Post on 21-Feb-2015
TROMBOPENIAS: ESTUDIOTROMBOPENIAS: ESTUDIO
• Las Plaquetas son células anucleadas que proceden de la Las Plaquetas son células anucleadas que proceden de la fragmentación del citoplasma de los Megacariocitos de la fragmentación del citoplasma de los Megacariocitos de la M.Osea.M.Osea.
• Cada Megacariocito puede producir de 4.000-6.000 plaquetasCada Megacariocito puede producir de 4.000-6.000 plaquetas
• Un 30 % de las Plaquetas se encuentran secuestradas en el Un 30 % de las Plaquetas se encuentran secuestradas en el Bazo, y el 70 % restante, circulando por la sangre.Bazo, y el 70 % restante, circulando por la sangre.
• Tiene un citoesqueleto con unos microtubulos que sirven para Tiene un citoesqueleto con unos microtubulos que sirven para mantener la forma discoidad.mantener la forma discoidad.
• En su Citoplasma se encuentran los En su Citoplasma se encuentran los Gránulos Alfa y DensosGránulos Alfa y Densos comunicados con el exterior por unos canaliculoscomunicados con el exterior por unos canaliculos
GRANULOS PLAQUETARESGRANULOS PLAQUETARES
GRANULOS DENSOSGRANULOS DENSOS
Difosfato de Adenosina (ADP)Difosfato de Adenosina (ADP)
Trifosfato de Adenosina (ATP)Trifosfato de Adenosina (ATP)
Difosfato de Guanidina (GDP)Difosfato de Guanidina (GDP)
Trifosfato de Guanidina (GDP)Trifosfato de Guanidina (GDP)
CalcioCalcio
Serotonina Serotonina
GRANULOS ALFAGRANULOS ALFA
FibrinogenoFibrinogeno
F. Von WillebrandF. Von Willebrand
FibronectinaFibronectina
Factor Paquetar 4Factor Paquetar 4
Factor VFactor V
Beta-TromboglobulinaBeta-Tromboglobulina
TrombospondinaTrombospondina
Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
Inhibidor del Activador del Inhibidor del Activador del Plasminogeno (PAI-1)Plasminogeno (PAI-1)
RECUENTO DE PLAQUETASRECUENTO DE PLAQUETAS
• Niveles normales: 150.000- 400.000 /mlNiveles normales: 150.000- 400.000 /ml• Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea
grave. Trasfundir C. Plaquetas profilácticamentegrave. Trasfundir C. Plaquetas profilácticamente• Plaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentesPlaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentes• Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias
postraumaticas.postraumaticas.• Plaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormalPlaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormal
TEST DE FUNCION PLAQUETARTEST DE FUNCION PLAQUETAR
• ADHESIVIDAD PLAQUETARADHESIVIDAD PLAQUETAR
• TIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVYTIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVY
• PFA (Analizador de la Funcion Plaquetar)PFA (Analizador de la Funcion Plaquetar) Mide la capacidad de las plaquetas para obstruir una Mide la capacidad de las plaquetas para obstruir una
apertura en una membrana biológicamente activa bajo apertura en una membrana biológicamente activa bajo condiciones de alto flujo. La membrana esta cubierta con condiciones de alto flujo. La membrana esta cubierta con colágeno, ADP o epinefrina. Es sensible y especifica. El colágeno, ADP o epinefrina. Es sensible y especifica. El PFA se encuentra prolongado en todos los subtipos de E. PFA se encuentra prolongado en todos los subtipos de E. V.Willebrand, excepto el tipo 2N que esta normal.V.Willebrand, excepto el tipo 2N que esta normal.
• AGREGACION PLAQUETARAGREGACION PLAQUETAR
PSEUDOTROMBOPENIASPSEUDOTROMBOPENIAS
• Defectos técnicos en la Defectos técnicos en la obtención de la muestra.obtención de la muestra.
• Presencia elevada de Presencia elevada de plaquetas gigantes.plaquetas gigantes.
• Aglutinación plaquetar Aglutinación plaquetar EDTA-dependiente.EDTA-dependiente.
• Existencia de Existencia de tromboaglutininas frías.tromboaglutininas frías.
• Satelismo plaquetario Satelismo plaquetario entorno a los granulocitosentorno a los granulocitos
ATARDECER EN GRAZALEMA- DESDE EL HOTEL FUERTESATARDECER EN GRAZALEMA- DESDE EL HOTEL FUERTES
VALORACION DEL PACIENTE VALORACION DEL PACIENTE TROMBOPENICOTROMBOPENICO
• Antecedentes Familiares y Personales.Antecedentes Familiares y Personales.
