Post on 04-Oct-2020
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Posgrado
Posgrado en Pediatría
“Hemorragias retinianas en recién nacidos en relación con factores
de riesgo en el Hospital San Francisco de Quito 2017"
Audrey García Niño, MD.
Autora
Quito, junio 2018
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Posgrado
Posgrado en Pediatría
“Hemorragias retinianas en recién nacidos en relación con factores
de riesgo en el Hospital San Francisco de Quito 2017"
Memoria de investigación presentada como requisito para optar por el
título de Especialista en Pediatría
Audrey García Niño, MD.
Fabricio González-Andrade, MD, PhD
Director y asesor metodológico
Quito, junio 2018
I
© Derechos de autor
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
-----------------------------------------------------
Audrey García Niño
C.C.N° 1719400374
Email: dra.audreygarcia@gmail.com
Celular:0987794090
Yo, Audrey García Niño, en calidad de autora del trabajo de investigación:
“Hemorragias retinianas en recién nacidos en relación con factores de
riesgo en el Hospital San Francisco de Quito 2017", autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que
me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
II
Aprobación del Trabajo de Titulación
En mi carácter de Asesor de Tesis y Asesor metodológico del trabajo de
grado presentado por Audrey García Niño, para optar por el título de
especialista en Pediatría, cuyo título es “Hemorragias retinianas en
recién nacidos en relación con factores de riesgo en el Hospital San
Francisco de Quito 2017", considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 4 días del mes de junio de 2018.
III
Certificado de aprobación de protocolo
IV
Dedicatoria
A mi madre ser incondicional y apoyarme en todos mis proyectos. A mi
hijo Ian que con su sacrificio y amor me brindo todo su amor. A mi hija Lia
por estar en mi vientre los últimos momentos de mi carrera y darme
fortaleza para culminar.
A Paul Flores, por ser una bendición en mi vida y estar siempre presente
en todo momento, alentándome y motivándome sin reparos para iniciar y
concluir las metas propuestas.
Finalmente, a los dos ángeles que desde el cielo cuidan mi vida y que me
enseñaron a ser perseverante.
V
Agradecimientos
A la Universidad Central del Ecuador y al señor Rector Doctor Fernando
Sempertegui, al señor Vicerrector Académico Dr. Nelson Rodríguez, al
señor Vicerrector Administrativo y Financiero Ec. Marco Posso, al señor
Vicerrector de Investigación Doctorados e Innovación Doctor Washington
Benítez; a la Facultad de Ciencias Médicas, presidida por su Decano Dr.
Ramiro López; al Instituto Superior de Investigación y Postgrado,
representado por el Dr. Teodoro Barros, Director del Instituto de
Postgrado y Dr. Ramiro Estrella, Coordinador del Postgrado de Pediatría;
mi agradecimiento por ser el Centro de Formación profesional.
A mis docentes que con su dedicación aportaron con sus conocimientos y
sobre todo con sus valores en mi formación personal y profesional.
Al Hospital San Francisco de Quito; y al Equipo de Neonatología liderada
por la Dra. Magdalena Calero y colegas Dr. Carlos Espinosa, Dr. Wilmer
Sánchez, así como al grupo de Oftalmólogos que con dedicación me
ayudaron en todo momento; Dr. Hugo Salcedo, Dra. Diana Arciniega y a
mi maestra Dra. Pamela Rodríguez por todas las facilidades y
conocimiento otorgados para la elaboración del presente trabajo.
A los asesores de mi trabajo de titulación Dr. Fabricio González-Andrade,
PhD, por su saber, paciencia y guía, que fueron pieza fundamental para la
finalización de este proyecto.
Al personal de cada uno de los servicios hospitalarios, en donde realice
mis rotaciones, que con su amabilidad permitieron un paso grato de
aprendizaje y humanismo.
A mis compañeros de postgrado que me acompañaron durante esta
etapa de formación.
Índice general
© Derechos de autor I
Aprobación del Trabajo de Titulación II
Certificado de aprobación de protocolo III
Dedicatoria IV
Agradecimientos V
Índice general VI
Índice de tablas VIII
Índice de gráficos VIII
Resumen IX
Abstract X
CAPÍTULO I 1
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1
1.1 Introducción 1
1.2 Planteamiento y descripción del problema 4
1.3 Pregunta clínica PICO 5
1.4 Pregunta de investigación
CAPÍTULO II 7
2. MARCO REFERENCIAL 7
2.1 Hemorragia retiniana 7
2.2 Tipo de parto y hemorragia retiniana 8
2.3 Clasificación del grado de hemorragia retiniana neonatal 9
CAPÍTULO III 11
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 11
CAPÍTULO IV 12
4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS 12
4.1 Hipótesis 12
4.2 Objetivo general 12
4.3 Objetivos específicos 12
CAPÍTULO V 13
5. SUJETOS Y MÉTODOS 13
5.1 Diseño de la investigación 13
5.2 Población, universo y muestra 13
5.3 Criterios de inclusión 15
5.4 Criterio de exclusión 15
5.5 Criterios de eliminación 15
5.6 Métodos específicos 15
5.7 Criterios Éticos 15
5.8 Recolección, análisis y valoración de datos 16
CAPÍTULO VI 17
6. RESULTADOS 17
6.1 Análisis univariado: descripción de variables 17
6.1.1 Distribución de factores demográficos, antecedentes obstétricos y hemorragia 17
6.1.2 Distribución de los hallazgos más importantes sobre los factores
demográficos y de riesgo materno del recién nacido 18
VI
VII
6.2 Análisis bivariado 19
6.2.1 Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad
gestacional y hemorragia retiniana 19
6.2.2 Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores
demográficos, obstetricos y características de la hemorragia 22
6.2.3 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por tipo de parto 24
6.2.4 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada
por peso RN 26
CAPÍTULO VII 287. DISCUSIÓN 287.1 Sobre la distribución de factores demográficos, antecedentes
obstétricos y hemorragia 28 7.2 Sobre los hallazgos más importantes de los factores demográficos y de riesgo materno del recién nacido 29 7.3 Sobre los índices de correlación del recién nacido con edad gestacional y hemorragia retiniana 307.4 Sobre la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia 317.5 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho, con las características de la hemorragia, estratificada por tipo de parto 327.6 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por peso RN y tipo de parto 35
CAPÍTULOVIII 37
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 378.1 Conclusiones 378.1.1 Primera 378.1.2 Segunda 378.1.3 Tercera 378.1.4 Cuarta 388.2 Recomendaciones 388.2.1 Primera 388.2.2 Segunda 398.2.3 Tercera 398.2.4 Cuarta 398.3 Correlación científica y metodológica 40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 43
Anexos 48
Anexo 1: Hoja de recolección de información 48
Anexo 2: Grados de hemorragia retiniana neonatal 49
Anexo 3: Fotografías hemorragias 50
Anexo 4: Curriculum vitae de la autora 51
VIII
Índice de tablas
Tabla 1. Factores demográficos, antecedentes obstétricos y hemorragia retiniana 17
Tabla 2. Distribución de los hallazgos más importantes sobre los factores demográficos y de riesgo materno del
recién nacido Tabla 3. Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad gestacional, hemorragia retiniana 19 Tabla 4. Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia 22 Tabla 5. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la
hemorragia por tipo de parto 24-25 Tabla 6. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia,estratificada por peso RN 26-27 Tabla 7. Correlación científica y metodológica 40-42
Índice de gráficos
Gráfico 1. Correlación entre edad gestacional y peso
del recién nacido 20
Gráfico 2. Correlación entre hemorragia retiniana y peso
del recién nacido 20
Gráfico 3. Correlación entre hemorragia retiniana izquierda y
derecha y peso del recién nacido 21
IX
de riesgo en el Hospital San Francisco de Quito 2017"
Autor: Audrey García Niño, MD.
Resumen
Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Postgrado Postgrado de Pediatría
“Hemorragias retinianas en recién nacidos en relación con factores
Director de tesis y asesor metodológico: Fabricio González-Andrade, MD, PhD.
Fecha: junio 2018
Justificación: La hemorragia retiniana en recién nacidos es una enfermedad detectable al realizar el examen de fondo de ojo hasta las 72 horas, es producida por efectos de la contracción uterina a la que está expuesto el producto durante el trabajo de parto o en el momento de su nacimiento, según la ubicación de la hemorragia retiniana puede produciranisometroía y ambliopía, por lo que requiere diagnostico y seguimiento.Objetivo: Determinar la relación y correlación de la hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia en neonatos del Hospital San Francisco de Quito, 2017. Métodos: Estudio epidemiológico analítico transversal de cohorte. Resultados: Hemorragia retiniana predomina niñas (26,8%), parto vaginal (29,4%); OD: magnitud leve (94,4%); polo posterior mácula (50%) cesárea, afectación de mácula (25%) vaginal y cesárea; afección magnitud leve (50%) cesárea; afección magnitud moderada (20%) cesárea; 4 cuadrantes (20%) cesárea; polo posterior (66,7%) de 3111-4370 gr; afectación del polo posterior de macula (60%) de 3111-4370 gr; retina periférica (18,2%) de 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana (94,1%), polo posterior (37,5%) parto vaginal y (25%) cesárea; varones (21,1%) vía vaginal; niñas (37,5%) vía vaginal; polo posterior (33,3%) de 2150-3110 gr y (33,3%) de 3111-4370 gr. Conclusiones: predominio de hemorragia retiniana en niñas, por parto vaginal, magnitud leve bilateral. En OD, polo posterior en mácula mayor por cesárea; afección magnitud leve, moderada y 4 cuadrantes predomina en cesárea; hemorragia retiniana predomina en 3111 a 4370 gr: polo posterior, afectación polo posterior de macula y retina periférica. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal; frecuente en niños y niñas por vía vaginal; en polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr. También hay correlación entre peso con: edad gestacional y hemorragia retiniana. Palabras clave: RECIEN NACIDO, HEMORRAGIA RETINIANA, PARTO VAGINAL, CESAREA, PESO, EDAD GESTACIONAL.
X
TITLE: "Retinal hemorrhages in newborns in relation to risk factors at the
San Francisco Hospital of Quito 2017"
Author: Audrey García Niño, MD.
Tutor: Fabricio González-Andrade, MD, PhD.
