TRAUMATISMOTRAUMATISMOEN EL EN EL

EMBARAZOEMBARAZO

20152015

IntroducciónIntroducción::

El manejo del traumatismo en el embarazo requiere un equipo multidisciplinario que incluya: emergentologos, cirujanos, obstetras, neonatólogos, laboratorio, imágenes y enfermería.

La incidencia del traumatismo en el embarazo varía según las publicaciones: entre 4.6 y 8.3% de todos los traumatismos y

6-7% de todos los embarazos Constituyen la causa no obstétrica más frecuente de muerte en la

embarazada. Necesitan internación 0.3 a 0.4% del total de embarazadas, e

incluso el traumatismo leve complica el embarazo, provocando partos prematuros, abortos espontáneos, transfusión materno-fetal, desprendimiento normoplacentario y hasta un 50% de muerte.

En toda paciente politraumatizada en edad fértil se debe efectuar En toda paciente politraumatizada en edad fértil se debe efectuar una prueba de embarazouna prueba de embarazo

EMBARAZADA TRAUMATIZADAEMBARAZADA TRAUMATIZADA

EMBARAZOEMBARAZO

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTECAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE

MODIFICACIONES MODIFICACIONES CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

FRECUENCIA CARDIACA MATERNA FRECUENCIA CARDIACA MATERNA AUMENTAAUMENTA

Durante el primer trimestre la frecuencia ↑ de 15 a 20 latidos/min

frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal.

frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal.

OJO en la interpretación de taquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con traumatismo

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓNDISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

En embarazos normales las presiones sistólica y diastólica caen unos 10 a 15 mmHg durante el 1er y 2do trimestres

Retoma sus valores habituales en los últimos 2 meses de embarazo

SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA VENA CAVA DE LA VENA CAVA

Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de las 20 semanas

CORAZÓNCORAZÓN

DILATACIÓN DE LA MUSCULATURA VASCULAR

CAMBIOS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOSELECTROCARDIOGRÁFICOS

MODIFICACIONES MODIFICACIONES HEMÁTICASHEMÁTICAS

HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA

LEUCOCITOSIS

MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

MODIFICACIONES MODIFICACIONES PULMONARESPULMONARES

El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo Perímetro torácico 2 cm .↑ Apertura glótica mas estrecha

FUNCIÓN PULMONARFUNCIÓN PULMONAR

↑ progresivo del volumen corriente: 600 ml ↑ ventilación minuto ↑ en el consumo de oxígeno ↓ disminución en la capacidad residual funcional ↓ de la presión de CO2

Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea

MODIFICACIONES MODIFICACIONES GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD GÁSTRICAGÁSTRICA

↑ niveles de progesterona y estrógenos relajan la musculatura lisa gastrointestinal = ↓ de la motilidad

gástrica relajación del esfínter del cardias = riesgo de broncoaspiración ↓ las secreciones intestinales

La hormona gastrina producida por la placenta aumenta el contenido ácido clorhídrico y enzimas en el jugo gástrico

Distensión de la pared abdominaDistensión de la pared abdominall El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como

consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal.

Enzimas hepáticas están ↑

Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal

Albúmina plasmática desciende a 3 g/dL= [proteínas totales], ↓osmolaridad sérica y presión coloidosmótica

MODIFICACIONES EN EL APARATOMODIFICACIONES EN EL APARATOURINARIOURINARIO

DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGADESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA

En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones

La vejiga se halla hiperémica y un traumatismo puede causar hemorragia grave

DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE LOS URÉTERES

dilatación y una disminución del tono de los uréteres

Este factor junto con el reflujo vesicouretral, muy frecuente en la gestación, aumentan las posibilidades de una infección

ETIOLOGIA DEL ETIOLOGIA DEL TRAUMATISMO MATERNO TRAUMATISMO MATERNO

El traumatismo es la causa más importante de muerte en la mujer en edad de procrear

55% por vehículo con motor 22% por caídas 22% por violencia (la violencia doméstica

está infravalorada por falta de denuncia) 1% por quemaduras

MECANISMOS LESIONALESMECANISMOS LESIONALES

No difieren de los que se observan en los demás politraumatizados.

