TRAUMA ABDOMINALMeza PoolEstudiante de Medicina HumanaPerú

Anatomía externa abdominal

LAA LAA LAA LAA

Línea superior que pasa

por los pezones

Líneas que pasan por

los ligamentos inguinales

ABDOMEN ANTERIOR

LAPLAA

6º EIC

LAALAP

6º EIC

Cresta iliaca

FLANCO

LAP LAP

Punta de las escápulas

Crestas iliacas

REGIÓN LUMBAR

Anatomía interna abdominal

SUPERIOR

INFERIOR

- Diafragma- Hígado- Bazo- Estómago- Colon transverso

- Intestino delgado- Colon ascendente- Colon descendente- Colon sigmoides- Órganos reproductivos**

Cavidad peritoneal

Espacio retroperitoneal

4º EIC

- Aorta abdominal- VCI- Duodeno (mayor parte)- Páncreas- Riñones- Uréteres- Colon ascendente (pared posterior)- Colon descendente (pared

posterior)- Cavidad pélvica

Espacio retroperitoneal

Cavidad pélvica - Recto

- Vejiga- Vasos iliacos- Órganos reproductivos**

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMATISMO

Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones (reacción)

locales y generales que provoca el organismo como respuesta a esta.

• Edad prevalente: < 30 años• Sexo prevalente: masculino• Mortalidad: distribución trimodal

• Inmediata: 50%• Temprana(6h): 30%• Tardía: 20%

• Modalidad:• Penetrante• Cerrado

TRAUMA CERRADO• Incidencia (80-90%)• Accidente tránsito (68%)• Golpe:

• Borde inferior del volante• Puerta que se hunde• Cizallamiento (cinturón)• Desaceleración

Compresión y lesión por aplastamiento

Deformación y ruptura

HemorragiaContaminaciónPeritonitis

- Bazo (40-55%)- Hígado (35-45%)- Intestino delgado (5-10%)

TRAUMA PENETRANTE• Incidencia (10-20%)• Instrumento punzocortante• PAF de baja velocidad• PAF de alta velocidad

Laceración y corte

Mayor energía cinética mayor daño lateral (cavitación temporal)

Punzocortante (60%):- Hígado (40%)- Intestino Delgado (30%)- Diafragma (20%)- Colon (15%)

PAF (20%):- Intestino Delgado (50%)- Colon (40%)- Hígado (30%)- Vasos (25%)

Magnitud de lesión por PAF:- Trayectoria- Energía cinética- Rebote- Fragmentación

Dispositivos explosivos

Trauma penetrante Trauma cerrado

Fragmentos (esquirlas)

Lanzamiento o golpe por el

impacto

La distancia es directamente proporcional a grado de

lesión pulmonar y de vísceras huecas (presión de explosión)

No desviarse del ABC

MANEJO DEL TRAUMA

“Más SNG + Sonda Foley”

MANEJO INICIAL - ABCDEA: Vía aérea (Airway maintenance)

B: Respiración (Breathing and ventilation)

C: Circulación (Circulation with hemorrhage control)

D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status)

E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)

REVISIÓN PRIMARIA• Intensidad y localización

• Circulación. Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado).• Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal.

• Lesión. Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico.• Compromiso concomitante. Alcohol, droga, lesión cerebro-medular, lesión de

estructuras adyacentes.

• TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE LUEGO DE UN TRAUMA TORÁCICO.

“Abdomen Invalorable”

“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias

psicoactivas, o que presenten TEC y TRM”

Información histórica pertinenteACCIDENTE AUTOMOTOR• Velocidad del vehículo• Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)• Intrusión vehicular• Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire)• Posición del paciente• Estado de demás pasajerosTRAUMA PENETRANTE• Tiempo transcurrido• Tipo de arma• Distancia de disparo (< 3m)• # lesiones/PAF• Cantidad de sangre en el lugar• Espacio cerrado (explosión)

- Signos vitales- Lesiones obvias- Respuesta a TTO pre-

hospitalario

Peculiaridades

• La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen.

• ASUMIR QUE:• La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o herida

penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o vascular.

