Post on 08-Jul-2015
Unidad de
Quemados Cirugía Plástica
HSJD Andrés Aguilar
Andres Aguilar
La Piel
Es el órgano mas extenso del cuerpo humano. �Forma parte de uno de los órganos de los sentidos. �Extensión de 2 m2, espesor de 0,5 a 4 mm. �Peso aproximado de 5 Kg. �Su función es proteger al cuerpo humano, homeostasis y comunicarlo con el exterior a través del tacto.
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Historia
Egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años.
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., dejo en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras.
• Lavar las heridas, utilizando agua hervida o vino. • Evitar la presencia de pus • Mantener la herida siempre seca. • Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa.
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Definición
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes
Andres Aguilar
Agentes
Calor
Frio
Quimicos
Radiacion
Luz solar
Andres Aguilar
A quienes Hospitalizamos?
Andres Aguilar
El Px quemado pierde 56kcal x m evaporado de agua.
La perdida normal que tenemos es de 15–21cc x m2 x hr, pero en el quemado es de 100 cc o mas x hr.
Se produce un aumento exagerado de las catecolaminas de al menos de 10– 15 veces lo normal, lo cual va a condicionar un hipermetabolismo con un aumento del consumo del O2 de un 80% .
Debido a la perdida excesiva de calorías va a sufrir un hipercatabolismo que va a producir; lipolisis, gluconeogénesis, y el temido balance negativo del nitrógeno
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Las lesiones térmicas
Andres Aguilar
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Grado de lesión
variar de una lesión menor y superficial
hasta pérdida extensa
intensidad del efecto del agente
la duración
de la exposición
Andres Aguilar
Etiología La piel, termofílica e
hidrofílica del humano.
Posee una alta conductividad específica al
calor, con una baja irradiación térmica, por lo
tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y
se enfría lentamente.
Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.
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Etiología
Flash breves
Provocada por flama o explosión de gases.
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Etiología mas frec en niños
Las quemaduras por escaldadura son producidas, generalmente, por agua o aceite.
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Etiología
Contacto material candente.
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Etiología
Agentes químicos corrosivos, son con rápida aparición de edema e inflamación de los tejidos subyacentes.
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Etiología mas frecuente en adultos
Las quemaduras eléctricas son, en general, de poca extensión, pero de gran profundidad.
Dependerán tanto de la intensidad de la corriente, como de la resistencia del propio individuo.
Andres Aguilar
Profundidad de la quemadura
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV Andres Aguilar
Quemadura de primer grado Exposición solar
Requiere hidratarse y analgesia xq son muy dolorosas.
Eritema, dolor y ausencia de ampollas
Descamación de 7 a 10 días
No pone en peligro la vida
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Quemadura de primer grado
Compromete la epidermis únicamente
No requiere reemplazo de liquido intravenoso
No queda cicatriz ni datos de pigmentación
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Quemadura de segundo grado
De espesor parcial
Alcanza porciones variables de la dermis
Aparición roja o moteada con edema asociado y formación de ampollas
Superficie apariencia húmeda y exudativa
Hipersensibilidad dolorosa
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Quemaduras de segundo grado
Cuando son superficiales se denomina tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 días sin dejar secuelas importantes
El tipo AB son profundas cuando destruyen parte importante de la dermis la cicatrización se produce después de 21 días, se produce una cicatriz de mala calidad
Andres Aguilar
Quemaduras de tercer grado De espesor completo
Destruye toda la dermis
Pprocedimiento es hacer injertos o colgajos
No deja resto dérmicos o epidérmicos que produzcan la epitelización
La cicatrización se produce por segunda intensión Andres Aguilar
Quemadura de cuarto grado
Implica destrucción de musculo o estructuras óseas
Generalmente el resultado de energía por electricidad
Andres Aguilar
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Respuesta del cuerpo a quemaduras de mayor y menor grado
Quemadura menor Quemadura mayor inflamación
Mediadores locales: • Sustancia P • Serotonina • Histamina • Proteasas • Factor activador de Palquetas • Oxido nítrico • Bradicinina • Leucotrenos
Mediadores circulantes:
• Factor de necrosis tumoral α • Interleucinas 1,2,6,8 • Interferón γ Respuesta sistémica
• Supresión inmunológica
• Hipermetabolismo • Proteólisis
Sepsis, Falla Orgánica Andres Aguilar
Valoración de las quemaduras
En la valoración de las quemaduras se debe incluir los siguientes puntos:
• Profundidad de la quemadura • Extensión de la quemadura • Localización de la quemadura • Agente causal • Lesiones asociadas • Tiempo transcurrido desde el
accidente
Andres Aguilar
Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados
Vía aérea
Detener proceso de quemadura
Líneas intravenosas
Andres Aguilar
Detener proceso de quemadura
El paciente deberá ser cubierto con cobertores limpios y secos para prevenir hipotermia
Lavarse las aéreas en forma abundante
Debe quitársele toda la ropa al paciente
Las telas sintéticas se encienden y se derriten hasta quedar como residuo plástico Los polvos deben cepillarse de la herida
Andres Aguilar
Vía aérea
Las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen:
Quemaduras faciales de
cuello. Quemaduras en cabeza y torso
Quemaduras de cejas y vibrisas
nasales
Depósitos carbonáceos y
cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
Esputo carbonáceo
Ronquera.
