EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DE LA GESTACION MULTIPLE

Dr. Romel Flores Virgilio Instituto Mexicano de Ultrasonido en Medicina y la Reproducción

• En México suceden alrededor de 2.7 millones de nacimientos al año,

de ellos 1 de cada 90 serán embarazos gemelares (32,670)

30% serán monocoriales (9,801). De los monocoriales 15 a 20%

(1,460-1,950) tendrá algún tipo de complicación.

Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. CurrOpin Obstet Gynecol 2003;15:177-194.

LA GESTACION GEMELAR

• EN LOS ULTIMOS AÑOS LA TASAS DE EMBARAZOS MULTIPLES HA AUMENTADO.

• SU FRECUENCIA VARIA POR DIFERENTES FACTORES:

• EDAD MATERNA,PARIDAD, HISTORIA FAMILIAR, RAZA, , ALTURA, TECNICAS DE RA.

RELEVANCIAS

• 50% NACE ANTES DE LAS 37 SEMANAS CINCO VECES MAS QUE EL NORMAL

• TRILLIZOS 32 SEM

• 31 PARA CUATRILLIZOS

• LA RCIU EN EL 25% 10 VECES MAS QUE EL SIMPLE

• MAYOR FRECUENCIA DE MALFORMACIONES Y ACCIDENTES DE CORDON

EMBRIOLOGIA

• DICIGOTICOS: DOS OVULOS Y DOS ESPERMAS

• MONOCIGOTICOS: UN SOLO OVULO UN SOLO ESPERMA Y DESPUES SE DIVIDE

CORIONICIDAD Y AMINOSISIDAD:

DIAMNIOTICOS BICORIONICO S DIAMNIOTICOS BICORIONICO F

MONOCORIONICO DIAMNIOTICOS MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS

CORIONICIDAD

1 A 3 DIAS

Morula DICORIONICO DIAMNIOTICO

D 4 A 8 DIAS

BLASTOCISTO MONOCORIAL DIAMNIOTICO

8 AL 13 DIA

BLASTOCISTO IMPLANTADO MONOCORIONICO MONOAMNIOTICO

DESPUES DE OS 13 DIAS

DISCO EMBRIONARIO FORMADO

FETOS SIAMESES

GEMELOS MNZ, MC/MA GEMELOS UNIDOS

• IX 50,000 A I X 100,000 NACIMIENTOS

• DIVISIÒN DEL DISCO EMBRIONARIO DESPUÈS DEL 13º DÌA : TARDIA ,INCOMPLETA ,FUSION PARCIAL

• 70 % SON FEMENINOS

• PAGOS : LO QUE ESTA UNIDO

• FALTA DE EXPRESIÒN DE GENES ( Goosecoid ) ESPORADICOS.

• FRECUENCIA : TORACOONFALOPAGOS 28 % TORACOPAGOS 18 % ONFALOPAGOS 10 % DUPLICACION INCOMPLETA 10 % CRANEOPAGOS 6 %

GEMELOS UNIDOS

• DUPLICACION INCOMPLETA DIPROSOPUS 2 CARAS DICÈFALOS 2 CABEZAS DÌPIGOS 2 PELVIS

• DUPLICACION COMPLETA

• BAJA : ISQUIÒPAGOS COXIS Y SACRO PIÒPAGOS SACROCOXIS LATERAL ALTA : SINCÈFALOS CARA CRANEÒPAGOS BÒVEDA CRANEANA MEDIA : TORACÒPAGOS XIFÒPAGOS ONFALÒPAGOS TORCO-ONFALÒPAGOS RAQUÌPAGOS

Monocigoticos

• Mayor riesgo de malformaciones

• Mayor riesgo de comunicaciones vasculares

• Se quintuplica la mortalidad perinatal

CIGOCIDAD Y CORIONICIDAD

• ES IMPORTANTE HACER EL DIAGNOTICO TEMPRANO DE LA CIGOCIDAD, POR LA DIFERENCIA DE COMPLICACIONES

Romel

CORIONICIDAD Y AMNIONICIDAD, significado diagnóstico y pronóstico

• E. GEMELAR MC / DA : ANASTOMOSIS CIRCULATORIA FETO A FETO TRANSFUSIÒN GEMELAR EMBOLIZACIÒN SÌNDROME ACARDIO PARABIOTICO ALTA MORTALIDAD

