UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UL TRASONOGRAFIA,

METODO DIAGNOSTICO EN

GINECO-OBSTETRICIA

Hospital Militar Central de Guatemala

Primeros 50 casos

INGRID IiAYDEE SPIEGELER ROBLES DE DAVILA

CONTENIDO

INTRODUCCION

JUSTIFICACION

OBJETIVOS

MATERIAL Y METODOS

RECURSOS

GENERALIDADES ULTRASONIDO

- Generación Ultrasonido

- Modalidades Básicas

- Características comportamiento Imágenes Básicas

- Riesgos Ultrasonido

- Aplicaciones Ultrasonido

- Examen Ultrasonográfico

- Diagrama modalidad básica

- Fotografías imágenes clásicas

PRESENTACION DE DATOS

GRAFICAS

CONCLUSIONES

- Generales

- Obstétricas

- Ginecológicas

RECOMENDACIONES

- Generales

- Obstétricas

- Ginecológicas

INTRODUCCION

La evaluación del útero grávido fue únicamente posiblepor mucho tiempo por medio de la palpación, auscultación clíni-ca y de los Rayos X. En el auxilio de patologia y ginecologia(pélvica) se ha utilizado además laparoscopia y culdoscopia.

Ya durante los últimos veinticinco años se ha venido em-pleando el ultrasonido en sus diferentes modalidades, Sonogra-fia Doppler y Halografia para fines diagnósticos, pero en estetrabajo nos limitaremos al uso de la Sonografia como métododiagnóstico, que es la utilización de ecos de corto pulso y altafrecuencia que atraviesan los tejidos blandos y nos dan imágenesen dos dimensiones pero que al integrarlas lograremos obtenertres dimensiones.

La caracteristica más importante de este sencillo pro-cedimiento diagnóstico, y que lo hace de gran utilidad en obste-tricia en su carácter NO INV ASIVO, puesto que hasta el mo-mento no se ha comprobado ningún efecto teratogénico en elproducto de la concepción, siendo utilizado en muchos centrosespecializados, rutinariamente durante todo el embarazo parala evaluación de crecimiento fetal, implantación de placenta ymuerte fetal in útero, embarazo ectópico (todas sus localiza-ciones), embarazo múltiple, edad y peso gestacion~.l, evaluaciónde anomalías congénitas fetales.

Hasta el momento es el único medio seguro que permitela evaluación visual del feto durante el primer trimestre, iden-tificaI'do problemas tempranos de la gestación y permitiendodecidir conductas terapéuticas urgentes y adecuadas. Otra uti-lidad más de la Ultrasonografia es para detectar mola hidati-diforme antes de que se manifieste clinicamente, permitiendoevitar o disminuir las complicaciones al hacer el diagnósticotemprano.

Desde el punto de vista ginecológico, su utilidad no esmenos importante. Permite la confirmación, localización y me-dición de masas pélvicas, pudiéndose determinar la densidad,forma, volumen y algunas otras caracteristicas que. como en elcaso de las masas ováricas, permite establecer criterios de be-

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nignidad o malignidad. Puede determinarse la presencia deascitis, o hemorragia intraabdominal, de singular importanciaespecialmente en los casos como embarazo ectópico roto.

La ventaja de la ultrasonografia no se limita a la Gineco-Obstetricia. Actualmente su uso en medicina es amplio: neu-rologia, oftalmologia, cardiologia, nefrologia, urologia, etc.

Sin embargo, en la obstetricia estas ventajas se hacenmayores, por cuanto permite, con absoluta seguridad y sinriesgo al feto, evaluar la gestación desde las primeras semanas,asi como la evolución del embarazo.

La utilización de esta técnica en el Hospital Militar Cen-tral de Guatemala, motiva la realización del trabajo y de estaforma evaluar la utilidad que tiene la uItrasonografia en Gineco-Obstetricia como método de diagnóstico aplicado a nuestro medio.

12

L

JUSTIFICACION

La razón fundamental del presente trabajo es dar a co-nocer este nuevo sistema diagnóstico en nuestro m~dl.o en pa-cientes Gineco-obstétricas, ya que por ser un procedImIento NOINV ASIVO, ofrece la máxima seguridad para el producto. dela concepción y no causa mayores molestias a la madre, ofre-ciendo además calidad diagnóstica.

No menos importante es su utilización par~ evaluacio?espélvicas en pacientes ginecológi,;as ya que p~rmlte. la. 10caJ¡~a-ción, densidad, volumen y tamano de masas llltrape~vlcas e lll-cluso puede establecer con alto. porcentaje de seguridad la be-nignidad o malignidad de la mIsma.

A causa de la rapidez en su aplicación permite decidirconductas terapéuticas adecuadas en situaciones urgentes querequieran de una inmediata resolución.