Abstract
Justification: Retinal hemorrhage in newborns is a detectable disease when performing the fundus examination until 72 hours. It is produced by effects of uterine contraction to which the product is exposed during labor or at the time of delivery. His birth, depending on the location of the retinal hemorrhage, can produce anisometropia and amblyopia, wich requires diagnosis and follow-up.Objective: to determine the relationship and correlation of retinal hemorrhage with demographic, obstetric and hemorrhagic characteristics. Methods: cross-sectional analytical epidemiological study of a cohort. Results: retinal hemorrhage predominates girls (26.8%), vaginal delivery (29.4%); �� : slight magnitude (94.4%); posterior pole macula (50%) cesarean, involvement of macula (25%) vaginal and caesarean section; mild magnitude (50%) cesarean section; condition moderate magnitude (20%) cesarean; 4 quadrants (20%) cesarean; posterior pole (66.7%) of 3111-4370 gr; affectation of the posterior pole of macula (60%) of 3111-4370 gr; peripheral retina (18.2%) from 3111 to 4370 gr. In LE, retinal hemorrhage (94.1%), posterior pole (37.5%) vaginal delivery and (25%) cesarean section; males (21.1%) via vaginal; girls (37.5%) vaginally; posterior pole (33.3%) of 2150-3110 gr and (33.3%) of 3111-4370 gr. Conclusions: predominance of retinal hemorrhage in girls, by vaginal delivery, bilateral mild magnitude. In RE, posterior pole in macula major by caesarean section; mild, moderate and 4 quadrant involvement predominates in caesarean section; retinal hemorrhage predominates in 3111 to 4370 gr: posterior pole, involvement of the posterior pole of the macula and peripheral retina. In LE, posterior pole retinal hemorrhage predominates by vaginal delivery; frequent in boys and girls vaginally; in posterior pole it occurs greater between 2150 and 3110 gr. There is also a correlation between weight with: gestational age and retinal hemorrhage Key words: NEWBORN, RETINAL HEMORRHAGE, CESAREA, VAGINAL BIRTH, WEIGHT, GESTATIONAL AGE.
1
CAPÍTULO I
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Introducción
ojo neonatal clínicamente común que ocurre en los recién nacidos al
nacimiento; la hemorragia retiniana neonatal no afecta el desarrollo de la
función visual, aunque la hemorragia macular puede provocar ambliopía
debido a la absorción retardada causada por el sangrado; el pronóstico a
menudo es pobre en la hemorragia retiniana clínicamente grave, y es
probable que la calidad de vida del neonato afectado se vea seriamente
afectada; en la actualidad, los factores de riesgo y los mecanismos
subyacentes a la hemorragia retiniana neonatal no son bien conocidos; si
bien hay estudios clínicos que informan análisis de factores de riesgo de la
hemorragia retiniana, no se conocen investigaciones sistemáticas de la
correlación entre los diversos factores de riesgo y el grado de hemorragia
retiniana1.En esta investigación se dividirá en parto vaginal y abdominal
(cesárea)2.
superando el 30% en los Estados Unidos; se estima el 15% como el
límite más alto aceptable para las tasas nacionales de cesárea; esta cifra
fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud en 1985 en base a
las tasas de cesáreas de algunos países con la mortalidad perinatal más
baja del mundo; 12 de 19 países latinoamericanos estudiados tenían
tasas de cesáreas por encima del 15%, que oscilaban entre 16,8% y
40%3.
La causa principal para definir la tasa ideal de cesárea a cualquier
nivel de atención es la falta de un sistema de clasificación internacional
La hemorragia retiniana neonatal es una enfermedad del fondo de
Existe un aumento en la frecuencia de nacimientos por cesarea
2
aceptado y fiable que genere datos estandarizados para realizar
comparaciones entre poblaciones, y es una herramienta para investigar
los factores que determinan la tendencia ascendente en la cantidad de
cesáreas.
En el país, según cifras del INEC del año 2016, el (50,92%) son
hombres y el (49,08%) son mujeres, en Pichincha el (50,86%) son
varones y el (49,14%) son mujeres, demostrando que hay predominio del
sexo masculino al nacimiento, la cesárea es de (44,18%) y el parto
vaginal (55,82%), mientras que en Pichincha por cesárea nacen (42,22%)
y vía vaginal (57,78%) 4.
La hemorragia retiniana de polo posterior, corresponde a neonatos
afectados en la zona más sensible de la retina, cercana a estructuras como
macula, fóvea, nervio óptico, que son las encargadas de la visión central;
por tanto su afectación por la hemorragia ocasiona ambliopía, visión
subnormal, estrabismo, ceguera y contribuye en el deterioro del
aprendizaje; la función visual se considera una de las percepciones más
importantes para el desarrollo; durante el desarrollo motor, la visión
proporciona retroalimentación crucial a los sistemas vestibular y
propioceptivo; la visión conduce al desarrollo de funciones integradoras
tales como coordinación ojo-mano, coordinación visual-manual-oral,
reconocimiento y aprendizaje de objetos, y reconocimiento y aprendizaje
visual-espacial; varios estudios sobre niños que fueron diagnosticados
como ciegos o con discapacidad visual han sugerido que los niños con
Govind et al.5, refiere 258 recién nacidos con presencia de
hemorragias retinianas entre uno a tres días de nacimiento; con una
incidencia global de hemorragias retinianas del 18,9%; Besio et al. 6,
manifiesta diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia,
atribuida a la cesárea en un (2,6%) y en partos espontáneos (38%).
3
discapacidad visual muestran un retraso en el desarrollo y demuestran la
correlación entre la discapacidad visual y el desarrollo7.
según el ojo afectado en mayor frecuencia es en el ojo derecho, en donde
la presentación anterior izquierda occipital es más común y más probable,
la situación se invierte en el caso de presentación anterior derecha;
sugiere que en este caso sería el lado más frecuente de afectarse ya que,
el seno cavernoso está expuesto a más presión; en la cesárea electiva, el
riesgo es aún bajo, pero existe, no obstante, la presencia de hemorragia
retiniana en los recién nacidos de las cesáreas programadas (no
precedida por una fase de trabajo), plantea la cuestión del papel de la
contracción uterina solo en la ocurrencia de estas hemorragias retinianas;
en el análisis comparativo entre los dos grupos cesárea programada y no
el mayor
González et al.10, señala que las hemorragias retinianas y con
afección macular, están vinculadas con la duración del trabajo de parto,
parto, inducción del parto, técnica obstétrica y fase expulsiva más larga;
pues la frecuencia de hemorragias es menor en parto por cesárea. Según
Callaway et al.8, encontró que la hemorragia de retina afectaba en mayor
frecuencia a la mácula y las hemorragias son más frecuentes en el ojo
izquierdo que en el derecho. Li et al.11, refiere que los recién nacidos
sanos a término, presentan el (21,52%) de hemorragias retinianas, que
involucra a la mácula en el (1,88%) con posible amenaza visual o
ambliogénica.
Laghmari et al.12, manifiesta que la prevalencia de las hemorragias
Callaway et al.8, manifiesta que las hemorragias maculares tienen
potencial para oscurecer el eje visual y potencialmente afectan
la visión a largo plazo; Watts et al.9, refiere que la hemorragia retiniana
de predominio intrarretinianas posteriores, está relacionada con el
nacimiento, se atribuye una cuarta parte a los partos normales.
4
programada por cesárea (realizado en emergencia) mostró una mayor
incidencia en el grupo de cesárea no programada.
retiniana parecen contribuir a su aparición: el feto por su fragilidad
vascular, aumento de su presión de hipoxia intravascular y transitoria
debido al paso desde la circulación materna a la circulación independiente
de recién nacido, presión excesiva en el seno cavernoso y aumento de la
presión intracraneal especialmente en caso de presentación cefálica;
también en el caso de macrosomía y el trauma del nacimiento; luego el
proceso del parto que comprende: la duración de trabajo, incluye el
alargamiento de la fase activa, lo que podría aumentar la presión en la
región cefálica del recién nacido.
1.2 Planteamiento y descripción del problema
Las hemorragias retinianas ocurren producto del nacimiento por parto
vía vaginal o cesárea, según su ubicación provocan secuelas en la visión
a largo plazo, además de los posteriores efectos en el neurodesarrollo del
Yanli et al.13, refiere que el grado de hemorragia retiniana en recién
nacidos a término, considera al parto vaginal espontáneo y la duración
prolongada de la segunda etapa del trabajo de parto, mantienen una
correlación positiva, con el agravamiento del grado de hemorragia
retiniana en neonatos y constituyen factores de riesgo potenciales,
considera que la cesárea es protectora contra la hemorragia retiniana. En
relación con la edad gestacional y peso, Goyal et al.14, señala que la
media de edad gestacional es de 39,07±1,19 semanas y el peso al nacer
de 2,88±0,46kg; la mayoría de neonatos por cesárea en el (78,4%) y
el resto por parto vaginal normal; las hemorragias retinianas constituyen
el principal hallazgo (13,28%).
Laghmari et al. 12, refiere que en la patogénesis de la hemorragia
5
infante; en el Ecuador el examen de fondo de ojo no se encuentra dentro
de la cartera de servicios que se ofrecen al neonato a término.
A pesar de conocerse que existe la posibilidad de esta complicación
neonatal, pasa inadvertida y según prevalencia mundial se presenta hasta
en el 52% de los neonatos, cifra que aumenta si el parto es instrumentado
o el neonato es expuesto a situaciones de estrés; los factores de riesgo
maternos y neonatales guardan estrecha relación con la aparición de
hemorragias retinianas, una vez instauradas el seguimiento pediátrico y
oftalmológico beneficiaria y disminuiría el impacto en el desarrollo
neurocognitivo de aquel neonato afectado mejorando notablemente su
calidad de vida.
1.3 Pregunta clínica PICO
P Recién nacidos de edad gestacional mayor a 37 que nacen por parto
vía vaginal y cesárea en el Hospital san Francisco de Quito en el año
2017.
I Identificar a los recién nacidos que presenten hemorragias retinianas
mediante la realizacioón de fondo de ojo por oftalmoscopia indirecta e
incorporarlos a seguimiento visual y pediátrico integral.
C Determinar que los factores de riesgo que provocan hemorragias
retinianas en la población en estudio.
O Demostrar que la presencia de hemorragias retinianas en recién
nacidos es considerable y su diagnóstico permite la incorporación a
controles pediátricos y oftalmológicos periódicos
6
¿ Cuál de todos estos factores de riesgo se asociaron con la
presencia de hemorragias retinianas en recién nacidos de edad
gestacional mayor a 37 semanas que nacen por vía vaginal y parto por
cesárea en el Hospital San Francisco de Quito que fueron identificados
mediante oftalmoscopia indirecta?