• LOS E. GEMELARES DC / DA : NO TIENEN ANASTOMOSIS VASCULARES AÙN CON PLACENTAS FUSIONADAS MORTALIDAD , DEPENDIENTE DE RCIU Y PREMATUREZ

• E. GEMELAR MC / MA NUDOS DE Cordón 30 A 50 % DE LOS CASOS DE MORTALIDAD

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ULTRASONOGRÁFICOS

• NÙMERO DE SACOS GESTACIONALES : Ier TRIMESTRE

• IDENTIFICAR SACOS VITELINOS 2 SG + c / u 1SV = DC / DA 1 SG + 2 SV = MC / DA 1 SG + 1 SV = MC / MA

• IDENTIFICACIÒN DE EMBRIONES : 5.3 SDG – 6 SDG

• NUMERO DE SACOS AMNIOTICOS : A LAS 8 SDG

5 SEM--------------6 SEM---------------7 SEM-------------8 SEM--------

Sacos coriónicos fetos

Saco vitelino

Sacos amnióticos

LOS MONOCIGOTICOS

• MASA CELULAR UNICA QUE SE DIVIDE EN DOS EN ALGUN MOMENTO DURANTE LOS PRIMEOS 13 DIAS DESPUES DE LA FERTILIZACION

MONOCIGOTICOS

• UN SACO VITELINO LAS PRIMERAS SEMANAS SIMULA UN SOLO EMBRION, VISUALIZANDO DOS EMBRIONES A LAS 9 SEMANAS

LOS DICIGOTICOS

• DOS SACOS VITELINOS

5 SEMANAS

DC/DA DOS SACOS GESTACIONALES

• EL NUMERO DE SACOS

CORIONICIDAD Y AMINOSISIDAD: DIAMNIOTICOS BICORIONICO S DIAMNIOTICOS BICORIONICO F MONOCORIONICO DIAMNIOTICOS MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS

CORIONICIDAD

LA CORIONICIDAD SE DIAGNOSTICA EN BASE AL GROSOR DE LAS

MEMBRANAS

antes de la octava semana de gestación con la observación de dos sacos vitelinos dentro del mismo saco gestacional y, posteriormente, se observan dos embriones dentro del mismo saco gestacional

MC)DA

LA IDENTIFICACIÓN DE UN EMBARAZO MONOCORIAL

GEMELOS MNZ, MONOCORIONICOS DIAMNIOTICOS

MC / DA

• 70 % DE LOS GEMELOS MNZ

• LA MASA CELULAR INTERNA SE DIVIDE ENTRE EL 3º Y 8º DÌA POST CONCEPCIÒN

• POSTERIOR A LA FORMACIÒN DEL CORION

• DOS EMBRIONES, DOS AMNIOS DOS SACOS VITELINOS , UN CORION

• UNA SOLA PLACENTA

• MONOCORIAL BIAMNITICO

• INSRECION LIBRE DE LA MEMBRANA

GEMELOS MNZ, MONOCORIÒNICOS MONOAMNIÒTICOS MC / MA

• 4 % DE LOS GEMELOS MNZ

• EL DISCO EMBRIONARIO SE DIVIDE DESPUES DEL 8º DÌA POSTCONCEP

• N

• 2 EMBRIONES, 1 AMNIOS, 1 CORION

• PUEDE QUE SOLO SE PRESENTE UN SACO VITELINO

DC/DA

DC/DA 6 SEMANAS SIGNO DE DOBLE DECIDUA

MEMBRANA INTERGEMELAR 8 SEMANAS

la presencia del signo T identifica al 100% de embarazos monocoriales-biamnióticos. Después de la semana 16 los signos T y lambda, y el grosor de la membrana interamniótica pierden capacidad diagnóstica.