DIAGNÓSTICO

•Historia clínica completa•Examen físico exhaustivo•Estudios de laboratorio adecuados•Estudios de imagen pertinentes

Historia clínica

Modelo AMPLE (AMAUE)• Alergias• Medicamentos• Patologías previas (Antecedentes)• Libaciones (Últimas comidas)• Eventos relacionados al trauma

Examen físicoInspección• Paciente desnudo (velocidad de examen)• Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de

cuerpos extraños, fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo• Prevenir hipotermia (mantas térmicas)

Auscultación• Peristaltismo

• Ausencia (Íleo) sangre intraperitoneal libre o contenido GI, lesiones extraperitoneales

• Valorar cambios en el transcurso del tiempo• Soplos por fístulas AV traumáticas

Percusión• Signos (sutiles) de peritonitis• Hemoperitoneo (matidez difusa)• Timpanismo hepático (signo de Jober)

Palpación• Defensa muscular voluntaria/involuntaria• Rebote• Dolor superficial/profundo• Útero grávido• Edad fetal

Estabilidad pélvica• Hemorragia masiva• Compresión/desviación manual de EIAS o crestas iliacas

• Movimientos anormales, dolor (fractura)• *****Rx

Valoración uretral, perineal y rectal• Desgarro uretral

• Sangre en meato uretral• Equimosis/hematomas en escroto y periné

• Ruptura uretral• Posición alta de la próstata

• Tono esfínter anal• Perforación intestinal

• Sangre evidente

Examen vaginal• Laceración

• Fragmentos óseos o perforación• Laceración perineal compleja

Examen de los glúteos• Lesiones penetrantes lesiones intraabdominales (50%)

Anexos del examen físico

SNG• Aliviar dilatación gástrica aguda• Descomprimir estómago antes de LPD• Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración)

• Valorar sangre

• Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de:• Fractura facial severa• Fractura de base de cráneo

Objetivos

Sonda urinaria• Aliviar retención de orina• Descomprimir vejiga antes de LPD• Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular)

• Hematuria

• Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de:• Imposibilidad para orinar• Fractura pélvica inestable• Sangre en meato• Hematoma escrotal o equimosis perineal• Próstata elevada

• Catéter suprapúbico guiado por ultrasonido.

Objetivos

Laboratorio

• Hemograma básico• Amilasemia (trauma pancreático)• Glicemia• Potasio (rabdomiolisis)• Creatinina sérica• Uroanálisis• Prueba de embarazo (mujeres fértiles)• Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)

Trauma renal

Otros estudios

• Examen radiológico• Ultrasonido focalizado (FAST)• LPD• TAC• Estudios contrastados

CONTRAINDICACIÓN:- Indicación de laparotomía

Examen radiológico• No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia)

• Placa AP de tórax• De pie hemodinámica normal y lesión penetrante por encima de

ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad peritoneal)

• Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y salida• Trayectoria de PAF• Presencia de aire retroperitoneal

• Placa AP de pelvis

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

• Identificar hemorragia (hemoperitoneo)• Identificar lesión de víscera hueca

• Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar líquido en cavidad abdominal

• Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia

• Mismas indicaciones que para LPD• Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas

Objetivos

• Imágenes obtenidas:• Saco pericárdico• Fosa hepatorrenal (saco de Morrison)• Fosa esplenorrenal• Saco de Douglas o Pelvis (suprapúbica)

• Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.

LPD (Lavado Peritoneal diagnóstico)

• Identificar hemorragia (hemoperitoneo)• Identificar lesión de víscera hueca

• Sensibilidad 98%• Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del

paciente

• 2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger)

• Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA

Objetivos

• 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños).• Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza arriba.• Líquido a laboratorio.

• Prueba POSITIVA:• > 100’000 eritrocitos/mm3• > 500 células blancas/mm3• Tinción positiva de Gram para bacterias• Amilasa > 175 U/L• FA > 10 U/dL

• Falsos positivos: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o punción.

INDICACIONES de LPD

Hemodinámica inestable y múltiples lesiones cerradas Hemodinámica normal

- Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas.

- Cambio en la sensibilidad-lesión de médula espinal.

- Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar.

- Examen físico dudoso.- Anticipación de una pérdida prolongada del

contacto clínico con el paciente, anestesia general, estudios radiológicos prolongados.

- Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal.

Mismas situaciones pero no se cuenta con ultrasonido o TAC disponibles.

CONTRAINDICACIONES de LPD

ABSOLUTA RELATIVAS

Indicación de laparotomía.

- Operaciones abdominales previas.

- Obesidad mórbida.- Cirrosis avanzada.- Coagulopatía preexistente.- Embarazo (3º trimestre).

COMPLICACIONES de LPDHemorragias que den falsos positivos.

HematomasDesgarro de fascia

Peritonitis por perforación intestinalLaceración vesical

Lesión de estructuras que requerirán cirugíaISO (tardío)

Lesiones vascularesHernias incisionales

LPD – técnica abierta1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite.

2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG.

3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes).

4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina).

5 Incisión vertical hasta llegar a fascia.

6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar.

7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal.

8 Avanzar catéter hacia la pelvis.

9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar.

10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños)

11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla).

12 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido.

