Post on 19-Apr-2020
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES POST-
QUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR EN EL HOSPITAL LEON
BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO 2015 –
ENERO 2016.
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO GENERAL
AUTOR:
NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA
TUTOR:
DR.FERNANDO BERMUDEZ CEDEÑO
GUAYAQUIL - ECUADOR
2016 - 2017
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“FACTORES DE RIESGOS Y COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA
PARED ABDOMINAL ANTERIOR EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO
2015 –ENERO 2016” AUTOR/ ES: REVISOR(ES)/TUTOR(ES):
Nuñez Pincay Elizabeth Julieta. Dr. Fernando Bermúdez
INSTITUCIÓN: FACULTAD:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGIA.
PALABRAS CLAVE / KEYWORD: HERNIAS.
RESUMEN/ABSTRACT:
Las hernias de pared abdominal constituyen una de las patologías más frecuentes en el país,
constituyendo un serio problema socioeconómico. En los últimos años han pasado de ser
considerada unos temas mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en
el objetivo final. En el Ecuador no se han realizado investigaciones para determinar las
características clínicas y epidemiológicas de los pacientes que son sometidos a tratamiento
quirúrgico, y su impacto en los resultados, lo que ha imposibilitado al sistema de salud para crear
estrategias y protocolos que permitan realizar un correcto diagnóstico para brindar el tratamiento
adecuado, lo que causa complicaciones médicas, psicológicas, sociales, y reduce la calidad de vida
del paciente.
Esta investigación es descriptiva transversal realizada en servicio de Cirugía del Hospital León
Becerra de Milagro en el periodo correspondiente a enero 2015 – enero 2016. Se recogió datos
clínicos, epidemiológicos y resultados de tratamiento quirúrgico. Los resultados demuestran que
dentro de los factores clínicos y epidemiológicos la edad presenta asociación significativa con la
presencia de complicaciones, así como la presencia de comorbilidades y el tipo de abordaje
quirúrgico, mismos que deben ser valorados con especial cuidado previamente.
III
Nº DE REGISTRO
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0980789106
E-mail:
elizita1008@hotmail.com
CONTACTO CON LA
INSTTUCION:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera de Medicina.
Teléfono: 042288086 – 042510913 – 042513546.
Correo: www.fcm.ug.edu.ec
IV
Guayaquil, 10 de mayo del 2017.
CERTIFICADO DEL TUTOR
Habiendo sido nombrado Bermúdez Cedeño Fernando, tutor del trabajo de
titulación FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES POST –
QUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR
EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO
2015 – ENERO 2016. Certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado
por la Srta. Núñez Pincay Elizabeth Julieta, con C.I. No. 1203164205, con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MEDICO, en la Carrera de MEDICINA Facultad de CIENCIAS MEDICAS, ha
sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para
su sustentación.
TUTOR
______________________________
DR. FERNANDO BERMUDEZ
C.I. 0904898889
V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO
EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA
OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA con C.I. No. 1203164205,
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES POST – QUIRURGICAS
EN PATOLOGIAS DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR EN EL
HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO ENERO 2015 –
ENERO 2016.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA.
C.I. No. 1203164205
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Núñez Pincay Elizabeth
Julieta ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito
parcial para optar POR EL GRADO DE MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL.
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA.
VII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a mi familia.
A Dios, por haber llenado mi vida de luz, por guiarme y cuidarme en cada
momento, por darme fortaleza y confianza para no decaer, por haberme
bendecido con una hermosa familia.
A mis padres por su amor, por velar siempre por mi bienestar, por mi educación,
por ser mi fuerza en cada paso que doy, por su intachable ejemplo de vida.
A mis hermanos, por darme su apoyo incondicional.
A mis abuelitos y tíos por su preocupación y palabras de aliento en momentos
difíciles.
Gracias de todo corazón.
Elizabeth Julieta Nuñez Pincay.
VIII
AGRADECIMIENTO
A Dios por darme la oportunidad de realizar mi meta, a mis padres por su apoyo
incondicional.
A la Universidad Estatal por permitirme realizar mis estudios superiores, al Hospital
León Becerra Camacho de Milagro por autorizar la recopilación de información
necesaria.
Un agradecimiento especial al Dr. Fernando Bermúdez por su generosidad al brindarme
la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica para la concreción de
este trabajo.
Agradezco a todas las personas que directa o indirectamente colaboraron para la
culminación de este proyecto.
Elizabeth Julieta Nuñez Pincay.
IX
FACTORES DE RIESGOS Y COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR EN ELE HOSPITAL LEON BECERRA
PERIODO 2015 -2016.
AUTORES: NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA.
TUTOR: DR. FERNANDO BERMUDEZ.
RESUMEN
Las hernias de pared abdominal constituyen una de las patologías más frecuentes en el
país, constituyendo un serio problema socioeconómico. En los últimos años han pasado
de ser considerada unos temas mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se
ha convertido en el objetivo final. En el Ecuador no se han realizado investigaciones
para determinar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes que son
sometidos a tratamiento quirúrgico, y su impacto en los resultados, lo que ha
imposibilitado al sistema de salud para crear estrategias y protocolos que permitan
realizar un correcto diagnóstico para brindar el tratamiento adecuado, lo que causa
complicaciones médicas, psicológicas, sociales, y reduce la calidad de vida del paciente.
Esta investigación es descriptiva transversal realizada en servicio de Cirugía del
Hospital León Becerra Camacho en el periodo correspondiente a los años 2015 – 2016.
se recogió datos clínicos, epidemiológicos y resultados de tratamiento quirúrgico. Los
resultados demuestran que dentro de los factores clínicos y epidemiológicos la edad
presenta asociación significativa con la presencia de complicaciones, así como la
presencia de comorbilidades y el tipo de abordaje quirúrgico, mismos que deben ser
valorados con especial cuidado previamente.
PALABRAS CLAVES: HERNIAS
X
FACTORES DE RIESGOS Y COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR EN ELE HOSPITAL LEON BECERRA
PERIODO 2015 -2016.
AUTHOR: NUÑEZ PINCAY ELIZABETH JULIETA.
ADVISOR: DR. FERNANDO BERMUDEZ.
ABSTRACT
Abdominal wall hernias are one of the most frequent pathologies in the country,
constituting a serious socioeconomic problem. In recent years they have gone from
being considered a better studied subject and where excellence in treatment has become
the ultimate goal. In Ecuador, no research has been conducted to determine the clinical
and epidemiological characteristics of patients undergoing surgical treatment, and their
impact on the results, which has made it impossible for the health system to create
strategies and protocols that allow a correct Diagnosis to provide the appropriate
treatment, which causes medical, psychological, social complications, and reduces the
quality of life of the patient.
This cross - sectional descriptive study was carried out in the Surgery Service of the
Leon Becerra Camacho Hospital during the period corresponding to the years 2015 -
2016. Clinical, epidemiological data and results of surgical treatment were collected.
The results show that, within clinical and epidemiological factors, age presents a
significant association with the presence of complications, as well as the presence of
comorbidities and the type of surgical approach, which should be assessed with special
care.
KEYWORDS: HERNIAS
- 11 -
INDICE
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN ........ II
CERTIFICADO DEL TUTOR .......................................................................... IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ........... V
DEDICATORIA .............................................................................................. VII
AGRADECIMIENTO ..................................................................................... VIII
RESUMEN ....................................................................................................... IX
ABSTRACT ...................................................................................................... X
INDICE ........................................................................................................ - 11 -
INTRODUCCION ....................................................................................... - 15 -
CAPITULO I ............................................................................................ - 16 -
EL PROBLEMA…………………………………………………………………- 16 -
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... - 16 -
1.2. JUSTIFICACION…………………………………………………………..- 17 -
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………..- 17 -
1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA:…………………………………….- 17 -
1.5. OBJETIVOS:………………………………………………………………- 18 -
1.5.1. OBJETIVOS GENERALES. ....................................................... - 18 -
1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS. ..................................................... - 18 -
1.6. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN……………………………………- 18 -
CAPITULO II ............................................................................................. - 19 -
MARCO TEORICO…………………………………………………………….- 19 -
2.1. DATOS HISTORICOS................................................................... - 19 -
2.1.1. HISTORIA ANTIGUA: ................................................................ - 19 -
- 12 -
2.1.2. HISTORIA CLASICA: ................................................................. - 19 -
2.1.3. HISTORIA MODERNA: .............................................................. - 20 -
2.2. ANATOMIA DE PARED ABDOMINAL. ......................................... - 21 -
2.3. EMBRIOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL. .............................. - 21 -
2.4. ESTRUCTURAS MUSCULO APONEUROTICAS. ........................ - 21 -
TRANSVERSO DEL ABDOMEN. ........................................................ - 22 -
OBLICUO MENOR O INTERNO. ......................................................... - 23 -
OBLICUO MAYOR O EXTERNO. ........................................................ - 23 -
RECTO DEL ABDOMEN ..................................................................... - 23 -
OTROS MÚSCULOS LARGOS. .......................................................... - 24 -
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS Y LIGAMENTOS DE LA PARED
ABDOMINAL. ....................................................................................... - 24 -
2.5. FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL.................................... - 26 -
2.6. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL ........................................ - 26 -
2.7. FACTORES DE RIESGO .............................................................. - 26 -
2.8. CLASIFICACIÓN………………………………………………………….- 28 -
Por su localización: .............................................................................. - 28 -
2.8.1.HERNIAS INGUINALES: ............................................................. - 28 -
2.8.2. HERNIA UMBILICAL .................................................................. - 30 -
2.8.3HERNIAS EPIGÁSTRICAS. ......................................................... - 32 -
2.8.4 HERINIAS INGUINALES: ............................................................ - 33 -
2.8.5. HERNIA INCISIONALES: ........................................................... - 34 -
2.9. INDICACIONES ............................................................................ - 37 -
2.10. CONTRAINDICACIONES ........................................................... - 37 -
2.11. COMPLICACIONES. ................................................................... - 38 -
2.11.1. COMPLICACIONES LOCALES ............................................... - 38 -
2.11.2.COMPLICACIONES GENITOURINARIAS ................................ - 40 -
2.12. RECURRENCIA .......................................................................... - 41 -
- 13 -
CAPITULO III ............................................................................................ - 42 -
METODOLOGIA………………………………………………………………..- 42 -
3.1 MÉTODO. ...................................................................................... - 42 -
3.1.1 Tipo de investigación................................................................... - 42 -
3.1.2 Diseño de investigación. ............................................................. - 42 -
3.1.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. ................ - 42 -
3.2 MATERIALES ................................................................................ - 42 -
3.2.1 RECURSOS HUMANOS ............................................................. - 42 -
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS................................................................. - 43 -
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................... - 43 -
3.4. VIABILIDAD .................................................................................. - 43 -
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ....................................................... - 43 -
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ...................................................... - 43 -
3.6. DEFINICIÓN DE VARIABLES. ..................................................... - 44 -
3.6.1. VARIABLES INDEPENDIENTES DE INVESTIGACION............. - 44 -
3.6.2. VARIABLES DEPENDIENTES DE CARACTERIZACION .......... - 44 -
TABLA 1…………………………………………………………………………- 45 -
TABLA 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………- 46 -
CAPÍTULO IV ............................................................................................ - 47 -
RESULTADOS Y DISCUSIONES……………………………………………- 47 -
RESULTADOS…………………………………………………………………- 47 -
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS .......................... - 47 -
GRÁFICO N° 1………………………………………………………………….- 47 -
GRAFICO Nº 2 ..................................................................................... - 49 -
GRÁFICO N° 3..................................................................................... - 50 -
GRÁFICO N° 4..................................................................................... - 51 -
GRÁFICO N° 5..................................................................................... - 52 -
GRÁFICO N° 6..................................................................................... - 53 -
- 14 -
DISCUSION…………………………………………………………………….- 55 -
CAPÍTULO V…………………………………………………………………......- 57 -
CONCLUSIONES……………………………………………………………..- 57 -
CAPÍTULO VI ............................................................................................ - 58 -
RECOMENDACIONES………………………………………………………..- 58 -
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... - 59 -
- 15 -
INTRODUCCION
Las hernias de la pared abdominal constituyen unos de las patologías y está aceptado
que lo ideal es operar las hernias en forma electiva con el fin de evitar la alta
morbimortalidad que conlleva. Han pasado de ser considerada uno de los procesos
mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo
final. No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre la incidencia o la prevalencia
de hernias de pared abdominal. La variabilidad de los informes publicados es en verdad
asombrosa si se toma en cuenta la frecuencia con la que afectan a la población las
hernias de pared abdominal y su efecto socioeconómico concomitante.
