Post on 25-May-2020
Autor Guillermo Hernández Pérez
ghernandezp@saludcastillayleon.es
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna
18 de febrero de 2020
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS HOSPITAL UNIVERITARIO DE SALAMANCA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS.
NEUMONÍA. REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC.
¿De qué vamos a hablar?
- Introducción
- Bronquitis agudas.
- Agudizaciones de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(A-EPOC):
- Concepto.
- Etiología.
- Indicaciones del tratamiento antibiótico
- Tratamiento antibiótico empírico.
- Neumonía:
- Conceptos.
- Neumonía adquirida en la comunidad.
- Neumonía nosocomial.
- Neumonía asociada a ventilación mecánica.
Introducción
- Las infecciones respiratorias son las infecciones más frecuentes.
- La neumonía adquirida en la comunidad es la primera causa de
muerte de origen infeccioso en el mundo occidental, y origina
altos costes al sistema sanitario.
- La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección
nosocomial.
- Un elevado porcentaje son de origen vírico, incluida la gripe.
Es muy importante por tanto el diagnóstico y tratamiento de las
infecciones bacterianas, para las que se requiere una indicación
adecuada y juiciosa del tratamiento antibiótico, para:
- Evitar el fracaso terapéutico.
- Evitar la aparición de resistencias.
- Evitar efectos secundarios.
Tratamiento AB empírico
Agudizacines de la EPOC: conceptos
bronquitis aguda
Criterios diagnósticos
Proceso autolimitado del árbol bronquial. Cursa con tos productiva, fiebre y síntomas generales.
Etiología vírica 90-95%.
Pruebas diagnósticas
No estudios microbiológicos (salvo en epidemias gripe)
Tratamiento antibiótico
Debe considerarse antibiótico sólo en:- Inmunodeprimidos o comorbilidad (cardiorrespiratoria, renal, hepática, enfermedad neuromuscular, DM, ingreso en el año previo o tratamiento habitual con corticoides).
Elección Alternativa
Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8h v.o.
(5 días)
Levofloxacino 500mg/día v.o(5 días) ó
Azitromicina 500 mg/día v.o.(3 días)
Oseltamivir 75 mg/12h v.o.(5 días)
Agudizaciones de la EPOC: conceptos
Son eventos en el curso natural de la EPOC caracterizados por estos
tres síntomas cardinales:
- Aumento de la disnea.
- Aumento de volumen del esputo.
- Aumento de la purulencia del esputo.
La mayor parte de las exacerbaciones están causadas por
infecciones del tracto respiratorio inferior.
El tratamiento antibiótico empírico estará indicado para
aquellos pacientes que tengan mayor probabilidad de tener una
infección bacteriana como causa de su agudización y para los
enfermos más graves.
A-EPOC: enfoque para la estratificación del riesgo
La estratificación del riesgo, para poder decidir el tratamiento antibiótico en las
agudizaciones de la EPOC, se hace en base a dos aspectos:
- Factores riesgo de mal pronóstico.
- Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.
Tenemos que recordar la clasificación pronóstica de la EPOC
Clasificación de la EPOC (GOLD)
Leve Moderada Grave Muy grave
FEV1 > 80 % 50-80 % <50-30% <30%
A-EPOC: factores de riesgo de mal pronóstico
Los pacientes con EPOC grave son los de mayor riesgo para tener mala
evolución si el tratamiento antibiótico inicial no es adecuado. Entre los
factores de riesgo de mal pronóstico se incluyen:
- Comorbilidades (especialmente insuficiencia cardiaca o
cardiopatía isquémica).
- EPOC grave y muy grave (FEV1 <50%).
- EPOC con agudizaciones frecuentes (2 ó más por año).
- Episodio de hospitalización en los tres meses previos.
- Enfermos con oxigenoterapia domiciliaria.
A-EPOC: Factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa
Los pacientes con mayor gravedad de la EPOC, también tienen mayor riesgo de
infección por Pseudomonas. Pero hay factores específicos, que son:
- Colonización crónica o aislamiento previo de P. aeruginosa en esputo.
- EPOC muy grave (FEV1 < 30%).
- Bronquiectasias en las pruebas de imagen (Rx-tórax, TC tórax).
- Uso de antibióticos de amplio espectro los tres meses previos.
- Uso crónico de corticoides sistémicos.
