Trauma Duodenal y Pancreático

Por: Humberto Juárez Rosario

Segunda Guerra Mundial

Guerra de Corea

Epidemiología

• Representan 3 a 5% de la lesiones abdominales

• 87% asociados a otros órganos

Fisiología y Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Fisiología y Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Trauma Duodenal

• Representa 0.5% de los trauma contuso y 3-5% de los penetrantes

• Trauma penetrante (78%)

• Trauma Cerrado ( 22%)

• Organos vecinos afectados

• Mortalidad 11% varía hasta 40%

Trauma Duodenal

< 24 horasMortalidad

11%

>24 horasMortalidad

40%

Trauma Penetrante

• Lesión Vena Cava 35%

• Lesión Pancreática 10 a 53%

Lesiones Asociadas

• 30 a 87 %

Lesiones Asociadas

Management of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Turkish Journal of Trauma an d Emergency Medicine. Dic 2009; 1 (5); 467-472

Lesión Duodenal

Lesiones Penetrantes

• Paravertebral Derecha L1 a L4

Lesiones Penetrantes

trauma Duodenal

• Dolor en cuadrantes superiores

• Fiebre

• Taquicardia

• malestar región dorsal y flanco derecho

• Peritonitis ( avanzados)

Diagnóstico

• Amilasa 53%

• Aire libre intraperitoneal o burbujas de aire retroperitoneal

• SEGD con gastrografina hasta 50%

• SEGD con Bario

• TC

Aire retroperitoneal

Aire Retroperitoneal

Aire Retroperitoneal

SEGD

Tomografía

Tomografía computada

Tomografía

Trauma duodenal Grado Tipo Descripción

ILaceración Hematoma

Compromete una porciónEspesor parcial sin perforación

II

Hematoma

Laceración

Compromete más de una porción

Perforación, menos del 50% de la circunferencia

III Laceración50 a 75% de la circunferencia en

D2.50 a 100% en D1, D3 y D4

IV Laceraciónmás del 75% de la segunda porción , compromiso de

Ampolla de Vater o colédoco

V Laceración VascularRuptura masiva del complejo

duodeno-pancreatico. Desvacularización duodenal

hallazgos Transoperatorios

• Crépitos o bilis en el retroperitoneo paraduodenal

• Hematoma Retroperitoneal o Pararrenal derecho

• Azul de Metileno

E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479

ProcedimientosProcedimientoProcedimiento Autor/ReferenciaAutor/Referencia

Duodenorrafía Simple

Stone y Gororni, 1996Duodenorrafía con drenaje externo

Duodenorrafía con Duodenostomía:Primaria, Anterograda, Retrograda

Exclusión duodenal por triple ostomía Corley y cols

Parche de yeyuno ( superficie serosa) Kobbold y Thal, 1963

Parche de yeyuno ( superficie mucosa) Joenes y Joergenson, 1963

ProcedimientosProcedimientoProcedimiento Autor/ReferenciaAutor/Referencia

Injertos Pediculados

DeSahzo y col. 1972Resección de Duodeno con: Duodeno-duodenostomía o duodeno-

yeyunostomía

Berne y col.; 1968Diverticulización duodenal Primaria, Anterograda, Retrograda

Exclusión Pilórica Vaughan y col . 1977

Procedimiento de Whipple Tahl y Wilson, 1964

Reparaciones Quirúrgicas

• 75 a 85 % Reparación Primaria

hematoma Intramural

• Capa submucosa y subserosa del duodenal

• Obstrucción en 48 horas

• Dx TC

• Manejo conservador por 21 días

• Hallazgos Transoperatorio es Controversial

Hematoma Intramural

Laceración• Rafia Primaria menos de 50% de

circunferencia y doble capa• Factores de riesgo de deshiscencia:

• Mayor de 24h• Trauma Contuso• Más de 75% de la pared• Primera o Segunda porción• Lesión Pancreática o biliar asociada