A partir de la semana 11 de gestación

Romel

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ULTRASONOGRÀFICOS LOCALIZACIÒN PLACENTARIA

• UBICACIÒN Y NÙMERO DE PLACENTAS

• PLACENTAS SEPARADAS : DC / DA

• PLACENTAS FUSIONADAS : SIGNOS LAMBDA EN EL PRIMER TRIMESTRE

• GROSOR DE LA MEMBRANA INTERAMNIOTICA MAGNIFICAR LA IMAGEN VIA VAGINAL EN GESTACION TEMPRANA MEDIR PERPENDICULAR MEMBRANA GRUESA > 2 mm = DC / DA MEMBRANA DELGADA < 2 mm MC / DA

MONOCORIAL

• BIAMNIOTICO

EN FORMA DE T

DICORIONICOS

• DOS PLACENTAS, CON EXTENCION TRIANGULAR DE PLACENTA ENTRE LAS MEMBRANAS

• SIGNO DE LAMDA

• BICORIAL BIAMNIOTICA

BICORIAL BIAMNIOTICA

DICORIONICO DIAMNIOTICO

GROSOR DE LA MEMBRANA INTERGEMELAR DA/DC 11 SEMANAS

MONOCORIAL DIAMNIOTICO

GEMELOS MC/DA 9 SEMANAS

CUATRILLIZOS TETRACORIONICOS 8 SEMANAS TRA

DESPUES DEL PRIMER TRIMESTRE LA DETERMINACION ES MAS DIFICIL

1.- Identificar una membrana separando los fetos 2.- Determinación del sexo fetal 3.- Presencia de lamda (DC/DA) 4.- Grosor de las membranas por falta de otros marcadores

EL GROSOR DE LAS MEMBRANAS

• A LAS 16 SEMANAS

• DE MAS DE 2 MM DICORIONICA

EL SEXO FETAL

• A PARTIR DE SEGUNDO TRIMESTRE, SEXO DIFERENTE SIEMPRE DICIGOTICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN LA DETERMINACIÒN DEL SEXO FETAL

• SEXO DIFERENTE :

DICIGOTICOS SIEMPRE SERAN DC / DA OCURRE EN 35 %

• MISMO SEXO : PLACENTA MONOCORIAL 20 % MONOCIGOTICOS

• RESTO : 45 % DE LOS CASOS MISMO SEXO UNA PLACENTA NO SE DETERMINARA CIGOCIDAD X USG

ALGORITMO PARA

DETERMINAR CORIONICIDAD

Y AMNIONICIDAD SEGUNDO

TRIMESTRE

Gestación múltiple. Técnica: de la columna máxima.

• Parámetro: Columna máxima de LA. El resultado es referido en centímetros,

• Valores y límites de normalidad: <1 OLIGOAMNIOS SEVERO 1-2 OLIGOAMNIOS 2-8 NORMALIDAD ECOGRAFICA DEL LA >8 POLIHIDRAMNIOS >12 POLIHIDRAMNIOS SEVERO

AXIOMAS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES Dr. Jeff Sea Bourn

• 1.- TODOS LOS GEMELOS DICIGOTICOS SON DIAMNIOTICOS DICORIONICOS

2.- TODOS LOS EMBARAZOS DICORIONICOS SON TAMBIEN DIAMNIOTICOS

3.- TODOS LOS GEMELOS MONOCORIONICOS SON MONOCIGOTICOS

4.- LOS GEMELOS MONOCIGOTICOS PUEDEN TENER 3 TIPOS DE PRESENTACIÓN : DICORIONICO DIAMNIOTICO ( 18 AL 36 % ) MONOCORIONICO DIAMNIOTICO ( 60 AL 75 % ) MONOCORIONICO MONOAMNIOTICO

AXIOMAS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES Dr. Jeff Sea Bourn

5.- LA MAYORIA DE LOS GEMELOS QUE TIENEN PLACENTACIÓN DIAMNIOTICA – DICORIONICA

. SON DICIGOTICOS ( 85 AL 90 % )

. DEL 10 AL 15 % SON MONOCIGOTICOS .

. LA UNICA MANERA DE PODER AFIRMAR

QUE UN EMBARAZO

ES DICORIONICO- DIAMNIOTICO

ES DETECTAR :

DIFERENTES SEXOS

O DIFERENTES GRUPOS SANGUINEOS

AXIOMAS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES

6.-LA PLACENTA DICORIONICA – DIAMNIOTICA PUEDE ESTAR FUSIONADA O SEPARADA , PERO GENERALMENTE NO EXISTEN ANASTOMOSIS VASCULARES ENTRE ELLAS.

7.-VIRTUALMENTE TODOS LOS EMBARAZOS MONOCORIALES

TIENEN ANASTOMOSIS VASCULARES PLACENTARIAS. 8.-SI SE VEN DOS PLACENTAS ENTONCES EL EMBARAZO ES

DICORIONICO - DIAMNIOTICO.