1.4 Pregunta de investigación:
7
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Hemorragia retiniana
Las variaciones en la hemorragia retiniana no se limitan a factores
como diferentes técnicas de examen, datos demográficos diversos de
pacientes y la diferencia en el tiempo de realización de los exámenes
después del parto; los neonatos de alto riesgo son comúnmente
observados en embarazos de alto riesgo debido a la diabetes gestacional,
mellitus, enfermedad crónica del corazón y pulmón, hipertensión inducida
por el embarazo o desprendimiento de la placenta; además, ellos también
se observan en la historia de parto de alto riesgo, incluido el trabajo
precipitado, trabajo prolongado e inducción de parto y parto prematuro
historia de asfixia; la hemorragia retiniana del neonato que puede ser
transitoria y benigna, es posible que ocasione algunas alteraciones
visuales más tarde en la infancia como anisometropía y ambliopía15.
La vasculatura inmadura de la retina es más sensible a los cambios
de presión y déficits de oxígeno, sin embargo, muchos factores pueden
afectar el sistema hemodinámico del cerebro del neonato, aumentando el
riesgo de lesiones y facilitando la hemorragia del fondo; por lo tanto, es
necesario para los oftalmólogos llevar a cabo exámenes auxiliares de
diagnóstico y tratamientos para evaluar el pronóstico de los neonatos de
alto riesgo; mediante la investigación a fondo de los posibles factores de
riesgo para la salud reproductiva, incluyendo en general factores
maternos, obstétricos y neonatales, examen de fondo de ojo 15.
En la actualidad, los factores de riesgo y mecanismos subyacentes
de la hemorragia retiniana en neonatos puede estar asociado con
problemas sistémicos y otras patologías oculares, factores que incluyen
8
trastornos intracraneales, hematológicos, infecciones corioretinales y
enfermedades de vasos retinianos; comparado con adultos, la vasculatura
de la retina del neonato, es inmadura, relativamente frágil; además, como
los vasos en la matriz germinal, carecen de soporte estructural de los
músculos lisos, colágeno, pericitos y elastina, por lo tanto, pueden ser
susceptibles a la ruptura 16.
2.2 Tipo de parto y hemorragia retiniana
Los estudios realizados sobre poblaciones étnicamente
homogéneas informan que la incidencia de hemorragias de fondo de ojo
relacionadas con el nacimiento oscila entre el 2,6% y el 50%17; el
mecanismo de aumento del riesgo de hemorragia retiniana durante un
parto vaginal se hipotetiza de la siguiente manera, el paso de la cabeza a
través del canal puede causar un aumento agudo de la presión
intracraneal que produce estasis del flujo sanguíneo en la vena central de
la retina, que luego se convierte en un cambio agudo en la presión de la
arteria central de la retina y puede precipitar una hemorragia18.
Aun así, no todos los neonatos nacidos por parto vaginal tienen
hemorragia retiniana; por lo tanto, debe haber factores maternos o
neonatales que siguen siendo poco conocidos y que influyen en el
desarrollo de la hemorragia retiniana al nacer; los estudios que han
examinado la hemorragia retiniana al nacimiento informan que la
hemorragia retiniana no es infrecuente al nacer, son más frecuentes entre
los recién nacidos por parto vaginal, y en ocasiones puede tomar hasta 58
días para resolverse por completo19; se plantea una hipótesis es que la
hemorragia retiniana está presente en una gran proporción de neonatos
sanos y que el parto vaginal aumentará las probabilidades de hemorragia
retiniana20.
En general la hemorragia retiniana neonatal no afecta el desarrollo
de la función visual, aunque la hemorragia macular puede provocar
9
ambliopía debido a la absorción retardada causada por el sangrado 21, el
pronóstico a menudo es pobre en la hemorragia retiniana clínicamente
grave, y es probable que la calidad de vida del niño afectado se vea
seriamente afectada. En la actualidad, los factores de riesgo y los
mecanismos subyacentes no son bien conocidos.
2.3 Clasificación del grado de hemorragia retiniana neonatal
El examen universal de detección de recién nacidos es un
concepto emergente para la intervención temprana de muchas
enfermedades oculares que se presentan al nacer; la documentación
fotográfica realizada por un técnico y el análisis realizado por un experto
ya han demostrado ser una estrategia rentable en la detección temprana
de enfermedades como la retinopatía; al analizar el resultado de este
examen universal de detección de recién nacidos con imágenes de retina
digital de campo amplio, permite evaluar el margen de costo-beneficio y
compararlo con algunos estudios similares publicados hasta el momento.
Las hemorragias retinianas son hallazgos conocidos del examen
del fondo de ojo en el neonato normal; su frecuencia es muy variable de
acuerdo con las diferentes series de la literatura que van desde 0,22 a
50,0% 24-25; se han presentado varias hipótesis para explicar los
mecanismos de su origen: factores fetales (presión craneal alta, hipoxia,
Basado en los criterios de Egge et al.22, sobre la clasificación de la
hemorragia retiniana, se identificaron tres grados de hemorragia retiniana
neonatal, grado I: hemorragia pequeña dentro de un rango limitado con
sangrado lineal fino confinado al área alrededor del disco óptico; grado II:
cantidad de hemorragia ligeramente mayor con sangrado en forma de
llama sobre un área que no excede el diámetro del disco óptico; y grado
III: hemorragia que excede el diámetro del área del disco óptico con
sangrado en forma de llama a lo largo de los vasos y hemorragia
macular23. Ver anexo 2. Fotografías definen el grado de hemorragia.
10
fragilidad vascular), factores maternos (características pélvicas,
primiparidad, toxemia) y la entrega misma (duración prolongada,
extracción instrumental por ventosa).
Sin embargo, ninguno de estos supuestos se ha confirmado y la
etiología sería multifactorial26-27; su evolución es favorable, resorción
espontánea dentro de unos días o raramente en unas pocas semanas 28;
sin embargo, el pronóstico a largo plazo sigue siendo controvertido; de
hecho, algunos autores sugirieren que las localizaciones maculares de
estas hemorragias podrían causar ambliopía en los niños afectados29;
además, la hemorragia retiniana en el neonato puede ser la consecuencia
de trastornos sistémicos u oculares tales que como; patologías
intracraneales, trastornos hematológicos, infecciones coriorretinianas y
enfermedad vascular de retina; por otra parte, los profesionales de salud
frente al neonato e infante, deben preguntarse, si estos hallazgos, no son
la consecuencia del trauma especialmente no accidental (síndrome del
bebé sacudido).
La reabsorción espontánea y rápida de estas hemorragias
relacionadas con el parto parece ser una característica importante para
diferenciarlos de las hemorragias postraumáticas, pero esto no ha sido
claramente demostrado; pocos estudios han descrito la morfología, la
distribución y la historia natural de estas hemorragias, así como el modo
de entrega de los neonatos en cuestión30; por tanto es importante
analizar la apariencia oftalmoscópica, para establecer la relación con
factores perinatales: neonatal, atención materna, obstétrica y monitoreo
de su evolución.
11
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
En el Ecuador la prestación de servicios en el área visual neonatal
se centra al tamizaje y seguimiento de la retinopatía del prematuro,
restando importancia al examen oftalmológico que se debería realizar a
neonatos aparentemente sanos, los cuales en el momento de su
nacimiento pudieron tener como consecuencia una hemorragia retiniana,
esta complicación neonatal podría en algunos casos disminuir su
potencial visual a largo plazo, he incidiría de manera directa en el
desarrollo neuromotor y cognitivo.
Según los neonatos nacidos en el Hospital San Francisco de Quito,
riesgo maternos y neonatales reportados en estadísticas mundiales
guardan el mismo comportamiento y al ser identificados podrían ser
previstos y modificados y en aquellos casos en los que inevitablemente se
presenten, el control visual y pediátrico periódico mitigaría los efectos a
largo plazo de dicha complicación.
en el año 2017, es necesario investigar la hemorragia retiniana en el caso
de recepción de parto abdominal y vaginal, la magnitud de la hemorragia,
el compromiso de los cuadrantes de la retina periférica, polo posterior,
mácula, dentro de arcada, fuera de arcada; la relación de la hemorragia
retiniana tanto en ojo izquierdo y derecho con el tipo de parto y peso del
neonato, sobre todo, considerando que esta investigación se llevó a
efecto en neonatos a término.
En resumen, el presente estudio determinó si los factores de
12
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
4.1 Hipótesis
4.2 Objetivo general
Determinar la relación y correlación de la hemorragia retiniana con
factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia en
neonatos del Hospital San Francisco de Quito, 2017.
4.3 Objetivos específicos
1. Identificar los factores demográficos, antecedentes obstétricos,
riesgo materno y hemorragia retiniana del neonato en el Hospital
San Francisco de Quito.
2. Determinar la correlación del peso del recién nacido con edad
gestacional y hemorragia retiniana del neonato en el Hospital San
Francisco de Quito.
3. Determinar la relación entre hemorragia retiniana con factores
demográficos, obstétricos y características de la hemorragia,
estratificados por tipo de parto y peso del neonato en el Hospital
San Francisco de Quito.
Los factores de riesgo demograficos, obstétricos, maternos y
neonatales inciden con la presencia de hemorragias retinianas en
recién nacidos de edad gestacional mayor a 37 semanas que nacen
por vía vaginal y parto por cesárea en el Hospital San Francisco de
Quito.
13
CAPÍTULO V
5. SUJETOS Y MÉTODOS
1 Solicitud de autorización al Director de Docencia del Hospital San
Francisco de Quito.
2 Formulario de autorización de los padres (consentimiento
informado) para realizar el estudio.
4 Formulario de recolección de datos.
5 Examen de oftalmoscopia indirecta a la población en estudio.
6 Programa informático para la recolección de datos estadísticos.
5.1 Diseño de la investigación
Estudio epidemiológico analítico transversal de cohortes
5.2 Población, universo y muestra
La presente investigación al ser de tipo epidemiológico transversal
y según los datos obtenidos en el departamento de estadística del
Hospital San Francisco de Quito durante el último semestre del año 2016
tenemos un universo de 1116 nacimientos.
Para el cálculo de nuestra muestra utilizaremos la formula
estadística correspondiente, la cual tendrá un 95% de nivel de confianza y
un margen de error muestral del 0.5%; obteniendo una muestra de 286
recién nacidos entre hombres y mujeres de todas las etnias y condición
socioeconómica que estén dentro de los parámetros de inclusión y
exclusión.
3 Recién nacidos con edad gestacional mayor a 37 semanas que
nacieron durante el año 2017 en el Hospital San Francisco del
Quito.
