ULTRASONOGRAFIA POR INTENSIVISTASCapitulo 5

PeritoneoLa detección de líquido en la cavidad peritoneal o pneumoperitoneo es de crítica importancia en los pacientes críticos.El peritoneo recubre la mayoría del tracto gastrointestinal, órganos abdominales y la pared abdominal.Tradicionalmente las colecciones de gas desalientan a los que hacen las ecografías. El análisis estático y dinámico del aire puede ser usado para un pronto diagnóstico.De manera práctica designaremos a las estructuras gaseosas abdominales como G-lines (G por Gut, intestino). Un transductor microconvexo de 5 mHz es perfecto para investigar el peritoneo.

Diagnóstico positivo de líquido en la cavidad peritonealEs clave para descartar la presencia de sangre en un paciente crítico. La presencia de líquido tiene ciertas características ultrasónicas . Ecogenicidad oscura es un signo accesorio. En efecto, dependiendo de la etiología del líquido (sangre, fluidos digestivos, pues) el líquido puede ser francamente ecoico. . Localización: en los pacientes ventilados en decúbito dorsal, los fluidos pueden groseramente coleccionarse en cualquier lugar . Existen cinco puntos referenciales para la búsqueda de fluido . El diafragma debe ser localizado para evitar cualquier confusión con el derrame pleural

Las cinco áreas clásicas donde tradicionalmente se investiga la presencia de fluido en la cavidad peritoneal. En a y e se colocaron flechas en el espacio intercostal, no bajo las costillas

. La presencia de líquido es investigada alrededor del hígado. Uno puede explorar los últimos espacios intercostales, donde el patrón es característico. Esta localización superior se observa a través de los espacios intercostales. . Líquido alrededor del bazo con igual al comentario al anterior.

. En los dos flancos derecho e izquierdo. . Presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. . La forma del líquido es característica. Tiene una convexidad hacia afuera y concavidad interior ya que el líquido rodea

los órganos intraperitoneales como el higado, vesicula biliar, vejiga, tracto gastrointestinal etc. Para la identificación de este signo básico se sugiere la búsqueda del “signo del ala del murciélago” el cual es diferente al signo del murciélago que veremos más adelante en pulmón. A la inversa, los fluidos encapsulados (vesicula biliar, vejiga, quiste renal, fluido digestivo etc) tienen solo límites convexos. Una imagen de fluido con límites convexos hacia fuera no puede corresponder a fluido libre en la cavidad peritoneal. El fluido libre en la cavidad peritoneal tiene una estructura abierta, mientras que los fluidos encapsulados tienen una forma cerrada.

5Efusión suprahepática voluminosa en un corte longitudina. La cúpula diafragmática (Flechas) esta separada del higado (L)lo que define a presencia de líquido dentro de la cavidad peritoneal. El patrón anecoico sugiere la naturaleza de un trasudado.

Derrame peritoneal prehepático (flechas negras)colocando el transductor en un espacio intercostal. La imagen anecoica varía su espesor con los movimientos respiratorios (produciendo un sinusoide). Es fácil de explorar este fluido con una aguja. También puede observarse el espacio adrenal (flechas blancas)

Efusión periesplénica (asterisco)de pequeña magnitud. La forma de luna, entre el difragma y el bazo es un equivalente al signo del ala del murcielago.

Sustancial derrame en el fondo de saco de Douglas que aisla el útero (U) del ligamento de Teres observado en un corte transversal

Debemos tener en cuenta si hacemos una ecografía en corte transversal sin prestar mucha atención, haciéndola rápida una colección de líquido en el fondo de saco de Douglas puede simular una vejiga medio llena, con una forma medio cuadrada. El fluido en el fondo de saco de Douglas no puede generar ningún signo de “ala de murciélago”. En un corte longitudinal debemos observar si los ángulos de la colección líquida es convexo o cóncavo.