carboxiHb mayor a 10%
La vía aérea suproglótica es en extremo susceptible a obstruirse
Andres Aguilar
Líneas intravenosas
Cualquier paciente con más del 20% de superficie corporal necesita apoyo circulatorio de volumen
Luego de establecer vía aérea permeable y tratar de inmediato las lesiones letales
Acceso intravenoso
Andres Aguilar
Líneas intravenosas
Línea intravenosa de grueso calibre (#14)
• En vena periférica grande • La piel quemada no impide la colocación del
catéter
Infusión Riger lactato
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Superficie Corporal
La “regla de los 9” es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura
La configuración del cuerpo del adulto que divide en regiones anatómicas que representan 9% o un múltiplo de 9 respecto a la superficie corporal
Andres Aguilar
Regla de los 9 en adultos
La palma de la mano del paciente representa aproximadamente el 1% de la superficie corporal, esta pauta es útil es para calcular la extensión de las quemaduras de contorno irregular
Andres Aguilar
4 es la constante x %Superf corp quemada x el peso del px.En un quemado electrico la
constante puede ser 5, 6 7 o hasta 9
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Estudios a realizar
Eletrólitos , hemograma completo.
Mioglobunuria.(quemados electricos)
PFR.
Gases arteriales .
Osmolaridad.
Carboxihemoglobina.
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En todo caso de quemadura mayor 20% se coloca una sonda foley
Obtener una muestra para uroanàlisis
Monitoreo continuo de diuresis horaria Andres Aguilar
Medir las diuresis esperando unos 20– 40 cc x hr en un px quemado por cualquier causa, excepto quemadura eléctrica.
En px quemado eléctrico debe estar arriba de 100cc x hr, porque en el quemado eléctrico se calcula la extensión en un 100%, independientemente de lo que veamos por fuera.
Valorar la escarotomia o fasciotomia para evitar un Sd Compartimental.
Andres Aguilar
Antes de entrar en la Reanimación Px Quemado
Los grados de severidad de una quemadura.
revisaremos previamente
Los factores de gravedad del
pcte quemado
ü La extensión
ü La profundidad
ü La localización de la quemadura
ü La edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas
Andres Aguilar
Los objetivos de la reanimación son:
Restituir la pérdida de líquido secuestrado en el tejido quemado. Mantener la función de órganos vitales Aportar la < cantidad de vol. de fluido necesario para mantener una adecuada perfusión de los órganos, ya que parece claro que el edema es acentuado por los líquidos usados en la reanimación. Reponer las perdidas de sodio plasmático, producidas por el paso de éste hacia los tejidos quemados y hacia el EIC.
Andres Aguilar
Andres Aguilar
Vamos a requerir mas reposición liquido Cuando hay quemadura por aspiración.
Cuando son Pxs quemados eléctricos.
Cuando se les ha realizado fasciotomia o escarotomia
Cuando se hace una resucitación tardía.
Cuando beben diuréticos.
Cuando son alcohólicos o drogadictos
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Parámetros de resucitación para saber si el px esta bien manejado
Vol. orina mayor 1cc x kg x hr.
