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TUBERCULOSIS EN PACIENTES ADULTOS CON SÍNDROMEDE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA: CORRELACIÓN
CLÍNICO - PATOLÓGICA
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EN EN PACIENTES PACIENTES ADULTOS ADULTOS CONCON SSÍÍNDROMENDROMEDE DE INMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA: ADQUIRIDA: CORRELACICORRELACIÓÓN N
CLCLÍÍNICONICO -- PATOLPATOLÓÓGICAGICA
AUTORES:AUTORES:
Dra. Marbelys Hernández P.
Dr. Miguel Del Rossi R.
Dr. Julio Castro.
Dr. Rafael Napoleón Guevara.
Universidad Central de Venezuela.Universidad Central de Venezuela.
Hospital Universitario de CaracasHospital Universitario de Caracas..
Establecer la asociación de los hallazgos clínicos con los histopatológicos de TB pulmonar y extrapulmonar en autopsias de pacientes con SIDA.
Describir los hallazgos histopatológicos en cada una de las formas de presentación clínica de TB en pacientes con SIDA.
Determinar la correlación del diagnóstico clínico yanatomopatológico de TB en pacientes con SIDA.
OBJETIVOSOBJETIVOS
PoblaciPoblacióónn y y MMuestrauestra::
Población:
Pacientes con SIDA que estuvieron hospitalizados y fallecieron en el HUC entre 1998 y 2002.
Muestra:
Pacientes con SIDA que estuvieron hospitalizados y fallecieron en los distintos servicios del HUC, se les realizóautopsia y cumplieron los criterios de inclusión.
MMÉÉTODOSTODOS
RecolecciRecoleccióón de datos: tn de datos: téécnicas y procedimientos:cnicas y procedimientos:
Estudio retrospectivo de casos y controles.
Protocolos de autopsias del IAP-UCV. Historia clínica, formato
de recolección de datos, diseñado para ésta investigación.
El estudio histopatológico de órganos y tejidos incluyó
coloraciones especiales como Ziehl - Neelsen (ZN) para
micobacterias, Acido peryódico de Schiff (PAS) y Grocott para micosis. Se observaron granulomas mediante el uso del microscopio óptico
común.
MMÉÉTODOSTODOS
RESULTADOSRESULTADOS
Entre enero de 1998 y diciembre del 2002 fueron realizadas 151 autopsias en el Instituto de Anatomía Patológica de la UCV, en
pacientes con SIDA cuya causa de muerte no estaba precisada.
Se incluyeron 110 reportes de autopsias. Se excluyeron 41 protocolos que no cumplían los criterios de inclusión. En ninguno de los casos se realizó cultivo o técnicas de biología molecular que estableciera la diferenciación entre M. tuberculosis y MNT.
De los 110 casos incluidos (103 hombres y 7 mujeres), la edad media de muerte fue 36,67 +/- 9,06 años.
•Casos con datos reportados
AST: aspartato amino transferasa, ALT: alanino amino transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato deshidrogenasa
Características
Base diagnosticaBacteriologia BK+ (13)*Clinica (47)*Histologia (5)*PPD (5)*
Alteraciones de LaboratorioAnemia (95)*Leucopenia(95)*Trombocitopenia(95)*Leucocitosis (95)*AST (91)*ALT (90)*ALP (88)*LDH (92)*
Infecciones oportunistasNeumocistosisRespiratoria BacterianaCriptococosis Candidiasis HistoplasmosisCitomegalovirusOtros
Total Pacientes(N=110) nº. (%)
2 (1.8)47(42.7)1 (0.9)1 (0.9)
78 (70.9)44 (40.0)44 (40.0)24 (21.8)48 (43.6)35 (31.8)26 (23.6)56 (50.9)
6 (5.45)6 (5.45)3 (2.72)
49 (44.54)13 (11.81)12 (10.90)
9 (8.18)
Características
Edad (años)Sexo
MasculinoFemenino
Sospecha Clínica de TBSin sospechaPulmonarExtrapulmonar Ambas formas
SíntomasFiebreTos
ExpectoraciónDisneaAdenopatíaIctericia
SignosAdenomegaliasHepatomegaliaEsplenomegalia
Total Pacientes(N=110) nº. (%)
36.67+/-9.06
103 (93.6)7 (6.4)
61 (55.5)30 (27.3)5 (4.5)
14 (12.7)
72 (65.4)56 (50.9)44 (40.0)49 (44.5)
5 (4.5)2 (1.8)
46 (41.8)53 (48.2)34 (30.9)
RESULTADOSRESULTADOSTabla 1. Características clínicas del total de casos
RESULTADOSRESULTADOSTabla 2. Diagnostico anatomopatologico definitivos
(infecciones oportunistas y/o neoplasias)
Diagnóstico
BacterianasInfección por MicobacteriaInf. respiratoria bacteriana (no Micobat)
MicosisHistoplasmosisNeumocistosisCriptococosisParacoccidioidomicosisAspergilosis
ViralesCitomegalovirus
ParasitasToxoplasmosis
NeoplasiasOtros diagnósticos
Total Pacientes(N=110) nº. (%)
32 (29.1)
15 (13.6)
25 (22.7)12(10.9)6 (5.45)4 (3.63)1 (0.9)
22 (20.0)
4 (3.63)10 (9.09)
16 (14.54)
RESULTADOSRESULTADOSTabla 3. Características clínicas de casos con diagnóstico definitivo de
infección por Micobacterias vs. no infección por Mb
* Casos con datos reportados † Prueba estadística usada: Test de StudentAST: aspartato-aminotransferasa, ALT: alanino-transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa
CARACTERISTICAS
Edad (años)Sexo
MasculinoFemenino
Sospecha ClínicaSin sospechaPulmonarExtrapulmonarAmbas formas
SintomasFiebreTosExpectoraciónDisneaAdenopatíaIctericia
SignosAdenomegaliasHepatomegaliaEsplenomegalia
Alteraciones de LaboratorioAnemia (95)*Leucopenia(95)*Trombocitopenia(95)*Leucocitosis (95)*AST (91)*ALT (90)*ALP (88)*LDH (92)*
Casos con infecciónMb (N=32) nº (%)
35.50+/-9.16
29 (90.6)3 (9.4)
9 (28.1)12 (37.5)
011 (34.4)
40.6022 (68.8)13 (40.6)17 (53.1)2 (6.3)1 (3.1)
16 (50.0)18 (56.3)14 (43.8)
18 (56.3)16 (50.0)6 (18.81)19 (58.37)13 (40.63)13 (44.88)25 (80.6)
Casos sin infecciónMb (N=78) nº (%)
37.11+/-9.06
74 (94.9)4 (5.1)
52 (66.7)18 (23.1)5 (6.4)3 (3.8)
16.0434 (43.6)31 (39.7)32 (41.0)3 (3.8)1 (3.1)
30 (38.5)35 (44.9)20 (25.6)
49 (76.6)26 (40.6)29 (45.3919 (29.7)29 (45.3)22 (36.7)13 (21.7)31 (50.0)
P
0.42
0.67-----
0.052
0.0040.020.500.290.600.49
0,180.270.05
0.040.700.800.320.270.650.040.007
RESULTADOSRESULTADOSTabla 4. Hallazgos anatomopatologicos de casos con diagnostico de
Infección por Micobacterias
CARACTERISTICAS
Presencia de granulomasZN positivo
Organos AfectadosPulmonHígadoBazoSuprarrenalGanglioRiñonTiroidesPancreasMedula OseaEsófagoEstómagoColonPeritoneoPericardioSistema nervioso centralPróstataIleonTesticulo
Total Pacientes(N=32) Nº. (%)
28 (87.50)
32 (100.0)
32 (100.0)
26 (81.25)
27 (84.37)
13 (40.62)22 (68.75)19 (59.37)
2 (6.25)4 (12.5)5 (15.65)1 (3.12)1 (3.12)3 (9.37)5 (15.65)2 (6.25)5 (15.65)1 (3.12)2 (6.25)1 (3.12)
RESULTADOSRESULTADOS
Tabla 5. Número de órganos afectados en casos con diagnóstico de
Infección por Micobacterias (hallazgo anatomopatológico)
Total Pacientes
(N=32) Nº. (%)
2 (6,25)
23 (71,87)
7 (21,87)
NUMERO DE ORGANOS
1 – 3
4 – 6
7 – 9
RESULTADOSTabla 6. Regresión Logística Univariada: pacientes con hallazgos
histopatológicos de Infección por Micobacterias
Variable
EdadSexo (M)Diagnostico clínico previo de TB
PulmonarAmbas formas
Fiebre (días)TosExpectoraciónDisneaAdenopatíaIctericiaAdenomegaliasHepatomegaliaEsplenomegaliaPneumocistosisCriptococosisCandidiasisHistoplasmosisCitomegalovirusAnemiaLeucopeniaTrombocitopeniaAST ALT ALPLDH
OR*
0,980,522,383,85
21,181,022,841,031,621,662,481,601,572,250,171,664,300,140,444,591,801,201,741,242,904,16
P
0,400,41
0,00010,0090,00010,0050,010,930,240,580,520,260,28
0,0650,1040,58
0,0020,0110,170,050,150,660,200,64
0,0270,006
AST: aspartato-aminotransferasa, ALT: alanino-transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa *OR:Odd Ratio
RESULTADOSRESULTADOS
Tabla 7. Análisis Multivariado: Pacientes con hallazgos histopatológicos
Infección por Micobacterias
Variable
Diagnóstico clínico previo de TBPulmonarAmbas formas
FiebreTosCandidiasisHistoplasmosisAnemiaALPLDH
OR*
1,912,50
13,001,011,224,550,116,101,833,80
P
0,030,260,010,200,760,020,020,050,300,05
ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa *OR: Odd Ratio.
CONCLUSIONES
1. La infección oportunista más frecuentemente encontrada es la
causada por Micobacterias con afectación multiorgánica (4 o más órganos) en la
mayoría de los casos
2. Existe correlación estadísticamente significativa entre el diagnóstico clínico previo de TB y un incremento del riesgo de presentar diagnóstico
histopatológico definitivo de infección por Micobacterias.
3. Se puede plantear un probable PATRÓN CLÍNICO que haga sospechar la presencia de infección por Mb en pacientes con SIDA (el
diagnóstico clínico previo de TB, la presencia de fiebre de mas de 40 días, tos,
anemia, aumento de la ALP y LDH, así como candidiasis).
4. En pacientes con SIDA la infección por H. capsulatum difícilmente
coexiste con la infección por Micobacterias, por lo que su presencia aleja la posibilidad diagnóstica de TB.
1. Implementar de forma rutinaria técnicas de cultivos y de biología
molecular que permitan la clasificación de las Micobacterias en el IAP de la UCV.
2. En pacientes con SIDA en quienes se presume el diagnóstico de TB
se sugiere considerar el inicio de tratamiento temprano con 4 drogas anti TB.
3. Dirigir los procedimientos y técnicas diagnósticas a los órganos más
frecuentemente afectados.
4. Se sugiere la realización de trabajos de tipo prospectivo de
correlación clínico-patológica y a largo plazo, que corroboren y validen los
resultados obtenidos en este estudio.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES