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TUBERCULOSIS PULMONAR
Naiara Ingelmo Cereceda
• En 1900 morian 100/100.000
• Hasta aprox 1970 una de las causas más frec
• 2009 1,7 millones murieron de TBC (380 mil coinfectados VIH)
• 9,4 millones de casos nuevos
• Incidencia global 137/100.000
• Mortalidad 35% desde 1990
• 2008 86% tratamiento exitoso
• Desde 1995 41 millones han sido tratados adecuadamente
• Agente etiologico Mycobacterium tuberculosis
• Trasmision aerea por contacto directo con gotas
• Más raramente puede afectar a otros órganos, tras ingerir leche o esputo infectado, o a traves de heridas de piel o mucosas
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCION
• PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT)– PPD de la tuberculina PPD-RT23
con Tween 80– Según la técnica de Mantoux– Lectura al de 48-72h– Tras infección ha de pasar 2-12
sem para que al prueba de +– Efecto refuerzo o booster– Conversión – Práctica repetida de la PT no
induce sensibilidad tuberculínica
• TECNICAS IN-VITRO DE INF-γ– INF-γ que liberan los linf T sensibilizados en
respuesta a Ag especificos de M. tuberculosis– Ag RD1 y RD11– Mayor especificidad– No efecto booster– Ventajas frente a la PT:
• Evita subjetividad de interpretacion de resultado• Puede repetirse• Obtención de resultados más rápido• Permite inclusión de controles + para identificar pacientes
anérgicos
– Inconveniente: mayor coste
DIAGNÓSTOCO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
• Contacto intenso prolongado con una persona bacilífera• En el contagio influyen diferentes factores:
– Cantidad de bacilos presentes en la expectoración– Grado de intimidad– Duración de la exposición– Edad del contacto y su estado inmunológico
• Infectados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad:– Conversores recientes de la PT– VIH y otros inmunodeprimidos– Lesiones TB pulmonares nunca tratadas– Niños < 5a– Silicóticos– Perdida ponderal importante
• Factores de riesgo:– Bilogico: enfermedades diversas, VIH y otras
inmunodepresiones, deficiencia de vitamina D y factores genéticos
– Conductuales: tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías
– Sociales: viviendas insalubres, pobreza, problemas sanitarios e instituciones cerradas
– Ambientales: silicosis y asbestosis
MANIFESTACION CLÍNICAS
• Inicio insidioso
• Bastante variable: virulencia del agente causal, edad, organo afectado y estado inmunologico
• SISTEMICOS: fiebre, perdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y MEG
• ESPECIFICAS DEL ÓRGANO
ESPECIFICAS DEL ÓRGANO
• TB PULMONAR– 5% asintomáticos– La primoinfección subclinica o sint. leves e inespecificos– Tos– Dolor torácico– Disnea– NEUMONIA TB– En VIH
• TB PLEURAL– Peluritis crónica con dolor torácico, febricula, tos seca, disnea
progresiva– Pleuritis aguda
• TB GANGLIONAR– Cadena ganglionar periférica: tumoración indolora
bien delimitada de predominio cervical y supraclavicular (escrofula)
– Signos inflam y fistulas con drenaje de material caseoso
• TB GENITOURINARIA– Polaquiuria, disuria, hematuria, dolor en flanco, piuria,
cultivo –– ♀: infertilidad , dolor pelvico, alteraciones
menstruales– ♂: orquitis, prostatitis, afectar al epididimo
• TB SNC– Meningitis TB: cefalea, nivel de conciencia, rigidez
de nuca, vomitos– Tuberculoma: convulsiones, signos de focalidad
• TB OSEA: columna, cadera, rodilla.• TB LARINGEA
– Cambios de la voz y/o afonía, odinofagia– Acompaña TB pulmonar
• TB MILIAR– Diseminación hematógena– VIH– Sint. sistémicos
• MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS– Leve leucocitosis con linfocitosis– Anemia– Pancitopenia
• HIPONATREMIA + HIPOCLOREMIA
RADIOLOGÍA
• No patognomónico• En la TB pulmonar la principal sospecha
diagnóstica• Sensible, pero poco específica• TAC: diferencia lesiones residuales de activas• TB PULMONAR:
– Casi siempre alt. en Rx de torax (TB endobronquial, miliar, VIH, inmunodepresión grave)
– 5 patrones radiologicos
TB PRIMARIA
• Estado inmunitario deficiente• Infiltrado pulmonar de extensión
sublobular y localizacion subpleural en lob medio o inferior (nodulo de Ghon)
• Solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas
• Adenopatías unilaterales, que pueden causar atelectasia por compresión
TB PROGRESIVA
• Consolidación extensa
• Cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores
TB POSPRIMARIA
• Opacidades parenquimatosas heterogeneas y mal definidas en más de un segmento
• Cavitacion única o múltiple• Segmento posterior o apical del lóbulo superior• DISEMINACIÓN BRONCÓGENA: nodulos de 5-
10 mm mal delimitados, de distribución lobar o segmentaria a distancia de la cavitación, sobre todo en zonas inferiores pulmonares.