Hay que estar advertidos de los casos de violencia familiar ya que tienden a repetirse; 17% son agresiones y en 60% se repiten.

Educar en consultorio sobre el uso del cinturón de seguridad correctamente colocado.

FACTORES QUE DETERMINAN EL FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTERIESGO EN LA GESTANTE

Las lesiones en el embarazo dependen de:

Edad gestacionalGravedad del accidenteLocalización y tipo de la lesión.

.

TIPO DE TRAUMATISMOTIPO DE TRAUMATISMO

A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es más susceptible a las caídas, debido al peso del útero, a la alteración de la estática corporal para compensar este peso (lordosis).

Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada

TRAUMATISMO CERRADOTRAUMATISMO CERRADO

Corresponde a los dos tercios del total. La pared del abdomen, el miometrio y el líquido amniótico actúan

como amortiguadores fetales, siempre que el impacto no sea excesivo.

Los mecanismos indirectos implican compresión rápida, desaceleración y desgarros por contragolpe que desprenden la placenta.

El cinturón de seguridad previene la eyección, que provoca 33% de mortalidad materna vs 5% sin eyección y 47% fetal vs 11% respectivamente, siempre que sea de tres puntas y esté correctamente colocado. Si surca el abdomen horizontalmente ejerce efecto de flexión del tronco y la madre puede romper el útero, desprender la placenta o traumatizar la cabeza del feto contra la pelvis.

TRAUMATISMOS PENETANTESTRAUMATISMOS PENETANTES

Al crecer el útero con el paso de los meses, aumenta el riesgo de que sea alcanzado por heridas punzocortantes o armas de fuego.

La musculatura uterina absorbe importante energía, reduce la velocidad de los proyectiles y el líquido amniótico también contribuye a proteger. En estos casos, la madre sobrevive, pero muchos fetos tienen mal pronóstico.

El diafragma se eleva progresivamente 4 cm., por lo que el traumatismo toráxico es más grave en la embrazada. Las vísceras se reúnen en el abdomen superior. La vejiga se desplaza a la cavidad abdominal luego de la semana 12 y está más expuesta al daño. De la semana 12 en adelante el útero es intraabdominal, hay mayor flujo sanguíneo y más sangrado. Se forman más hematomas retroperitoneales y esplénicos.

El 80% de las madres que ingresan en shock hipovolémico terminan perdiendo su embarazo.

Se debe buscar tempranamente el desprendimiento de la placenta, aun en traumatismos menores.

ROTURA ROTURA UTERINAUTERINA

+ frecuente en pacientes con cesárea previa

2º o 3er trimestre de embarazo

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIODESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Ocurre 20-25 % de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.

El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

Sangrado vaginal:

-30% de los casos no se presenta -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas -forma tardía entre las 24-48 horas

La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de

CO2 y acidosis

QUEMADURASQUEMADURAS

Son raras en el embarazo

La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones.

Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto.

Mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios

EVALUACIÓN INICIAL EN LOS CUIDADOS EVALUACIÓN INICIAL EN LOS CUIDADOS PREHOSPITALARIOSPREHOSPITALARIOS

la extricación debe ser rápida y debe comunicarse al centro receptor.

Se requiere provisión de oxigeno a todas las pacientes desde el inicio de la atención.

Efectuar el transporte con tabla larga para inmovilización espinal, con colocación de elemento firme que rote en bloque el abdomen hacia la izquierda hasta descartar lesión raquimedular.

EVALUACION PRIMARIAEVALUACION PRIMARIA

Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional

A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical

B) valoración ventilatoria

C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock

D) evalúa la discapacidad neurológica

E) exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia.

Las prioridades no difieren de cualquier politraumatizado, según normas ATLS.

La reanimación vigorosa de la madre y la estabilización temprana maximizarán la sobrevida y el bienestar de ambos.