La falta de criterios objetivos para establecer de manera consistente el diagnóstico
preciso. La investigación tiene un enfoque cualitativo, analítico, retrospectivo, y se
incluyeron a los pacientes con diagnóstico de hernia de pared abdominal que fueron
intervenidos quirúrgicamente en el periodo 2015- 2016.
Para la recolección de datos se utilizó un formulario diseñado a propósito de este
estudio, que permitió recopilar información puntual de las Historias Clínicas en el
registro de estadística del Hospital León Becerra, confirmado con el registro de
pacientes intervenidos que se realiza en sala de operaciones. Se revisaron las Historias
Clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión y se determinaron las
características clínicas y epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de hernia de
pared abdominal que tuvieron resolución quirúrgica, tomando en cuenta factores
profesionales del paciente, tecnológicos y administrativos, abarcando grupos etarios,
además de su frecuencia, por sus tasas de recidivas de mortalidad.
- 16 -
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se señalan numerosos factores predisponentes para presentar patologías en la pared
abdominal anterior, como puede ser la disposición defectuosa de las fibras de tejido de
colageno en su trayecto de uno a otro lado del abdomen, así como una desucación
defectuosa a este nivel. Las hernias acompañan al ser humano desde el principio de los
tiempos; las numerosas técnicas que se han empleado para su corrección y las que han
surgido en los últimos decenios confirman que el problema no está totalmente resuelto.
Son más frecuentes las hernias inguinales del lado derecho. La proporción de hernias
inguinales entre varones y mujeres es de 7:1. En Estados Unidos se practican cada año
alrededor de 750000 herniorrafias inguinales, en comparación con 25000 femorales,
166000 umbilicales, 97000 incisionales y 76000 hernias diversas de la pared abdominal.
En ecuador en el Hospital de estudio Leon Becerra de la cuidad de Milagro su mayor
recurrencia de pacientes adultos fluctuando en edades entre 40 y 50 años que acuden al
área de consulta externa por presentar masas palpables dolorosas en región
inguinopelvica.
Considerar la prevalencia según los grupos etarios la aparición frecuente de patologías
en pared abdominal anterior, como las siguientes; Hernia Umbilical ( 3 meses a 15
años); Hernia Inguinal ( 35 a 50 años de edad); Hernia Incisional ( 65 a 75 años de
edad).
- 17 -
1.2. JUSTIFICACION.
Esta investigación está motivada por la importancia que representa el diagnostico, la
evaluación, y correcto tratamiento dentro de patologías de la pared abdominal anterior,
tomando en cuenta que de un correcto diagnóstico depende la calidad de vida del
paciente.
Beneficia a los pacientes, personal de salud y al servicio de Cirugía ya que permite
mejorar el nivel de atención, facilita el manejo individualizado de los pacientes
brindando calidad durante todo el procedimiento desde su ingreso hasta el egreso del
hospital.
El desarrollo de este trabajo de titulación ayudara para mejorar el manejo de protocolos
quirúrgicos, cuantificando el número de pacientes con hernias y determinar el aumento
de insumos hospitalarios que demande cada intervención quirúrgica.
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
AREA: CIRUGIA
CAMPO: EMERGENCIA
TEMA DE INVESTIGACION: “FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES
POST-QUIRURGICAS EN PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL
ANTERIOR EN EL HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO PERIODO
ENERO 2015 – ENERO 2016”.
1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones post-quirúrgicas en patologías de
la pared abdominal anterior en el Hospital León Becerra de Milagro periodo enero
2015- enero 2016.
- 18 -
1.5. OBJETIVOS:
1.5.1. OBJETIVOS GENERALES.
Determinar los factores de riesgo y complicaciones post-quirurgicas en patologías de la
pared abdominal anterior en el Hospital León Becerra de Milagro periodo enero 2015 a
enero 2016.
1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
1. Determinar las variables epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de hernia
de pared abdominal
2. Enumerar las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de hernia de
pared abdominal
3. Buscar las complicaciones de los pacientes con hernias de pared abdominal
4. Determinar el tipo de procedimiento quirúrgico que se realiza a los pacientes con
diagnóstico de hernia de pared abdominal.
1.6. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las variables epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de hernia
de pared abdominal?
2. ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de hernia de
pared abdominal?
3. ¿Cuáles son las complicaciones de los pacientes con hernias de pared abdominal?
4. ¿Cuáles son el tipo de procedimiento quirúrgico que se realiza a los pacientes con
diagnóstico de hernia de pared abdominal?
- 19 -
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. DATOS HISTORICOS.
2.1.1. HISTORIA ANTIGUA:
Durante el s. XVIII Le Dran (1685-1770), hijo de cirujano, y reputado profesor de la
Charité, publicó en 1742 su tratado, donde considera a las hernias ventrales como una
entidad diferente de las umbilicales, epigástricas y de la línea alba, indicando que se
forman generalmente a ambos lados de los resistentes músculos rectos del abdomen, y
resalta su relación con los embarazos múltiples. Cita además que existe un tipo de
hernias ventrales que son más peligrosas porque aparecen externamente o bajo los
músculos rectos y pueden pasar inadvertidas, pero nunca utiliza el término lateral ni
semilunar en su obra. (GODERICH,2015)
La Chaussee (1727-1808) en 1746, publicó el primer caso originado por un traumatismo
abdominal, y distinguió 3 tipos: 1) las que ocurren a través de la línea alba, por arriba y
por abajo; 2) las de la región epigástrica lateral y 3) las de la región hipogástrica lateral,
causadas por la separación de las fibras de los músculos transversos y oblicuos. Estas
hernias ventrales tipo 3 las considera siempre de origen traumático, y remarca su
situación sobre el borde externo de los músculos rectos del abdomen.
2.1.2. HISTORIA CLASICA:
Sir Astley Paston Cooper, en 1804, fue el primer autor en postular una teoría
etiopatogénica, señalando como el sitio de producción de las hernias laterales a los
forámenes vasculares que existen en la pared abdominal para dar paso a las ramas
colaterales de los vasos epigástricos. Cuando estos orificios sean congénitamente
mayores de lo normal, y los vasos se hallen rodeados de tejido adiposo, se puede formar
una hernia a través de ellos (Teoría vascular). Esta teoría tiene como debilidad el que
pocas veces podemos apreciar vasos atravesando el defecto y acompañando al saco
herniario. Cooper sigue clasificando a estas hernias con el nombre de ventrales8 .Más
tarde, en Leipzig en 1844, Ludwig Mancke, publica un estudio titulado por primera vez
como hernia ventral lateral, donde partiendo de un caso personal detalla muy bien
aspectos de la clínica y del tratamiento, pero sin advertir su relación con la línea
semilunar. (DÍAZ, J. 2012)
- 20 -
Ambroise Reignier (1789), autor desconocido hasta hoy, la publicación de la primera
tesis doctoral, donde se describe el siguiente mecanismo patogénico: una predisposición
anatómica, la presencia de pequeños pelotones de grasa subperitoneal que penetran en
los intersticios de entre las fibras aponeuróticas del músculo transverso, en la parte
inferior de la línea semilunar, atraviesan los orificios para formar las hernias, y al
quedar situadas entre los oblicuos se las denomina hernias intra-parietales. Un año
después de la aportación de Terrier, Fritz Mackrocki, reúne 86 casos de hernias
laterales, ofreciendo una estadística interesante, y destacando como causas frecuentes a
los traumatismos y la obesidad extrema. (GODERICH,2015)
2.1.3. HISTORIA MODERNA:
A los conocimientos del viejo continente, donde destacan los primeros estudios sobre
cadáveres, se suman ahora las aportaciones nuevas que llegan del otro lado del atlántico.