14
Fórmula estadística
q = 1 – p
Población Finita Cuando se conoce cuántos elementos tiene la población
Parámetros Valores
N = Universo o Población 1116
Z = nivel de confianza 1,96
e = error de estimación 0,05
p = probabilidad a favor 0,5
q = probabilidad en contra 0,5
n = tamaño de la muestra 286
3,8416 x 0,5 x 0,5 x 1116
1115 x 0,0025 + 3,842 x 0,5 x 0,5
3,8416 x 0,25 x 1116
2,7875 + 0,9604
1071,8064
3,7479
n = 285,98
n = 286
n =
n =
n =
15
5.3 Criterios de inclusión
semanas, entre hombres y mujeres nacidos en el 2017 en el
Hospital San Francisco de Quito.
5.4 Criterio de exclusión
1. Todos los recién nacidos con edad gestacional menor a 37
semanas.
5.5 Criterios de eliminación
1. Recién nacidos cuyos padres no autoricen realizar el estudio
2. Fallecimiento
5.6 Métodos específicos
Se realizó oftalmoscopia indirecta a todos los recién nacidos de
edad gestacional mayor de 37 semanas para determinar la presencia de
hemorragia retiniana dentro de las primeras 48 horas de vida,
procedimiento que se llevó a cabo en la sala de alojamiento conjunto; los
pacientes que presentaron hemorragia retiniana, se determinó cuál de los
factores incidieron en la presencia de dicha complicación. El servicio de
pediatría y oftalmología realizará el seguimiento del caso con controles
periódicos para mitigar las posibles consecuencias a largo plazo de su
capacidad visual y de desarrollo neurocognitivo.
5.7 Criterios Éticos
Esta investigación respetó a la persona que participó en el estudio,
protegiendo el derecho a la intimidad y confidencialidad de la información
personal de los participantes, respetó el principio de autonomía, es decir
1. Se consideró 286 recién nacidos con edad gestacional mayor a 37
16
se realizó el estudio en aquellos pacientes que firmaron el consentimiento
informado, idoneidad del formulario escrito y del proceso de obtención
previa a la correspondiente explicación y en aquellos que de manera
voluntaria aceptaron participar en el presente estudio. El estudio no tuvo
riesgos potenciales y se ha explicó los beneficios que el estudio aportaba.
5.8 Recolección, análisis y valoración de datos
Toda la información fue recolectada en una base de datos para luego
ser analizados con el software SPSS; se utilizó estadística descriptiva e
inferencial apropiada para el análisis.
17
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
6.1 Análisis univariado: descripción de variables
6.1.1 Distribución de factores demográficos, antecedentes obstétricos y
hemorragia
Tabla 1. Distribución de factores demográficos, antecedentes obstétricos
y hemorragia retiniana, Hospital San Francisco de Quito, 2017
Variables: dependiente/ Independiente
Hemorragia retiniana
Pruebas de significación estadística
Número % X2 p<0,05 IC95%
Sexo femenino 127 44,4 6,701 0,01 (1,196-3,904)
Sexo masculino 159 55,6 6,701 0,01 (0,256-0,835)
Recepción parto abdominal 143 50 15,973 0,00 (0,148-0,537)
Recepción parto vaginal 143 50 15,973 0,00 (1,862-6,761)
OD Magnitud hemorragia leve 18 6,3 66,835 0,00 (12,54-748,64)
OI Magnitud hemorragia leve 17 5,9 62,33 0,00 (11,48-689,4)
OD dentro arcada 11 3,8 36,117 0,00 (6,06-388,095)
OI dentro arcada 12 4,2 40,392 0,00 (6,869-432,72)
OD Cuadrantes (2C) 9 3,1 27,69 0,00 (4,55-304,48)
OI Cuadrantes (2C) 8 2,8 23,55 0,00 (3,84-265,27)
En el presente estudio participan 127 mujeres (44,4%) y 159
Fuente: Historias clínicas del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño
varones (55,6%), por parto abdominal (cesárea) nacen 143neonatos
(50%) y por parto vaginal 143 neonatos (50%), la magnitud de la
hemorragia leve en ojo derecho en 18 neonatos (6,3%) y en ojo izquierdo
leve en 17 neonatos (5,9%), la hemorragia en ojo derecho dentro de
arcada, se encontró en 11 neonatos (3,8%) y la hemorragia en ojo
izquierdo dentro de arcada, se encontró en 12 neonatos (4,2%),se
encontró significancia estadística en todas las relaciones, p<0,05. Ver
tabla 1.
18
6.1.2 Distribución de los hallazgos más importantes sobre los
factores demográficos y de riesgo materno del recién nacido
Tabla 2. Distribución de los hallazgos más importantes sobre los factores demográficos y de riesgo materno del recién nacido, Hospital San Francisco de Quito, 2017
Estadísticos
Media EEM Md Mo S S2 Rango Mín. Máx. Percentiles
25 50 75
Edad gestacional
39,0 0,1 39,1 39,1 1,1 1,1 4,4 37,0 41,4 38,3 39,1 39,6
Madre talla baja
1,54 0,00 1,54 1,54 0,06 0,004 0,30 1,40 1,70 1,5 1,54 1,6
Peso RN 3109 23 3110 2820 387 149576 2220 2150 4370 2828 3110 3360
La media de edad gestacional fue de 39±1,1 semanas de
gestación, el rango fue de 4,4 semanas, con un mínimo de 37 semanas y
un máximo de 41,4 semanas, el percentil P25 fue de 38,3 semanas y el
P75 fue de 39, 6 semanas.
La media de la talla de la madre fue de 1,54±0,06 metros, la talla
mínima de la madre fue de 1,40 metros y la máxima de 1,70 metros, con
un rango de 0,30 metros, el P25 fue de 1,50 metros y el P75fue de 1,60
metros.
La media del peso del recién nacido fue de 3109±387gramos, el
peso mínimo fue de 2150 gramos y el máximo de 4370 gramos, con un
rango de 2220 gramos, el P25 fue de 2828 gramos y el P75 de 3360
gramos. Ver tabla 2.
Fuente: Historias clínicas del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño
19
6.2 Análisis bivariado
6.2.1 Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad
gestacional y hemorragia retiniana
Tabla 3. Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad gestacional, hemorragia retiniana, Hospital San Francisco de Quito, 2017
Edad gestacional Hemorragia retiniana Hemorragia retiniana OD+OI
Correlaciones Coeficiente correlación
p<0,05 Coeficiente correlación
p<0,05 Coeficiente correlación
p<0,05
Peso RN 0,379 0,000 0,119 0,044 0,162 0,006
Fuente: Historias clínicas del Hospital San Francisco de Quito
Mediante la correlación de Rho de Spearman, por tratarse de
variables que no tiene una distribución normal, demostrada con la prueba
de Kolmogorov-Smirnov; se encontró que la correlación entre peso y edad
gestacional es directa, baja (0,379), se encontró significancia estadística,
p<0,05; de igual manera en la correlación entre peso del recién nacido y
hemorragia retiniana unilateral o bilateral, es directa, muy baja (0,119),se
encontró significancia estadística, p<0,05; finalmente en la correlación
entre peso del recién nacido y hemorragia retiniana bilateral, esta es
directa, muy baja (0,162), se encontró significancia estadística,
p<0,05.Ver tabla 3 y gráficos 1, 2, 3.
Elaboración: Audrey García Niño
20
Gráfico1. Correlación entre edad gestacional y peso del recién
nacido
Gráfico2. Correlación entre hemorragia retiniana y peso del recién
nacido
21
Gráfico 3. Correlación entre hemorragia retiniana izquierda y derecha y
peso del recién nacido
22
6.2.2 Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores
demográficos, obstétricos y características de la hemorragia
Tabla 4. Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Hemorragia retiniana Pruebas de significación estadística SI NO Total
N % N % N % X2 p<0,05 IC95% Sexo femenino SI NO Total SI 34 26,8 93 73,2 127 100 6,701 0,01 (1,196-3,904) NO 23 14,5 136 85,5 159 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 Sexo masculino SI NO Total SI 23 14,5 136 85,5 159 100 6,701 0,01 (0,256-0,835) NO 34 26,8 93 73,2 127 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 Recepción parto abdominal SI NO Total SI 14 9,9 128 90,1 142 100 17,925 0,00 (0,133-0,495) NO 43 29,9 101 70,1 144 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 Recepción parto vaginal SI NO Total SI 42 29,4 101 70,6 143 100 15,973 0,00 (1,862-6,7612) NO 15 10,5 128 89,5 143 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OD Magnitud leve SI NO Total SI 17 94,4 1 5.6 18 100 66,835 0,00 (12,54-748,64) NO 40 14,9 228 85.1 268 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OI Magnitud leve SI NO Total SI 16 94,1 1 5,9 17 100 62,33 0,00 (11,483-689,4) NO 41 15,2 228 84,8 269 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OD dentro arcada SI NO Total SI 10 90,9 1 9,1 11 100 36,117 0,00 (6,063-388,095) NO 47 17,1 228 82,9 275 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OI dentro arcada SI NO Total SI 11 91,7 1 8,3 12 100 40,392 0,00 (6,869-432,716) NO 46 16,8 228 83,2 274 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100
Fuente: Historia clínica del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño
23
En la relación de hemorragia retiniana con sexo femenino, se encontró
que, de 127 pacientes, 34 presentan hemorragia retiniana(26,8%), en el
caso del sexo masculino de 159 pacientes, 23 presenta hemorragia
retiniana; en el caso de parto por cesárea, de 142 pacientes, 14 neonatos
(9,9%) desarrollaron hemorragia retiniana; cuando el parto es vía vaginal,
se encontró que de 143 pacientes, 42 neonatos (29,4%) desarrollaron
hemorragia retiniana, se encontró significancia estadística en todos estos
casos, p< 0,05.
En la relación de hemorragia retiniana con la magnitud leve se encontró,
en ojo derecho de 17 de 18 neonatos (94,4%); en el ojo izquierdo de 16
de 17 neonatos (94,1%); de igual manera en la hemorragia retiniana
vinculada con la ubicación en ojo derecho dentro arcada, 10 de 11
neonatos (90,9%) la hemorragia retiniana en ojo izquierdo dentro arcada,
11 de 12 neonatos (91,7%); finalmente respecto de los cuadrantes y la
relación con la hemorragia retiniana, en ojo derecho de 8 de 9 neonatos
(88,9%) desarrollaron hemorragia retiniana en dos cuadrantes de ojo
derecho; en ojo izquierdo, se encontró que de 7 de 8 neonatos
desarrollaron hemorragia retiniana en los dos cuadrantes de ojo izquierdo;
en todas estas relaciones se encontró significancia estadística, p<0,05.