Signo del “ala del murciélago” en una importante colección líquida pelviana. La colección líquida permite un análisis acabado de las asas intestinales: pared intestinal, fina y regular, sin vellosidades (ileon) con contenido ecoico y homogéneo.

Ilustración del signo del “ala del murciélago”. Cada borde es cóncavo hacia adentro. Cuando la efusión es ecoica, este signo es más relevante.

Patrones dinámicosYa veremos más adelante que un derrame pleural puede producir el “signo del sinusoide” debido a los cambios producidos en el pulmón. A nivel abdominal. A nivel de la cavidad abdominal, una leve presión con

el transductor, sin hacer doler, puede provocar una reducción del tamaño del derrame dentro de la cavidad peritoneal. Se trata de inducir “el signo del sinusoide”. Asas intestinales “nadando” dentro del líquido es un equivalente de este signo.

Signo del “sinusoide inducido”. A la izquierda tenemos sospecha de líquido en la cavidad peritoneal a pesar de un patrón mayor que el ecoico. A la derecha en modo M con leve presión realizada con el transductor crea un patrón sinusoidal indicando que la imagen no es sólida.

La ultrasonografía tiene una elevada sensibilidad aún para mínimas efusiones de líquido. Una sustancial efusión puede llenar toda la cavidad peritoneal y demarcar los órganos. Las asas intestinales pueden ser más fáciles de analizar. Las efusiones perihepáticas pueden ser distinguidas de los derrames pleurales a través de una ventana intercostal, detectando primero el diafragma. Recordemos que cuando usamos la ventana intercostal, solamente el derrame pleural puede localizarse por detrás de la vena cava inferior.

Se observa alomeración de asas intestinales de delgado (I) sin presencia de líquido libre en la cavidad.

Diagnóstico de la naturaleza del líquidoUn tono anecoico usualmente indica un trasudado, sin embargo puede ser observado en exudados y hemoperitoneo. Cuando existe obstáculo en el retorno venoso (ventilación mecánica, falla cardíaca derecha)la fuga capilar o la presencia de hipertensión portal son causas posibles de trasudado. La mayoría de estas etiologías tienen patrones ultrasónicos característicos (dilatación del ventriculo derecho, cirrosis etc). Múltiples localizaciones con presencia de líquido (pleural, pericardio, peritoneal) usualmente indican sobrecarga de fluidos.Los líquidos pueden contener una multitud de ecos, moviéndose lentamente en suspensión, en ritmo con la respiración: el signo del “planton” es muy característico. No puede ser un trasudado. Este signo puede ser producido por el hemoperitoneo, peritonitis y ascitis hemorrágica.El derrame puede contener múltiples tabiques indicando un derrame inflamatorio, generalmente peritonitis.

Obsérvese un hemoperitoneo traumático en un corte longitudinal del hipocondrio izquierdo, esta masa alrededor del estómago (E) impresiona como un bazo normal. El bazo verdadero debe ser reconocido un poco más atrás.

HemoperitoneoEl fluido sanguíneo libre en la cavidad constituye una verdadera emergencia.Podemos observar tres tipos de ecogenicidad: colección anecoica, signo del planton o una masa ecoica. El signo del planton es inmediatamente sugestivo de sangre libre.La presencia de coágulos es todo un desafío de identificar ya que puede entremezclarse con numerosas estructuras del contenido abdominal (asas intestinales, epiplón y grasa) haciendo que la sangre se transforme rápidamente en ecoica. El signo del ala de murciélago es la forma más eficiente de resolver este problema. A veces los coágulos aparecen como sucesivas capas y pueden impresionar como asas intestinales.

Peritonitis

La peritonitis provocada por la perforación de una víscera hueca puede complicar a cualquier paciente crítico. En los desórdenes abdominales agudos, el examen físico puede ser insuficiente, sobretodo en pacientes sedados, añosos.Efusiones ecoicas o múltiples tabiques sugieren peritonitis.

Tabiques dentro del fluido que se observan en una peritonitis.