Son los cirujanos americanos quienes recogen en este siglo, el testigo del saber en el
campo de la pared abdominal. La aportación fundamental de la primera década todavía
nos llega de París, donde en 1907, Thevenot y Gabourd, realizan un interesante trabajo
sobre 10 cadáveres, analizando las variantes de la ramificación de los vasos
epigástricos. Describen un sitio constante de formación de estas hernias (como había
afirmado Molliére) que se corresponde con una predisposición anatómica por fuera del
músculo recto, en una línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior, y
que representa el orificio de entrada de la rama perforante de la epigástrica, de unos 4
mm de diámetro (Teoría de la perforante vascular). (DÍAZ, J. 2012)
Tres años más tarde Alfred Stühmer, dermatólogo alemán, publica un estudio donde
esquematiza todas las localizaciones de estas hernias, y llama a la más frecuente “punto
de Thévenot y Gabourd” (Tabla 3). Ese mismo año, Wilhelm von Steimker, descubre en
el curso de una autopsia, la asociación de una hernia semilunar intraparietal no palpable,
con otra inguinal bilateral y otra supravesical. Un año antes (1909), William Bradley
Coley, describe una hernia traumática intersticial erróneamente confundida con otra
inguinal asociada, con un retraso diagnóstico de 1 año. El autor destaca la importancia
de una cuidadosa exploración física para poder palpar hernias ocultas24. Vingtrinier
Barthélemy en 1919, publica otra teoría original, en la que considera que: cuando la
vaina posterior del músculo recto no es adherente, no está reforzada por los ligamentos
de Hesselbach y de Henle, y la arcada de Douglas es más alta, en el ángulo de dicha
arcada con el borde del recto se produce un nicho por donde atraviesan las hernias. A.
- 21 -
Augé y René Simon, en 1921, coleccionan 58 casos y destacan que la presión
intraabdominal es fundamental como agente causal. Un año después, Jackson K.
Holloway, llama la atención sobre el hecho de que la línea de Spiegel tiene una anchura
variable según cada individuo, no es fija geométricamente, y propone hablar de “área
semilunar”. (GODERICH,2015)
2.2. ANATOMIA DE PARED ABDOMINAL.
El abdomen es la porción del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, en mamíferos,
que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la torácica por el
diafragma.
La cavidad abdominal está recubierta interiormente por una membrana llamada
peritoneo. En el centro del abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo.
Gran parte del contenido la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo,
localizadas en los 2/3 frontales del abdomen.
Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son
intraabdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprenden las vértebras lumbares, el
sacro y los huesos ilíacos.
2.3. EMBRIOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL.
La incurvación ventral de las hojas del mesodermo lateral hace que se forme la cavidad
celómica abdominal.
La hoja esplacnopleural rodea al derivado del endodermo y mantiene su unión con la
pared posterior, formando el “meso” (mesenterio, mesogastrio, mesocolon) que es por
donde entrará el aporte vascular y nervioso.
2.4. ESTRUCTURAS MUSCULO APONEUROTICAS.
a) Músculo oblicuo externo.
b) Músculo oblicuo interno.
c) Músculo oblicuo interno accesorio o de Chouke.
d) Músculo transverso abdominal.
e) Músculos rectos del abdomen.
f) Músculo piramidal del abdomen.
- 22 -
g) Vaina de los músculos rectos abdominales.
h) Línea blanca y ombligo.
i) Regiones pararectales.
La pared antero-lateral se asemeja a una ancha cincha transversal fijada por sus dos
extremos a la columna lumbar y provista en su parte central por una corredera formada
por las aponeurosis de los músculos o línea blanca. La cincha está constituida por 3
músculos anchos superpuestos: de la superficie a la profundidad: oblicuo mayor
(superficial), oblicuo menor (medio) y transverso (profundo). La corredera vertical
resulta de la disposición de los 3 músculos anchos entorno a los rectos mayores. La
función de la cincha es disminuir la distancia costo-pubiana, para así disminuir la
capacidad en este sentido. Estos planos están revestidos superficialmente por
tegumentos y profundamente por peritoneo. (GODERICH,2015)
TRANSVERSO DEL ABDOMEN.
Dado su nombre a causa de la dirección que toman sus fascículos y está situado debajo
del oblicuo menor. Este tipo de músculo es carnoso en su parte media y tendinoso en
sus extremidades, representa una ancha lámina cuadrilátera que se extiende desde la
columna vertebral a la línea blanca, simulando un semicírculo hueco dirigiendo su
concavidad a las vísceras abdominales. (DUMÉNIGO, 2013)
Nace en la cara interna de los 6 últimos arcos costales, del vértice de las apófisis
transversas de las 4 primeras vértebras lumbares y del sector interno de la cresta iliaca,
1/3 externo de la arcada crural. Este músculo se continúa con la aponeurosis anterior del
transverso en límite músculo aponeurótico denominado línea semilunar o de Spiegel,
presentando dos ramas: una superior, que es casi totalmente retro rectal hasta nivel
umbilical; y otra rama inferior, que es para rectal. Después sus fibras tendinosas
terminan en su mayoría en la línea blanca, menos las más inferiores que luego de pasar
en forma de puente con las fibras del oblicuo menor por encima del cordón espermático
o el ligamento redondo, terminan formando el ligamento conjunto. Está revestido por
fascia transversalis, más resistente abajo y adelante, donde forma la pared posterior del
canal inguinal (zona más débil). Esta inervado por los nervios intercostales VII-XII,
nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal.
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OBLICUO MENOR O INTERNO.
El oblicuo menor o interno se halla situado inmediatamente por debajo del oblicuo
mayor, este es un músculo de características de ser aplanado y muy ancho se extiende
desde la región lumboiliaca a las últimas costillas, a la línea blanca y al pubis.
Su función no difiere mucho en la del oblicuo mayor ayudando como músculo espirador
flexionando el tórax y comprimiendo las vísceras abdominales; desde el punto de vista
de los movimientos es flexor y rotador del tórax. (DÍAZ, J. 2012)
OBLICUO MAYOR O EXTERNO.
El oblicuo mayor del abdomen es llamado así debido a la dirección oblicua que toman
sus fibras, es un músculo ancho, irregularmente cuadrilátero, situado en la parte
anterolateral del abdomen. Este es el más superficial de todos los músculos anchos.
Se origina en la cara externa y borde inferior de las 7-8 últimas costillas. Sus fibras
tendinosas terminan pasando por delante del recto hacia la línea media para formar parte
de la línea blanca, estas fibras terminan en el pubis por intermedio de los pilares del
orificio superficial del conducto inguinal y en la arcada crural (a la que contribuyen a
formar), por encima es abdomen y por debajo muslo. (GODERICH,2015)
Dentro de sus acciones se encuentran la de movilidad por medio de contracciones
permitiendo bajar las costillas, flexionan el tórax sobre la pelvis y comprimen las
vísceras abdominales.
RECTO DEL ABDOMEN
Se encuentra situado inmediatamente por fuera de la línea media, sus características son
de ser un músculo acintado, más ancho y más delgado por arriba que por abajo que se
extiende desde el pubis al esternón y a las costillas medias .
Se extiende desde las costillas 5-7 y el apófisis xifoides hasta el pubis. Es un músculo
largo dividido por tres o cuatro tendones intermedios, que se marcan claramente en las
personas que tienen poco tejido subcutáneo. Se encuentra en un estuche tendinoso
formado por las aponeurosis de los 3 músculos anchos. Pasan por delante o por detrás
del músculo recto del abdomen formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por
delante de los rectos hay la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la mitad del
interno, mientras que por detrás encontramos la mitad del oblicuo interno, el transverso,
la fascia transversal y el peritoneo. En el tercio inferior (tras cruzar la línea arqueada de
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Douglas) todas las aponeurosis de los músculos abdominales son anteriores, mientras
que posteriormente sólo hay la fascia transversal y el peritoneo. (GODERICH,2015)
Su acción se basa en tomar como punto fijo el pubis para poder flexionar el tórax
(espirador y flexor del tórax); cuando toma de punto fijo las costillas logra flexionar la
pelvis sobre el tórax de esta forma contribuye en aumentar la presión intrabdominal
ayudando en la expulsión de la orina, del material fecal en la defecación en expulsión de
contenido estomacal en el vómito y del contenido del útero en el parto .
Esta inervado por los nervios intercostales (VII-XII) y el nervio iliohipogástrico
(n- abdominogenital mayor). En su interior se encuentra el anillo umbilical.
OTROS MÚSCULOS LARGOS.
El músculo piramidal del abdomen es un músculo que se encuentra en la parte antero-
inferior del abdomen, delante del recto mayor; es aplanado, triangular de vértice
superior. Se inserta, por abajo, entre la sínfisis y la espina del pubis; por arriba, en la
línea blanca entre el pubis y el ombligo. Su inervación por lo general es única, dada por
el duodécimo nervio intercostal; pero existen ocasiones en las cuales puede provenir de
nervios de la región inguino-abdominal.
El músculo cremáster es un músculo que se encuentra en el pliegue de la ingle y bolsas
testiculares. Se inserta, por arriba, en el ligamento de Poupart, cresta del pubis y vaina
del recto del abdomen; por abajo en las bolsas testiculares. Lo inerva el nervio
genitocrural. Su función es la de retraer el testículo. (DÍAZ, J. 2012)
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS Y LIGAMENTOS DE LA PARED
ABDOMINAL.
La fascia transversalis está dispuesta entre el peritoneo parietal y la cara profunda del
músculo transverso. Tapiza toda la extensión de la cara profunda de la pared abdominal.
Es la pared más importante para la reparación de hernias. Conceptualmente, separa la
pared abdominal de la grasa peritoneal, junto con las demás fascias. Acompaña a la
arteria epigástrica.
Presenta una zona de refuerzo llamada ligamento de Hesselbach, que sigue un trayecto
en "S" desde la arcada de Douglas hasta el centro de la arcada crural a nivel del orificio
profundo del conducto inguinal al que contribuye a formar. (DUMÉNIGO, 2013)
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Uno de los ligamentos más resistentes del cuerpo se lo conoce como ligamento de
Cooper que se comprende como el resultado de la unión de un mismo punto de varias
láminas fibrosas. Se inserta en la Cresta Pectínea hasta la eminencia ileiopectínea. Se le
usa como punto de apoyo en la reparación quirúrgica de las hernias inguinales. Se forma
de la fusión de las siguientes estructuras:
- Tendón del músculo pectíneo
- Ligamento de Gimbernat
- Fascia trasversalis
- Ligamento de Colles
- Ligamento de Henle
- Tendón conjunto
Ligamento de Henle.- Es una reflexión del estuche de los rectos a la altura del
triángulo de Hesselbach y la fascia transversalis. Se dirige hacia la cresta pectínea.