Agudizaciones de EPOC: etiología infecciosa
2/3 de las agudizaciones de la EPOC se aíslan en
esputo microorganismos
BACTERIAS 50%
VIRUS 33%
BACTERIAS Y VIRUS
25%
Patógeno Porcentaje de aislamientos bacterianos
Haemophilusinfluenzae
13-50
Stre. pneumoniae 7-26
Moraxella catarrhalis 9-21
Staf. aureus 1-20
Haem. parainfluenzae 2-32
Enterobacterias 3-19
Pseudomonas aeruginosa 1-13
Agudizaciones de la EPOC: conceptos
Para decidir la indicación de antibioterapia se agrupan las
exacerbaciones de EPOC en tres tipos dependiendo de los
síntomas cardinales:
Síntomas cardinales de la A-EPOC Clasificación de las agudizaciones
Aumento de la disnea TIPO I: presencia de los tres síntomas
Aumento del volumen del esputo TIPO II: presencia de 2 de los 3 síntomas
Aumento de la purulencia del esputo TIPO III: presencia de 1 de los 3 síntomas
El tratamiento antibiótico empírico no está indicado de rutina,
porque no todas las agudizaciones son de causa bacteriana
A-EPOC: indicaciones del tratamiento antibiótico.
El tratamiento antimicrobiano, sólo está indicado en:
- Agudización tipo I.
- Agudización tipo II, en la que uno de los síntomas es
la purulencia del esputo.
- Agudización tipo III, con factores de riesgo o
criterios de gravedad.
En pacientes con EPOC moderado-grave, el criterio clínico de
esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de
prescribir tratamiento antibiótico.
Antibiótico empírico en Agudiz.-EPOC
Factores de riesgo
Microorg. ELECCIÓN ALTERNATIVO Duración
EPOC LEVE óMODERADA(FEV1> 50%)
Sin comorbilidad
H. influenzaeS. pneumoniaeM. cararrhalis
Amoxicilina-Clavulánico
875/125 mg/8hv.o.
Cefditoren200 mg /12h v.o.
ó
Levofloxacino500mg/24h v.o.
5 días
EPOC LEVE óMODERADA(FEV1> 50%)
Comorblidad:DM, cirrosis, insuf. Renal, cardiopatía…
H. influenzaeS. pneumoniaeEnterobacteria
Amoxicilina-Clavulánico
2 g iv./8hó
Ceftriaxona2g iv/24h
Levofloxacino500mg iv./12h,
seguido de 500mgv.o/24h
7 días
EPOC GRAVE (FEV1< 50%)
Sin riesgo de infección por Pseudomona
7-10 días
EPOC GRAVE óMUY GRAVE(FEV1< 50%)
Con riesgo de infección por Pseudomona
Los mismos+
P. aeruginosa
Piperacilina/Tazobactam
4/0,5 g/6h iv
Levofloxacino 500mg iv./24hó
Ceftazidima 2 g iv/8h
+Amikacina 15 mg/Kg/24h (3-5
días)
10-14 días
Neumonía: conceptos
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonía Nosocomial
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Infección aguda del parénquima pulmonar, en tres escenarios:
NAC (Neumonía Adquirida Comunidad)
ETIOLOGÍA:
- Streptococcus pneumoniae.
- Haemophilus influenzae.
- Microorganismos atípicos (Chlamydia pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae, Coxiella
burnetii).
El tratamiento empírico debe cubrir ambas posibilidades.
Legionella, Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos, son
causas menos frecuentes pero pueden producir cuadros más
graves.
NAC (Neumonía Adquirida Comunidad)
ESCALAS PRONÓSTICAS:
En la NAC son importantes las escalas de gravedad, que al agrupar a los
pacientes por pronóstico, nos permiten:
- Estratificar grupos de riesgo
- Decidir si el paciente debe estar hospitalizado, y en su caso
dónde debe ingresar (planta, UCI…).
- Elección del tratamiento antibiótico empírico. Iniciar
rápidamente el tratamiento antibiótico.
Escala CURB-65 Escala de Fine (PSI)
NAC- escalas pronósticas: CURB-65
Criterios de valoración CURB-65
(cada criterio 1 punto)
Categorías CURB-65 y recomendaciones de lugar de tratamiento.