.

AXIOMAS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES

.

9.-SI SE VE UNA PLACENTA EL EMBARAZO PUEDE SER TAMBIEN DICORIONICO – DIAMNIOTICO .

10.-SI NO SE VE NINGUNA MEMBRANA ENTRE LOS GEMELOS

NO SE PUEDE ASEGURAR QUE EL EMBARAZO SEA MONOAMNIOTICO .

11.-SI LOS GEMELOS ESTAN ENFRENTADOS DEBE PENSARSE EN

GEMELOS SIAMESES .

CONDICIONES ESPECIALES

• TODOS LOS EMBARAZOS MC, PROVIENEN DE UN SOLO OVULO QUE SE DIVIDE DESPUES DE LA FECUNDACION.

• < 72 HRS: 2 FETOS, 2 PLACENTAS , 2 BOLSAS AMNIOTICAS , Y CADA FETO SU SISTEMA VASCULAR .

• 3º a 9º DIA . UNA PLACENTA , 2 BOLSAS AMNIOTICAS

• 70 DE MONOCORIALES : I PLACENTA Y 2 AMNIOS Y LA MAYORIA PRESENTARA COMUNICACIONES INTERVASCULARES

• 70% DE LOS MC / BA , CURSARA EL EMBARAZO SIN COMPLICACIONES .

• 30 % DESARROLLARAN : – STFF

– RCIU SELECTIVO

– SECUENCIA TRAP ( TWIN REVERSAL ARTERIAL PERFUSION)

COMPLICACIONES DE LAS GESTACIONES GEMELARES

• ANOMALIAS CONGENITAS • GEMELO EVANESCENTE • RCIU Y DISCORDANCIA ENTRE

GEMELOS • PARTO PREMATURO • RUPTURA DE LA MEMBRANA

INTERAMNIOTICA • SINDROMES PROPIOS DE LA

GESTACIÒN MONOAMNIOTICA – GEMELOS FUSIONADOS – RCIU SELECTIVO – SECUENCIA DE PERFUSION

ARTERIAL REVERSA – SINDROME DE TRANSFUSION

FETO- FETAL

ANOMALIAS CONGENITAS

• INCIDENCIA APROXIMADA 11.4% • MAYOR PREVALENCIA EN GEMELOS

MONOCIGOTICOS • APROX 4.9% • CONCORDACIA DE ANOMALIAS ENTRE

LOS GEMELOS 20% • PREVALENCIA DE ANOMALIAS

CARDIACAS: 4% • EN POBLACION GENERAL: .6% • EN STFF AUMENTA HASTA 7% • AUMENTO EN EL NUMERO DE

CROMOSOMOPATIAS • TASA DE DETECCION 90% FP : 6%

(BICORIAL) • TN AUMENTADA SIGNO PRECOZ DE

STFF

SCREENING DE ANEUPLOIDIAS

• T 21 , MENORES TASAS DE DETECCION. – 80% BICORIONICOS – FALSOS POSITIVOS: 10% DC , 13 % MC .

• ECOGRAFIA ES MAS SELECTIVA POR GEMELO.

• CADA FETO TIENE UN RIESGO INDEPENDIENTE (BC)

• DOS VECES MAS ELEVADA QUE EN EMB. UNICOS .

• ANTE RESULTADO BIOQUIMICO +: – CUAL ES EL GEMELO AFECTADO?

• PRUEBAS INVASIVAS DIFICILES ( CUAL?)

• AUMENTO DE PERDIDA GESTACIONAL. • REDUCCION FETAL: RIESGO > AL

COGEMELO.

Monocorial no complicado

• Tamaños fetales similares

• Volumen de LA similares

• Crecimiento normal

• Anatomía normal

COMPLICACIONES

• GEMELO DESVANECIDO SE PRESENTA EN UN 21% (LANDY Y COL)

COMPLICACIONES EN GESTACIONES MÙLTIPLES

• GEMELO EVANESCENTE

*21 % DE LOS CASOS *NO AFECTA EL RESULTADO PERINATAL *ESTUDIO PREVIO CON 2 EMBRIONES *POSTERIOR SACO GESTACIONAL VACIO *REDUCCION EMBRIONARIA NATURAL *7 A 9 SEMANAS DE GESTACIÒN

GEMELO DESVANECIDO

• ENTRE LA 7 A 9 SEMANA, UNICO SIGNO ES LA IMAGEN Y ANTECEDENTE DE SANGRADO.