Como función se presenta en el refuerzo la pared posterior del anillo inguinal.
(GODERICH,2015)
Ligamento de Colles.- Es una proyección del fascículo superior del músculo oblicuo
mayor del lado contrario. Refuerza el pilar posterior del anillo inguinal (del lado
contrario) (DÍAZ, J. 2012)
Las aponeurosis de los 3 músculos anchos forman una especie de vaina por delante y
por detrás de los músculos rectos. En el borde interno de la vaina, las tres aponeurosis
se fusionan entre sí y con las del lado opuesto, en toda la longitud xifopubiana, para
constituir a la línea blanca (DUMÉNIGO, 2013)
Dentro de esta vaina están contenidos:
Recto Mayor del Abdomen: tendido desde los 5º, 6º y 7º cartílagos costales y apéndice
xifoides, al borde superior y la cara anterior del pubis. En su sector umbilical, presenta
algunas inserciones que se insertan en la línea blanca (DUMÉNIGO, 2013)
Piramidal del Abdomen: músculo inconstante tendido desde el pubis a la línea blanca,
por delante del recto mayor.
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2.5. FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL
Los músculos rectos oblicuos mayores y oblicuos menores funcionan como una unidad
para flexionar el tronco hacia adelante o hacía los lados. La rotación del tronco se lleva
a cabo por la contracción del músculo oblicuo mayor y el oblicuo menor contralateral,
por ejemplo la rotación del tronco hacia la derecha se produce por la contracción del
músculo oblicuo mayor izquierdo y el oblicuo menor derecho. Además, los cuatro
grupos musculares (es decir, los músculos rectos, oblicuos mayores, oblicuos menores y
transversos del abdomen) participan en elevación de la presión intrabdominal. Si se
relaja el diafragma cuando está contraída la musculatura abdominal, la presión que
ejercen los músculos del abdomen provoca la expulsión de aire de los pulmones, o tos si
esta contracción es forzada. Por consiguiente, estos músculos abdominales son los
principales músculos de la respiración. Si se contrae el diafragma cuando esta contraída
la musculatura abdominal (maniobra de Valsalva), el incremento de la presión
abdominal ayuda en presión abdominal como la micción, la defecación y el parto.
(GODERICH,2015)
2.6. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Se puede definir una hernia como una protrusión del contenido de la cavidad abdominal
a través de defectos, ya sean éstos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal. El
contenido protruido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el
saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco
herniario son el intestino delgado, el epiplón y el colon.
Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se
habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia
irreductible o atascada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarcelación compromiso
de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar, en ese caso se habla de
una hernia estrangulada. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego,
colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. (DUMÉNIGO, 2013)
2.7. FACTORES DE RIESGO
Sexo: es más común en los hombres que en las mujeres.
Grandes esfuerzos: por la actividad física del paciente, trabajo o deporte. Adoptar la
postura erguida en la marcha supone el traslado del peso visceral desde la zona
centroabdominal bien protegida, hacia las ingles más inferiores y débiles. Además,
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llegados a la etapa adulta se elevan objetos pesados con cierta frecuencia (algunas
personas todos los días), lo cual implica un aumento de la presión intraabdominal, y,
consecuentemente, aumento de las fuerzas de tensión sobre las estructuras anatómicas
de contención visceral (GODERICH,2015)
Aumento de la presión abdominal: tos crónica, ascitis, obstrucción de la micción,
alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros.
Factores genéticos
Fibrosis quística
Criptorquidia
Sobrepeso y obesidad (IMC > 35)
Constipación crónica
Hiperplasia prostática
En las hernias incisionales a los factores mencionados se agrega:
Técnica quirúrgica (incisión, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al
procedimiento, no adherencia a evidencias científicas)
Infección herida operatoria
Diabetes
Inmunosupresión y pacientes oncológicos
Edad avanzada (> 65 años): Se basa en los datos epidemiológicos que apuntan a una
mayor frecuencia de esta patología en la edad adulta. La teoría se fundamenta en la
existencia de músculos gruesos que actúan como una barrera al desarrollo de la hernia.
Cuando existe una atrofia muscular, como en la vejez, el volumen del músculo
circundante es menor y permite que la presión intraabdominal favorezca la herniación.
Esta teoría explica la mayor incidencia de las hernias en ancianos, independientemente
del sexo. Además en la mujer, sea cual sea su edad, la masa muscular suele ser menor,
lo que puede explicar que ante cualquier condición que aumente la presión
intraabdominal se favorezca la aparición de hernias (embarazo, obesidad, etc.).
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Complicaciones pulmonares postoperatorias (DUMÉNIGO, 2013)
Hipoalbuminemia
Colagenopatías: El aumento de presión abdominal bien tolerado en personas sanas
puede provocar la aparición de hernia en personas que presentan una alteración
adquirida del colágeno. Al igual que otros tejidos del organismo, el colágeno se halla en
un equilibrio dinámico de constante síntesis y degradación paralela, procesos
bioquímicos, metabólicos o tóxicos, pueden actuar en los fibroblastos para producir un
colágeno patológico que no tiene una resistencia adecuada.
2.8. CLASIFICACIÓN
Las hernias se clasifican en primer lugar por su localización anatómica y en segundo
lugar por su forma de presentación clínica. (GODERICH,2015)
Por su localización:
2.8.1.HERNIAS INGUINALES:
La hernia inguinal es una patología frecuente y requiere de cirugía; la causa se
desconoce todavía, se ha establecido una anormalidad en la integridad de la pared
abdominal en el área inguinal. Es un problema de salud pública con importante
implicancias sociales y laborales
El saco herniario se encuentra en el conducto inguinal. A su vez las hernias inguinales
se dividen en directas u oblicuas internas cuando el contenido herniario protruye de
forma medial a los vasos epigástricos; e indirectas u oblicuas externas, cuando
protruyen de forma lateral a los vasos epigástricos. Las indirectas son las más frecuentes
dentro de este grupo y su recorrido es por dentro del cordón inguinal pudiendo llegar
hasta el escroto (hernia inguino-escrotal). Actualmente la clasificación más usada es la
del Dr. Arthur Gilbert 1989 (Modificada por Rutkow en 1993).
Está basada en conceptos anatómicos y funcionales establecidos en el intraoperatorio:
1. Presencia o ausencia de saco herniario.
2. Tamaño y competencia del anillo profundo.
3. Integridad de la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach.
La hernia inguinocrural es aún hoy en día, al comienzo del siglo XXI, una patología que
podemos diagnosticar simplemente con la exploración clínica, con el examen directo del
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paciente. Muchos dolores inespecíficos en esa región o, incluso, algo más altos son
debidos al inicio de la aparición posterior de una hernia, por lo que es muy importante
explorar bien los orificios herniarios. (GODERICH,2015)
Es el primer gesto que debe hacer un cirujano frente a un cuadro de oclusión intestinal;
muchos de ellos, en mujeres gruesas son debidos a una «traicionera» hernia crural
desconocida y estrangulada. Una buena exploración nos permitirá diferenciar otras
patologías de la región como la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño
que pueden aparecer en afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodking,
metástasis, algunas enfermedades venéreas y también como reacción a infecciones de
piel o heridas tórpidas en el miembro inferior.
Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia inguinoescrotal, la transiluminación
de la región con una linterna potente es positiva para el primero y no veremos traspasar
la luz en la hernia, aunque algunas veces los dos procesos coexistan. Muchas veces la
simple inspección de la zona es suficiente para el diagnóstico, relieves en la piel o
asimetrías, que aparecen tanto en reposo como haciendo toser al paciente. Conviene
inspeccionar y explorar al paciente de pie.
El examen físico en el hombre es más sencillo por la constitución anatómica de la
región. El dedo del examinador, mejor con el paciente de pie, aunque puede hacerse en
decúbito supino, se coloca en la parte más baja del escroto en el hombre, invaginando el
mismo hacia el conducto inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a
través del anillo inguinal externo a palpar en ocasiones el interno, haciendo en ese
momento que el paciente haga fuerza con su vientre; notaremos sobre la punta de
nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, en forma de una masa alargada y elíptica,
si se trata de una hernia indirecta. (DÍAZ, J. 2012)
La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a través del
orificio inguinal interno y la sensación de choque con nuestro dedo proviene de la pared
posterior. Muchas veces es difícil, si no se tiene demasiada experiencia, diferenciar
entre estos dos tipos de hernia y se han descrito errores de apreciación en más del 50 %
de los cirujanos que las exploran. La reductibilidad de una hernia debe comprobarse
siempre con el paciente en decúbito. La inspección de la región nos puede orientar en
pacientes delgados hacia el diagnóstico de hernia crural, por el relieve que aparecerá en
dicha zona tras hacer toser al paciente. (GODERICH,2015)
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La región crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo externo del
conducto crural difícilmente puede percibirse por palpación en ausencia de hernia, pero
debemos notar la propulsión del saco en nuestros dedos con la hiperpresión abdominal
provocada, si la hay. Es más clara la situación cuando se trata de hernias incarceradas o
estranguladas, ya que se palpan con una mayor facilidad. (DUMÉNIGO, 2013)
La localización exacta está en relación con la arteria femoral y el ligamento inguinal,
por debajo de este e inmediatamente a continuación de la arteria hacia el escroto en el
hombre o los labios mayores en la mujer. Para explorar bien la región, primero hay que
delimitar el ligamento inguinal identificando la espina iliaca anterosuperior y la espina
del pubis. A medio camino aproximadamente entre estos dos puntos percibiremos las
pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento.
