

los trastornos cognitivos.

Melatonina

• Los resultados no son constantes• No hay suficiente información.• Se observa empeoramiento de la apnea del sueño con su uso.

Psicoestimulantes • Dextroanfetamina, metilfenidato, pemolina y modafinilo. • Se indican en cuadros es excesiva somnolencia diurna

asociada con narcolpesia.• Su potencial de abuso y riesgo de dependencia limitan su

uso. Excepto por el modafilino que posee menor potencial de abuso.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del

sueño

Disomnias:• Narcolepsia. Farmacéutico y no farmacéutico. Somnolencia-modafilino. Cataplejía-antidepresivos trcicclicos o ISRS.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del sueño

• Hipersomnia. Psicoestimulantes, pero con respuesta escasa. • Apnea del Sueño. Conductuales: higiene del sueño y eliminar

factores exógenos. Mecánicos: mascarilla facial (CPAP). Farmacológicos: ninguno probado y eficaz. Quirúrgico: alargamiento de la vía aérea faríngea. • Síndrome de las piernas inquietas. Pramipexol. • Insomnio psicofisiológico e insomnio idiopático. Medidas no

farmacológicas. Zolpidem (10 mg). Insominio crónico: Antidepresivos o antialérgicos. • Sensación de sueño inadecuado. Higiene del sueño.

Disomnias Extrínsecas. • Higiene inadecuada del sueño.• Insomnio de adaptación y de causa ambiental. Conlleva

insomnio transitorio, tratamiento por excelencia, el farmacológico. Benzodiacepinas (flurazepam 15mg, flunitrazepam 1 a 2 mg, estazolam 0,5 a 2 mg, alprazolam 0,75 a 4 mg, clonazepam 0,5 a 2 mg, lorazepam0,25 a 2 mg). Tratamiento breve. • Trastorno del seño inducido por sustancias. Resolución de la

patología subyacente.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del sueño

Trastornos del ritmo circadiano.• Síndrome de fase retrasada del sueño. Agenda diaria con horarios

de sueños adecuados. Melatonina antes de ir a dormir , terapia lumínica en horas de la mañana y evitación de estímulos por la noche. • Síndrome de fase adelantada del sueño. Agenda diaria con horarios

de sueños adecuados. Terapia lumínica en horas de la tarde.• Cambio de Huso horario por viaje transmeridiano (jet-lag). Oeste

hacia el Este: melatonina (0,5 a 5mg). Este hacia Oeste: no farmacológica, como evitar dormir en horario nocturno. • Cambio de horario de trabajo por turnos rotativos. Higiene del

sueño y terapia lumínica.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del sueño

Parasomnias.Trastornos del umbral para el alerta. Tratamiento no farmacológico. Para la heteroagresividad o autoagresividad: benzodiacepinas en bajas dosis. Trastornos de la transición sueño-vigilia. • Trastorno rítmico del movimiento. Higiene del sueño.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del sueño

Parasomnias asociadas con la fase de sueño REM.• Pesadillas.• Trastorno del comportamiento del sueño REM. Benzodiazepinas

de semivida intermedia o larga (clonazepam 0,5 a 2 mg/d). Comorbilidad con episodio depresivo mayor: Bupropión.

Otras parasomnias.• Bruxismo. El tratamiento es sintomático. Se pueden tomar

medidas odontológicas y técnicas de relajación. Los ISRS lo pueden indicir, en este caso puede mejorar con buspirona 50mg/d.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del sueño

Trastornos secundarios del sueño.Trastornos del sueño debido a patología medica. Se debe tratar patología de base, si persiste se debe evaluar la posibilidad de un diagnostico doble. Agentes hipnóticos de semivida corta, como zolpidem (5 a 10 mg). Fibromialgia: antidepresivos sedativos.Trastornos del sueño debido a patología psiquiátrica. Tratamiento de la patología psiquiátrica conduce a la resolución del insomnio.

Tratamiento de los trastornos del sueño según la clasificación internacional de los trastornos del sueño

Y ya!