TB MILIAR
• Inmunerables nódulos 1-3 mm no calcificados
• Ambos campos pulmonares, predominio lóbulos inferiores
• Retrocardiaco en Rx lat
• Consolidacion, cavitación y adenopatias calcificadas o no
TUBERCULOMA
• Nódulos de diferentes tamaños, <3cm, morfología variada y contorno bien definido y liso
TB PLEURAL
• Derrame pleural unilateral pequeño o moderado
• 1/3 enf parenquimatosa visible en mismo hemitorax
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
• Sólo así diagnóstico de certeza• Muy especificas• Sensibilidad ligada calidad y el procesamiento
de muestra recogida
• BACILOSCOPIA DIRECTA– Técnica de Ziehl-Neelsen– Tinción ligada a los ácidos micólicos de la pared
micobacteriana– Moderada sensibilidad, alta especificidad 95%– Baciloscopia mediante fluorescencia (auramina)
• CULTIVO DE LAS MICOBACTERIAS– Único metodo que puede asegurar con certeza la
existencia de TB si se acompaña de identificación– Necesario para la identificación y el antibiograma– Más S que la baciloscopia, se tarda más– 2 posibles medios:
• Sólido: Löwestein-Jensen• Líquido
• IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES– Confirma el diagnóstico de TB al permitir diferenciar
M. tuberculosis del resto de las micobacterias– Tecnicas boquimicas, cromatografía, sondas génicas
• PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS– Medios líquidos– Estandarizados y relativamente sencillas para los
fármacos de 1ª elección
• HISTOLOGÍA– Granuloma necrosante o caseificante con células de
Langhans– No especifico– TB extrapulmonar– Muestras en fresco
• LABORATORIO enz. Adenosindesaminasa que se libera por los linf
activados– >45 pleuritis o ascitis; >8-10 meninge y percardio
RECOGIDA DE MUESTRAS
• Esputos espontáneos de procedencia bronquial
• 3 muestras en días sucesivos• Humedificación con vahos o aerosoles de
SF• Niños: 3 aspirados gástricos• Adultos: boncoscopia (aspirado, lavado
broncoalveolar, lesiones endobronquiales)• Afectación de serosas: bioq, micro y
citología
TRATAMIENTO DE LA TBC
• Casos iniciales 6 meses de tto (2HRZE/4HR)• Silicotuberculosis 9 meses• TB SNC 12 meses y añadir 20-40mg de
corticoides en al fase inicial• Tto alternativo 9 meses, gota• Etambutol para cubrir la posibilidad de una
elevada resistencia primaria a isoniacida• Única dosis por la mañana, en ayunas, no
ingerir nada hasta 30 min despues
EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN
• Sint. leves: exantema, urticaria, erupciones cutáneas
• Trastornos digestivos leves: nauseas y vómitos sin alteraciones hepáticas
• HRZ se metabolizan en el higado, hepatotóxicas• Alt. Hepáticas, retirar farmacos si transaminasas
x3 en sintomáticos o x5 en asintomaticos• Fiebre por fármacos• Interrumpir tto hasta desaparición de los
síntomas• Advertir de posibles alteraciones auditivas,
oculares e interacción con anticonceptivos orales
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• Acción inductora del citocromo P450
• Rifampicina el que más interacciones causa, aunque solo 2 contraindican su utilización conjunta: voriconazol y saquinavir
MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN
• Contagiosidad disminuye al inicio del tto, aunque se desconoce cuando deja de ser contagioso
• En el Sº de Urgencias aislado
CONTROL DEL TRATAMIENTO
• CLINICA– Anamnesis de la mejoría clínica y efectos adv– Prueba de reconocimiento de los fármacos– Examen sorpresa de orina– Reacción Eidus- Hamilton– 2ª-3ª semana, luego mensual
• ANALITICA– 1er mes: hemograma, recuento, fórmula, TTPA, perfil
hepático, renal y ac. Urico– 2,4,6 mes hemograma y perfil hepático
• BACTERIOLOGIA: baciloscopia + cultivo de esputo 2,4 y 6 mes
• RX TORAX: al de 2 meses y al finalizar el tto.
PAUTAS NO ESTANDAR (PNE)
• Combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tto iniciales
• Siempre su duración > 6 meses (entre 9-24 meses)
• MOTIVOS PARA INICIAR PNE– Resistencias– Intolerancia– Toxicidad– Cuando hay fuerte sospecha de que algun
antituberculoso dara problemas– Interacciones
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
• Una vez que se ha descartado la enfermedad tuberculosa