Si colocamos nuestro dedo índice de la mano derecha encima de la arteria femoral
derecha del paciente a explorar, el de en medio quedará encima de la vena femoral, el
anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. La posible hernia
crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que en el hombre. No ocurre lo
mismo con la exploración de la región inguinal en el sexo femenino; no es tan fácil
como en el hombre, porque no resulta posible invaginar los labios, pero por palpación
del ligamento inguinal y del pubis, puede localizarse exactamente el orificio inguinal
externo con el dedo índice. Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se debe percibir
el saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto. Las situaciones de
incarceración o estrangulación no deben ofrecer ninguna duda. En la mujer, una hernia
indirecta incipiente resulta muy difícil de descubrir; es útil, a veces, colocar nuestra
mano abierta a nivel del anillo interno; al toser la enferma se puede percibir en la palma
de nuestra mano un impulso cuando el saco herniario desciende a través del extremo
superior del conducto. Esta misma maniobra resulta útil en el varón, cuando un anillo
externo muy pequeño impide introducir el dedo en el conducto. (DÍAZ, J. 2012)
2.8.2. HERNIA UMBILICAL
El cordón umbilical, constituye la unión entre un nuevo ser y su progenitora, a través
del mismo pasan los elementos necesarios para la mantención de la vida. Luego del
nacimiento, este cordón umbilical se vuelve inviable, liberando al recién nacido para su
propia vida y entra en un proceso de atrofia. La contracción en el útero de la inserción
del cordón umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, este proceso de
cicatrización es secundario a la trombosis de los vasos umbilicales, principalmente de la
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vena; si este proceso se detiene antes de completarse el cierre del anillo umbilical, se
producirá una hernia. (GODERICH,2015)
Las hernias umbilicales adquiridas también surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y
se relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se incarceran y estrangulan.
Ciertas condiciones propician el nacimiento asociado a hernia umbilical como
Prematurez, Sx de Down, Sx de Beckwith-Wiederman o hipotiroidismo congénito,
ascitis, hidrocefalia, entre otras. En el adulto se observa hasta un 20% en pacientes
cirróticos, que si se complican con ascitis aumentará la incidencia a un 25%.
En esta como en todas las hernias, es difícil dar cifras exactas por la variedad según
grupos poblacionales y países, donde los registros estadísticos no son homogéneos y
todos los cirujanos no tienen los mismos conceptos sobre los tipos de hernia. Se estima
que entre el 10 y 20 % de los recién nacidos tienen hernia umbilical, con un evidente
predominio en la raza negra, donde puede alcanzar hasta un 26 %. En los adultos, las
cifras en el continente americano giran en torno al 14 % y en Europa, al 7 %. Dentro de
estos valores se ha podido establecer que solo entre 6 al 12% del total de las hernias son
admitidas en los servicio de cirugía general para su reparación. (DÍAZ, J. 2012)
Lo que sí es evidente su mayor frecuencia en los recién nacidos, con una disminución en
la población infantil y un nuevo incremento entre los 40 y 60 años de la vida,
estableciendo también una proporción entre sexos es aproximadamente de 2:1, a favor
de las mujeres sobre los hombres.
Las hernias umbilicales en el adulto habitualmente son adquiridas por cambios
estructurales y biomecánicos en la pared abdominal, o persisten desde la infancia
pudiéndose asociar a hernias inguinales o crurales, también con carácter familiar.
Recientemente y como consecuencia del desarrollo de la cirugía laparoscópica, se
informa de una causa más, una hernia incisional en el ombligo, reportándose hasta en el
12% de los casos con la introducción del trocar umbilical. De hecho, el uso de trócares
de menor calibre, la sutura de la aponeurosis o la introducción del trocar en un sitio
fuera del fondo del ombligo han disminuido su incidencia al 0.77%.
Cuadro clínico
Como en todas las hernias, se llega al diagnóstico por el síntoma dolor o el signo tumor.
En los pacientes delgados, el tumor es fácil de observar o palpar, pero en los obesos,
que padecen más frecuentemente esta enfermedad, muchas veces se dificulta la
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visualización y palpación. La hernia indirecta es más difícil de diagnosticar, e incluso se
puede confundir con las hernias epigástricas, que son las que se palpan más allá de 2,5
cm del borde superior del anillo umbilical. (GODERICH,2015)
En el momento de realizar la anamnesis se debe precisar si es muy sintomática o no,
porque hay hernias que tienen grasa preperitoneal o epiplón en su interior, y pueden
ocurrir dos cosas: se incarceran y los pacientes nunca refieren dolor pero sí se observan
y por esto se hace el diagnóstico y, por otro lado cuando no ocupan completamente el
anillo herniario y este las pellizca, las estructuras antes mencionadas producen dolor,
pero no se ve el tumor y se hace difícil el diagnóstico.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta en el interrogatorio es la coincidencia de la
hernia umbilical y la litiasis vesicular, sobre todo en mujeres multíparas y obesas, en las
que el diagnóstico se hace más engorroso sobre todo cuando en las crisis se producen
vómitos que tienden a que el intestino o el epiplón ocupe el anillo umbilical permeable
por el aumento de las presiones positivas (DÍAZ, J. 2012)
2.8.3HERNIAS EPIGÁSTRICAS.
Las fibras aponeuróticas son un tipo de tendón que se encuentran en la zona del
abdomen que se encuentra por encima del ombligo. Estas fibras se encuentran
entrecruzadas, lo que hace que sean muy resistentes y mantengan fuerte la zona del
abdomen. En el caso de que una persona padezca una hernia epigástrica, el
entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas no es uniforme y las fibras se encuentran
más separadas entre sí. Esto aumenta las posibilidades de que se produzca un desgarro
en la zona.
Hay que destacar que el entrecruzamiento de fibras es de origen congénito, es decir,
nacemos con ello. Por lo tanto, si la pared abdominal no está bien formada desde que
nacemos, provocará poco a poco su debilitamiento y consecuentemente formará la
hernia epigástrica.
Cuadro Clínico:
Como principal síntoma de la hernia epigástrica podemos destacar el abultamiento
herniario que percibimos en la zona entre el esternón y el ombligo. Este abultamiento,
además, es el que permite al especialista el diagnóstico de la hernia. En el momento en
el que el paciente realiza algún esfuerzo abdominal, la hernia se puede hacer más
evidente aumentando el tamaño del bulto.
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Otro de los síntomas a destacar de la hernia epigástrica puede ser el dolor, que puede ser
de leve a moderado, haciéndose más intenso con la práctica de ejercicio, tos, palpación
de la hernia, etc. En este caso, podríamos decir que el dolor que causa la hernia
epigástrica va asociado al esfuerzo que realiza el paciente. (DÍAZ, J. 2012)
Por otro lado, en muchos casos la hernia epigástrica no causa dolor al paciente, sino que
solamente se observa la protuberancia al realizar algún esfuerzo. Aunque no produzca
dolor, ésta debe ser igualmente revisada por un especialista para evitar mayores
complicaciones. (GODERICH,2015)
En algunos casos la hernia epigástrica puede incarcerarse o estrangularse, esto es, puede
quedar atrapada o atorada en el orificio herniario e incluso provocar una falta de riego
sanguíneo en la zona. En estos casos la hernia provoca dolores severos al paciente y es
necesario visitar cuanto antes al especialista, puesto que se requiere cirugía para reparar
este problema. Es por este motivo por el que es necesario reparar quirúrgicamente la
hernia cuanto antes, ya que más tarde podría haber complicaciones intraoperatorias o
podría requerir una operación de urgencia. (DUMÉNIGO, 2013)
El estreñimiento podría ser otro de los síntomas, debido a la obstrucción de parte del
intestino que protruye en el saco herniario.
2.8.4 HERINIAS INGUINALES:
Es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil
del conducto inguinal. Sólo una operación quirúrgica puede resolver
una hernia inguinal. Hay dos tipos de hernias inguinales, una directa y la otra indirecta.
Son eventos comunes y la reparación de hernias inguinales es la operación más
frecuente en la práctica quirúrgica.
Hernia Inguinal Directa:
En las hernias inguinales directas el contenido abdominal, en concreto el intestino
delgado pasa a través de una debilidad de lamusculatura abdominal y protruye en el area
del triángulo de Hesselbach. Las hernias directas se presentan como una tumefacción
ovalada, son reducibles y rara vez ingresan al escroto. Por lo general, no recorren por
el conducto inguinal.2 Son las menos frecuentes, siendo un 0.5% de las hernias
inguinales con una recidiva post operatoria de 1%.3 Son más comunes en adultos
mayores de 45 años.
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Hernia Inguinal Indirecta:
Las hernias inguinales indirectas se producen cuando el contenido abdominal protruye a
través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del canal inguinal,
paralelas al cordón espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto. Son las
hernias inguinales más frecuentes, con un posible factor genético y muy comunes en los
niños. Pueden ocurrir en mujeres y cuando son completas producen hernias
inguinales labiales. (DUMÉNIGO, 2013)
Diagnostico:
El diagnóstico de una hernia inguinal está fundamentado en la historia clínica y el
examen físico de la ingle. Rara vez se requieren exámenes adicionales para confirmar
el diagnóstico. En ciertos casos un ultrasonido o un TAC se justifican, en particular para
descartar un hidrocele.
Cuadro Clínico:
Generalmente no hay síntomas. Algunas personas tienen molestia o dolor. La molestia
puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados. Tarde o temprano,
la queja más común es una protuberancia que es sensible y está creciendo.
Cuando una hernia se agranda, se puede atascar dentro del orificio y perder su riego
sanguíneo, lo cual se denomina estrangulación. Los síntomas incluyen:
Náuseas y vómitos
No ser capaz de eliminar gases o tener evacuaciones intestinales
Cuando esto sucede, se necesita una cirugía de inmediato.
Tratamiento:
Es quirúrgico en prácticamente todos los casos. Solamente en pacientes que no puedan
ser intervenidos se puede recomendar un braguero de contención herniaria. El
postoperatorio suele durar unas 24-48 horas. (GODERICH,2015)
2.8.5. HERNIA INCISIONALES:
Hernia se define como la protrusión de peritoneo parietal (que puede acompañarse de
vísceras intra-abdominales) a través de un anillo anatómicamente débil de la pared
abdominal. Hernia Incisional o eventración crónica (> 30 días) puede definirse como
cualquier defecto de la pared abdominal con o sin aumento de volumen, en el área de
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una cicatriz operatoria (zona u orificio de la pared abdominal debilitada
quirúrgicamente), perceptible o palpable por examen clínico y en casos excepcionales
imagenológicamente. Se dice que representa el fracaso en la reconstrucción de la pared
abdominal en una cirugía. (DUMÉNIGO, 2013)
Fisiopatología:
En toda eventración, existen 3 elementos importantes: a) el anillo: formado por bordes
musculares y/o aponeuróticos retraídos e invadidos por tejido fibroso. b) el saco: cuando
se inicia la separación músculo aponeurótica, las fibras que fueron disgregadas son
invadidas por tejido conjuntivo fibroso, que se adhiere a la cara profunda de la cicatriz
cutánea constituyendo el fondo de saco (aspecto peritoneal en cara interna). c) el
contenido: es variable, pudiendo haber epiplón, vísceras, intestino delgado y grueso, etc.