Ver tabla 4.
24
6.2.3 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e
izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por tipo
de parto
Tabla 5. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia por tipo de parto, Hospital San Francisco de Quito, 2017
Hemorragia retiniana ojo derecho Pruebas de significación estadística
SI NO Total X2 P< 0,05 IC95%
N % N % N %
Tipo de parto OD Afectación polo posterior mácula
Vaginal SI 3 18,8 13 81,3 16 100 9,494 0,002 (1,743-52,173)
NO 3 2,4 124 97,6 127 100
Total 6 4,2 137 95,8 143 100
Cesárea SI 2 50 2 50 4 100 33,722 0,000 (6,175-759,851)
NO 2 1,4 137 98,6 139 100
Total 4 2,8 139 97,2 143 100
Total, vaginal y cesárea
SI 5 25 15 75 20 100 29,468 0,000 (4,536-66,744
NO 5 1,9 261 98,1 266 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
OD Magnitud leve
Vaginal SI 5 35,7 9 64,3 14 100 38,354 0,000 (7,488-675,297)
NO 1 0,8 128 99,2 129 100
Total 6 4,2 137 95,8 143 100
Cesárea SI 2 50 2 50 4 100 33,722 0,000 (6,175-759,852)
NO 2 1,4 137 98,6 139 100
Total 4 2,8 139 97,2 143 100
Total, vaginal y cesárea
SI 7 38,9 11 61,1 18 100 71,309 0,000 (12,78-247,153)
NO 3 1,1 265 98,9 268 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
OD Magnitud moderada
Vaginal SI 1 5,6 17 94,4 18 100 0,095 0,758 (0,155-12,821)
NO 5 4 120 96 125 100
Total 6 4,2 137 95,8 143 100
Cesárea SI 1 20 4 80 5 100 5,639 0,018 (0,949-133,26)
NO 3 2,2 135 97,8 138 100
Total 4 2,8 139 97,2 143 100
Total, vaginal y cesárea
SI 2 8,7 21 91,3 23 100 2,004 0,157 (0,605-15,219)
NO 8 3 255 97 263 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
OD Cuadrantes (4)
Vaginal SI 2 13,3 13 86,7 15 100 3,481 0,062 (0,795-28,592)
NO 4 3,1 124 96,9 128 100
Total 6 4,2 137 95,8 143 100
Cesárea SI 1 20 4 80 5 100 5,639 0,018 (0,949-133,268)
NO 3 2,2 135 97,8 138 100
Total 4 2,8 139 97,2 143 100
Total, vaginal y cesárea
SI 3 15 17 85 20 100 8,433 0,004 (1,548-27,524)
NO 7 2,6 259 97,4 266 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
Hemorragia retiniana ojo izquierdo
Tipo de parto OI afectación polo posterior
Vaginal SI 3 37,5 5 62,5 8 100 23,382 0,000 (4,223-165)
NO 3 2,2 132 97,8 135 100
Total 6 4,2 137 95,8 143 100
Cesárea SI 1 25 3 75 4 100 16,622 0,000 (2,293-922,58)
NO 1 0,7 138 99,3 139 100
Total 2 1,4 141 98,6 143 100
Total, vaginal y cesárea
SI 4 33,3 8 66,7 12 100 42,956 0,000 (7,134-159,66)
NO 4 1,5 270 98,5 274 100
Total 8 2,8 278 97,2 286 100
Sexo Tipo de parto
25
Masculino Vaginal 15 21,1 56 78,9 71 100 4,601 0,032 (1,063-6,745)
Cesárea 8 9,1 80 90,9 88 100
Total 23 14,5 136 85,5 159 100
Femenino Vaginal 27 37,5 45 62,5 72 100 9,761 0,002 (1,63-10,38)
Cesárea 7 12,7 48 87,3 55 100
Total 34 26,8 93 73,2 127 100
Total Vaginal 42 29,4 101 70,6 143 100 15,973 0,000 (1,862-6,761)
Cesárea 15 10,5 128 89,5 143 100
Total 57 19,9 229 80,1 286 100
Se encontró hemorragia retiniana de polo posterior en mácula del
ojo derecho, 3 de 16 neonatos que nacieron por parto vaginal (18,8%);
mientras que, 2 de 4 neonatos (50%) nacieron por cesárea; en total 5 de
20 neonatos con afectación de mácula del ojo derecho (25%) tanto por vía
vaginal y cesárea. También 5 de 14 neonatos con afección de magnitud
leve en ojo derecho (35,7%) nacieron por parto vaginal; mientras que, 2
de 4 neonatos (50%) nació por cesárea; en total 7de 18 neonatos con
afección de magnitud leve en ojo derecho (38,9%) nacieron tanto por vía
vaginal y cesárea. Del mismo modo 1 de 18 neonatos con afección de
magnitud moderada en ojo derecho (5,6%) nacieron por parto vaginal;
mientras que, 1 de 5 neonatos (20%) nació por cesárea; en total 2 de 23
neonatos con afección de magnitud moderada en ojo derecho (8,7%)
nacieron tanto por vía vaginal y cesárea.
De igual manera, 2 de 15 neonatos afectados en los 4 cuadrantes
del ojo derecho (13,3%) nacieron por parto vaginal; mientras que 1 de 5
neonatos (20%) nació por cesárea; en total 3 de 20 neonatos afectados
los 4 cuadrantes del ojo derecho (15%) nacieron tanto por vía vaginal y
cesárea. En la hemorragia retiniana ojo izquierdo, 3 de 8 neonatos con
hemorragia en polo posterior de ojo izquierdo (37,5%) nacieron por parto
vaginal; mientras que, 1 de 4 neonatos con la misma afección (25%) nació
por cesárea; en total 4 de 12 nacieron tanto por vía vaginal y cesárea
(33,3%). Finalmente, mediante el análisis de la hemorragia retiniana
relacionada con el tipo de parto y estratificado por sexo, se encontró en el
sexo masculino en 15/71 neonatos (21,1%) nacen por vía vaginal y 8/88
Fuente: Historia clínica del Hospital San Francisco de Quito
Elaboración: Audrey García Niño.
26
de neonatos (9,1%) por cesárea; en el sexo femenino 27/72 neonatos
(37,5%) nacen por vía vaginal y 7/55 neonatos (12,7%) nacen por
cesárea. Ver tabla 5.
6.2.4 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e
izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por peso
RN
Tabla 6. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo
derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada
por peso RN, Hospital San Francisco de Quito, 2017
Hemorragia retiniana ojo derecho Pruebas de significación estadística
SI NO Total X2 P< 0,05 IC95%
N % N % N %
Peso RN gramos OD Afectación polo posterior
2150-3110 gramos
SI 2 40 3 60 5 100 26,574 0,000 (4,72-441,74)
NO 2 1,4 137 98,6 139 100
Total 4 2,8 140 97,2 144 100
3111-4370 gramos
SI 4 66,7 2 33,3 6 100 60,358 0,000 (14,879-1206,73)
NO 2 1,5 134 98,5 136 100
Total 6 4,2 136 95,8 142 100
Total
SI 6 54,5 5 45,5 11 100 88,353 0,000 (17,364-380,64)
NO 4 1,5 271 98,5 275 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
Peso RN gramos OD afectación en macula
2150-3110 gramos
SI 2 13,3 13 86,7 15 100 6,908 0,009 (1,268-75,234)
NO 2 1,6 127 98,4 129 100
Total 4 2,8 140 97,2 144 100
3111-4370 gramos
SI 3 60 2 40 5 100 39,838 0,000 (8,011-560,29)
NO 3 2,2 134 97,8 137 100
Total 6 4,2 136 95,8 142 100
TOTAL
SI 5 25 15 75 20 100 29,468 0,000 (4,536-4,536)
NO 5 1,9 261 98,1 266 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
Peso RN gramos OD afectación retina periférica
2150-3110 gramos
SI 2 7,7 24 92,3 26 100 2,838 0,092 (0,648-36,023)
NO 2 1,7 116 98,3 118 100
Total 4 2,8 140 97,2 144 100
3111-4370 gramos
SI 2 18,2 9 81,8 11 100 5,739 0,017 (1,135-43,85)
NO 4 3,1 127 96,9 131 100
Total 6 4,2 136 95,8 142 100
Total
SI 4 10,8 33 89,2 37 100 6,738 0,009 (1,316-18,31)
NO 6 2,4 243 97,6 249 100
Total 10 3,5 276 96,5 286 100
Hemorragia retiniana ojo izquierdo
Peso RN gramos OI afectación polo posterior
2150-3110 gramos
SI 3 33,3 6 66,7 9 100 20,452 0,000 (3,646-132,73)
NO 3 2,2 132 97,8 135 100
Total 6 4,2 138 95,8 144 100
3111-4370 gramos
SI 1 33,3 2 66,7 3 100 22,494 0,000 (3,097-1536,97)
NO 1 0,7 138 99,3 139 100
27
Total 2 1,4 140 98,6 142 100
TOTAL
SI 4 33,3 8 66,7 12 100 42,956 0,000 (7,134-159,66)
NO 4 1,5 270 98,5 274 100
Total 8 2,8 278 97,2 286 100
En esta relación se encontró 2 de 5 neonatos con hemorragia de
polo posterior de ojo derecho (40%) pesaron entre 2150 a 3110 gramos;
mientras que, 4 de 6 neonatos (66,7%) tuvo un peso entre 3111 a 4370
gramos; en total 6 de 11 neonatos con hemorragia polo posterior de ojo
derecho (54,5%) fluctúan entre 2150 y 4370 gramos.
De igual manera 2 de 15 neonatos con afectación del polo posterior
de la macula de ojo derecho (13,3%) pesaron entre 2150 a 3110 gramos;
mientras que, 3 de 5 neonatos (60%) tuvo un peso entre 3111 a 4370
gramos; en total 5 de 20 neonatos con afectación del polo posterior de la
macula de ojo derecho (25%) fluctúan entre 2150 y 4370 gramos.
Se evidenció también que, 2 de 26 neonatos con hemorragia de
retina periférica de ojo derecho (7,7%) pesaron entre 2150 a 3110
gramos; mientras que, 2 de 11 neonatos (18,2%) tuvo un peso entre 3111
a 4370 gramos; en total 4 de 37 neonatos con hemorragia de retina
periférica de ojo derecho (10,8%) fluctúan entre 2150 y 4370 gramos.