13

~ ......

OBJETIVOS

1. Conocer las bases de la técnica ultrasonográfica como mé-todo diagnóstÍco en Ginecologia y Obstetricia.

2. Conocer las ventajas y limitaciones de ultrasonografia enel manejo clínico de pacientes Gíneco-Obstétrícas.

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METODOLOGIA

Se utilizaron los expedientes de las primeras cincuenta(50) pacientes que fueron sometidas a examen con el aparatode Ultrasonido Imagen Tiempo Real del Hospital MilitarCentral de Guatemala. (Tomason D. Siemens)

Se elaboraron fichas para recopilar los siguientes datos:

a)

b)

Edad.

Antecedentes obstétricos (menarquia, última regla, me-dios anticonceptivos, etc.)

c) Antecedentes patológicos de embarazos anteriores.

d) Motivos de consulta.

e)

f)

Diagnóstico clínico.

Causa de solicitud de sonograma.

g)

h)

Hallazgos y diagnóstico ultrasonográfico.

Diagnóstico final.

Cada expediente fue analizado y se evaluaron las foto-grafías de los estudios sonográficos. para esto último se contócon la supervisión y asesoramiento de los médicos de la unidadde ultrasonido del Hospital Militar Central de Guatemala.

Para comprobar los diagnóstÍcos ultras ano gráficos conlos diagnósticos finales se consultaron los archivos de patologíay quirúrgicos del mismo centro.

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1.

2.

..

RECURSOS

H1lmanos:

a) Médico Revisor y Asesor.

b) Personal Médico del Departamento de Gíneco-Obstetriciadel Hospital Militar Central de Guatemala.

Personal de Biblioteca y Tesario de la Facultad de Cien-cias Médicas de la Universidad de San Carlos de Gua-temala.

c)

Físicos

a) Edificio del departamento de Gíneco-Obstetricia del Hos-pital MHitar Central de Guatemala.

b) Equipo de Ultrasonografía del mencionado departamento.(Tomason D. Síemens)

c) Expedientes clinicos de pacíentes evaluadas durante elpresente trabajo.

d) Papeletas de investigación diseñadas para nuestro pro~pósito.

e) Bibliografia y revistas del tema realizado.

Una vez obtenidos todos los datos se procedió a tabularlos mismos, para la presentaci!>n d0 gráficas y elaborar lasconclusiones y recomendaciones finales.

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19

I

PRINCIPIOS BASICOS DEL ULTRASONIDO

El sonido es una forma de energia que se transmite através de la materia en forma de ondas ciclicas repetidas aintervalos regulares que reciben el nombre de frecuencia.

Crl.talen"'p<HIO"""cab"''''''""mente.

El oido humano percibe el sonido cuando su frecuenciase sitúa en el rango de 16,000-20,000 Hz. (1 Hz=l ciclo porsegundo), cuando ésta es mayor, inaudible para nuestro oido,hablamos de ultrasonido.

EFECTO PIEZOELECTRICO

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EFECTO PIEZOELECTRICO INVERTIDO b~

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(..) (- )

Un impulso eléctrico es enviado hacia ,el. transductor(cristal) que lo transforma en una onda ultr~somca que durade uno a cinco micra segundos y puede reptIrse de 50 a 100veces por segundo, después de cada impulso el transductorqueda en un periodo de silencio en donde recibe los e.cos queregresan de nuevo a estimular el cristal. que los convlert~ enun procesador electrónico, formando una Imagen en un oscllos-copio.

La porción del espectro de sonido que interesa en el diag-nóstico médico generalmente son frecuencias de uno a diezmillones de ciclos por segundo (1 a 10 M Hz.)

El ultrasonido puede transmitirse a través de sólidos yliquidas.

El ultrasonido comparte muchas de las caracteristicasde la luz como son reflexión y dispersión, pudiendo transmitirsecomo haz.

GENERACION DEL ULTRASONIDO

Las vibraciones del ultrasonido son generadas por untransductor que cambia energia eléctrica en mecánica. RESOLUCION

En los equipos médicos actuales las ondas ultrasonográ-ficas se generan en un cristal (generalmente circonato de bario),o transductol' con propiedades piezoeléctricas, es decir, aquellaspropiedades fisicas que ofrecen ciertos cristales de producircargas eléctricas como consecuencia de sufrir cambios de elas-ticidad. En los equipos de ultrasonografÜ( estos cristales fun-cionan mediante efecto piezoeléctrico invertido, el cual emiteondas de forma intermitente (pulso-eco).

Es la habílidad de distinguir los objetos pequeños lo-calizados en proximidad. Altas frecuencias resultan en longi-tud de ondas cortas que incrementan la resolución.

