Trauma de Tórax

Dr. Pablo Achurra T.Tutor: Dr. Patricio Salas

Mapa de la Presentación

1. Introducción2. Factores Pronósticos3. Manejo de urgencia4. Patologías principales Hemotórax

Lesiones Traqueobronquiales Trauma pulmonar Pared costal Diafragma

5. Abordaje Quirúrgico

Introducción

-El trauma es la primera causa de muerte en menores de 40 años.

-El trauma de tórax es la segunda causa de muerte por trauma después del TEC.

-El 80% son traumas cerrados, por accidentes de tránsito

Introducción

Introducción

1359 pacientes (90% trauma cerrado)18% Pleurostomía2.6% Toracotomía

Kulshrestha, J Trauma 2004

Introducción

Lesiones asociadas:30% lesiones óseas9% lesiones hepáticas8% lesiones esplénicas

Mortalidad global: 9%56% en las primeras 24hrs

Kulshrestha, J Trauma 2004

Factores Pronósticos

1- Edad2- Glasgow Coma Scale3- Número de fracturas costales4- Injury Severity Score

+1 Minor+2 Moderate+3 Serious+4 Severe+5 Critical+6 Maximal (currently untreatable).

Evaluación inicial

A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : ExposureF : FAST / E-FAST

Historia clínica rápida debe ir orientada al mecanismo del trauma

El examen físico ha mostrado mala S y E para lesiones específicas

En trauma penetrante exponer todo el cuerpo, el lugar de la lesión orienta el manejo.

Evaluación inicialPaciente inestable:

- Difícil diferenciar shock respiratorio vs Circulatorio- El problema es cuando no hay tiempo para Rxtx ni E-FAST- Trauma Cerrado vs Abierto, Arma blanca vs arma de fuego

• Hipovolemia• Shock cardiogénico• Shock obstructivo:

– Neumotórax a tensión– Embolia grasa masiva

• Shock medular• Ventilatorio (tórax volante)

• Hipovolemia• Shock cardiogénico• Shock obstructivo:

– Neumotórax a tensión– Embolia grasa masiva

• Shock medular• Ventilatorio (tórax volante)

• Volumen• Intubación• Pleurostomía• Ventilación mecánica

• Volumen• Intubación• Pleurostomía• Ventilación mecánica

> 90% de los casos

Evaluación inicial

El problema…

- Paciente consciente compensa y el problema es la hipoxia- Paciente sedado se hipotensa

< 25%

Evaluación inicial

Otro Problema…

- Falsos + y Falsos –

- 33% de los pacientes la aguja no llega a la pleura

- 32% de los médicos no identifican el 2 EIC y el 95% punciona medial a la LMC.

Evaluación inicial

1. Falla respiratoria?Moderada

Severa

Trauma cerrado:

2. Hipotensión?Lado identificable

Lado no identificable

3. Mecánica ventilatoria (tórax volante)4. Intentar imágenes E-FAST vs Rxtx, TAC.5. Administración de volumen y productos sanguíneos6. Descartar complicación abdominal y TEC7. Siempre hospitalizar en UPC, patologías evolucionan en el tiempo.

O2 de alto flujo

Intubación

Intubación

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Hemotórax

Diagnostico por Rxtx, E-FAST o CT

Hemotórax

Hemotórax

Hemotórax

-La mayoría se resuelve con pleurostomia y expansión pulmonar.-Preferir tubos de mayor calibre 32 – 36 F.-Si un tubo no drena completamente, se puede intentar un 2do tubo vs VATS.

Hemotórax masivo1500cc al instalar tubo

Más de 200cc por hora en 3-4 horasAntes si inestabilidad hemodinámica.

Clampear tubo y explorar.

Hemotórax

J of Trauma 2000

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Lesiones Traqueobronquiales

Lesiones traqueo-bronquialesIncidencia 0.2 – 8%, la mayoría fallece antes de llegar al hospitalAceleración-desaceleración en puntos de fijación Carina y cricoides.La mayoría a 2.5cm de la Carina más graves a derecha.