• Exposición a Fármacos y Toxinas.Exposición a Fármacos y Toxinas.
• Infecciones recientes.Infecciones recientes.
• Inmunopatías subyacentes:Inmunopatías subyacentes:
(LES, Colagenosis, E. Tiroides, etc)(LES, Colagenosis, E. Tiroides, etc)
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
FIEBRE:FIEBRE:
PTT, Septicemias, Colagenosis, etc.PTT, Septicemias, Colagenosis, etc.
PETEQUIAS, PURPURA, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, PURPURA, EQUIMOSIS,
HEMATOMAS: M. Inferiores, Pliegues cutáneos, HEMATOMAS: M. Inferiores, Pliegues cutáneos,
ESPLENOMEGALIA:ESPLENOMEGALIA:
Hepatopatias, Leucemias, Linfomas, E. Gaucher, Hepatopatias, Leucemias, Linfomas, E. Gaucher, etc.etc.
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma completo. Extensión de S.P. (morfología plaquetar, agregados) Estudio de Coagulación. Bioquímica Completa.(F. Renal, F. Hepática, Igs, etc) ANA, Anti-DNA, C3, C4, C.Directo Serología Virica (AgHB, VHC, VIH, etc) Anticuerpos Antiplaquetas (?) Anticuerpos Anti-Cardiolipina Punción de M. Osea.
TROMBOPENIAS: CAUSASTROMBOPENIAS: CAUSAS
1.1. TROMBOPENIAS CENTRALES:TROMBOPENIAS CENTRALES:
Disminución de producción en la M. OseaDisminución de producción en la M. Osea..
2.2. TROMBOPENIAS PERIFERICAS:TROMBOPENIAS PERIFERICAS:
Aumento de destrucción plaquetarAumento de destrucción plaquetar
a) a) INMUMEINMUME: - Autoanticuerpos plaquetares: PTI: - Autoanticuerpos plaquetares: PTI
- Farmacos, E. Autoinmunes.- Farmacos, E. Autoinmunes.
- Infecciosas (probable): Virus, bacterias, etc.- Infecciosas (probable): Virus, bacterias, etc.
b) b) CONSUMO EXCESIVOCONSUMO EXCESIVO::
- C.I.D- C.I.D
- PTT/SHU- PTT/SHU
- Hemangioma gigante (S. Kasabach-Merrit)- Hemangioma gigante (S. Kasabach-Merrit)
- Circulación extracorporea- Circulación extracorporea
PTI: CRITERIOS DIAGNOSTICOSPTI: CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.1. Trombopenia evidente debido al aumento de destrucción Trombopenia evidente debido al aumento de destrucción plaquetar.plaquetar.
2.2. Aumento de Megacariocitos en la M. Osea.Aumento de Megacariocitos en la M. Osea.
3.3. Presencia de plaquetas grandes en la extensión de S.P.Presencia de plaquetas grandes en la extensión de S.P.
4.4. Presencia de Anticuerpos Anti-Plaquetas (?)Presencia de Anticuerpos Anti-Plaquetas (?)
5.5. Ausencia de Esplenomegalia.Ausencia de Esplenomegalia.
6.6. Exclusión de trombopenia inducida por drogas.Exclusión de trombopenia inducida por drogas. D.J. Tardio-99D.J. Tardio-99
PTI: FISIOPATOLOGIAPTI: FISIOPATOLOGIA
AUTOANTICUERPOS CONTRA LAS GLICOPROTEINASAUTOANTICUERPOS CONTRA LAS GLICOPROTEINAS
DE LA MEMBRANA PLAQUETAR (80 % PACIENTES):DE LA MEMBRANA PLAQUETAR (80 % PACIENTES):
Glicoproteina IIb/IIIaGlicoproteina IIb/IIIa Glicoproteina Ib/V/IX, Ia/IIa, IVGlicoproteina Ib/V/IX, Ia/IIa, IV Más de una Glicoproteina.Más de una Glicoproteina.