Otro factor que gobierna la resolución es el diámetrodel haz de ultrasonido, ecos de objetos más pequeños que eldiámetro pueden ser detectados, pero su posición dentro delhaz no puede ser determinada. Un diámetro promedio de haztiene 10 mm.

20 21

MODALIDADES EASICAS

Un método diagnóstico es Útil en la proporción de sucapacidad de transmitir información. El ultrasonido obedecea las leyes fisicas de la luz, pero produce una sola señal queha de ser trasladada en forma que transmita información rá-pidamente y con precisión.

Hay cuatro parámetros que rigen el comportamiento delhaz dentro del abdomen:

MODALIDAD "E" (Brillantez)

En esta modalidad en lugar de deflecciones aparecen enla pantalla puntos de diferente intensidad de brillantez.

N o se utiliza aisladamente pero constituye las bases delas modalidades TM (tiempo-movimiento), de rastreo "E"(E-sean) y TR (tiempo real).

- Distancia del transductor a interfase.- Localización especial de interfase.- Caracteristicas fisicas de interfase.- Características temporales de interfase.

Los ecos amplificados se producen en la pantalla del os-ciloscopio en varios modos o modalidades que se describirán acontinuación.

MODALIDAD "A" (Medida, distancia, amplitud)

. -

En la modalidad "A" el transductor se mantiene fijosobre la piel del abdomen del paciente, apareciendo los ecos enla pantalla del osciloscopio como deflexiones verticales sobreuna línea recta fija, correspondiendo cada una a diferente in-terfase: la altura representa la a,mplitud del eco.

La utilización es primordial en exploraciones neurológi-como método accesorio en sonografia abdominal y car-y en obstetricia para mediciones de diámetro biparietal

cas ydíaca,fetal.

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"-~22 23

MODALIDAD TM (Tiempo-movimiento)

. El transductor permanece de igual forma fija sobre lapIel per? ~I haz de ultr~sonido es enviado hacia una estrncturaen movImIento. (p.e. valvula aorta)

. El eco entonces aparece en el osciloscopio como un puntobrIl!a.~te que ,se traslada de forma vertical cuando cambia depOSIClO~ la valvula, la descomposición de este desplazamientoen el tIempo da lugar a una gráfica cuya morfologia varía deun estado ,:orma~ a uno patológico. Esta modalidad se utilizaen ecocardlOgrafIa.

F~rdio~ma en f~to de 35 se-rnanas. se vislumbraválvula mitral ~. parNl del ventriculo.

24

I

l

MODALIDAD RASTREO "B" (B-scan)

Se utiliza la misma técnica de la modalidad "B", peroel transductor se moviliza a lo largo del cuerpo del pacientede manera que la suma de los puntos brillantes permite for-mar una imagen bidimensional de la zona sobre la cual sehizo el examen.

De hecho representa un tomograma o ecotomograma.

TIEMPO REAL (Imagen verdadera)

El convencional modelo "B" utiliza un solo transductor Ymanipula el haz del sonido sobre un área determinada,

y el

tiempo que se requiere para producir imagen tarda algunossegundos.

El sistema que nos interesa utiliza múltiples transduc-tores pulsados en forma secuencial electrónicamente, permitien-do obtener múltiples imágenes a velocidades mucho mayores,hasta 150 por segundo, proporcionando asi una imagen diná-mica, que podria ser comparada con la fluoroscopia.

Para la obtención de imágenes dinámicas (tiempo real),existen en la actualidad dos tipos de transductores:

a) Los lineares que constan de varios cristales colocadosuno a continuación del otro y que emiten el sonido yreciben el eco en forma secuencial para integrar imá-genes también secuenciales, en forma tan rápida quepuede observarse el movimiento del objeto motivo deestudio; y,

b) Los sectoriales que tienen sólo un cristal que se haceoscilar en un solo sentido, mediante un motor eléctricoque recoge imágenes y que al cambiar constantementeda el registro en el osciloscopio Y el dinamismo del tiem-po real.

ESCALA GRIS

La escala gris se refiere al uso de sombras de tonali-dades de gris para describir la amplitud de la señal.

El ojo es capaz de distinguir aproximadamente diez to-nalidades de gris.

En este sistema las señales brillantes representan losecos más fuertes y viceversa.

Nueva modalidad de técnicas, tal como el convertidorde color puede mejorar las imágenes, pero hay que tener cuida-do con mantener la fidelidad de la imagen de la señal ultraso-nográfica inicial.

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Otra forma de empleo del ultrasonido es el sistemaDoppler, el ~:,al utiliza dos cristales, uno para emisión y otropara recepClOn de las ondas. En esta modalidad se mide elcambio de frecuencia que sufre la onda cuando encuentra unainterfase en movimiento, por lo cual se utiliza en obstetriciap,,:ra locali.zar el foc? fetal, y en medicina vascular para deter-mInar fluJos sangUIneos. En la actualidad mediante el usocombinado del modelo "E" de Tiempo Real Y Doppler es posi-ble medir el volumen sanguíneo fetal.