• Drenajes Cerrados

E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479

Transección Completa

• Movilización

• Debridamiento

• Anastomosis Termino-terminal

• Billroth II en caso de la primera porción

• Tercera y Cuarta porcion Duodenoyeyunostomía en Y de Roux

Técnicas Quirúrgicas de lesiones de Alto Riesgo

• Derivación Duodenal

• Diverticulización Duodenal

• Exclusión Pilórica

• Aceptadas en Lesiones Grado III

B. Bozkurt*, B. A. Ozdemir* Approach in Traumatic Injuries of the Duodenum chir belg, 2006, 106, 405-408

Derivación duodenal

• Triple Ostomía:

• Gastrostomía de descompresión

• Yeyunostomía Retrograda

• Yeyunostomía Anterograda

Diverticulización Duodenal

• Antrectomía

• Gastroyeyunostomía tipo Billroth II

• Duodenostomía Retrograda

• Vagotomía y Tubo en T no son rutinario

Exclusión Pilorica

• Gastotomía

• Cierre de Piloro con sutura absorbible o Autosutura

• Gastroyeyunostomía en asa

Exclusión Pilorica

procedimiento de Whipple

• Control de Daños

• Lesiones Extensas e irreparables de la segunda porción en la ampolla, coledoco, sangrado masivo de la cabeza de pancreas o estructuras adyacente.

• Mortalidad 33%Ascensio et al

Manejo conservador

• Dos casos reportados en la literatura en traumas contusos

M.G.H. Besselink,Non-operative treatment of duodenal perforation secondary to blunt abdominal traumaInjury, Int. J. Care Injured 32 (2001) 513–515

Complicaciones

• 65 % presentaran alguna complicación

• 15% abcesos intraabdominales

• Pancreatitis post-op 3 a 15%

• 7% fístulas duodenal ( 14% de mortalidad)

• Obstrucción Duodenales 1 a 2%

• Mortalidad Tardía 6.5 a 12.5%

Fistulas

• Bajo Gasto Manejo Conservador

• Alto Gasto sin exclusión duodenal - Reintervención

Evidencia Científica

• Estudio Prospectivo

• n = 30 pacientes

• Mortalidad 13% ( 4)

• Rafía Primaria 60% ( 18)

• Lesiones Grado II, III y IV

• Exclusión Pilórica 37% ( 11)

• Whipple 3% ( 1)

Trauma Pancreatico

mecanismo

Diagnóstico

• Asintomatico o pocos signos

• Amilasa

• Leucocitosis

• USG y lavado peritoneal muy poco uso

• TC con 80 % de sensibilidad y especificidad

E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29

Diagnostico

• CPRE esta indicada en lesiones pancreaticas aisladas o donde no se demuestra integridad del ducto y duda Dx