PTI: AGUDA Y CRONICAPTI: AGUDA Y CRONICA
AGUDAAGUDA CRONICACRONICAEdadEdad
Predilección sexoPredilección sexo
Antecedentes InfecciónAntecedentes Infección
Inicio de sangradoInicio de sangrado
Ampollas hemorrágicasAmpollas hemorrágicas
Numero de plaquetasNumero de plaquetas
Eosinofilia y LinfocitosisEosinofilia y Linfocitosis
DuraciónDuración
Remisión espontaneaRemisión espontanea
Niños entre 2-6 añosNiños entre 2-6 años
NingunoNinguno
1-3 semanas antes1-3 semanas antes
AbruptoAbrupto
En boca (casos En boca (casos graves)graves)
< 20.000/ml< 20.000/ml
ComúnComún
2-6 semanas2-6 semanas
En el 80 % de los En el 80 % de los casoscasos
Adultos 20-40 añosAdultos 20-40 años
Mujeres/Hombres:3/1Mujeres/Hombres:3/1
InfrecuenteInfrecuente
InsidiosoInsidioso
Frecuentemente Frecuentemente ausenteausente
30-80.000/ml30-80.000/ml
RaroRaro
Meses-añosMeses-años
Infrecuente, curso Infrecuente, curso fluctuantefluctuante
PTI: MEDIDAS GENERALESPTI: MEDIDAS GENERALES
Descartar Pseudotrombopenias.Descartar Pseudotrombopenias. PsicoterapiaPsicoterapia Evitar traumatismos.Evitar traumatismos. Antiagregantes contraindicados.Antiagregantes contraindicados. Evitar Intramusculares.Evitar Intramusculares. Profilaxis del Estreñimiento, Tos, HPTA Profilaxis del Estreñimiento, Tos, HPTA
PTI: TRATAMIENTOPTI: TRATAMIENTO
CORTICOIDESCORTICOIDES::
Dosis: 1-2 mg/KgDosis: 1-2 mg/Kg
INMUNOGLOBULINAS ALTAS DOSISINMUNOGLOBULINAS ALTAS DOSIS:: Dosis: 400 mg/Kg/IV/5 días o 1-2 gr/Kg/IV 1-2diasDosis: 400 mg/Kg/IV/5 días o 1-2 gr/Kg/IV 1-2dias
ESPLENECTOMIAESPLENECTOMIA:: Curación 60-80 %Curación 60-80 %
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS:: Inmunosupresores, Danazol, Anti-D IV, INF, Inmunosupresores, Danazol, Anti-D IV, INF, Vincristina. Anti-CD20, etc.Vincristina. Anti-CD20, etc.
PTT/SHU• Microangiopatías trombóticas caracterizados por el
depósito de agregados plaquetares que obstruyen la microcirculación
• Anemia (microangiopática) 40% • Púrpura trombocitopénica 95%• Clínica neurológica/ renal 85%• Fiebre 60%
Esquistocitos
PTT/SHU
• Factores Predisponentes: – Fármacos (anavulatorios, gemcitabina,
ciclosporina, clopidrogel...)– Infecciones: E. Coli, Sigella, VIH...– Enfermedades inmunológicas: LES,
Esclerodermia...– Embarazo, postparto– Neoplasias– TPH
PTT/SHUAutoAb IgG
Metaloproteasa (ADAMSTS13)
Multímeros de vW de alto PM
Agregados plaquetares + daño endotelial
Obstrucción de la microcirculación
Hemólisis intravascular (AHMA)
Daño tisular
Diagnóstico PTT/SHU
• AHMA: esquistocitos en frotis de SP
• Importante incremento de LDH
• Tiempos de coagulación normales
• Trombocitopenia
• Actividad de la metaloproteasa?
PTT/SHU- TRATAMIENTO
– Recambios plasmáticos: 50-60ml/kg, diarios o cada 12 horas hasta remisión
• Plasma Fresco Congelado
– Corticoides ( asociado a plasmaféresis)– Rituximab (Anti-CD20) – Ig iv, antiagregantes?, esplenectomía?, ciclosporina,
Vimcristina– Contraindicado la transfusión de plaquetas
• Recaídas: 19- 37%
C.I.D.
Trombina
Fibrinógeno
Fibrina
Proteina C
Proteina C a
Xa
v. Extrínseca v. Intrínseca
Oclusión trombótica en
vasos de pequeño y
mediano calibre
C.I.D.• Desencadenantes: Infecciones (Gram -), Neoplasias (LPA), complicaciones
obstétricas (Abruptio placentae), grandes quemaduras, venenos- toxinas...
• Formas de presentación:– Aguda/descompensada hemorragias severas/ trombosis, disfunción
orgánica– Crónica/ compensada- asintomática
• Laboratorio: Factores de coagulación Plaquetas Fbg TTPA PDF D-D ATIII, Prot C y S– Esquistocitos en frotis de SP
• TTO: – Del proceso desencadenante– Sustitutivo:
• Hemorragias: PFC, Plaquetas• Trombosis: bajas dosis de heparina (~500 U/h ic)• Proteína C activada recombinante (Xigris®)
ATARDECER EN LAS ISLAS FIDJIATARDECER EN LAS ISLAS FIDJI