SONOLUCENCIA (Anecogenicidad)

Indica la presencia de un medio que transmite bien yno refleja el ultrasonido, no produce ecos, habitualmente estáproducida por liquidos como agua, sangre, orina, bilis, etc., yes característica de masas quisticas, abscesos Y

hematomas.

En la modalidad "A" da lugar a una línea plana entredos áreas de deflexiones positivas y en la modalidad "E" auna zona libre de ecos.

DOPPLER

FOTOGRAFIA

SONODENSA (Ecogenicidad)

Señala la presencia de estructuras que reflej an el so-nido y está dada por tejidos, tumores, cálculos Y cuerpos ex-traños, etc.

En la modalidad "E" se observarán imágenes puntea-das, y en la modalidad "A" numerosas deflexiones positivas.La visualización del interior Y pared posterior de la masa o es-tructura, estará en relación con la den sí dad de la misma.

Para el registro permanente de las imágenes obtenidaspued~ utilizarse película fotográfica Polaroid (R) Y las con..venclOnales de 35 y 7 mm., o con el uso de un aparato de "múlti-imá?"enes" se puede usar película radiográfica. El uso del ciney video-tape ~s. de gran util}dad ~n estudios de tiempo real.Papel fotograf1co es ademas uhlizado en ecocardiografia.(Modelo-M) .

CARACTERISTICAS DE COMPORTAMIENTOEN IMAGENES EASICAS

. Se asul!iÍó que el ultrasonido reflexiona de tejidos dedIversas densIdades, esas características del comportamientode !as reflexiones son lo fundamental para el uso del ultra-somdo.

. Mencionaremos cuatro puntos de interés del comporta-miento de las imágenes básicas del sonido:

IMAGENES INTERFASE

Se describe como INTERF ASE, a los límites entre eltransductor Y otros medios, se determina por los sitios en loscuales hay transición de una tonalidad acústica fuerte a otramenos o más intensa;

Estas imágenes pueden cambiarse en algunas ocasiones,cuando un tejido tiene a la vez estructuras líquidas y sólidas(p.e. teratoma quístico, absceso con detritus celulares, etc.).

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111

B A SI OA S

- Reflexiones ocurren sólo en los límites entre diferentesinterfases.

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- ~eflexiones útiles son aquellas de superficie cerca deangulos rectos al haz de ultrasonido.

- Reflexiones fuertes son función de la diferencia de den-sidad de tejidos.

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- Ultrasonido no se propaga a través de gases o huesodenso y en general en el vacío.

Se conocen tres imágenes elementales que constituyen1,: base de la semiologia ultrasonográfica: Anecótica (sonolú-clda Ecogénica (Sonodensa) e Imagen de Interfase.

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26 27

RIESGOS DEL ULTRASONIDO EFECTOS DIRECTOS

El aumento de la utilización del ultrasonido como mé-todo diagnóstico, ha estimulado el interés de investigación enel posible efecto dañino hacia el ser humano y el efecto bioló-gico que puede causar.

Experimentalmente no se ha podido encontrar en teji-dos de animales mamiferos efectos directos aún con niveles deintensidad mucho mayores que los usados para fines diagnós-ticos.

Factores importantes que se han de tomar en cuentason el tipo de ultrasonido (pulsado o continuo) y la duraciónde la exposición.

ESTUDIOS EN ANIMALES

El transductor con ultrasonido pulsado es activo sola-mente 0.1 % del tiempo, recibiendo ecos durante el periodo res-tante.

Se han estudiado ratas preñadas, sometidas al ultrasonidosimilar al utilizado en clinicas, no observando cambio alguno en]08 ovarios, su estructura y su función; ningún aumento en abor-tos y además no se encontró aumento de muerte intrauterina,parto prematuro, o ruptura prematura de las membranas ovu-lares.

. Se h~n ,es.tudiado los dos posibles efectos capaces de causarcambIOs bIOloglCos por el uso del ultrasonido siendo éstos'térmicos y cavitacionales. '

. ESTUDIO DE CROMOSOMAS

EFECTOS TERMICOSResultados negativos se han obtenido por varios investi-

gadores utilizando ultrasonido de onda-continua, con frecuen-cia de 0.81 a 6. Om Hz, intensidad de 0.002 a 300w Icm.' y ex-posición de tiempo de 20 segundos a 146 minutos.El sonido es absorbido en diferentes grados al travesar

los diversos tejidos. Dicha absorción resulta en incrementode la te:,!peratura del tejido "irradiado", dependiendo de lafrec,uencla del u~tr'.'sonid.o, I?ayor intensidad, tiempo y expo-SlCIOn y caractenstIcas termICas del sistema. Al ser el suj etohumano expuesto a niveles bajos de radiación como los utili-zados en el, ~ltrasonido para fines diagnósticos, éste se prote-ge de la mlmma alza de la temperatura por su mecanismo deregulación del calor.