13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

LPD – técnica cerrada

1

Mismos procedimientos que en la técnica abierta.2

3

4

5 Inserte aguja biselada #18 conectada a jeringa. Atravesar la resistencia. Aspirar.

6 Pasar guía a través de aguja hasta la resistencia (o 3cm fuera de jeringa).

7 Incisión pequeña en sitio de entrada. Insertar catéter (sobre la guía) hacia cavidad. Retirar guía. Aspirar de nuevo.

8 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños)

9 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla).

10 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido.

11 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

TAC (Tomografía axial computarizada)

• Información relativa a la lesión específica• Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados

• Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de laparotomía.

• Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas.

• En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterio INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA TEMPRANA

CONTRAINDICACIONES de TAC

ABSOLUTA RELATIVAS

Indicación de laparotomía.- Retraso de disponibilidad.- Paciente no cooperador.- Alergias al contraste.- Contraste no iónico no disponible.

Laparotomía

Propósito:

• “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación.

• La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal.

Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo.

Hipotensión con herida abdominal penetrante.

Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.

Evisceración.

Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante.

Peritonitis.

Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma.

TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.

Estudios contrastados

• Lesiones específicas

Sonda urinaria #8 French en meato, inflar con 1.5-2 mL de líquido. Con presión suave se instalan 30-35 cc de contraste. Obtener RX en proyección oblicua mientras se tracciona ligeramente el pene.

URETROGRAFÍA

Conectar bulbo de la jeringa a la sonda vesical (40 cm sobre el nivel del paciente). Se administra 350 cc de contraste hidrosoluble hasta que se detenga el flujo o el paciente vacíe simultáneamente o sienta molestias. Obtener RX AP, oblicuas y post-miccionales. **TAC

CISTOGRAFÍA

Yodo al 60% 100 mL (1.5 mL/Kg) en bolo a través de 2 jeringas de 50 mL entre 30 y 60 segundos. Obtener RX simple de abdomen 2 minutos después. OBSERVAR LA PRESENCIA/AUSENCIA RENAL. En caso de ausencia, tomar TAC.

PIELOGRAFÍA IV (IVP)

Lesiones aisladas de estructuras retroperitoneales GI que pueden no ser detectadas.

TC CON CONTRASTE

EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADOLPD FAST TAC

Indicaciones*Trauma cerrado inestable*Trauma penetrante*Documentar hemorragia si está hipotenso

*Trauma cerrado inestable*Documentar líquido si está hipotenso

*Trauma cerrado estable*Trauma penetrante en flanco/espalda*Documentar lesión orgánica si PA es normal

Ventajas

- Dx temprano- Rápido- 98% sensible- Detecta lesiones de

intestino

- Dx temprano- No invasivo- Rápido- Repetible- 86-97% sensible

- Más específico para lesiones- 92-98% sensible

Desventajas

- Invasivo- Baja especificidad- No detecta lesiones de

diafragma ni retroperitoneo

- Operador-dependiente- Distorsión por gases

intestinales y aire subcutáneo- No detecta lesiones de

diafragma, intestino, páncreas, órganos sólidos

- Costo y tiempo- No detecta lesiones de

diafragma, intestino, algunas de páncreas

- Requiere traslado

• La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por laparotomía exploratoria, ya que la incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración peritoneal está presente.

• LAPAROTOMÍA:• Paciente hemodinámicamente inestable• Herida de bala con trayectoria transperitoneal• Signos de irritación peritoneal• Signos de penetración de fascia

EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE

• Heridas penetrantes superficiales exploración local• Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensión

por lesión intraabdominal sospechada

• Paciente asintomático con posible lesión frénica o abdomen superior:• Exámenes físicos• Rx tórax seriados• Toracoscopía• Laparoscopía• TAC (lesión lado derecho)• Laparotomía temprana/diferida (lesión lado izquierdo)

Exploración local y Examen físico seriado

• 55-60% heridas penetrantes que atraviesan peritoneo anterior HIPOTENSIÓN, peritonitis, evisceración• LAPAROTOMÍA (razonable para el total de casos)

• Paciente asintomático con dolor local en la herida:• Examen físico seriado 24h (94% de certeza)• LPD (>96% certeza con recuento celular de trauma cerrado)• Laparoscopía Dx (poco útil para determinar lesiones específicas)• **FAST (no descarta lesión significativa con producción menor)

Examen físico seriado versus TC (flanco o región lumbar)

• Paciente inicialmente asintomático• Examen físico seriado (cuando progresa a sintomático lesiones

posteriores a LAP)• TC doble-triple contraste

• Segmento retroperitoneal de colon• Diagnóstico más temprano

• LPD• Luego de 24h observación POSITIVIDAD indica laparotomía

TRAUMATISMO

PAF Arma blanca

Inestabilidad hemodinámica

Peritonismo

Estabilidad hemodinámicaNo peritonismo

Herida penetrante

Herida no penetrante

TACLPD ObservaciónLaparotomía urgente

DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS

HígadoBazoRiñones

- Perforación víscera hueca- Lesión espino-lumbar

- Ruptura uterina

Dx dificultosos a los que se requiere

laparotomía

DIAFRAGMA

• Desgarro• Izquierdo más frecuente (5-10 cm porción PL)

• Puede ser asintomática a la presentación.

