Tratamiento farmacológico en salud mental

Hospital Universitari Institut Pere Mata Universitat Rovira i Virgili

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN SALUD MENTAL

Superando la dicotomía mente / cuerpo: Concepto de trastorno psiquiátrico basado en la Biología entendida

como el estudio del ser vivo en sus diversos niveles de integración.

Neuroquímica - Neuronas - Organización del cerebro - Biografía del individuo - Contexto familiar y social.

CONCEPTO DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La enfermedad psiquiátrica como alteración de las funciones cerebrales de interacción que disminuye la capacidad adaptativa del individuo a su entorno.

La enfermedad mental está determinada por alteraciones a diversos niveles que se influyen entre si:

Neuroquímica - Neuronas - Organización del cerebro - Biografía del individuo - Contexto familiar y social.


CONCEPTO DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

PSIQUIATRIA, PSICOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL. PLANTEAMIENTO CONJUNTO:

Estudio y tratamiento del sujeto enfermo desde modelos

biológicos que incluyen desde la neuroquímica cerebral hasta la conducta individual y desde los determinantes genéticos, hasta los biográficos y sociales.

PSIQUIATRIA, PSICOLOGÍA, ENFERMERÍA


Tratamientos farmacológicos: basados en la manipulación química

de la neurotrasmisión cerebral.

Terapia electroconvulsiva (TEC): impulso eléctrico que induce una convulsión a través de una onda de impulsos breves.

Tratamientos psicológicos: basados en la manipulación de la biología cerebral mediante información verbal en interacción con un terapeuta.

EL TRATAMIENTO EN SALUD MENTAL


• Ansiolíticos: benzodiacepinas

• Antidepresivos: ADT, ISRS, otros

• Antipsicóticos: fármacos antidopaminérgicos

• Eutimizantes: litio, antiepilépticos, otros

Tratamiento farmacológico:


NEURONA: UNIDAD NUCLEAR DE LA ACTIVIDAD DEL SNC

SINAPSIS

SINAPSIS

Impulso

MODELO IDEAL DE UN CUERPO NEURONAL

NEURONA Y AXON

AXON Y TERMINACION SINÁPTICA

SINAPSIS

• Ansiolíticos: benzodiacepinas

• Antidepresivos: ADT, ISRS, otros

• Antipsicóticos: fármacos antidopaminérgicos

• Eutimizantes: litio, antiepilépticos, otros

Tratamiento farmacológico:


ANSIOLITICOS: BENZODIACEPINAS (BZD)


• Clordiacepóxido descubierto en 1957 y comercializado en 1960

Desarrollo histórico:

BENZODIACEPINAS

Fármacos muy utilizados por:

• Tratamiento eficaz de la ansiedad. • Escasa toxicidad. • Gran frecuencia del síntoma (ansiedad

normal y patológica).

BENZODIACEPINAS

Fármacos utilizados para:

• Tratamiento sintomático de la ansiedad • Sdr. abstinencia al alcohol • Agitación psicomotora • Insomnio (de conciliación) • Relajante muscular • Anticonvulsivante (epilepsia)

BENZODIACEPINAS

Farmacología:

• Vida media muy variable (2-24 horas). • Potencia ansiolítica muy variable: dosis

dependiente de cada fármaco. • Marcadas diferencias individuales.

BENZODIACEPINAS

Mecanismo de acción: • Acción sobre los receptores GABA A

con efecto potenciador del GABA sobre el canal para el cloro: aumento del paso de cloro por el canal que se traduce en un incremento del efecto inhibidor del GABA.

AXON Y TERMINACION SINÁPTICA: CANALES Y

RECEPTORES

Canal para el cloro, receptor GABA, receptor benzodiacepínico y

GABA aproximándose

Canal para el cloro, con el receptor ocupado por el GABA

Canal para el cloro, con el receptor ocupado por el GABA y… BZD dirigiéndose a su receptor

Canal para el cloro, con el receptor ocupado por el GABA y por la BZD mostrando máxima apertura para permitir el paso del ión Cl

Efectos adversos: • Somnolencia. • Dificultad de concentración. • Debilidad muscular. • Disminución coordinación psicomotora. • Amnesia anterógrada. • Efectos paradójicos (inquietud, confusión). • Depresión centro respiratorio.

BENZODIACEPINAS

Efecto adictivo: • La verdadera adicción es rara (excepto

en adictos): evitar si antecedentes de adicción.