Lesiones Traqueobronquiales

DiagnosticoNeumotórax con perdida masiva de aire.BroncoscopíaImágenes

Tratamiento:ATB profilácticosIntubación pasado lesión traquealExclusión de bronquio afectadoCirugía

Signo del “pulmón caido”

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Trauma pulmonar

Contusión Pulmonar

30-75% de los pacientes con trauma torácico, en especial en accidentes de tránsito

Diagnostico:Rxtx o CT. Imágenes seriadasPrincipal problema es SDRA (20%)

Trauma pulmonar

Tratamiento:MonitorizaciónSoporte ventilatorioManejo de volumen, Swan-GanzANALGESIA y KNT

Trauma pulmonar

Laceración y hematoma pulmonar

Más frecuentes en trauma penetranteRara vez riesgo vital, principal problema son las infecciones y abscesos

Manejo:- La mayoría de las laceraciones pulmonares se manejan solo con pleurostomía- Si compromiso de vasos o bronquiolos mayores, manejo quirúrgico.- Los hematomas se observan, incluso en el intraoperatorio.- VATS?

Trauma pulmonar

Lesión vascular pulmonar

- Sistema de baja presión- Lesión de vasos principales es rápidamente letal, sangrado directo al espacio pleural.- > 75% de mortalidad.

DiagnosticoHemotórax masivo, compromiso hemodinámico

Manejo: Clampear el hilio pulmonar.Arterias se pueden ligarVenas requieren resección pulmonar

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Pared CostalFracturas costales

10% de los pacientes con traumaNumero de fracturas costales se asocia a mortalidad

Ex. Fisico:

Dolor al palpar, crépitos y equimosis.

Lesiones asociadas:

Neumotorax (25%), Hemotórax, 80% de incidencia con 2 o más fracturas, Lesión de grandes vasos (T1-T3), Lesión de órganos abdominales (T8 –T12)

Pared Costal

Pared Costal

Fracturas costales

Tratamiento: Analgesia, KNT, rara vez estabilización.Hospitalizar pacientes con 3 o más fracturas. En especial mayores de 65 años

Complicaciones:Neumonía 15% vs 30% en mayores de 65 años.Hemotorax retenido - EmpiemaRetardo de consolidación – no unión.

Pared Costal

Tórax Volante:

3 o mas costillas adyacentes, fracturadas en 2 porciones.

Se caracteriza por movimiento paradojal del tórax durante la respiración

Pared Costal

Tórax Volante:

Manejo?

Estudio con 40 pacientesRandomizado a tratamiento Qx vs conservador

- Menos días de VM- Menos días de hospitalización- Menos infecciones respiratorias.

Pared Costal

Indicaciones de cirugía en fracturas costales

1. Tórax volante dependiente de ventilación mecánica2. Dolor refractario a tratamiento3. Deformidad torácica significativa o daño de la pared torácica.4. Inestabilidad por no unión de fracturas costales.5. Fracturas desplazadas encontradas en toracotomía por otra causa.

Pared Costal

Defecto de la pared costal

- Por trauma explosivo- Requieren debridamiento y reconstrucción quirúrgica.

Pared Costal

Defecto de la pared costal

Patologías principales

1. Hemotórax2. Lesiones Traqueobronquiales3. Trauma pulmonar4. Pared costal5. Diafragma

Lesiones Diafragmáticas

1-7% de los pacientes con trauma torácico cerrado10-15% si trauma penetrante

Lesiones bajo las mamilas y sobre el ombligo

Clínica:- La mayoría de las veces aparecen en las imágenes, los síntomas son secundarios al compromiso de otros sistemas- En presentaciones tardías aparecen como obstrucción intestinal

Manejo:- Siempre quirúrgico por riesgo de estrangulamiento- Abordaje quirúrgico VATS – Laparoscopía – Abierto.

Abordaje Quirúrgico

Trauma de Tórax

Dr. Pablo Achurra T.Tutor: Dr. Patricio Salas