En la hemorragia retiniana ojo izquierdo, 3 de 9 neonatos con
hemorragia de polo posterior de ojo izquierdo (33,3%) pesaron entre 2150
a 3110 gramos; mientras que, 1 de 3 neonatos (33,3%) tuvo un peso
entre 3111 a 4370 gramos; en total 4 de 12 neonatos con hemorragia de
polo posterior de ojo izquierdo (33,3%) fluctúan entre 2150 y 4370
gramos. Ver tabla 6.
Fuente: Historia clínica del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño
28
CAPÍTULO VII
7. DISCUSIÓN
7.1 Sobre la distribución de factores demográficos, antecedentes
obstétricos y hemorragia
El presente estudio muestra que el (55,6%), son varones y (44,4%)
mujeres, en el país, según cifras del INEC del año 2016, el (50,92%) son
hombres y el (49,08%) son mujeres, del mismo modo en Pichincha el
(50,86%) son varones y el (49,14%) son mujeres, demostrando que hay
predominio del sexo masculino al nacimiento4.
Por cesárea nacen (50%) neonatos, vía vaginal (50%) neonatos, a
nivel país, la cesárea es de 44,18% y el parto vaginal 55,82%, mientras
que en Pichincha por cesárea nacen 42,22% y vía vaginal 57,78%, se
estima el 15% como el límite más alto aceptable para las tasas nacionales
de cesárea 3. Una de las causas principales de definir la tasa real de
cesárea a cualquier nivel de atención, es la falta de un sistema de
clasificación internacional confiable que genere datos estandarizados y
permita realizar comparaciones entre poblaciones, para investigar los
factores que determinan la tendencia ascendente de la cantidad de
cesáreas; en Latinoamérica las tasas de cesáreas están por encima del
15%, oscilan entre 16,8% y 40% 3. Tasa que se aproxima a la reportada a
nivel nacional y al presente estudio.
Los profesionales de Gineco-obstetricia, justifican la realización de
cesárea, con el fin de evitar la morbi-mortalidad materno neonatal, tal es
el caso del presente estudio en el Hospital San Francisco de Quito, IESS,
en el 2017, la tasa de cesáreas fue de 49,60%, 3,3 veces superior al
estándar internacional. La magnitud de la hemorragia depende de la
29
variabilidad clínica y es operador dependiente. En este caso se describió
a la hemorragia retiniana, según la cantidad de cuadrantes
comprometidos, categorizando de leve con uno a dos cuadrantes,
moderada con tres cuadrantes, severa con cuatro cuadrantes. En el
estudio, la magnitud de hemorragia con mayor porcentaje fue leve, en ojo
derecho de (6,3%) y en ojo izquierdo de (5,9%), lo cual demuestra que
tanto en ojo derecho como izquierdo, la magnitud descrita fue en mayor
porcentaje ubicada en uno a dos cuadrantes, lo que significa, que estos
neonatos positivos para hemorragia retiniana, no tuvieron una hemorragia
de retina periférica considerable.
La hemorragia retiniana que se presenta dentro de arcada
entre uno a tres días posteriores al nacimiento; la incidencia global de
hemorragias retinianas fue del 18,9%, en comparación a este estudio que
es el 19,9%.
7.2 Sobre los hallazgos más importantes de los factores
demográficos y de riesgo materno del recién nacido
En el presente estudio se encontró una media de edad gestacional
de 39±1,1 semanas de gestación, en virtud que los neonatos incluidos
(corresponde a polo posterior de retina, la arcada son vasos sanguíneos
que dividen al polo posterior de la retina periférica); en ojo derecho se
encontró en (3,8%) y en ojo izquierdo en (4,2%), el resultado es
significativo al encontrarse cercano a mácula, nervio óptico, que pueden
comprometer la visión y provocar ambliopía, estrabismo, visión subnormal
y ceguera a largo plazo. De igual manera en este estudio se encontró 57
recién nacidos (19,9%) con hemorragia retiniana; lo que hace
concordancia el estudio de Li et al.31, que refiere que la hemorragia
retiniana neonatal represento el 19% (2.899 /15.284)
Govind et al.5,refiere que en 258 recién nacidos que se estudiaron
30
tenían una edad gestacional entre 37 y 41, 6 semanas de gestación,
según la clasificación de la edad gestacional, los neonatos a término
precoces van desde 37 semanas a 38,6 (P25); el término completo es de
39 semanas (P50) a 40,6 semanas (P90) y los tardíos de 41 (P99) a 41,6
días
La media de talla de la madre fue de 1,54 ± 0,06 metros, que
puede ser un factor de riesgo que se incluye en el estudio al estar
relacionado con desproporción cefalopélvica; la talla media nacional es de
152,4 centímetros32; la media de la muestra respecto del peso del recién
nacido fue de 3109±387gramos, que corresponde a un neonato a término
completo.
7.3 Sobre los índices de correlación del recién nacido con edad
gestacional y hemorragia retiniana
En el presente estudio se encontró correlación entre peso y edad
gestacional baja (0,379), lo que representa que algunos neonatos en el
estudio presentaron un peso por debajo de Z 0, probablemente por déficit
nutricional de la madre, durante el periodo de gestación, problema común
en Ecuador.
La correlación entre peso del recién nacido y hemorragia retiniana
unilateral, fue muy baja (0,119), de igual manera la correlación entre peso
del recién nacido y hemorragia retiniana bilateral, fue muy baja (0,162),
debido a que se encontró que el promedio fue de 3109±387 gramos,
siendo un peso normal al nacer; a pesar de tener pacientes
macrosómicos, esto no se relacionó con la presencia de hemorragia
retiniana.
31
7.4 Sobre la relación entre hemorragia retiniana con factores
demográficos, obstétricos y características de la hemorragia
Se encontró que la afectación de retina periférica de uno a dos
cuadrantes, fue en ojo derecho del (17/18; 94,4%) y en ojo izquierdo
(16/17; 94,1%), sin embargo es necesario, señalar que la magnitud
moderada de hemorragia retiniana se presenta en mayor número de
neonatos en ojo izquierdo (25/25; 100%) y en ojo derecho (23/23; 100%),
demostrando que el grado de hemorragia compromete tres cuadrantes de
retina periférica; la hemorragia retiniana de grado severo en neonatos en
ojo izquierdo fue en menor cantidad (5/5; 100%), de igual manera en ojo
derecho (7/7; 100%). Ver anexo3. Fotografías que evidencian el hallazgo.
El 43,85% de los neonatos presentan hemorragias moderadas en
retina periférica, factor importante, en virtud de que constituye casi la
mitad de los neonatos con hemorragia retiniana, cuyo seguimiento es
importante, ya que a la hemorragia de retina periférica se le atribuye
En el presente estudio, se encontró relación entre hemorragia
retiniana con sexo femenino (26,8%),con sexo masculino (14,5%), no
existen diferencias anatómicas o fisiológicas entre hombres y mujeres,
respecto a la vasculatura retiniana; sin embargo el análisis estratificado
demuestra que la hemorragia retiniana, tiene relación con el tipo de parto
con el que fue recibido el neonato, en el sexo femenino por parto vaginal
fue de (37,5%), mientras que en varones recibidos por parto vaginal fue
del (21,1%), lo cual estaría en relación con los estudios que señalan una
mayor prevalencia de hemorragia retiniana en neonatos recibidos por
parto vaginal; se concluye que la hemorragia retiniana en el presente
estudio, en la recepción del neonato por vía vaginal es del (29,4%),
mientras que por cesárea es del (10,5%); Besio et al.6, encontró
diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia, atribuida a la
cesárea en un (2,6%) y (38%) en partos espontáneos.
32
posibles consecuencias en restricción de visión periférica, así como
también formación de neovascularización que llevan a posteriores
desprendimientos de retina que requerirán tratamiento posterior con láser.
La hemorragia retiniana de polo posterior(ver anexo 3) en ojo
derecho es de (10/11; 90,9%) y en ojo izquierdo (11/12; 91,7%), lo que
corresponde al 19,9% de neonatos afectados en la zona más sensible de
la retina, cercana a estructuras como macula, fóvea, nervio óptico, que
son las encargadas de la visión central; por tanto la afectación de las
mismas por la hemorragia se le atribuye la ambliopía, estrabismo, visión
subnormal, ceguera; a más de contribuir en el deterioro del aprendizaje; la
función visual se considera una de las percepciones más importantes
para el desarrollo; varios estudios sobre niños que fueron diagnosticados
con discapacidad visual muestran un retraso en el desarrollo y
demuestran la correlación entre la discapacidad visual y el desarrollo7.
Se concluye que la ubicación de la hemorragia en retina periférica y
en polo posterior se encuentra en la mayor parte de neonatos tamizados
por oftalmoscopia indirecta. Esta apreciación depende de la variabilidad
clínica del operador, sin embargo se encuentra relacionado a un trabajo
de parto traumático, por una primera fase, que no tuvo una valoración
clínica prolija o un monitoreo adecuado de partograma y de los signos de
sufrimiento fetal, y que retraso la decisión de la realización del
procedimiento quirúrgico, para prevenir la injuria fetal; o a una segunda
fase que se prolongó, siendo las causas atribuibles para que se
produzcan las hemorragias retinianas.
7.5 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho, con las
características de la hemorragia, estratificada por tipo de parto
Se encontró hemorragia retiniana de polo posterior en mácula del
ojo derecho, nacieron por parto vaginal (3/16; 18,8%); mientras (2/4; 50%)
33
neonatos nacieron por cesárea; en resumen (5/20; 25%)neonatos tuvieron
afectación de mácula; a pesar de que el parto por vía vaginal, por las
fuerzas mecánicas a la se expone, el producto en fase dos del trabajo de
parto, son considerables frente a cesárea, sin embargo, se encontró que
la afectación de mácula se produjo en la mitad de las cesáreas, mientras
en el parto vaginal fue de un quinto; las cesáreas estarían en relación a
gestantes que estuvieron sometidas a un trabajo de parto prolongado y
que finalmente terminaron en cesárea; el 25% de neonatos presentaron
hemorragia de mácula, atribuyendo este hallazgo a un trabajo de parto
traumático, neonatos que requieren ser evaluados en la visión de manera
periódica para definir si la hemorragia altera la visión.
macular; se deben a duración del trabajo de parto, parto, inducción del
parto y técnica obstétrica; encontró una frecuencia significativamente
menor de hemorragias en los casos de parto por cesárea (p <0,01) y una
fase expulsiva significativamente más larga en el grupo con hemorragias
(p <0,05).