• FETO PAPIRACEO

GEMELOS DC/DA DE 6.5 SEMANAS

CON PERDIDA DE UNO

Un 10% monocoriales presentan una discordancia de peso de más del 25 %, causas fundamentales: un reparto no equitativo de la placenta entre ambos gemelos una mala calidad en la implantación placentaria del gemelo con el CIR una alteración en la distribución vascular de los vasos placentarios

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO SELECTIVO

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

• ES 10 VECES MAYOR QUE LOS SIMPLES, SE CONSIDERA QUE SI EXCEDE EL 20% DEL DEFICIT, ES RCI.

Tamaños fetales discordantes> 25%

Vol. LA normal en gemelo normal

Vol. LA normal o disminuido en gemelo CIR

Gemelo CIR frecuentemente con: Inserción de cordón marginal y-o velamentosa

Doppler arteria umbilical alterado

RETARDO DE CRECIMIENTO SELECTIVO

TIPO I. Feto por debajo de la p10, pero que mantiene un flujo diastólico

presente.

TIPO II. Peso por debajo de p p3 con flujo tele diastólico presente o

ausente. Curso clínico predecible.

Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in fetal & Neonatal

Medicine 2011;16:2-12

CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con diástole ausente

CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5. Índice RCP <5. alterado

CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:

CRECIMIENTO DISCORDANTE

24 SEM

EN RESUMEN EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL Y RCIU

• RCIU SELECTIVO • REPARTO ASIMETRICO DE LA PLACENTA • ANASTOMOSIS INTERFETALES • CLASIFICACION :

– TIPO 1: DOPPLER NL, ANASTOMOSIS AV-VA NO, AA: POSIBLES PEQUEÑAS – TIPO 2: FLUJO AUSENTE EN A.UMB, ANASTOMOSIS AV-VA ESCASAS. ANASTOMIOSIS

AA: PEQUEO TAMAÑO – TIPO 3: DPPLER A.UMB: REVESION INTERMITENTE, ANASTOMOSIS AV-VA: VARIABLES,

AA: DE GRAN TAMAÑO 2 mm

• CRITERIOS DX: – DIFERENCIA DE PESO > 25 % – PESOMAYOR – PESO MENOR x 100 / PESO MAYOR – RCIU < PERCENTIL 10 – AUSENCIA DE SIGNOS DE STFF

PROTOCOLOS MEDICINA FETAL. SERVEI DÓBSTETRICIA CLINIC BARCELONA

EMBARAZO GEMELAR Y RCIU.

• LA FRECUENCIA DEL SEGUIMIENTO DEPENDE DE LA GRAVEDAD Y ALTERACION DEL DOPPLER UMBILICAL.

• SEGUIMIENTO DEL PESO

• PERFIL HEMODINAMICO COMPLETO AL IDENTIFICAR FLUJO ANORMAL EN AU.

• EDAD GESTACIONAL MAYOR O MENOR A 34 SDG

• INDUCCION DE MADURES PULMONAR.

• RIESGO ELEVADO DE MUERTE EN TIPO 3 (15 A 20 %)

• INCIDENCIA ELEVADA DE COMPLICACIONES EN FETO ¨NORMAL¨ – LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR 15 A 30%

– HIPERTROFIA VENTRICULAR 25 %

– HIDROPS SUGIERE STFF

PARTO PREMATURO

• ES DEL 40%

• LA EVALUACION DE LA LONGITUD CERVICAL ES DETERMINANTE, ALTO RIESGO SI ES DE 25 MM O MENOS.

EMBARAZO GEMELAR Y PARTO PREMATURO

• PRINCIPAL CONTRIBUYENTE DE LA MORBIMORTALIDAD FETAL.

• 57 % NACEN ANTES DE LAS 37 SDG ( UNICOS 10%)

• PREDICCION DE RIESGO : LONGITUD CERVICAL.

• REPOSO NO DISMINUYE EL RIESGO (TROMBOSIS).

• PROGESTERONA 200 mg DIARIOS.

• CERCLAJE EMBARAZOS DE ALTO ORDEN FETAL.