DAÑO CELULAR

EFECTO DE CAVITACION

Dentro de los limites de intensidad utilizados en el diag-nóstico con ultrasonido, empleando técnicas convencionales dehistología y microscopía electrónica no se ha observado dañocelular alguno.

.

Destrucción celular puede ser resultado de altos nívelesde intensidad de ultrasonido, pero proliferación anormal resul-tando en Neoplasia, no ha sido reportada.

. Cavitación se refiere a un grupo de fenómenos carac-terístIcos de la frecuencia acústica del ultrasonido.

. Se observa un incremento en el tamaño de las micro-burbujas dentro del tejido a examinar, estas burbujas aumen-tan d~ tamaño, pudiendo presentar efectos de resonancia. Conaltas mtenSldades algunas cavitaciones se expanden.

APLICACIONES DEL ULTRASONIDO

. La cavitación ha sido estudiada en líquidos y en tejidosblandos, demostrándose que es mayor en estos últimos. Lele,y Col., fallaron al demostrar cavitación en el cerebro de ungato o en el plasmo con intensidades 250w/cm.2 en duración depulso de O. 1 segundo o más.

La utilidad actual de la sonografía en el diagnósticomédico es amplio, se está utilizando en la exploración delcuello, ojos, corazón, abdomen, intraperitoneo, pelvis, grandesvasos, próstata, etc.

La utilidad que brinda para el médico, radica en queademás de identificar la anatomia normal y la patológica, per-mite conocer volumen real, situaciones y relaciones de órganosvecinos y masas, así como de estas últimas, la forma general,sus características, y a través de ellas, su probable benignidado malignidad.

.

28 29

EXAMEN ULTRASONOGRAFICO .sISTEMA MODALIDAD BASICA

El examen en pacientes gíneco-obstétricas es un proce-dimiento NO INV ASIVO, en el cual el transductor se movi-liza sobre la superficie abdominal, causando molestias míni-mas y no necesitando mayor preparación de la paciente.

En muchas instituciones todos los procedimientos sonrealizados por personal calificado y el médico analiza las fo-tografías de los exámenes; en nuestro medio es el propio médi-co sonografista el que efectúa el procedimiento.

Dado que es dificultoso obtener secciones de órganosprofundos, se recomienda efectuar los estudios con la vejigaurinaria llena (generalmente 200-400 cc. de orina son sufi-cientes), y de esta manera se elevan las estructuras pélvicas;asi se puede evitar la posición de Trendelemburg. Además deservir como "ventana" y desplazar las asas intestinales fuera dela pelvis, la vejiga llena proporciona una imagen anecótica(quística) que permitirá diferenciar la densidad de estructu-ras o masas cuando se utilizan ganancias" variables. La pa-ciente es colocada en posición supina, sobre una superficie pla-na, con las rodillas levemente elevadas.

Un líquido de acoplamiento es utilizado sobre la super-ficie de la piel para eliminar una interfase de aire y proveerun movimiento fácil y ligero; agua, aceite mineral, aceite deoliva o jalea lubricante sirven para esta función.

Con todos los requisitos anteriores el procedimiento dainicio. La sínfisis pubiana puede ser utilizada como punto dereferencia, cuando se utiliza Modo-B, Escala para el examen.

La presión del transductor tiene que ser gentil, peroadecuada para mantener contacto completo con la superficiede la piel en cualquier rotación.

Se pueden obtener artefactos externos cuando el trans-ductor es sacado fuera de contacto del área de investigación,lo cual es útil para efectuar marcas en sitios anatómicos (porejemplo, línea media, pubis y ombligo), además, éstas facili-tarán la interpretación del estudio y pueden ser utilizadas parafuturas referencias.

* Ganancia: capacidad (sensibilidad) del sonógrafo para recog.er ecosde mayor o menOr intensidad de una estructura idéntica.

30

a)

Todo sistema de modalidad básica, incluye:

Circuito electrónico de tiempo (reloj), que inicia y sin-croniza la respuesta del sistema entero.

b) Transmisor ultrasónico, que genera la señal electróni-ca aplicada al transductor.

e) Transductor ultrasónico, que genera el haz de ultraso-nido y recibe los ecos reflectados de las interfases in-ternas .

d) Amplificador, que magnifica los ecos al nivel dondeotras señales procesadas son efectivas.