Frec cardiaca menor 100 lat.-min
Presión sistólica menor 100 mmhg.
Ausencia de acidosis mtb
Andres Aguilar
En primera instancia el Px quemado debido a la perdida masiva de liquido lo que va a presentar es un shock hipovolémico, por eso la gran cantidad de reposición de volemia
Posterior podría presentar un shock séptico con SIRS llevándolo a falla multiorganica y su desenlace en muerte
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Son signos sugestivos de sepsis: hipertermia o hipotermia, desorientación, íleo paralítico, oliguria, hiperglicemia, trombocitopenia, leucopenia,hipotensión y acidosis metabólica.
Se requieren cultivos, biopsias de la quemadura, urocultivos, hemocultivos, etc
Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales.
• Déficit de volumen (hipovolemia). • Exceso de volumen (hipervolemia)
1. Trastornos del volumen:
• Hiponatremia. • Hipernatremia.
2. Trastornos de la
concentración:
• Trastornos del equilibrio ácido base. • Trastornos de potasio, magnesio y
calcio.
3. Cambios en la
composición:
Líquidos y electrolitos
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Hiponatremia (< 135 mg/dl)
La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de ADH. Hipovolemia e hipervolemia
Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria
Hiponatremia Líquidos y electrolitos
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Hipernatremia (>145 mg/dl)
Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na+.
Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua
Hipernatremia Líquidos y electrolitos
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Compromiso vital: sistemas cardiaco y
neuromuscular
Arritmias (ventricular y supraventricular), alt de conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T), debilidad muscular,
parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal, nausea,
vómitos.
Hipocalemia
Líquidos y electrolitos
Clínica:
Andres Aguilar
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Hipocalemia
Clínica:
• Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular
• Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos
Hipercalemia
Líquidos y electrolitos
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Alteraciones electrocardiográficas:
• Aumento de amplitud de la onda T, ondas T picudas
• Prolongación del intervalo PR y QRS
• Retraso de la conducción AV
• Aplanamiento de ondas P
• Fibrilación ventricular o asistolia
Hipercalemia Andres Aguilar
Líquidos y electrolitos
Fisiopatología
" Consecuencias hemodinámicas
Alteración de la permeabilidad capilar
Escape del territorio vascular del agua, electrolitos y
Proteínas principalmente
Disminución de volemia y aumento de líquidos en el
tercer espacio
Andres Aguilar
Clínica: • Cardiovascular: hipoTA, bradicardia, arritmias, IC,
parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST
• Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias.
Hipocalcemia Líquidos y electrolitos
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La depleción de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC
Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis +
parestesias + letargia + desorientación + obnubilación +
coma + convulsiones
Alteración de la función tubular + alt de las respuestas presoras +
disfunción hepática + disfunción inmune + alt síntesis proteica +
hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2
Hipofosfatemia Clínica
Líquidos y electrolitos
Andres Aguilar
Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl)
Necesario para el transporte de energía y la
estabilidad eléctrica
• Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica
• neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma
• alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K
Clínica: “sobreimpuesta a la
de la hipo K-Ca”
Hipomagnesemia Líquidos y electrolitos
Andres Aguilar
Fisiopatología
" Consecuencias celulares
Destrucción de elementos fomes de la sangre, principalmente hematíes
Primeras horas posteriores al accidente y su volumen dependerá de la extensión, profundidad y localización
La destrucción variará entre un 5 y un 60% de volumen eritrocitario total.
Andres Aguilar
Fisiopatología
" Sistema cardiocirculatorio
Vasoconstricción periférica con redistribución
sanguínea
Disminución del retorno venoso
Descenso del gasto cardiaco
Compensado parcialmente por
aumento de resistencias periféricas
Andres Aguilar
Fisiopatología
" Sistema respiratorio
Dilatación del bronquial
Desequilibrio en perfusión y ventilación
Andres Aguilar
Fisiopatología
" Renal
" El riñón es el órgano que se afecta de manera más rápida
Perdida de volumen
sanguíneo
Disminución del filtrado glomerular
Aumento de la hormona antidiurética
Retención de agua y sodio
Andres Aguilar
Complicaciones
Andres Aguilar