• Tolerancia limitada. • Síndrome de retirada importante. • Reaparición de la ansiedad al suprimir el

tratamiento.

BENZODIACEPINAS

BENZODIACEPINAS: EFECTO ADVERSO CONDUCTUAL

Atribuciones y tratamiento con BZD: La rápida eficacia promueve atribuciones externas “quasi” mágicas: • Dificultades para introducir el tratamiento

psicológico. • Dificultades para retirar el fármaco.

• Conclusiones:

1. Los ansiolíticos son fármacos útiles si su manejo es racional

2. La prescripción debe ser resultado de una evaluación, no de un automatismo: ansiedad … BZD

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y BENZODIACEPINAS

ANTIDEPRESIVOS (AD)

Historia: • 1952: efectos euforizantes de la

iproniazida en pacientes con tbc . • 1957: efectos antidepresivos de la

imipramina. • 1974: de diseña y presenta la fluoxetina

ANTIDEPRESIVOS (AD)

Uso clínico: • Depresión (todas sus formas clínicas). • Trastornos de ansiedad. • Trastornos obsesivos. • Trastornos alimentarios: bulimia.

MECANISMOS DE ACCIÓN: Aumento de la disponibilidad de NT

(neurotransmisores) 5HT y / o NA en el espacio sináptico.

Mecanismos internos del SN

ACTIVACION NORMAL EN UNA SINAPSIS

ACTIVACION REDUCIDA EN UNA SINAPSIS

Efecto de un antidepresivo en una sinápsis serotoninérgica

Transportador (SERT, NAT)

síntesis

(autoreceptores) A

MAO

MAO

transporte C D “pool” citoplasma

Vesículas pre-sinápticas

J

F E

recaptación

Receptores

G H COMT

ATC – IMAO

NA 1958

5-HT

H1

α1

ISRS 5-HT

1970-90

1990-2006

ISRN

NA

ISRN-5HT

NA

5-HT

NT

ANTIDEPRESIVOS

SUBTIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

• TRCÍCLICLOS: Imipramina • IMAO: Fenelzina • ISRS: Fluoxetina • Nuevos inhibidores selectivos de:

•Na y 5-HT: venlafaxina, duloxetina •Na: reboxetina •Agomelatina: acción melatoninérgica

ISRS: • Citalopram • Escitalopram • Fluoxetina • Fluvoxamina • Paroxetina • Sertralina



Otros antidepresivos: • Venlafaxina (selectivo NA y 5-HT) • Mirtazapina (selectivo NA y 5-HT) • Reboxetina (selectivo NA) • Duloxetina (selectivo NA y 5-HT) • Agomelatina (acción melatoninérgica)

Conclusión: • Fármacos útiles en el tratamiento de

todas las formas de depresión y en trastornos de ansiedad.

• Importancia del uso racional en base a una evaluación individual.

ANTIDEPRESIVOS (AD)

ANTIPSICÓTICOS: HISTORIA

Reserpina,“rawolfia serpentina” • Utilizada en la medicina tradicional hindú. • 1931: utilidad antipsicótica (en India). • 1951: se describe su efecto hipotensor y

sedante. • 1954: se utilizó como antipsicótico. • Se abandonó por sus efectos adversos.


• Clorpromacina:

• Derivado de antihistamínicos. • Descubierto en la búsqueda de

faciltadores de la anestesia. • 1952: se utiliza como antipsicótico.


Haloperidol:

• Derivado de la petidina. • Descubierto en la búsqueda de

analgésicos. • 1958: se utiliza como antipsicótico.


Antipsicóticos atípicos (o de 2ª generación):

•1962 y 1990: Clozapina •1988: Amisulpiride •1993: Risperidona •1996: Olanzapina •1999: Quetiapina •2001: Ziprasidona •2004: Aripripazol •2007: Paliperidona •2011: Asenapina

Mecanismo de acción: • Antagonismo de los receptores DA y

5HT-2 en las vías mesolímbicas y mesocorticales.

ANTIPSICÓTICOS

Mecanismo de acción

NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA

Hipótesis derivadas de observaciones sobre efectos de fármacos :

• Los fármacos dopaminérgicos causan

síntomas psicóticos positivos. • Los fármacos antipsicóticos bloquean

los receptores dopaminérgicos .

• Hiperactividad dopaminérgica en la vía mesolímbica

• Posible hiperactividad dopaminérgica en la vía mesocortical

Hipótesis para los síntomas negativos:

• Alteraciones en la corteza prefrontal dorsolateral.

• Posibles alteraciones en otros NT: - Serotonina - Glutamato

Utilidad clínica en el tratamiento de:

• Esquizofrenia • Fase maníaca • Depresión psicótica • Delirio crónico • Delirium

ANTIPSICÓTICOS

Utilidad clínica en el tratamiento de: • Corea de Huntington. • Enf. de Gilles de la Tourette. • Coreas, distonías atípicas, ... • Antiemético.

ANTIPSICÓTICOS

Efectos adversos extrapiramidales: •Parkinsonismo •Distonía. •Akatisia. •Discinesia tardía. •Síndrome neuroléptico maligno

ANTIPSICÓTICOS

• Efectos adversos conductuales :

• Disminución de la iniciativa. • Disminución de la agresividad. • Aplanamiento de la afectividad.

ANTIPSICÓTICOS

ANTIPSICÓTICOS

Efectos adversos cardiovasculares:

• Hipotensión. • Alteraciones del ritmo cardiaco.

ANTIPSICÓTICOS

Otros efectos adversos:

• Disfunción sexual. • Somnolencia. • Hiperprolactinemia (galactorrea). • Agranulocitosis.

Fármacos para el tratamiento de la/s esquizofrenia/s / síntomas psicóticos: •Efecto antidopaminérgico •Gran eficacia sobre síntomas positivos •Escasa eficacia sobre síntomas negativos •Efectos adversos extrapiramidales y conductuales •Importancia de la rehabilitación psicológica

ANTIPSICÓTICOS

Conclusiones:

• Fármacos fundamentales en el tratamiento de los trastornos psicóticos

• Importancia de los efectos secundarios • Importancia del correcto cumplimiento

ANTIPSICÓTICOS

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES


Fármacos que previenen cambios de fase en el trastorno bipolar:

• Litio. • Antiepilépticos:

•Carbamacepina. •Acido valproico. •Nuevos antiepilépticos: gabapentina, lamotrigina, topiramato

• Nuevos antipsicóticos


Utilidad clínica:

• Prevenir cambios de fase en el trastorno bipolar.

• Tratamiento de la fase maníaca. • Prevención de la depresión recurrente (?).


Utilidad clínica:

• Tratamiento de la depresión resistente (potenciación).

• Control de trastornos del control de los impulsos.

• Trastornos de la personalidad.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: LITIO

Mecanismo de acción: • Efecto sobre la polarización de la

membrana neuronal. • Efecto a través de los segundos

mensajeros .


El rango terapéutico reducido obliga a control de niveles plasmáticos : •0’6 - 1’2 mEq/l en la profilaxis.

•1 - 1’4 mEq/l en el tratamiento de la manía.


Efectos adversos: • Diarrea. • Temblor. • Polidipsia/poliuria. • Aumento de peso. • Alteraciones tiroideas. • Alteraciones dermatológicas (psoriasis). • Efecto neurotóxico. • Efecto teratógeno.


Intoxicación por litio: • Puede ser grave con niveles por encima

de 2 mEq/l .

• Aparece por sobredosis voluntaria o accidental: - Deshidratación, déficit de sodio.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

• Carbamacepina: Puede ser de especial eficacia en cicladores rápidos (?), alternativa a la TEC.

• Oxcarbamacepina: parecida a carbamacepina, posible mejor tolerancia.

• Ácido valproico: Eficaz en formas mixtas o con alta disforia (?) .

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

• Gabapentina (Neurontin): •Potenciador general ?, dolor ? No en t. bipolar

• Topiramato (Topamax): •Manía, Impulsividad, conducta alimentaria, alcoholismo (?)

• Lamotrigina (Lamictal, Labileno): •Previene recurrencias de depresión

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Olanzapina (Zyprexa) no claro Quetiapina (Seroquel) demostrado

Efecto eutimizante en estudio de :

ESTABILIZADORES DEL HUMOR EUTIMIZANTES: CONCLUSIÓN

• Eficacia notable para aproximadamente un 80 % de pacientes.

• Eficacia condicionada a un buen cumplimento de prescripciones.

• Importancia de la de los programas psicoeducativos.

Tratamiento de los trastornos mentales: compleja interacción de tratamientos farmacológicos y psicológicos.

Abordaje de la persona con trastorno mental desde las profesiones de la salud mental en un equipo multidisciplinar: psiquiatría, psicología clínica y enfermería de salud mental:

RESUMEN


Tratamiento farmacológico en salud mental

Health & Medicine

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