• INDUCCION DE MADURACION PULMONAR FETAL.

COMPLICACIONES

VASCULARES

SINDROMES DG MONOCORIONICA

• P ART REVERSA

• STFF

• MUERTE DEL SEGUNDO G

Síndrome de Transfusión Feto-fetal

Es una seria complicación que afecta al 10-15% de los embarazos gemelares monocoriales.

las anastomosis vasculares presentes en el 98% de las placentas de gemelos monocoriales juegan un rol muy importante.

La presencia de comunicaciones arterio-venosas unidireccionales determina que el síndrome se desarrolle en el 78% de los casos.

SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL

• ANASTOMOSIS VASCULARES AA VV SUPERFICIALES Y PROFUNDAS

• POR INTERCAMBIO NO BALANCEADO A TRAVES DE ESTAS ANASTOMOSIS

El síndrome de transfusión feto-fetal se manifiesta cuando predominan las comunicaciones arteriovenosas y las circulaciones se descompensan.

Mortalidad y Morbilidad

La mortalidad perinatal de gemelos afectos de transfusión Feto Fetal es del 80%

La muerte intra útero de un Feto en gestaciones monocoriónicas (4 al 25%) es significativamente más alta que el las dicoriónicas.

EL 30% de los gemelos supervivientes presentan secuelas neurológicas por fenómenos hipóxico isquémicos ( y mortalidad perinatal del 25% del gemelo superviviente).

XIX Congreso español de Medicina Perinatal Octubre-2003

Fisiopatología

Implantación placentaria genera un desbalance hemodinámico que se traduce en una discordancia en el desarrollo fetal y en la cantidad de líquido amniótico entre ambos gemelos. En evolución espontánea, la mortalidad perinatal de este síndrome de aproximadamente 80%

XIX Congreso español de Medicina Perinatal octubre,

2003

Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, V. 68, n.6 Santiago 2003

LIQUIDO AMNIOTICO

flujo crónico unidireccional desde el feto donante al receptor, el donante presenta signos de hipovolemia, con restricción en el flujo Doppler de la arteria umbilical y desarrolla oliguria y oligoamnios hasta presentar ahidramnios en lo que se conoce como secuencia “Stuck Twin”.

TRANSFUNDIDO

TRANSFUSOR

STFF

”. El recipiente por su parte presenta signos de hipervolemia como son la poliuria y el polihidramnios y finalmente fallo cardiaco con alteración del Doppler en el ductus venoso y finalmente hidrops fetal.

Para determinarla gravedad del síndrome de transfusión feto-fetal se

utiliza la clasificación por estadios propuesta por Quintero y su grupo

Síndrome de STT. Estadios de Quintero

I.- Donador oligoamnios severo: BVM<2 cm

Receptor polidramnios: BVM> 8 cm

II Oligo-poli+ausencia de vejiga en el dador

III.- Oligo / poli+Doppler anormaL

IV.- Oligo / poli+feto hidópico

V.- 1 feto muerto

SIDROME TRANSFUSIÓN FETO – FETO

(GEMELOS MONOCORIALES)

M. HABLI , et al. Prevalence and progression of recipient-twin cardiomyopathy in early-stage twin–twin transfusion

syndrome Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 63–68.

ETAPAS ECOGRAFICAS

• Etapa I

• Oligohidramnios en el saco del donante y un MVP de 2 cm. La vejiga del feto donante todavía se puede ver.

• Polihidramnios.

Etapa II.

• la vejiga del gemelo donante ya no se ve durante la evaluación de ultrasonido.

Etapa III.

• Doppler: estudio cuidadoso del flujo de sangre en el cordón umbilical y en el ducto venoso del feto.

• Cordón umbilical, el flujo diastólico, puede no existir o estar invertido (gemelo donante).

• Ducto venoso, el flujo diastólico puede no existir o estar invertido(gemelo receptor )debido a insuficiencia cardíaca prematura.

Etapa IV. Uno o los dos fotss muestran signos de hidropesía.

• Edema del cuero cabelludo.

• Ascitis.

• Derrames pleurales.

• Derrame pericardio.

Estos resultados son prueba de insuficiencia cardíaca y por lo general se ven en el gemelo receptor.

Etapa V. Uno o los dos bebés han muerto.