• Rx inicial• Elevación frénica• Diafragma “borroso”• Hemotórax• Sombra anormal (gas) obscurece el diafragma• SNG posicionada en tórax

DUODENO• Golpe directo

• Cinturón de seguridad, volante• Manubrio de bicicleta

• Traumatismo penetrante (más frecuente).• Traumatismo cerrado:

• Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada

• LPD• Aspirado gástrico sanguinolento

• Rx simple abdomen o TAC abdominal• Aire retroperitoneal

• Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste

Dx

Clasificación de American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990)

GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN

I HematomaLaceración

Afectación de una única porción duodenalLaceración parcial sin perforación

II HematomaLaceración

Afectación de más de una porción duodenalDisrupción < 50% de circunferencia duodenal

III Laceración Disrupción < 50-75% de circunferencia de 2da porción duodenalDisrupción < 50-100% de circunferencia de 1ra, 3ra y 4ta porciones duodenales

IV LaceraciónDisrupción > 75% de circunferencia de 2da porción duodenalAfectación de la ampolla de Vater o de la porción distal del conducto biliar común

V LaceraciónVascular

Disrupción masiva duodenopancreáticaDesvascularización del duodeno

Aumentar un grado en caso de lesiones múltiples del mismo órgano

PÁNCREAS (4%)• Golpe directo (epigastrio) – compresión contra columna vertebral

• Amilasa• Normal (no excluye diagnóstico)• Elevación persistente EVALUACIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS

• TAC doble contraste (Sensibilidad y Especificidad: 80%)• Posible normalidad hasta 8h (Falsos negativos: 40%)• Repetir ante sospecha

• CPRE• Exploración quirúrgica

- Cabeza/cuello (37%)- Cuerpo (36%)- Cola (26%)- Múltiples (3%)- Conductos (15%-penetrante)

Clasificación Moore (AAST)GRADO Características de lesión pancreática

IHematoma menorContusión sin lesión ductalLaceración superficial sin lesión ductal

IIHematoma mayorContusión sin lesión ductalLaceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido glandular

III Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)O lesión del parénquima con lesión ductal

IV Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior)O lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de Vater

V Ruptura masiva de la cabeza del páncreas

I

II

III

IV

V

Tratamiento

GRADO I y II de AAST• Hemostasia y colocación de drenajes externos

GRADO III de AAST• Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía• Pancreatoyeyuno anastomosis

GRADO IV y V de AAST• Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux• Lesión alejada de Wirsung y del colédoco

Pancreatitis

Fístulas

AbscesosPseudoquistes

COMPLICACIONES

INTESTINO DELGADO

• Mal uso de cinturón de seguridad• Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación

• Equimosis lineal/transversal• Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)• Dolor abdominal temprano• Sensibilidad abdominal• Sangrado mínimo

• LPD (mejor opción)

TRATAMIENTO:• Control de hemorragia• Debridamiento• Cierre primario• Resección• Reanastomosis

COMPLICACIONES:• Absceso intraabdominal• Sepsis• Fuga anastomótica• ISO• Fístula entérica• Obstrucción intestinal

LESIÓN GÁSTRICA

• Traumatismo cerrado (<1%)• Traumatismo penetrante

• Dx: SNG y Evaluación intraoperatoria

• Tratamiento:• Debridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas• Resección gástrica

• Complicaciones: Hemorragia, fístula gástrica, y empiema.

LESIONES DEL COLON

• Traumatismo penetrante más frecuente• Por heridas de arma de fuego y punzantes en abdomen.