Detector de señal electrónica, que procesa las señalesconvirtiéndolas en pulsos de video.

e)

f) Amplificador video, que amplifica las señales para larepresentación.

g) Generador electrónico, que desarrolla en la representa-ción, la propia posición espacial con respecto a su dis-tancia de la cara del transductor.

h) Representación tubo rayos catódicos, que brinda la re-presentación visual utilizada para diagnóstico.

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Cana.l vaginal

VejIga

Canalvaglnal

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D.I.U.Intrauterino

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C..orte transver!liat.D.I.U. Intrauterino.

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Corte transversal. Saco Ji:'estaclonal embrlonado intrau-terino OOPxisttendo (,DOn.l.n.

Diámetro hlparlefal

Medklón dE' dtfimpt.ro htpartrfa' con transductor tiempo

rf"JlI sertorta1.

Orbtta

Mactzo faeIDI

Corte tram.versal. Feto de más o menos 37 semanas,S{' vtsufltiza ma('ho facial en donde se localiza órbita ocular.

Número Porcentaje

Enfermedad alto riesgo 4 44')'0

Anomalías congénitas 3 33')'0

Infertilidad 1 11')'0

Teratoma quistico de ovario 1 11%

DonoANTECEDENTES PATOLOGICOS PREVIOS

Anenrefattfll

N.lgao

P1em8"

Cortp longitudtna1. Feto de más o menO!Fi 3'7 semana~,anen~taI0. f'n pr('spnta{'ión podálica. plac("nta en el fondo.

37

MOTIVO CONSULTA GINECOLOGICO

Número Porcentaje

Control periódico Papanicolau 4 80/0

MOTIVO CONSULTA OBSTETRICOHemorragia vaginal 10 2070

Número PorcentajeLeucorrea 1 270

Embarazo 24 48%Dolor abdominal postlegrado 1 20/0

Amenorrea secundaria 11 220/0Dispareunia 1 20/0

NOTA: Se incluyen entre los motivos de consulta obstétricos a todasaquellas pacientes con amenorrea secundaria que no tenían almomento de efectuar la sonografía, diagnóstico comprobado deembarazo.

"Pesantez" abdominal 1 20/0

Dolor abdominal 1 20/0

No presencia D.I.U. 3 60/0:'~,j' -

_NOTA: Hay que hacer mención que algunas pacientes consultaron pordos motivos diferentes a la vez, por ejemplo: hemorragia va-ginal y dolor.

3938

DIAGNOSTICO CLINICO OBSTETRICO DIAGNOSTICO CLINICO GINECOLOGICO

Número Porcentaje: Número Porcentaje

Embarazo gemelar 8 1670 Amenorrea secundaria 1 270

Amenaza de aborto 6 1270 Masa anexial 2 4%

Placenta previa 3 670 Fibroma uterino 4 8ro

Aborto frustrado 4 8ro Enfermedad del Trofoblasto 2 4ro

Embarazo a término 3 670 lVIetrorragias 2 4ro

Embarazo ectópico ,3 670 Carcinoma endometrial 1 270

Embarazo simple 6 1270 Infección pélvica 1 2%

Obito fetal 1 270 D.I.U. extraviado 3 6ro

40 41

HALLAZGOS CLINICOS

Hallazgos NÚmero Porcentaje MOTIVO SOLICITUD SONOGRAMAPACIENTES OBSTETRICAS

Genitales atróficos 1 25'0

Utero aumentado de tamaño 23 465'0NÚmero Porcentaje

U.C.G. negativo 1 25'0

Masa palpable 5 105'0Embarazo gemelar 8 165'0

Hemorragia vaginal 10 205'0

U.C.G. positivo 1Ubicación placentaria 3 65'0

25'0

Cuello violáceo 1 25'0 Duda edad gestacional 145'07

No altura uterina 3 65'0

Feto vivo 3 65'0 Embarazo ectópico 3 65'0

Dolor hipogástrico 4 85'0

Feto cefálico 1 25'0Ab. frustrado 4 85'0

Hipertensión arterial 1 25'0'

No D.I. U. ginecológico 3 65'0Viabilidad fetal 1 25'0

RX sin D.I.U. 1 2% Obito fetal 1 25'0

Desproporción AU UR 2 45'0

Normal 2 45'0 Embarazo simple 6 125'0

Liquido amniótico 1 25'0

Orificio cervical abierto 7 14%Embarazo a término 2 45'0

Asci tis 1 25'0

Papanicolau positivo CA in situ 2 4%Amenaza de aborto 6 125'0

TOTAL 50 1005'0

I

42 43

Enfermedad del trofoblasto 2

Masa anexial 2

Leiomioma uterino 4

Infección pélvica 1

Ascitis 1

Abdomen agudo 1

Evaluar invasibilidad Ca. endometrial 1

MOTIVO SOLICITUD SO NO GRAMAPACIENTES GINECOLOGICAS

Número

Identificación cuerpo extrañointrauterino (D.I.U.) 3

44 45

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CORRELAClON DIAGNOSTICA SONOGRAFICA FINAL