Efusiones ecoicas o múltiples tabiques sugieren la presencia de peritonitis. Pseudomembranas alrededor de las asas intestinales producen capas ecoicas con paredes gruesas aparentemente. La presencia de gas es infrecuente.

PneumoperitoneoEl ultrasonido para detectar neumoperitoneo es raramente explorado. La literatura describe una barrera de aire con sombra acústica en situación extradigestivas, visible debajo del lóbulo izquierdo hepático alrededor de la vesícula biliar en el espacio de Morrison. Sin embargo, las múltiples estructuras abdominales gaseosas pueden desalentar nuestro espíritu de búsqueda.Sin embargo, si aplicamos el transductor desde la piel dirigido hacia el suelo en un paciente en decúbito supino sabemos que el aire libre se colecciona en áreas no dependientes particularmente accesibles. Signos normales preliminares: . Sliding o deslizamiento intestinal: es un término sugerido por el movimiento de la capa visceral del peritoneo que se mueve durante la respiración, mientras que las capas parietales no se mueven. . Esplacnograma, termino sugerido por estas estructuras anatómicas como el hígado y asas intestinales, no hay aire interpuesto presente entre la pared abdominal y el órgano visualizado. . Aerograma, este termino se refiere a las estructuras gaseosas las cuales producen artefactos, lineas G. Son un signo identificatorio de todos estos artefactos que provienen del abdomen. Son las líneas horizontales que se repiten tal cual veremos en el pulmón, las líneas B, verticales bien definidas, como rayos laser o en cola de cometa y las líneas A, artefactos en cola de cometa, bien definidas, grises y cortas. Para evitar confusión, en abdomen hablaremos de líneas GA, GB y GZ. La única diferencia es que la línea peritoneal reemplaza a la línea pleural. No hay costillas en el abdomen, por lo tanto no hay signo del murciélago. En la práctica la visualización del sliding intestinal o esplacnograma permite descartar peneumoperitoneo.

El sliding intestinal. Por debajo de la línea peritoneal se observa el signo de la orilla del mar. Por encima de la línea peritoneal se observa un patrón horizontal, regular (el agua del mar que se acerca a la orilla). La flecha indica la línea peritoneal.

Pneumoperitoneo. A la izquierda en tiempo real se observa barrera de aire masiva con repetición de artefactos horizontales (Líneas A, flecha). A la derecha se observa ausencia del sliding intestinal

Signos de PneumoperitoneoPueden organizarse en un árbol de decisiones . Abolición del sliding o deslizamiento intestinal: este signo es observado en la mayoría de los casos con aire libre en la cavidad peritoneal. Pacientes con cirugías previas (adherencias) y con casi o total ausencia de movimiento diafragmático puede observarse ausencia del sliding intestinal. . Aerograma, por ejemplo ausencia de esplacnograma: en vez de los patrones anatómicos, solo artefactos se observan desde la línea peritoneal. Esta siempre presente en el pneumoperitoneo. También es un hallazgo usual en los pacientes distendidos. . Ausencia de lineas B: en caso de pneumoperitoneo se observan las líneas GA. . Punto intestinal: al igual que el punto pulmonar, tiene una sensibilidad del 50% y es un signo específico. .

Errores previsiblesEl sliding intestinal puede ser más o menos amplio. Un paciente con peritonitis puede tener reducción de su sliding intestinal, parcialmente explicado por su hipoventilación antálgica.Un estómago distendido puede ir contra la pared anterior haciendo difícil de detectar el sliding intestinal y capaz de generar líneas GA. Por lo tanto, el análisis del sliding intestinal puede ser más útil si visualizamos primero al estómago.

Es muy interesante precisar que las colecciones de fluido están generalmente por delante del ciego

Vasos epigastricos. Corte transversal a nivel umbilical con la maniobra de Carmen mostrando estas dos estructuras tubulares parietales (flechas). El líquido peritoneal es más profundo.