• Dx:• Lavado peritoneal• TC• Laparotomía• Rx

Sistema de escala para el traumatismo de colon (Colon Organ Injury Scale) de la Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST)

GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN

I HematomaLaceración

Contusión o hematoma sin desvascularizaciónLaceración parcial de la pared sin perforación

II Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta < 50% de la circunferencia

III Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta ≥ 50% de la circunferencia

IV Laceración Laceración total del espesor de la pared con sección del colon

V LaceraciónVascular

Sección del colon con pérdida de un segmento tisularDeterioro de la vascularización de un segmento del colon

• TRATAMIENTO:• Cierre primario• Colostomía• Resección, Anastomosis primaria• Reconstrucción retrasada mejor GC (bajo incremento en

resistencias pulmonar y sistémica)

• COMPLICACIONES:• Absceso• Fuga anastomótica• Hernia periestomal

GENITOURINARIO• Golpe en espalda/flancos

• Disrupciones uretrales posterior/anterior• Hematuria macro/microscópica

• Herida penetrante• Hipotensión con trauma cerrado• Lesiones intraabdominales

• Shock

• TAC contraste lesión renal cerrada• Pielografía EV• Arteriografía renal

Ligadura ureteral y ureterostomía

percutáneaCatéter doble J

NefrostomíaNefrectomía

ÓRGANOS SÓLIDOS

• Lesión hepática• Lesión esplénica• Lesión renal

• Shock• Inestabilidad hemodinámica• Evidencia de sangrado continuo

• 5% se asocian a lesión de vísceras huecas concomitantes

LAPAROTOMÍA

Trauma hepático

• Misma incidencia por modalidad de trauma

• Hay pérdida sanguínea y signos de irritación peritoneal

• Evaluar por LPD, TAC, ecografía

• Mortalidad: 10%

• Equimosis

• Dolor a palpación en CSD

• Fracturas costales o signos de trauma en hemitórax inferior derecho

• Inestabilidad hemodinámica

• LPD positivo para sangre o bilis

GRADO LESIÓN HEPÁTICA

I Hematoma subcapsular no expansivo < 10% del área; herida capsular no sangrante; < 1 cm profundidad

IIHematoma subcapsular no expansivo 10-50% del área; hematoma intraparenquimatoso no expansivo < 2 cm diámetro; laceración capsular; sangrado activo; 1-3cm profundidad

IIIHematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo; hematoma intraparenquimatoso > 2 cm (o en expansión) y; herida > 3cm profundidad

IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo; lesión compromete 25-75% de un lóbulo

V Herida parenquimatosa compromete > 75% de un lóbulo y; herida de cava retro hepática

Grado IV malla (vycril) perihepática a tensión

Lesiones pequeñas electrocauterio/sutura

Grado III y IV sutura directa

Profundas y tenelizadas taponamiento con balón (sonda Foley)

Lesiones mayores resecciones anatómicas asociadas a debridamiento (zonas desvitalizadas)

Colágeno tipo I liofilizado

FloSeal

Selladores de fibrina

1. Compresión manual

2. Packing

3. Hepatorrafía con malla compresiva

- Magnitud de otras lesiones intraabdominales- Coagulopatía relacionada con choque profundo- Naturaleza «irreparable» de la lesión

Supervivencia: 60-90%Mortalidad: 52% (asociada a uso de

hasta 15 unidades de sangre)

Hemorragia persistente (mala aplicación o irregularidad de herida)Fístulas biliaresBilomasAbsceso hepáticoSepsis (60%) – neumonía (por ventilación mecánica)

36-72 h menor índice de sangrado con similar incidencia de infecciones (<36h)

COMPLICACIONES DEL PACKING

REMOCIÓN

Trauma vía biliar extrahepática

• Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco

• Por lo general son traumas abiertos

• Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colecistectomía

GRADO LESIÓN VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICAI Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal

II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula

III Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico

IVLaceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo; laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco

V Sección > 50% del hepático común o del colédoco

Grado I No requiere tratamiento

Grado II Colecistectomía

Grado III Colecistectomía

Grado IV

Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático común o

colédoco)

Grado V Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

Trauma esplénico

• Más frecuente en trauma cerrado• Ubicado en el hipocondrio izquierdo• Tiene funciones hematológicas e inmunológicas • Tiene gran flujo sanguíneo (200 mL/min)

• Evaluar por LPD, TAC, ecografía

GRADO LESION ESPLÉNICA

I Hematoma subcapsular no expansivo, < 10% del área, herida capsular, no sangrante, < 1 cm profundidad

IIHematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, < 2 cm diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm profundidad sin compromiso de vasos trabeculares

IIIHematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm profundidad y compromiso de vasos trabeculares

IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa > 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares

V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvascularización del bazo

Hemorragia < 500 mL

Lesiones asociadas mínimas

Hilio no heridoRuptura esplénica mínima

No coagulopatía

PRESERVACIÓN DEL BAZO

Hemorragia > 1000 mL

Lesiones asociadas

Hilio heridoRuptura esplénica masiva

Coagulopatía

ESPLENECTOMÍA