La dehiscencia de alguna de las capas de la pared abdominal, ocurre en general en la 1º
semana del post operatorio, coincidiendo con el apogeo de la fase inflamatoria y
cologenolisis. El problema básico en la reparación primaria es la tensión a la que se ve
sometida la línea de sutura. Si la tensión es mayor de 1,5 kg, habrá disminución de la
oxigenación local de los tejidos, alterándose la polimerización y entrecruzamiento de las
fibras colágenas, dando lugar a un tejido cicatrizal desorganizado que favorece la
dehiscencia. (DUMÉNIGO, 2013)
Cuadro Clínico:
En general los pacientes consultan por dolor crónico en cicatriz, con aumento de
volumen evidente en la zona. A veces surge espontáneamente el antecedente de
infección de herida operatoria, o bien hay registro de esta. Los exámenes
imagenológicos (TAC y/o Ecotomografía Abdominal) no son de rutina, se reserva sólo
para casos difíciles. El diagnóstico es clínico. El examen físico se realiza con el paciente
sentado o se solicita que haga valsalva. Si el anillo es grande, se observa un
“movimiento paradójico de la hernia” (hernia bajará en inspiración y subirá en
espiración).
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Tratamiento:
El tratamiento es quirúrgico. Existen 4 alternativas de reparación:
1. Sutura Aponeurótica Simple: las técnicas incluyen el cierre aponeurótico simple, la
técnica de Mayo (cierre con superposición de bordes aponeuróticos), técnica de “keel”
(el saco se reduce y se realiza sutura invirtiendo bordes aponeuróticos y aproximando
músculos rectos a la línea media) y las incisiones de relajación en el borde bilateral de la
vaina de los rectos. Estas técnicas, presentan altas tasas de recurrencia (25-50%). Se
cree que esto está dado por la excesiva tensión a la que quedan sometidos los bordes
aponeuróticos con producción de colágeno de mala calidad debido a la isquemia.
Podrían utilizarse en defectos < 3 cm . (DUMÉNIGO, 2013)
2. Reparación con Malla mediante técnica abierta: los materiales protésicos deben ser:
químicamente inertes, no ser alterados por fluídos corporales, no producir reacción de
cuerpo extraño, no ser alergénico ni cancerígeno, ser capaz de resistir la tensión
mecánica y barato. Amid (1997) clasifica los materiales protésicos en:
• Tipo I con macroporos (> 75 mm): monofilamento de polipropileno (Marlex, Atrium)
y doble filamento de polipropileno (Prolene). (DÍAZ, J. 2012)
• Tipo II microporos (< 10 mm): Gorotex politetra fluoroetileno expandido (PTFE).
• Tipo III Mixtos: teflón, mersilene, surgipro, micromesh. (DUMÉNIGO, 2013)
• Otros: Vicryl (polyglactin q10). Las mallas pueden instalarse supra o sub
aponeuróticas, siendo fundamental que no queden en contacto con asas intestinales
(riesgo de fístula entero-cutánea u obstrucción intestinal). Las complicaciones se
reducen al utilizar PTFE o Vicryl, dado que producen menor reacción cuerpo extraño.
Idealmente las mallas irreabsorbibles deben ubicarse pre-peritoneales en contacto con
tejidos bien irrigados, facilitando su integración y disminuyendo el riesgo de infección
por la lejanía de la piel. También debe instalarse libre de tensión dado que el paciente
post anestesia recupera su tono muscular y además porque las mallas sufren retracción
de hasta un 25% por proceso cicatricial. Esta técnica se considera de elección, ideal para
hernias de 3 a 15 cms.
Su tasa de recurrencia varía entre 0 – 10% en seguimientos entre 26 – 90 meses con
polipropileno. Reparación con malla mediante técnica laparoscópica: En el 2003, se
publica por primera vez en Chile, una serie de pacientes operados por Rappoport y cols.
- 37 -
Recientemente Gamboa y cols. Realizaron un estudio en la PUC, observando a 21
pacientes entre 2006 y 2008 sometidos a Hernioplastía por vía laparoscópica. Un 10%
presentó complicaciones precoces menores (seromas, atelectasias) y un 10%
complicaciones menores tardías (dolor prolongado). Se siguió a 100% de pacientes por
14 meses con 0% de recidiva en ese período. No obstante, faltan estudios de
seguimiento a largo plazo para determinar si efectivamente la recidiva es menor o
similar respecto a la técnica abierta.
4. Técnica de separación de las partes: Útil en grandes hernias (> 15 cm). Su objetivo es
producir debilidad en la pared lateral del abdomen para disminuir la presión
intraabdominal y la tensión en la línea media. Se realiza una incisión 1 cm. Lateral a las
líneas semilunares desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas ilíacas,
luego se hace una disección roma hacia lateral entre oblicuo mayor y menor. Finalmente
se reseca tejido cicatricial del defecto herniario y se suturan los bordes mediales de las
vainas de los rectos.
2.9. INDICACIONES
La reparación busca eliminar la posibilidad de complicación del contenido herniario
(atascamiento, estrangulación, perforación de asas, etcétera), que obliguen a
intervenciones de urgencia que conllevan morbimortalidad importante.
2.10. CONTRAINDICACIONES
Todo paciente debe contar con exámenes básicos normales de acuerdo a lo exigido
según pautas de protocolo de cada establecimiento (hemograma, función renal, ECG).
Absolutas
Ascitis (DUMÉNIGO, 2013)
Foco séptico intercurrente (sobre todo cutáneo)
Cuadros respiratorios agudos Relativas
Cuadros médicos que contraindiquen la cirugía
Edad avanzada
Uropatía obstructiva
- 38 -
2.11. COMPLICACIONES.
El postoperatorio transcurre habitualmente sin incidentes. Se estimula al paciente a tener
una micción. Se puede recomendar suspensión escrotal para disminuir el edema y el
dolor. El paciente puede levantarse y caminar sin ayuda al cabo de pocas horas. El alta
en general se concede al primer o segundo día postoperatorio, sin embargo la tendencia
actual es disminuir este tiempo al máximo. El paciente no debe conducir un automóvil
hasta el décimo día.
2.11.1. COMPLICACIONES LOCALES
Infección:
La infección no debiese ser superior a un 2%. Su aparición es favorecida por seromas y
hematomas. Antes de la era de las prótesis, la cirugía herniaria era considerada una
cirugía limpia, de poco riesgo y en la que no era necesario el uso de antibióticos
profilácticos. Debido al advenimiento de la reparación con material protésico, esta
cirugía se consideró en forma errónea asociada a mayor riesgo de infección y se
comenzó a masificar el uso de antibióticos profilácticos.
Esto se basó en las primeras reparaciones realizadas, en las que se usó material de sutura
tipo multifilamento como lino o seda. Con el acto quirúrgico se alteran algunos de los
mecanismos de defensa del huésped, liberando radicales de oxígeno y enzimas, que
junto con las toxinas bacterianas aumentan el daño del tejido de la herida. Además, cada
tipo de bacteria libera productos metabólicos que tienden a producir destrucción tisular,
facilitando así la adherencia microbiana y la colonización. El contacto bacteriano con
biomateriales parece incrementar su resistencia a los antimicrobianos.
La posibilidad de un foco séptico dermatológico aumenta hasta en 4 veces las
posibilidades de infección. Esto debiese contraindicar la cirugía hasta corregir el factor
dermatológico, prolongandola espera de la cirugía hasta 2 meses, para lograr disminuir
el llamado microbismo latente.
Seroma:
Corresponde a una colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos
y algunos eritrocitos. El tamaño de la colección está relacionado con la cuantía de la
disección (daño venoso y linfático) y el tamaño de cavidades remanentes. Suele
asociarse a trauma tisular y a reacción a cuerpo extraño (prótesis). Existiría un
- 39 -
desbalance entre la magnitud del trauma tisular y la capacidad de reabsorción serosa de
capilares venosos y linfáticos. (DUMÉNIGO, 2013)
El seroma predispone a infección de herida operatoria, disminuye la capacidad
cicatricial y aumenta con esto la tasa de recurrencia herniaria. Se presentan al tercer o
cuarto día postoperatorio. La herida se observa con un aumento de volumen fluctuante,
abultada, pero no inflamada ni dolorosa.
Hematoma
Es una complicación evitable con una hemostasia prolija. Para prevenir el hematoma de
la herida se debe identificar y ligar 1 a 3 pequeñas venas (epigástricas superficiales) que
aparecen en el celular subcutáneo bajo la fascia superficial. Debido a daño de la arteria
cremasteriana y a las venas del cordón, se puede producir hematoma escrotal de carácter
más serio. Si éste es muy voluminoso, es preferible drenarlo, aunque rara vez se
encontrará el vaso que lo ocasionó. Si se infecta y se forma un absceso, es necesario el
drenaje quirúrgico inmediato.
Dolor postoperatorio
Se estima que hasta un 15 a un 20% de los pacientes sometidos a la reparación de una
hernia inguinal evolucionan con diversos grados de neuralgia postoperatoria,
parestesias, neuropraxia o hiperestesia hasta 6 meses luego de llevada a cabo la
reparación. No está claro si esto es producto de compromiso nervioso o de un proceso
inflamatorio del deferente. Los nervios abdominogenitales mayor y menor atraviesan el
músculo oblicuo menor a nivel del tercio externo de la ingle, situándose entre este y la
aponeurosis del oblicuo mayor. (DUMÉNIGO, 2013)
En el postoperatorio, el dolor, en realidad, no es frecuente y suele desaparecer
espontáneamente sin secuelas. Las causas más frecuentes son el atrapamiento o
pellizcamiento y el neuroma. (GODERICH,2015)
Parestesia
La lesión del nervio ilioinguinal suele traducirse en una parestesia en el hemiescroto en
el hombre y en el labio mayor en la mujer. El efecto es inmediato y debe buscarse el
primer día postoperatorio. Cuando en el acto operatorio se secciona o lesiona el único
nervio motor de la ingle, que es la rama genital del nervio genitocrural que inerva el
cremáster, pueden aparecer en el postoperatorio paresias que producen una inhibición en
- 40 -
la suspensión del testículo así como abolición del reflejo cremastérico. El nervio crural,
aunque no es una verdadera estructura de la ingle, si se lesiona produce la paresia de los
músculos de la cadera; su lesión requiere intervención quirúrgica con neurólisis del
mismo.
