TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO

Mondragón R3

T R A U M A H E P Á T I C O

TRAUMA HEPÁTICO Órgano abdominal más fc lesionado.

Lesiones curan con manejo no Qx

Cx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)

MECANISMO DE LESIÓN Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en

trauma penetrante Porción posterior del Lóbulo derecho, la másLesionada en traumacerrado

HISTORIA Y EXPLORACIÓN Lesión de parrilla costal derecha Flanco derecho Dolor abdominal e irritación peritoneal Contusión o hematoma Lesión concomitante en 80% Tórax la más frecuente y bazo el

abdominal más relacionado

DIAGNÓSTICO US FAST

TAC

CLASIFICACIÓN 67% I-II-III

MANEJOQuirúrgico VS no Quirúrgico: Depende

de: Estabilidad hemodinámica Lesiones asociadas Grado de lesión hepática Comorbilidades Institución

MANEJO CONSERVADOR Elección en px estable Arteriografía y embolización hepática

Contraindicado: Inestabilidad hemodinámica Indicación de Cx abdominal Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx)

24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado

MANEJO CONSERVADOR Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1gr

en 24hr Embolización hepática 68-87% éxito Complicaciones: Hemorragia, necrosis

hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste

MANEJO CONSERVADORFalla: Necesidad de manejo Qx. Menos del 3.5% 50% hemorragia Necesidad de más de 3PG – Fac. de

Riesgo

MANEJO CONSERVADORSeguimiento

Reposo

En lesión G V hasta 3 meses

MANEJO QUIRÚRGICOOBJETIVO

Control de hemorragia

Control de daños

MANEJO QUIRÚRGICOExposición

LAPE media

Con esternotomia

Chevron

Separadores automáticos

MANEJO QUIRÚRGICOMovilización

Lig Falciforme

Coronario

Triangular

MANEJO QUIRÚRGICOLesión superficial

Compresión Hemostáticos Empaquetamiento

MANEJO QUIRÚRGICOHemostasia Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión

Compresas en 4 cuadrantes

Búsqueda de otras fuentes de sangrado

Esplenectomía

MANEJO QUIRÚRGICOHemostasia Compresión

Pringle 30-45 min

Empaquetamiento perihepático

MANEJO QUIRÚRGICO Empaquetamiento

perihepático

Compresión en múltiples direcciones

Hígado y diafragma

Hígado y pared abdominal Anterolateral

Hígado y ángulo hepático del colon

MANEJO QUIRÚRGICOEmpaquetamiento perihepático

Lesión superficial: 5 a 10 minutos

Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado

MANEJO QUIRÚRGICOSutura hepática

Pledgeted Teflon

Absorbible 1

Crómico 2

Aguja punta roma

Desbridamiento reseccional

MANEJO QUIRURGICOTrasplasnte hepático

Avulsión hepática, lesión GV

Cierre Temporal abdominal VS definitivo

MANEJO QUIRURGICO Grado I y II (III…) No requieren drenaje

Cerrado

Identificación de fuga biliar (0.5 a 21%)

COMPLICACIONESMortalidad: III – V 10 al 42%

Biloma o fuga biliar: 0.5 a 21%

Absceso Hepático Necrosis hepática

T R A U M A E S P L É N I C O

TRAUMA ESPLÉNICOOBJETIVO Dx y Tx oportuno de hemorragia

Preservación de tejido esplénico es secundario

No salvamiento esplénico

MECANISMO DE LESIÓN Automovilístico

Cerrado

Iatrogénica 1% --- Colectomía de transverso

Caída

EXPLORACIÓN FÍSICA Sígno de Kehr: Irritación del nervio

frénico

Dolor abdominal

Signos peritoneales

Lesiones asociadas

IMAGEN FAST

TAC

LPD

TRAUMA ESPLÉNICOCLASIFICACION

Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima

Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular.

Grado III - Hematoma: subcapsular,> 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma intraparenquimatoso>

5 cm o en expansión. Laceración:> 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular.

Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es decir,> 25 por ciento del bazo)

Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo

MANEJOHemodinámicamente inestable

Manejo de acuerdo a ATLS

Laparotomía exploradora

MANEJOHemodinámicamente estable

Grados I-III: Observación

Extravazación de medio x TAC – Embolización

Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía..

MANEJO NO QUIRÚRGICO Adecuada selección de pacientes Disponibilidad de recursos Preparado para CX Urgente Hb seriada cada 6 hrs Ayuno Imagen solo en cambios

MANEJO NO QUIRÚRGICO Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Lesión GIII o mayor Hipertensión portal (relativa) Extravasación activa de medio III y IV … Embolización angiográfica Edad mayor de 55 años … Cápsula

MANEJO NO QUIRÚRGICO Embolización esplénica

Tasa de éxito del 57 a 93%

Acceso por braquial o femoral a la aorta

Canulación celíaca

Embolización esplénica

SEGUIMIENTO Al egreso reposo 3 meses

2 meses el 80% de px

Vacunación 14 días antes o 14 días después

Anual de influenza

MANEJO QUIRÚRGICO En 20 a 40% de pacientes

Técnicas abiertas son el estándar

Laparoscópicas: pequeñas series

INDICACIONES Hemodinámicamente inestable FAST positivo LPD positivo Falta de recursos Señales de otra lesión intrabdominal Falla con tratamiento conservador

TRAUMA ESPLÉNICO

PREPARACION 4 PG

Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol…

Inmunización

TRANSOPERATORIO Evitar hipotermia

Dispositivos de autotransfusión

Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron

Compresas en 4 cuadrantes

TRANSOPERATORIOEmpaquetamiento: Diafragma-bazo, pared-

bazo, ángulo esplénico-bazo

Exploración de cavidad abdominal

Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas

TRANSOPERATORIO Sección de ligamentos laterales:

Esplenofrénico y esplenorenal

Ligamento gastroesplénico

Ligadura de vasos cortos

ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL Grado de lesión

Lesiones asociadas

Edo del paciente

Experiencia del cirujano

Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia

Esplenectomía es más frecuente

Lesiones I a III -- Parcial

ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL

COMPLICACIONES Sangrado 1.6% Perforación gástrica Trombosis vascular 5% Fístula pancreática 1.5% Absceso intrabdominal 3 a 13% Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5-15-49%