El estadio de gravedad del síndrome de transfusión feto-fetal y de restricción selectiva del crecimiento intrauterino se basa en los

hallazgos Doppler de las arterias umbilicales o ductos venosos de ambos gemelos. Los embarazos monocoriales tienen mayor

riesgo de una alteración estructural.

Síndrome Acardio (TRAP)

Síndrome Acardio (TRAP) (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)

Es la situación más extrema que combina malformación grave y problemas de transfusión feto-fetal.

(Se presenta aprox. El 1% de las gestaciones monocoriales

Se presenta en un 1% aproximadamente de los gemelos monocoriales, por tanto presenta una prevalencia de 1 en 20.000 embarazos y se diagnostica por la presencia de un feto malformado, acardio y frecuentemente acéfalo, con un co-gemelo normal.

Secuencia TRAP

se desarrolla y crece debido a una alteración en la perfusión vascular normal y el desarrollo de una anastomosis umbilical arterio-arterial con el donante o gemelo bombeador

El feto acardio

Romel

se desarrolla y crece debido a una alteración en la perfusión vascular normal y el desarrollo de una anastomosis umbilical arterio-arterial con el donante o gemelo bombeador

El feto acardio

Romel

Fisiopatología (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)

El gemelo acardio recibe sangre poco oxigenada a través de la arteria umbilical. La cabeza y el tronco reciben sangre no oxigenada.

Romel

Romel Romel

Romel

Romel

tratamiento prenatal consiste en la oclusión del flujo sanguíneo del feto arcadio mediante coagulación bipolar del cordón umbilical guiada por ecografía o la coagulación con láser de los vasos del cordón umbilical dentro del abdomen del feto arcadio

Tratamiento prenatal

Romel

Zona de separación Lasse

Síndrome de Embolización Feto-Fetal (DEG)

Es consecuencia del síndrome de transfusión feto-fetal. Ocurre luego de la muerte de uno de los fetos y puede producir alteraciones renales, hepáticas o cerebrales en el feto superviviente

Fisiopatología Los cambios degenerativos en los órganos involucrados se deben a la exanguino-transfusión aguda del gemelo superviviente al gemelo muerto en útero.

Secuelas Cerebrales más frecuentes en SEG

• Ventriculomegalia

• Quistes porencefálicos

• Atrofia cerebral difusa

• Microcefalia

A nivel gastrointestinal

Infartos hepáticos y esplénicos

Atresias intestinales, etc.

• Dr. Romel Flores Virgilio • Cirujano gral. Ultrasonografista, intervencionista.

• Diplomado en Ultrasonido por CIDEUS - UNAM.

• Diplomado en Ultrasonografia general UAEM

• Acreditado No.22 Mex. De Fetal test. Internacional.

• Fundador y catedrático de tiempo completo por 13 años del IMDI

• Certificado por el Consejo Mexicano de Radiología e Imagen.

• Certificado en neuro sonografia y eco cardiografía

• Certificado por el Consejo Mexicano de Ultrasonido A.C.

• Certificado por EL Instituto Jefferson of ultrasound USA.

• Fundador de la Revista Mexicana de Ultrasonido.

• Ex presidente de la Asociación de Ultrasonografía del Estado de Morelos.

• Ex presidente de la Federación Mexicana de Asociaciones de Ultrasonido en medicina y biología.

• Ex director de la Unidad de Ultrasonido del Centro Médico Universitario de la UAEM.

• Ex presidente del Colegio de Médicos Cirujanos región sur del Estado de Morelos

• Ex presidente de la Asociación de Hospitales privados del Estado de Morelos

• Ex secretario de la Federación Mexicana de Hospitales Privados

• Ex Perito Médico Legista Proc. Gral. Just del Edo de Morelos.

• Mimbro honorario de la Federación Chilena de Radiología e imagen

• Miembro fundador de la USUOG Venezuela.

• Miembro de la ISUOG

• Director de la Unidad de Ultrasonido del Hospital Militar de zona Cuernavaca, Morelos.

• Conferencista Nacional e internacional. Co Autor del Libro Mil preguntas Mil respuestas de ultrasonido.

• Director del Instituto Mexicano de Ultrasonido en Medicina y la reproducción

• Director de la Clínica y Maternidad 24 Hra. SA de CV.

Director general

Orgullozamente UNAM

GRACIAS

• Dr. Romel Flores Virgilio • DIRECTOR DEL IMUMR