• RMN para evaluar la integridad del ducto

E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29

ClasificaciónGrado Tipo Descripcion

I Laceración o Hematoma Contusión o laceración Menor sin lesión ductal

IIHematomaLaceración

Contusión o laceración mayors sin lesión ductal ni pérdida de

tejido

III LaceraciónSección distal o lesión

paranquimatosa con lesión ductal

IV LaceraciónSección proximal o lesión

paranquimatosa con compromiso de la ampolla

V Laceración Vascular Ruptura masiva de la cabeza

Manejo conservador

• Hematoma

• Pancreatitis

• Rol de la CPRE

Cirugía

• Peritonitis

• Hipotensión

• TC o CPRE con presencia de disrrupción pancreatica

Opciones Quirúrgicas

Diagnostico Transoperatorio

• Hematoma Retroperitoneal Central

• Liquido o sangre en el saco menor

• Bilis en cavidad o tinte bilioso en Retroperitoneal

• Edema Peripancreático

• Necrosis grasa

• Perforación Duodenal o Pancreatico

Sospecha de Lesión Ductal

• Maceración y perforación central

• Transección de la mitad de la circunferencia

• Pancreatografía

• Pacientes Inestables ---Drenajes

E. Degiannis *, M. GlapaManagement of pancreatic traumaInjury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 21—29

Maniobras

• Kocher

• Transectar el ligamento Gastrohépatico

• Transectar el ligamento Gastrocólico

• Maniobra de Aird

• Transeptar la unión retroperitoneal

Kocher

Maniobra de Kocher

Maniobra Cattell -Braasch

Maniobra Cattell -Braasch

Cara Anterior

Cara Posterior

Movilización distal

Referencias

Lesion tipo IV

Lesión tipo IV

• Hemostasia y Drenajes Cerradas

• Ligadura de vasos sangrantes

• No suturas

• Parches omentales

Lesiones Grado 1 o 2 ( Hematoma)

Lesiones Grado II (laceración) y III

• Lesion mayor a la izquierda de los vasos mesentéricos es sinonimo de pancreatectomía distal

• Drenaje es mandatario

• Frecuencia de 14% de fistulas

• Pancreatoyeyunostomías en Y de Roux en desuso

Pancreatectomia distal

Lesiones IV y V• Cabeza de pancreas no necrotica, ampolla y

duodeno integro -- Drenaje

• Lesiones a la derecha de los vasos mesentericos con integridad de la Ampolla y Coledoco : Rafia Primaria duodenal, Exclusión Pilorica y Drenaje

• Diverticulización duodenal tiene muchas complicaciones

• Procedimiento de Whipple

Exclusion Duodenal

Reparación en Y

Diverticulizacion Duodenal

Procedimiento De whipple• Se debe realizar en dos etapas

• Engrapas el estomago, yeyuno y pancreas

• Estabilizar al paciente en 48 horas y reintervenir

• Octreotide

Trauma Endoscópico• Infección Latente 24h o 48 horas de evolución

• Diverticulización duodenal

• NTP

Complicaciones• Pancreatitis leve, necrotizante o hemorrágica hasta 7%

• Fístula Pancreática ( 10 a 35%)

• Octreotide

• Stent

• Abceso Peripancreatico por lesiones asociadas

• Abceso Pancreatico

• Pseudoquiste ( 50%) en manejo Conservador y hasta 3% en tratamiento quirurgico

• Mortalidad 30%

conclusioines• Diagnostico difícil

• Control de Daños

• Hipotensión

Bibliografía• E. Degiannis and K. BoffardBritish. Duodenal Injures. Journal of Surgery 2000, 87, 1473±1479

• B. Bozkurt*, B. A. Ozdemir* Approach in Traumatic Injuries of the Duodenum chir belg, 2006, 106, 405-408

• Managemente of duodenal injury: our experience and the value of tube duodenostomy. Turkish Journal of Trauma an d Emergency Medicine. Dic 2009; 1 (5); 467-472

• Jansen, Du Toit. Duodenal injuries: surgical management adapted to circumstances. Injury, Int. J. Care Injured 33 (2002) 611–615

• Crippa. Isolated Blunt Duodenal Trauma: Delayed Diagnosis and Favorable Outcome with “Quadruple Tube” Decompression. JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(5):617-620.

• Hee Han, Sung Hong. Multilvel duodenal injury after blunt trauma. J Korean Surg Soc 2009; 77: 282-286

• Manejo Actual del Trauma. fundamentos de la Practica Quirurgica. Almanza, Barrios y Nuñez. 2009

• Trauma . Socieda Panamericana de Trauma. Segunda Edición. Ferrada y Rodriguez 2009.

Bibliografía• M.G.H. Besselink,Non-operative treatment of duodenal perforation secondary to blunt abdominal

traumaInjury, Int. J. Care Injured 32 (2001) 513–515

• Anuradha Subramania The Management of Pancreatic Trauma in the Modern Era Clin N Am 87 (2007) 1515–1532