Callaway et al .8, refiere que las hemorragias maculares tienen el
mayor potencial para oscurecer el eje visual y potencialmente afectan la
visión a largo plazo. Watts et al.9, manifiesta que la hemorragia retiniana
relacionada con el nacimiento, se le atribuye en una cuarta parte a los
partos normales, de predominio intrarretinianas posteriores.
González et al.10, refiere que las hemorragias retinianas y afección
Callaway et al.8, encontró que la hemorragia de retina afectaba en
un 83% a la mácula y las hemorragias fueron más frecuentes en el ojo
izquierdo que en el derecho; Li et al.11, evaluó los recién nacidos sanos a
término, encontró el (21,52%) de hemorragias retinianas, que involucró a
mácula en el (1,88%) con posible amenaza visual o ambliogénica. En el
presente estudio, también se encontró, en ojo izquierdo la hemorragia
34
retiniana, que solo afecta al polo posterior en un (33,3%) siendo el
(37,5%) nacidos por parto vaginal y (25%) por cesárea.
De igual manera la afectación de retina periférica de magnitud leve
que afecta uno a dos cuadrantes del ojo derecho, se encontró en un
(38,9%) de (7/18 neonatos) de los cuales el (35,7%) que son (5/14
neonatos) nacieron por parto vaginal y el (50%) que son (2/4 neonatos)
por cesárea; se encontró el grado de afectación leve en mayor porcentaje
que el nivel moderado y grave; se atribuye a una menor injuria en el
trabajo de parto, que beneficia al neonato, con menos probabilidad de
afectación en su visión; la magnitud moderada en ojo derecho se presenta
en el (8,7%), siendo el (5,6%) en ( 1/18 neonatos) por parto vaginal y
(20%) en (1/5 neonatos) por cesárea.
La afectación de retina periférica de magnitud severa porque afecta
los cuatro cuadrantes del ojo derecho se encontró en un (15%) de
neonatos con hemorragia retiniana, de los cuales el (13,3%) nacieron por
parto vaginal; mientras que el (20%) nació por cesárea; se atribuye a la
lesión de retina periférica la afectación del campo visual.
los cuatro cuadrantes en un (35%), entre los factores de riesgo
examinados en este estudio, la hemorragia retiniana se presentó 9 veces
más en el parto vaginal en comparación con la cesárea (OR 9,34; IC 95%,
2,57-33), se atribuye al parto vaginal la asociación con un riesgo
significativamente mayor de hemorragias.
según el ojo afectado fue mayor en ojo derecho, en donde la presentación
anterior izquierda occipital fue más común y más probable, la situación se
invierte en el caso de presentación anterior derecha. Esto sugiere que en
este caso sería el lado más frecuente de afectarse ya que, el seno
Callaway et al.8, encontró que las hemorragias retinianas afectaron
Laghmari et al.12, encontró que la prevalencia de las hemorragias
35
cavernoso está expuesto a más presión; en la cesárea electiva, el riesgo
es aún bajo, pero existe, no obstante, la presencia de hemorragia
retiniana en los recién nacidos de las cesáreas programadas (no
precedida por una fase de trabajo), plantea la cuestión del papel de la
contracción uterina solo en la ocurrencia de estas hemorragias retinianas;
en el análisis comparativo entre los dos grupos cesárea programada y no
programada por cesárea (realizado en emergencia)mostró una mayor
incidencia en el grupo de cesárea no programada, o 26,5% contra 17,4%
en el grupo cesárea programada (p = 0,006).
En el análisis de la hemorragia retiniana relacionada con el tipo de
7.6 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e
izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada
por peso RN y tipo de parto
En la hemorragia de polo posterior de ojo derecho se encontró un
(54,5%) de neonatos, en un rango de peso entre 2150 y 4370 gramos; el
(40%) de neonatos pesaron entre 2150 a 3110 gramos y (66,7%) peso
parto y estratificado por sexo, se encontró que RN de sexo femenino hubo
un predominio de hemorragia retiniana en 37,5%, que nacen por vía
vaginal y 12,7% neonatos, que nacen por cesárea; mientras que en el
sexo masculino en 21,1% neonatos, nacen por vía vaginal y en (9,1%) por
cesárea; por tanto la hemorragia retiniana se atribuye mayoritariamente al
parto vaginal y en el presente estudio el sexo femenino que fue más
afectado. Yanli et al.13, refiere que el grado de hemorragia retiniana en
recién nacidos a término, considera que el parto vaginal espontáneo, la
duración prolongada de la segunda etapa del trabajo de parto, se
correlacionan positivamente con el agravamiento del grado de hemorragia
retiniana en neonatos y constituyen factores de riesgo potenciales, por el
contrario, señala que la cesárea fue protectora contra la hemorragia
retiniana.
36
entre 3111 a 4370 gramos; la afectación de mácula de ojo derecho se
encontró en el (25%) del rango de peso señalado, el (13,3%) pesaron
entre 2150 a 3110 gramos y el (60%) peso entre 3111 a 4370 gramos. La
retina periférica de ojo derecho se afectó en un (10,8%), el (7,7%) de los
neonatos pesaron entre 2150 a 3110 gramos y el (18,2%) peso entre
3111 a 4370 gramos; mientras que la hemorragia retiniana en polo
posterior de ojo izquierdo, en relación con el peso, fue la única ubicación
significativa de la hemorragia; se presentó en el (33,3%) de los neonatos
en los dos grupos de peso.
En este estudio podríamos afirmar que las posibles causas
relacionadas con la hemorragia retiniana asociada al neonato podrían ser:
fragilidad vascular, excesiva presión intracraneal en el parto vaginal,
trabajo de parto traumático con alargamiento de la segunda fase de este.
Goyal et al.14, señala que la media de edad gestacional y peso al
nacer fue de 39,07±1,19 semanas y 2,88±0,46kg respectivamente; la
mayoría de los neonatos fueron recibidos por cesárea en el (78,4%) y el
resto por parto vaginal; las hemorragias retinianas fueron el principal
hallazgo (13,28%). Laghmari et al.12, refiere que la patogénesis de la
hemorragia retiniana fue objeto de numerosas suposiciones, varios
factores parecen contribuir a su aparición: en primer lugar, el feto en sí,
que está predispuesto por su fragilidad vascular, mediante el aumento de
su presión hipoxia intravascular transitoria, debido a su paso desde la
circulación materna a la circulación independiente del recién nacido, una
presión excesiva en el seno cavernoso y aumento de la presión
intracraneal especialmente en caso de presentación cefálica; también en
el caso de macrosomía y el trauma del nacimiento; por último, el proceso
del parto en sí: la duración de trabajo, incluyendo el alargamiento de la
fase activa, lo que podría aumentar la presión en la región cefálica del
recién nacido.
37
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
8.1 Conclusiones
8.1.1 Primera
Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en
sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos
ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es
mayor por cesárea; la afección de magnitud leve, moderada y los cuatro
cuadrantes predomina en cesárea. En OD, entre 3111 a 4370 gr
predomina: la hemorragia retiniana de polo posterior, la afectación del
polo posterior de mácula, la hemorragia retina periférica. En OI, la
hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal. La
hemorragia retiniana predomina en sexo masculino y femenino por vía
vaginal En OI, hemorragia retiniana en polo posterior ocurre en mayor
medida entre 2150 a 3110 gr.
8.1.2 Segunda
Se concluye que, la hemorragia retiniana hay un predominio de
varones, se comparte la mitad de las hemorragias por cesárea y parto
vaginal, predomina en ojo derecho la magnitud leve, dentro de arcada
predomina en ojo izquierdo, la media de edad gestacional es de 39
semanas, talla madre 1,54 m, peso recién nacido 3109 gr.
8.1.3 Tercera
Se concluye que, a mayor edad gestacional, mayor peso, sin
embargo, la correlación es baja; peso del recién nacido y hemorragia
retiniana, es directa, muy baja, evidente sobre los 3000 gr; peso del recién
nacido y hemorragia retiniana unilateral, es directa, muy baja, en OD a
partir 2900 gr, OI a partir 3100 gr.
CAPÍTULO VIII
38
8.1.4 Cuarta
Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en el
sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos
ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es
mayor por cesárea; la afección de magnitud leve predomina en cesárea;
la afección de magnitud moderada predomina por cesárea; en los cuatro
cuadrantes predomina por cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo
posterior predomina por parto vaginal. La hemorragia retiniana con el tipo
de parto y estratificado por sexo: predomina en sexo masculino y
femenino por vía vaginal. En OD, la hemorragia retiniana de: polo
posterior es mayor entre 3111 a 4370 gr; la afectación del polo posterior
de mácula predomina entre 3111 a 4370 gr. En OD la hemorragia retina
periférica predomina entre 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana en
polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr.
8.2 Recomendaciones
8.2.1 Primera
Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el
sexo femenino, hemorragia retiniana de magnitud leve mediante cesárea,
considerando las condiciones obstétricas y perinatales; por el contrario la
cesárea debe realizarse antes de iniciado, sobre todo la segunda fase el
trabajo de parto, a fin de prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo
posterior en mácula, la afección de magnitud leve y moderada, así como
la afectación en los 4 cuadrantes; de igual manera el peso entre 3111 a
4370 gr, que ocasiona hemorragia retiniana de polo posterior, afectación
de macula, hemorragia retina periférica. En OI, a fin de prevenir la
hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, hemorragia retiniana
en polo posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr, según los
factores obstétricos y perinatales es conveniente evitar el parto vaginal.
39
8.2.2 Segunda
Se recomienda el tamizaje de hemorragia retiniana en neonatos a
término, en general tanto por parto vía vaginal y cesárea.
8.2.3 Tercera
Se recomienda en los neonatos a término, que por ecografía se
determina un peso de más de 2900 gr., se considere la cesárea en los
casos en los que exista factor de riesgo o alargamiento de la segunda
fase del trabajo de parto para evitar la hemorragia retiniana.
8.2.4 Cuarta
Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el
sexo femenino, mediante cesárea, considerando las condiciones
obstétricas y perinatales; por el contrario la cesárea debe realizarse antes
de iniciada la fase activa del trabajo de parto, segunda fase, a fin de
prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula, la
afección de magnitud leve y moderada, así como la afectación en los
cuatro cuadrantes; de igual manera es importante considerar el peso
entre 3111 a 4370 gr, para tomar las medidas acertadas en el tipo de
parto, ya que ocasiona, hemorragia retiniana de polo posterior, afectación
del polo posterior de mácula, hemorragia retina periférica. En OI, a fin de
prevenir la hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, según los
factores obstétricos y perinatales es conveniente evitar el parto vaginal;
también la cesárea permitiría prevenir la hemorragia retiniana en polo
posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr.