100

90

80

70

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110l00o/c

40

30

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10

OPOSITIVO

I

CORRELACION DIAGNOSTICA CLINICA - SONOGRAFICA

~

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40%

~~

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"

CONCLUSIONES OBSTETRICAS

El motivo de consulta obstétrico más frecuente fue el

de embarazo en veinticuatrode las pacientes (4870), y las 011-

ce pacientes restantes (2270) consultaron por amenorrea se-cundaria.

CONCLUSIONES GENERALES

De estas veinticuatro pacientes cuyo motivo de consulta

fue embarazo, es decir control prenatal, se solicitó sonografíacon un diagnóstico clínico de embarazo gemelar en ocho pa-cientes (1670), cuyo diagnóstíco sonográfíco no correlacionóen ninguno de ellos, siendo este embarazo único sin anormali-dad en un 10070 de los casos.

Hay que hacer notar que este universo no es represen..tativo ae la población total que es atendida en el Departamentode Gineco-Obstetríciadel Hospital Militar Central de Gua-temala.

Seis pacientes (1270) con embarazo comprobado cuyodiagnóstico fue amenaza de aborto, motivó la solicítud deultrasonido, comprobándose en tres pacientes dicha impresíónclínica con sonografía, y este diagnóstico fue correlacionadoen el 10070 de los casos con el diagnóstico final.

En el universo de pacientes revisadas el grupo etariomás frecuentemente afectado se encuentra comprendido entrelos 21 a 29 años con un total de 35 pacientes (7070).

Nueve de las pacientes (embarazo a término en trescasos y embarazo simple en los seis restantes) fueron estudia-dos sonográficamente para determinar edad gestacional: sietecasos (1670) Y tres de ellos (670) para localización de la pla-centa, se encontró una correlación posítiva en el 10070 de loscasos tanto en el diagnóstico final como en el sonográfico.

Con una paciente se tuvo el diagnóstico clínico de óbitofetaJ, por lo que se evaluó ~0nográfícamente, siendo la imagensugesti va de un aborto frustado, llegándose a correlacionareste diagnóstico con el hallazgo operatorio.

De las pacientes cuyo motivo de consulta fue el de ame-norrea secundaria, en cuatro de ellas se hizo el diagnóstico clí-nico de aborto frustrado, correlacionando el diagnóstico clí-nico con el sonográfico en un 100 % y así el diagnóstico final

con el sonográfico en el 10070.

A tres pacientes más se les hizo el diagnóstico clínicode embarazo ectópi";o, habiéndose solícitado sonografía, el diag-nostico de ultrasonido no corroboró la ímpresión clínica, ya

5051

que no indicó embarazo alguno, siendo clasificado como metro-rragias disfuncionales; las tres pacientes restantes fueron es-tudiadas sonográficamente y en dos de ellas se observó imagensugestIva de enfermedad del trofoblasto que se correlacionó enun 100 % con los hallazgos operatorios, siendo esta evidenciaclara de la utilidad diagnóstica del ultrasonido.

CONCLUSIONES GINECOLOGICAS

La paciente restantes reveló en su estudio sonográficouna cavidad uterina vacía, continuándose su evolución hasta lafecha.

Las quince pacientes con motivo de consulta ginecoló-gica (30%) tuvieron la mayoria de ellas dos o más diferentescausas de consulta.

El motivo de consulta que prevaleció en esta fue el dehemorragia vaginal en diez pacientes.

De estas diez pacientes, en cuatro de ellas (Sro) se hizoel diagnóstico clinico de Fibroma uterino, por lo que se solicitóel sonograma, correlacionando el diagnóstico sonográfíco con elfinal en tres casos, y el diagnóstico final con el sonográficoen el 1001'0.

Con tres pacientes se tuvo el diagnóstico de cuerpo ex-traño extraviado (D.I.U.), por lo que se solicitó evaluación so-nográfica, comprobándose la presencia de ellos en la cavidaduterina por sonografía que se correlacionó en 1001'0 con eldiagnóstico final.

Una paciente a quien clínicamente se le sospechó la po.sibilidad de infección pélvica, el sonograma no demostró nin-guna anormalidad, siendo el diagnóstico final de hemorragiamenstrual; habiendo una correlación del 1001'0 entre el hallaz-go de ultrasonido Y el diagnóstico final.

En las dos pacientes restantes cuyo motivo de consultafue de hemorragia vaginal, sus e8tudios sonográficos demostra.ron cavidad uterina vacía. correlacionándose este diagnósticocon el final de metrorragias disfuncionales en el 1001'0.