La provisión de O2 es prioritaria y si no es suficiente con máscara se aborda la vía aérea. Se considera que la embarazada tiene una vía aérea difícil, por fácil broncoaspiración y edema de laringe a medida que avanza el embarazo, sumada al collar cervical. Se recomienda intubar con maniobra de Sellick y usar tubos más pequeños, evitando los múltiples intentos por tendencia a mayor sangrado.

Atención: los signos de shock pueden ser tardíos porque el embarazo y la hipervolemia secundaria protegen a la madre, pero no al feto. El feto puede estar en shock, por liberación de catecolaminas maternas que producen vasoconstricción de la circulación placentaria. Por eso se reanima a la madre pensando en el hijo, aunque presente tensión arterial y frecuencia cardiaca normales. La madre puede perder 35% de la volemia antes de presentar signos de shock.

Debe colocarse sonda naso-orogastrica.

Dolor, defensa, contractura o signos peritoneales, anormal posición del feto en el abdomen, palpación demasiado fácil de las partes fetales y dificultad en la determinación del fondo del útero hacen sospechar ruptura uterina, que es infrecuente: solo un 0.6% del total de traumatismos maternos.

El dolor abdominal puede dar datos de ruptura placentaria con sangrado vaginal, contracciones, tetania o irritabilidad uterina.

El propio traumatismo puede desencadenar embolia de liquido amniótico; es rara y se presenta como cuadro catastrófico de shock, convulsiones, coagulopatía, insuficiencia cardiaca derecha y severa insuficiencia respiratoria.

EVALUACION EVALUACION

SECUNDARIASECUNDARIA

Sin excepción centrarse en la cinemática del traumatismo, como se realiza en todos los pacientes con politraumatismo

Mecanismo de lesión: si fue intencional tanto penetrante como romo, es clásico que va directo al abdomen.

FUM: si esta disponible, ayudara a evaluar la viabilidad fetal y las intervenciones, la fecha probable de parto. Medir la altura uterina. En la semana 20 el útero está en el ombligo, a las 36S en el reborde costal. Si hay muchas discordancia pueden hacer sospechar ruptura uterina o hemorragia intrauterina.

Movimientos fetales: la madre puede informar o se pueden palpar hasta que se objetiven con ecografía.

Contracciones: su presencia anticipa irritabilidad uterina causada por el traumatismo y el trabajo de parto prematuro. Dolor abdominal, perdida de sangre vaginal y ruptura prematura de membranas son datos que advierten acerca de complicaciones tempranas y del inicio del trabajo de parto.

Examen vaginal y rectal: si se observa sangrado vaginal se sospechará parto prematuro, rotura placentaria o placenta previa; liquido blanquecino o verdoso por vagina habla de ruptura del saco amniótico.

Puede aparecer protusión del cordón que es una emergencia obstétrica. Si tiene sangre pensar que se desprendió la placenta normoinserta o es una placenta previa.

Evaluar el abombamiento del periné y las contracciones

Hasta el 30% de los desprendimientos de placenta pueden no sangrar por vagina y es la causa más común de muerte fetal cuando la madre sobrevive.

EVALUACIÓN FETALEVALUACIÓN FETAL

Solo cuando se logró estabilizar a la madre se verifica la situación fetal. Se buscan más de 4 contracciones por hora y alteraciones de FC fetal.

FRECUENCIA CARDIACA FETAa partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Dopplernormal 120-160 latidos/min.Taquicardia = hipoxia o hipovolemiaBradicardia = hipoxia severa = sufrimiento fetal

ECOGRAFÍAEstablecer la edad fetaldetermina el grado de bienestar fetalverifica la actividad cardiaca fetal en presencia de taquicardia materna

o aun con traumatismos menores debe monitorizarse el feto, lo más extendido en tiempo si tiene traumatismo abdominal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIOS Son los indicados para cualquier paciente traumatizada

teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación

RADIOGRAFÍAS

Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada

El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y la 7ª semana, etapa en la cual el embarazo podría no conocerse

la cantidad de radiación depende del tipo de técnica y la proximidad al útero.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Evaluar riesgo/beneficio de cada Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomadadecisión tomada

Prevalece la salud materna sobre la Prevalece la salud materna sobre la fetalfetal