40
8.3 Correlación científica y metodológica
A continuación, se detalla la tabla de correlación científica y
metodológica (ver tabla 7)
Tabla 7. Correlación científica y metodológica
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Determinar la relación y correlación de la hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia
Se encontró hemorragia retiniana con: predominio sexo femenino (26,8%), parto vaginal (29,4%); OD magnitud leve (94,4%) y OI (94,1%); Se encontró hemorragia retiniana de OD: en polo posterior en mácula (50%) por cesárea, afectación de mácula (25%) por vía vaginal y cesárea; afección de magnitud leve (50%) por cesárea; afección de magnitud moderada (20%) por cesárea; en los 4 cuadrantes (20%) por cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior (37,5%) por parto vaginal. La hemorragia retiniana sexo masculino (21,1%) por vía vaginal; sexo femenino (37,5%) por vía vaginal. En OD, hemorragia retiniana de: polo posterior (66,7%) de 3111 a 4370 gr; afectación del polo posterior de macula (60%) peso entre 3111 a 4370 gr; OD hemorragia retina periférica (18,2%) peso entre 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana en polo posterior (33,3%) peso entre 2150 a 3110 gr y (33,3%) peso entre 3111 a 4370 gr. Existe correlación entre peso del recién nacido con: edad gestacional y hemorragia retiniana
Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es mayor por cesárea; la afección de magnitud leve, moderada y los 4 cuadrantes predomina en cesárea. En OD, entre 3111 a 4370 gr predomina: la hemorragia retiniana de polo posterior, la afectación del polo posterior de macula, la hemorragia retina periférica. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal. La hemorragia retiniana predomina en sexo masculino y femenino por vía vaginal En OI, hemorragia retiniana en polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr. También hay correlación entre peso con: edad gestacional y hemorragia retiniana
Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el sexo femenino, hemorragia retiniana de magnitud leve mediante cesárea, considerando las condiciones obstétricas y perinatales; por el contrario la cesárea debe realizarse antes de iniciado, sobre todo la segunda fase el trabajo de parto, a fin de prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula, la afección de magnitud leve y moderada, así como la afectación en los 4 cuadrantes; de igual manera el peso entre 3111 a 4370 gr, que ocasiona hemorragia retiniana de polo posterior, afectación de macula, hemorragia retina periférica. En OI, a fin de prevenir la hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, hemorragia retiniana en polo posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr, según los factores obstétricos y perinatales es conveniente evitar el parto vaginal
Objetivo E1
Identificar los factores demográficos, antecedentes obstétricos, riesgo materno y hemorragia retiniana del neonato
Se analizo a (44,4%) RN mujeres y (55,6%) RN varones, cesárea (50%), parto vaginal (50%), OD magnitud hemorragia leve (6,3%), OI leve (5,9%), OD hemorragia dentro de arcada (3,8%) y OI (4,2%), p<0,05; la media de: edad gestacional 39±1,1 semanas, talla madre 1,54 ± 0,06 metros, peso del recién nacido 3109 ±
Se concluye que, la hemorragia retiniana hay un predominio de varones, se comparte la mitad de las hemorragias por cesárea y parto vaginal, predomina en ojo derecho la magnitud leve, dentro
Se recomienda el tamizaje de hemorragia retiniana en neonatos a término, en general tanto por parto vía vaginal y cesárea.
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387gramos. de arcada predomina en ojo izquierdo, la media de edad gestacional es de 39 semanas, talla madre 1,54 m, peso recién nacido 3109 gr.
Objetivo E2
Determinar la correlación del peso del recién nacido con edad gestacional y hemorragia retiniana del neonato
La correlación entre: peso y edad gestacional es directa, baja (37,9%), p<0,05; peso del recién nacido y hemorragia retiniana unilateral, es directa, muy baja (11,9%), p<0,05; peso del recién nacido y hemorragia retiniana bilateral, es directa, muy baja (16,2%), p<0,05.
Se concluye que, en la correlación entre peso y edad gestacional, señala que, a mayor edad gestacional, mayor peso, hay una relación directa, sin embargo, es baja; peso del recién nacido y hemorragia retiniana, es directa, muy baja, evidente sobre los 3000 gr; peso del recién nacido y hemorragia retiniana unilateral, es directa, muy baja, en OD a partir 2900 gr, OI a partir 3100 gr.
Se recomienda en los neonatos a término, que por ecografía se determina un peso de más de 2900 gr., se considere la cesárea en los casos en los que exista factor de riesgo o alargamiento de la segunda fase del trabajo de parto para evitar la hemorragia retiniana.
Objetivo E3
Determinar la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia, estratificados por tipo de parto y peso del neonato
Se encontró hemorragia retiniana con: sexo femenino (26,8%) y masculino (14,5%); cesárea (9,9%) y parto vaginal (29,4%); OD magnitud leve (94,4%) y OI (94,1%); p<0,05. Se encontró hemorragia retiniana de OD: en polo posterior en mácula, por parto vaginal (18,8%) y (50%) por cesárea, afectación de mácula (25%) por vía vaginal y cesárea; afección de magnitud leve (35,7%) por parto vaginal y (50%) por cesárea, total afección magnitud leve (38,9%) por vía vaginal y cesárea; afección de magnitud moderada (5,6%) por parto vaginal y (20%) por cesárea, total afección de magnitud moderada (8,7%) por vía vaginal y cesárea; en los 4 cuadrantes (13,3%) por parto vaginal y (20%) por cesárea, total afectados los 4 cuadrantes (15%) por vía vaginal y cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior (37,5%) por parto vaginal y (25%) por cesárea; total por vía vaginal y cesárea (33,3%). La hemorragia retiniana con el tipo de parto y estratificado por sexo: sexo masculino (21,1%) por vía vaginal y (9,1%) por cesárea; sexo femenino (37,5%) por vía vaginal y (12,7%) por cesárea. En OD, hemorragia retiniana de: polo
Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es mayor por cesárea; la afección de magnitud leve predomina en cesárea; la afección de magnitud moderada predomina por cesárea; en los 4 cuadrantes predomina por cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal. La hemorragia retiniana con el tipo de parto y estratificado por sexo: predomina en sexo masculino y femenino por vía vaginal. En OD, la hemorragia retiniana de: polo posterior es mayor entre 3111 a 4370 gr; la afectación del polo posterior de macula predomina
Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el sexo femenino, mediante cesárea, considerando las condiciones obstétricas y perinatales; por el contrario la cesárea debe realizarse antes de iniciada la fase activa del trabajo de parto, segunda fase, a fin de prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula, la afección de magnitud leve y moderada, así como la afectación en los 4 cuadrantes; de igual manera es importante considerar el peso entre 3111 a 4370 gr, para tomar las medidas acertadas en el tipo de parto, ya que ocasiona, hemorragia retiniana de polo posterior, afectación del polo posterior de mácula, hemorragia retina periférica En OI, a fin de prevenir la hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, según los factores obstétricos y
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posterior (40%) peso 2150 a 3110 gr. y (66,7%) de 3111 a 4370 gr; total (54,5%) entre 2150 y 4370 gramos; afectación del polo posterior de macula (13,3%) peso de 2150 a 3110 gr y (60%) peso entre 3111 a 4370 gr; total afectación del polo posterior de macula (25%) entre 2150 y 4370 gr. OD hemorragia retina periférica (7,7%) pes o entre 2150 a 3110 gr. (18,2%) peso entre 3111 a 4370 gr, total (10,8%) entre 2150 y 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana: polo posterior (33,3%) peso entre 2150 a 3110 gr y (33,3%) peso entre 3111 a 4370 gr; total hemorragia de polo posterior (33,3%) entre 2150 y 4370 gr.
entre 3111 a 4370 gr. En OD la hemorragia retina periférica predomina entre 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana en polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr.
perinatales es conveniente evitar el parto vaginal; también la cesárea permitiría prevenir la hemorragia retiniana en polo posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr.
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48
Anexos
Anexo 1: Hoja de recolección de información
Bloque 1. Datos generales Código
Fecha
Historia clínica
Nombre quien llena el formulario
Bloque 2 Datos demográficos
Edad gestacional
Sexo Masculino femenino
Peso al nacer
Gesta de la madre Primigesta multigesta
Etnia MestizoNativo Americano Afroecuatoriano
Tipo de recepción del parto Vaginal Cesárea
Bloque 3. Factores de riesgo materno
Primiparidad
Talla baja
Anomalías pélvicas
Trastornos hipertensivos
Bloque 4. Factores de riesgo obstétrico
Presentación anómala
Parto instrumentado
Expulsivo prolongado
Distocia
Oligoamnios
Bloque 5. Factores de riesgo neonatal
Macrosomía
Macrocefalia
Anomalías fetales
Gemelaridad
Bloque 6. Ubicación de la Hemorragia
Magnitud Leve, moderada, severa
Cuadrantes 1, 2, 3, 4
Dentro de arcada
Fuera de arcada
Polo posterior Mácula, Fóvea, Nervio Óptico
49
Anexo 2: Grados de hemorragia retiniana neonatal
Grados de hemorragia retiniana neonatal: (a) retina normal, (b) grado I
HR. (c). grado II HR. (d) grado III HR.
50
Anexo 3: Fotografías hemorragias
Arcada Temporal Superior
Arcada Temporal Inferior
MáculaHemorragia en llama
Nervio Óptico
Hemorragia retiniana de retina periférica y polo posterior. Autor: Dra.
Pamela Rodríguez Oftalmóloga
Hemorragias retinianas distribuidas en los cuatro cuadrantes, severa,
involucra estructuras de polo posterior. Autor: Dra. Pamela Rodríguez
Oftalmóloga
51
Anexo 4. Curriculum vitae de la autora
Audrey García Niño
dra.audreygarcia@gmail.com
celular: 0987794090
Educación:
2014-2017 Egresada de la Especialidad en Pediatría, de la Universidad
Central del Ecuador.
2005 Doctora en Medicina y Cirugía, graduada en la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Central del Ecuador
Experiencia profesional:
2014-2017 Médico residente de Neonatología en el Hospital Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora, Hospital San Francisco de Quito, Hospital
Andrade Marín y Unidad Metropolitana de Salud Sur. Residente en
Hospital Pediátrico Baca Ortiz en áreas de Emergencia, Infectología
Clínica General y de Especialidades.
2008-2013 Directora Distrital de Salud Cotacachi y Hospital Asdrúbal de la
Torre.
2007 Directora Municipal de Salud de Cotacachi
2006 Medicatura Rural