2.11.2.COMPLICACIONES GENITOURINARIAS
Retención urinaria
Es ocasionada por varios factores: exceso de líquido por vía parenteral que se prolonga
en el postoperatorio, más el uso de opiáceos y otros analgésicos. Se caracteriza por la
falta de emisión de orina después de las primeras 6-8 horas de postoperatorio. Parece
más frecuente después de la anestesia raquídea al utilizar drogas de acción atropínica o
excesivas dosis de analgesia. Se da en mayor frecuencia en pacientes añosos y con
problemas de obstrucción prostática. En los jóvenes parece que se produce por un
espasmo reflejo que se asocia con el dolor de la herida. Cuando aparece y no se
contrarresta con maniobras simples, como la posición de pie, hay que recurrir al sondaje
vesical durante 24 horas para resolver el problema.
Atrofia testicular / Orquitis isquémica
Probablemente una de las complicaciones más serias. Se caracteriza por un aumento de
volumen doloroso de la glándula al segundo o tercer día postoperatorio, con un grado
variable de dolor escrotal, acompañado de fiebre. Puede verse luego de reparaciones de
hernias recidivadas y primarias. La causa principal sería la sección y ligadura de las
pequeñas venas del cordón, como resultado de una disección muy meticulosa. Por
mucho tiempo se atribuyó esta complicación a la ligadura de la arteria espermática
(diámetro menor a 1 mm), difícil de dañar o comprimir por un estrechamiento excesivo
del anillo profundo.
Esterilidad
En pacientes con atrofia o ausencia testicular contralateral, debido a sección accidental
del conducto deferente. La sección del cordón espermático de manera deliberada es
excepcional y cada vez más rara, pero se lleva a cabo para cerrar por completo el
orificio inguinal interno. Pero generalmente se debe a una maniobra inadvertida y no
siempre conlleva una necrosis testicular, por lo que no se aconseja la orquiectomía
sistemática. La lesión del conducto deferente es más frecuente en las intervenciones de
hernias recurrentes por vía anterior. Cuando tiene lugar una sección de esta estructura
- 41 -
anatómica, hay que repararla mediante suturas muy finas de polipropileno, ayudándose
de un tutor intraluminal y el uso de lupas o microscopios que facilitan la reconstrucción
(80 a 90 % de repermeabilidad). (DUMÉNIGO, 2013)
2.12. RECURRENCIA
Quizás es la complicación más frustrante para cirujano y paciente. Para aceptar
resultados son necesarios, el paso del tiempo como prueba de éxito y la
reproductibilidad de una técnica (así como de sus resultados) por otros cirujanos. Por
perfecta que sea la técnica empleada siempre se encontrarán recurrencias. Las hernias
bilaterales tienen más probabilidades de sufrir recidivas que las unilaterales. Las
directas reaparecen con más frecuencia que las indirectas. Las hernias directas recidivan
como directas y las indirectas como indirectas.
Las hernias bilaterales operadas al mismo tiempo recidivan más que las operadas por
separado debido a que la tensión que ejercen los tejidos sobre las suturas es mucho
mayor en las reparaciones bilaterales simultáneas. Pero parece ser que el factor más
importante para evitar las recurrencias es la ausencia de tensión. También hay unos
factores determinantes como son la experiencia del cirujano, el conocimiento de la
anatomía y evitar la corrupción de las técnicas empleando modificaciones personales de
las mismas. Puede evaluarse la recurrencia desde un punto de vista individual,
siguiendo y examinando a cada paciente (plazo mínimo de seguimiento 3 años) o desde
un punto estadístico, para lo cual el cirujano debe seguir a todos sus pacientes y medir
los resultados estadísticos de su técnica de acuerdo a los resultados aceptados en la
actualidad. Pobres resultados deben ser interpretados como mala elección de la técnica o
como deficiente realización de ésta.
Actualmente ningún centro debería aceptar recurrencias mayores al 5%. De ser así la
técnica usada se debe cambiar. Sin embargo, no todos los centros llevan la estadística de
recurrencia herniaria, fundamental para establecer una autocrítica en cada centro
hospitalario. La recurrencia obliga a una reoperación, generalmente más dificultosa y
con menor posibilidad de éxito y mayores posibilidades de complicaciones, por
realizarse sobre un terreno anatómicamente alterado. (DUMÉNIGO, 2013)
- 42 -
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 MÉTODO.
3.1.1 Tipo de investigación.
La presente investigación será un estudio descriptivo observacional realizado a los
pacientes del Hospital León Becerra Camacho de Milagro con diagnóstico de la
patología de la pared anterior (HERNIAS).
3.1.2 Diseño de investigación.
La presente investigación será un estudio no experimental, transversal y
retrospectivo.
3.1.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.
La tabulación y análisis de datos se la realizará en el programa SPSS; y la
elaboración de gráficos con las tablas de registro en el programa Microsoft Office Excel
2010. Los tipos de variables serán Cualitativas y Cuantitativas. Realizaremos medidas
de tendencia central (promedio, desviación estándar, porcentajes).
3.2 MATERIALES
3.2.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador.
Tutor.
Estadística.
- 43 -
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS
Computadora.
Impresora.
Papel bond.
Bolígrafos.
Programa estadístico.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo lo constituirá los pacientes ingresados al Hospital León Becerra
Camacho de la cuidad de Milagro por patologías de la pared anterior. La población será
todos los pacientes que ingresan con diagnóstico de hernias de la pared periodo 2015-
2016.
3.4. VIABILIDAD
El presente trabajo de investigación es viable porque cursa con el apoyo de las
autoridades y el departamento de docencia del Hospital León Becerra Camacho y con
los recursos económicos del investigador. Los recursos humanos del trabajo de
investigación serán: investigador, tutor, secretaría de estadística. Los recursos materiales
serán: computadora, papel bond, bolígrafos, programa estadístico.
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Presencia de patología de la pared anterior abdominal , Historia clínica accesible
Información requerida completa.
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Paciente que fallece antes del estudio
Historia clínica no disponible y/o con información requerida incompleta
- 44 -
3.6. DEFINICIÓN DE VARIABLES.
3.6.1. VARIABLES INDEPENDIENTES DE INVESTIGACION
Hernias
3.6.2. VARIABLES DEPENDIENTES DE CARACTERIZACION
Edad
Sexo
Alcohol
Nivel socio económico
Recurrencias
Retención urinaria
Atrofia testicular
- 45 -
TABLA 1.
VARIABLES.
VARIABLES NOMBRE DEFINICION ESCALA TIPO
Independiente
Hernias
Consiste en la pérdida de
sangre hacia la luz del
tubo digestivo e
Alta
Baja
Cualitativa
Dependiente
Edad
Tiempo vivido de una
persona desde su
nacimiento
30- 60
>60
Cuantitativa
Dependiente Sexo Características
fenotípicas.
Femenino
Masculino
Nominal
Dependiente Nivel
socioeconomico Nivel económico de la
persona
Alta
Media
Baja
Cuantitativa
Dependiente Recurrencia
Las veces que presenta
hernias
Si / no Cuantitativa
Dependiente Atrofia testicular
Si / no Cualitativa
- 46 -
TABLA 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
ACTIVIDADES MAY
2016
JUN
2016
JUL
2016
AGOS
2016
SEPT
2016
OCT
2016
NOV
2016
DIC
2016
Planteamiento del tema de
investigación
Presentación y aprobación del
tema de investigación en el
hospital
Presentación y aprobación del
tema de investigación en la
Universidad.
Elaboración del anteproyecto
Revisión de la Literatura
Elaboración de técnicas de
recolección de datos.
Recolección de datos
Análisis e interpretación datos
Presentación de Anteproyecto final
- 47 -
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIONES.
RESULTADOS.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Nos revela que hay un total de 387 casos de patologías de la pared anterior entre el
periodo del 2015 – 2016 en el Hospital León Becerra de la cuidad de Milagro. La tasa
de incidencia tiene un descenso de 0.03 % durante el periodo 2015 relacionándolo con
el año 2014 que representa un 0.0.7%. La tasa de prevalencia representa 0.42% durante
el periodo 2015 se mantiene un alza no muy marcada con respecto al año 2014 que
representa 0.58%.
GRÁFICO N° 1.
REGISTRÓ DE VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS DE LAS PATOLOGIAS DE LA
PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA
Variables epidemiologicas TOTALES PORCENTAJE
Ocupación 98 25%
Genero 87 22%
Residencia 77 20%
Escolaridad 69 18%
Nivel socioeconómico 56 14%
TOTAL 387 100%
- 48 -
INTERPRETACION DE DATOS.
Según el estudio realizado en la investigación las variables epidemiológicas de las
patologías de la pared abdominal la de mayor incidencia es la ocupación con un 25%,el
genero con 22%,la residencia es otra variable de gran incidencia en esta patología con
un 20%, la escolaridad con una incidencia de 18%, nivel socioeconómico con un 14%.
25%
14%
18%
23%
20%
VARIABLES
OCUPACION
NIVEL SOCIOECONOMICO
ESCOLARIDAD
GENERO
RESIDENCIA
- 49 -
GRAFICO Nº 2
REGISTRO DE FACTORES PREDISPONENTES DE LAS PATOLOGIAS DE LA
PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA
INTERPRETACION DE DATOS.
Según el estudio realizado en la investigación de 387 de los factores de riesgos de
mayor incidencia es los grandes esfuerzos con un 26%, otro factor de gran incidencia es
el aumento de la presión abdominal con un 21%, el sobrepeso-obesidad con un 19%,
hiperplasia prostática con un 13%, constipación crónica con un 12% y la edad con un
9%.
26%
21%
19%
14%
12%
8%
FACTORES DE RIESGOS
grandes esfuerzos
aumento de la presionabdominal
sobrepeso - obesidad
hiperplasia prostatica
constipacion cronica
edad
FACTORES DE
RIESGO
FRECUENCIA PORCENTAJE
Grandes esfuerzos 102 26%
Aumento de la presión
abdominal
81 21%
Sobrepeso – obesidad 74 19%
Hiperplasia prostática 52 13%
Constipación crónica 46 12%
Edad 32 9%
Total 387 100%
- 50 -
GRÁFICO N° 3.