En cuatro pacientes que acudieron para su control pe-riódico de Papanicolau, una de ellas presentó diagnóstico decarcinoma endometrial, por lo que se solicitó sonografía paradeterminar invasibilidad, siendo la imagen sonográfica repor-tada CDmo normal. Dicha paciente fue llevada a la sala deoperaciones en donde se le practicó una Histerectomía abdomi-nal total que no reveló la presencia de metástasis, correlacio-nándose una vez más en el 1001'0 el diagnóstico final con elsonográfico.

52 53

Es de importancia anotar que el estudio sonográfico diodos o más diagnósticos; asi por ejemplo: se hizo el diagnósticoclinico de masas anexiales en dos pacientes, comprobándose lapresencia de ellas por ultrasonido, sin embargo en cuatro pa-cientes diferentes a quienecl se les efectuó sonografa por otrascausas, entre ellas una paciente que consultó por "pesantezabdominal" Y dolor abdominal de un año de evolución, sus es-tudios demostraron la presencia de masas anexiales que srcomprobaron mediante procedimientos quirúrgicos correlacio-nando en una 100 % con el diagnóstico final.

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1.

RECOMENDACIONES GENERALES

Pro':!ulgar la ~xi.stencia. y factibilidad de realizar eslesencIllo procedImIento dIagnóstico no invasivo en nues-tro medIO.

2. Todo c~~o que ~e considere de interés o de singular im-portancIa en gm<;co-obstetricia debe ser documentadocon ultrasono~raf¡a cuando esto sea posible para refe-renCIaS posterIOres.

3. Las p~c!entes gineco-obstétricas con dudas de diagnós.tIco cl1.'lIco pueden ser evaluadas sonográficamente paraun mejor segUImIento.

55

RECOMENDACIONES OBSTETRICAS

1. El ultrasonido tiene su más preciada aplicación en laevaluación de la paciente obstétrica, ya que por ser unmétodo no invasivo es plenamente seguro para el pro-ducto de la concepción incluso en las primeras semanasdel embarazo.

2. Pacientes en las cuales se necesita de un diagnóstico pre.coz de embarazo son candidatas a ultrasonografia.

3. Al existir discrepancia entre altura uterina y fecha deÚltima regla, la edad gestacional es fácilmente evaluadapor medio de la sonografia, al tornar medidas fetalesespecificas.

4. En .pacientes con sospechas de muerte fetal intrauterinala sonografía puede ser la respuesta más tranquiJizadorapara la paciente.

5. Pacientes con embarazo de alto riesgo deben ser evalua-das rutinariamente por sonograma con el objeto de evi-tar posibles complicaciones Y tener información docu-

mentade. del caso.

6. Cuando se haga necesaria la amniocentesis dirigida, lasonografia será de gran valor en la localización exactade las diferentes estructuras, evitando al minimo losriesgos de este procedimiento invasivo.

7. Anomalías congénitas fetales gruesas pueden ser eva.-luadas por ultrasonido.

8. Pacientes embarazadas con hemorragias del tercer tri-mestre deben ser evaluadas por sonografia con el firlde determinar el diagnóstico y actuar en consecuencia.

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-

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RECOMENDACIONES GINECOLOGICAS

1. Pacientes c~n masas pélvicas deberían ser estudiadasCO~ ultrasOll.ldü para su confirmación y localización, ade-mas determmar las características de las mismas.

En pacientes con sospecha de procesos malígnos pélvi-cos ~I ultrasonI.do es, un. recurso útil ya que permite vi-sualIzar contenIdos lIqmdos en cavidades donde normal-mente no las hay.

~acientes ;,on procesos .pélvícos malignos (carcinomato.SlS) deb~nan ser, estudladas con sonografía para tratarde ~ocahza~ m~tastaslS, y evitar así procedimientos in-vaS1VOS (clrugla) y diseminación del proceso de la en-fermedad.

2.

3.

4. Toda pac~ente con sospecha de enfermedad del trofo-blasto es l:rdlsp~r:;sable sea ~ometida a la sonografía pa-r~ la conflrmaclOn de la mlsma y así instituir la tera-peutrca adecuada, evitando de esta forma complícacionesposterlOres.

5. Las pacientes sometidas a tratamiento por enfermedad~el, trofoblasto deben. ser evaluadas periódicamente por~x~';lenes de ultrasonIdo, con el fin de observar su evo-luclOn.

6. En p~cientes donde se necesita la localízación de cuernoextrano, (D.I.U.) intrauterino, un método seguro y efi-caz serIa el. ultr~sonograma para evitar procedimiento:::;molestos e mvaS1VOS a la paciente.

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