REGISTRO DE LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS PATOLOGIAS
DE LA PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
MASA 137 35%
DOLOR 130 34%
FIEBRE 80 21%
ESTREÑIMIENTO 40 10%
TOTAL 387 100%
INTERPRETACION DE DATOS.
En este estudio podemos verificar que las características clínicas de mayor prevalencia
fue la masa con un 35%, el dolor con un 34% siendo las de mayor prevalencia posterior
se encontró en caso de ser signo de infección presentando fiebre en un 21% de los casos
y el estreñimiento con un 10%
35%
34%
21%
10%
CARACTERISTICAS CLINICAS
MASA
DOLOR
FIEBRE
ESTREÑIMIENTO
- 51 -
GRÁFICO N° 4.
REGISTRO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS PATOLOGIAS DE LA
PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON BECERRA PARED
INTERPRETACION DE DATOS:
Las complicaciones de mayor prevalencia son la recurrencia con un 24%, la infección
con un 22%, seroma con un 19% son los de mayor prevalencia también están el
hematoma con un 13% parestesia con un 11%, atrofia testicular con un 7% y la
esterilidad con un 4%
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
RECURRENCIA 92 24%
INFECCION 85 22%
SEROMA 73 19 %
HEMATOMA 50 13%
PARESTESIA 41 11%
ATROFIA TESTICULAR 29 7%
ESTERILIDAD 29 4%
TOTAL 387 100%
24%
22%
19%
13%
11%
7%4%
COMPLICACIONES
RECURRENCIAS
INFECCION
SEROMA
HEMATOMA
PARESTESIA
ATROFIA TESTICULAR
ESTERILIDAD
- 52 -
GRÁFICO N° 5.
REGISTRO DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE LAS
PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL EN EL HOSPITAL LEON
BECERRA DE MILAGRO
PROCEDIMIENTOS TOTAL PORCENTAJE
ABIERTA CON MALLA 138 36%
MULTIABIERTA SIN MALLA 73 19%
LAPARASCOPICA CON MALLA 117 30%
LAPARASCOPICA SIN MALLA 59 15%
INTERPRETACION DE DATOS.
En los tipos de procedimientos de mayor prevalencia fue la cirugía abierta con malla
con un 36%, laparoscópica con malla con un 30%, la cirugía abierta sin malla con un
19%, y la laparascopica sin malla con un 15%
36%
19%
30%
15%
PROCEDIMIENTOS
CIRUGIA ABIERTA CONMALLA
CIRUGIA ABIERTA SIN MALLA
LAPAROSCOPIA CON MALLA
LAPAROSCOPIA SIN MALLA
- 53 -
GRÁFICO N° 6.
REGISTRO DE LAS HERNIAS DE MAYOR PREVALENCIA EN EL
HOSPITAL LEON BECERRA
HERNIAS TOTALES PORCENTAJE
HERNIA INGUINAL
UNILATERAL SIN OBSTRUCION
NI GANGRENA
127 33%
HERNIA UMBILICAL SIN
OBTRUCION NI GANGRENA 124 32%
HERNIA INGUINAL BILATERAL
SIN OBSTRUCION NI GANGRENA 71 18%
HERNIA ABDOMINAL NO
ESPECIFICADA SIN OBTRUCION
NI GANGRENA
33 9%
HERNIA VENTRAL SIN
OBSTRUCION NI GANGRENA 32 8%
TOTALES 387 110%
- 54 -
INTERPRETACION DE DATOS.
Referente a este estudio las hernias de mayor prevalencia son la hernia inguinal
unilateral sin obtrucion ni gangrena presentadose 127 casos que es promedio a 33%,
seguida de hernia umbilical sin obstrucion ni gangrana 121 casos es decir 32%, hernia
inguinal bilateral sin obstrucion ni gangrena con 71 casos promedio de 18%, hernia
abdominal no especificada sin obstrucion ni gangrena con 33 casos promedio 9%,y por
ultimo la hernia ventral con obstrucion ni gangrena tiene 32 casos con un promedio de
8%
33%
32%
18%
9%
8%
HERNIAS
H. INGUINAL UNILATERAL
H. UMBILICAL SINOBSTRUCCION
H. INGUINAL BILATERAL
H. ABDOMINAL
H. VENTRAL
- 55 -
DISCUSION
Una hernia es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de
defectos, ya sean éstos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal. El contenido
protruido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el saco de la
hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco herniario
son el intestino delgado, el epiplón y el colon. Según nuestro estudio hay un total de 387
casos de patologías de la pared anterior entre el periodo del 2015 – 2016 las variables
epidemiológicas de las patologías de la pared abdominal la de mayor incidencia es la
ocupación con un 25%,el género con 22%,la residencia es otra variable de gran
incidencia en esta patología con un 20%, la escolaridad con una incidencia de 18%,
nivel socioeconómico con un 14%, los factores de riesgos de mayor incidencia es los
grandes esfuerzos con un 26%, Las complicaciones de mayor prevalencia son la
recurrencia con un 24%, la infección En los tipos de procedimientos de mayor
prevalencia fue la cirugía abierta con malla con un 36%, laparoscópica con malla con un
30%, la cirugía abierta sin malla con un 19%, y la laparoscópica sin malla con un 15%.
En su comparativo en el Departamento de Cirugía del Hospital General San Juan de
Dios Se realizó un estudio de tipo observacional prospectivo transversal la frecuencia de
infección de heridas operatorias de hernias inguinales electivas durante el periodo del 1
de julio del 2010 al 31 de diciembre del 2012. Se presenta un estudio con una población
de 121 pacientes de los cuales el 26.44% (32) son del género femenino y el 73.55% (89)
son del género masculino, de los cuales el 7.43% (9) presentaban diabetes mellitus. De
los pacientes incluidos en este estudio el 7.43% (9) presentaron criterios clínicos de
infección de herida operatoria, el cual es alto comparado con la literatura de
complicaciones en hernioplastias inguinales así como de otros estudios los cuales
normalmente se encuentran entre el 1 y 2%. De ellos solamente un paciente (11%) con
diabetes mellitus presento infección, a pesar de que es conocido ampliamente de que
este tipo de pacientes corren más riesgos de morbilidad post operatorias. A la totalidad
de hernioplastias inguinales realizadas (100%) se les coloco malla de polipropileno. El
género mayormente afectado por infección de herida operatoria fue el masculino con un
66.66% (6). El grupo etario con mayor frecuencia de infección fue el de 41 a 45 años
con un 33.33% (3). Entre los signos clínicos para determinar infección los de mayor
frecuencia fueron rubor, dehiscencia y secreción purulenta. Entre las limitaciones de
- 56 -
este estudio se encuentra el ausentismo de los pacientes en sus consultas posteriores al
procedimiento quirúrgico al hospital General San Juan de dios, lo que podría manipular
los resultados al no haber más población de la cual sacar datos más exactos o verídicos.
Sin embargo el porcentaje de infección de herida es bastante alto si se compara con la
literatura en base a porcentajes de complicaciones para hernias inguinales
específicamente para la infección de herida operatoria. Así como de otros estudios
similares realizados en otros países
- 57 -
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Nos revela que hay un total de 387 casos de patologías de la pared anterior entre el
periodo del 2015 – 2016 en el Hospital León Becerra de la cuidad de Milagro. La tasa
de incidencia tiene un descenso de 0.03 % durante el periodo 2015 relacionándolo con
el año 2014 que representa un 0.0.7%. La tasa de prevalencia representa 0.42% durante
el periodo 2015 se mantiene un alza no muy marcada con respecto al año 2014 que
representa 0.58%, las variables epidemiológicas de las patologias de la pared abdominal
la de mayor incidencia es la ocupación con un 25%,el genero con 22%,la residencia es
otra variable de gran incidencia en esta patología con un 20%, la escolaridad con una
incidencia de 18%, nivel socioeconómico con un 14%, los factores de riesgos de mayor
incidencia es los grandes esfuerzos con un 26%, otro factor de gran incidencia es el
aumento de la presión abdominal con un 21%, el sobrepeso-obesidad con un 19%,
hiperplasia prostática con un 13%, constipación crónica con un 12% y la edad con un
9%. Las características clínicas de mayor prevalencia fue la masa con un 35%, el dolor
con un 34% siendo las de mayor prevalencia posterior se encontró en caso de ser signo
de infección presentando fiebre en un 21% de los casos y el estreñimiento con un 10%.
Las complicaciones de mayor prevalencia son la recurrencia con un 24%, la infeccion
con un 22%, seroma con un 19% son los de mayor prevalencia también están el
hematoma con un 13% parestesia con un 11%, atrofia testicular con un 7% y la
esterilidad con un 4%
En los tipos de procedimientos de mayor prevalencia fue la cirugía abierta con malla
con un 36%, laparoscópica con malla con un 30%, la cirugía abierta sin malla con un
19%, y la laparascopica sin malla con un 15%
- 58 -
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Después de analizar los resultados de la investigación se consiguen las siguientes
recomendaciones:
Registrar adecuadamente los datos en las historias clínicas que permitan obtener
datos confiables para las investigaciones, garantizando estudios de calidad.
Capacitar adecuadamente al personal de salud para lograr un diagnóstico
oportuno de esta complicación y tratamiento adecuado.
Se debe evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de manera rutinaria, ya
que a lo largo del tiempo pueden ir variando y el paciente puede necesitar ayuda
para el mejor resultado del mismo.
Individualizar el tratamiento, adaptándole en mayor grado posible a las prácticas
individuales y actividades diarias del paciente, de igual forma a su cultura y
entorno familiar.
Brindar información progresiva y continuada, ya sea por escrito o utilizando un
lenguaje sencillo y fácilmente comprensible.
Evitar dispensaciones por largos periodos, para asegurar el retorno del paciente
al control médico.
Facilitar consejos en la consulta médica con lenguaje accesible.
Fortalecer la relación médico- paciente ya que este es un pilar fundamental tanto
en el tratamiento como en la prevención de complicaciones.
- 59 -
BIBLIOGRAFIA
1. SCHWARTZ, Principios de Cirugía, Hernias Inguinales, Editorial Mc Graw Hill,
Octava edición, Cap. 36, pág 1353 – 1392.
2. LOBATO, B.;FELICES, M. Patología Urgente de las Hernias de Pared Abdominal,
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. (en línea)
http://www.medynet.com, 26 de agosto, 2011.
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