Edad > 65 años
Confusión
Urea elevada
Frec. Respiratoria > 30 rpm
T.A. (sistólica <90; diastólica < 60 mmHg)
Puntos Mortalidad (%) Recomendación
0 0,7 Tratamiento en domicilio
1 2,1 Tratamiento hospitalario
2 9,2 Tratamiento hospitalario
3 14 Tratamiento hospitalario/UCI
>= 4 40 UCI
C
U
R
B
NAC- escalas pronósticas: Fine (PSI)
Variables de la escala de Fine y puntuación:
Variable Puntuación
Edad varones Nº de años
Edad mujeres Nº de años- 10
Residencias geriátricas 10
Enfermedad neoplásica 30
Enfermedad hepática 20
Insuficiencia cardiaca 10
Enfermedad cerebrovascular 10
Enfermedad renal 10
Estado mental alterado 20
Frecuencia respiratoria > 30 20
TA sistólica < 90 mmHg 20
Tª < 35ºC ó > 40ºC 15
Frecuencia cardiaca > 125 lpm 10
pH arterial < 7,35 30
BUN >= 30 mg/dl 20
Na < 130 nmol/l 20
Glucosa > 250 mg/dl 10
Hematocrito < 30% 10
pO2 < 60 mmHg 10
Derrame pleural 10
NAC- escalas pronósticas: Fine (PSI)
• Categorías de la escala de Fine (PSI = Pneumonia Severity Index)
Clase Puntuación Mortalidad %
Recomendación
I Si < 50 años, sin neoplasia, insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular, ni enfermedad hepática o renal.
0,1 Tratamiento en domicilio.
II < 70 puntos 0,6 Tratamiento en domicilio.
III 71-90 puntos 0.9-2,8 Observación en Hospital 24-48 horas.
IV 91-130 puntos 8,2 – 9,3 Hospitalización.
V > 130 puntos 27 – 29,2 Hospitalización UCI
NAC: pruebas microbiológicas
Si el paciente no requiere ingreso hospitalario: ninguna.
Si el paciente ingresa:
- Hemocultivos x 2: previos al inicio del tratamiento
antibiótico. No repetir.
- Cultivo de esputo.
- Antígeno de neumococo en orina.
- Antígeno de Legionella en orina.
- Serología Neumonías atípicas.
- En el momento de epidemia: PCR del virus
influenza frotis naso-faríngeo
NAC: tratamiento empírico
Situación clínica(según Fine=PSI)
Antibiótico de elección
Alternativa Duración
Fine I y II
Amoxicilina 1g v.o. cada 8 horas+/-
Azitromicina 500 mg v.o. cada 24 h
Levofloxacino 500 mg v.o /24h 5 días
Fine III, IV y V(hospitalización
en planta)
Ceftriaxona 2 g iv/24h Levofloxacino 500 mg vo. ó iv./24h
7 días
Fine III, IV y V(hospitalización en
planta)Sospecha N. atípica
Ceftriaxona 2 g iv/24h +
Azitromicina 500 mg v.o. cada 24 h
Levofloxacino 500 mg vo. ó iv./24h 7 días
Fine V(ingresado en
UCI)
Ceftriaxona 2 g iv/24h +Azitromicina 500 mg iv./24h
óCeftriaxona 2 g iv/24h +
Levofloxacino 500 mg iv./24h
Levofloxacino 500 mg iv./24h
+Vancomicina
1g iv/12h
10 días
NAC: tratamiento empírico
Tratamiento empírico de la NAC en situaciones especiales:
Situación clínica Antibiótico de elección Alternativa Duración
Sospecha deP. aeruginosa
Piperacilina-tazobactam 4 g iv/6h
+Levofloxacino 500 mg
iv/24h
Meropenem 1g iv/8hó
Levofloxacino 500 mg iv/24h
+Amikacina 15mg/Kg/24h
10-14 días
Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina-clavulánico
2 g iv/8h
Ceftriaxona 2 g iv/12-24h+
Clindamicina 600-900 mg iv/8h
10 días(Valorar evolución)
Neumonía necrotizante
Ceftriaxona 2 g iv/12-24h+
Clindamicina 600-900 mg iv/8h
Levofloxacino 500 mg iv/24h +
Clindamicina 600-900 mg iv/8h
SospechaSAMR
Añadir Vancomicina 1g iv/12h
Linezolid600 mg iv/12h
21-28 días
NAC: tratamiento empírico
Situaciones especiales: NEUMONÍA EN EL ANCIANO.
Situación clínica Antibiótico de elección Alternativa
Paciente con fragilidad leve(edad avanzada, cierto grado de dependencia o comorbilidad, pero casi independiente)
Amoxicilina-clavulánico 2 g iv/8h
+Azitromicina 500 mg/24 v.o.
Cefditoren + Azitromicina 500 mg iv /24h
óLevofloxacino 500 mg iv/24h
Paciente con fragilidad moderada-grave (Valorar factores de riesgo
para BLEE: edad avanzada, DM, Hospitalización previa, tratamiento antibiótico, infección previa BLEE, ITUs de repetición, sonda vesical permanente)
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv/6h
Patógenos no habituales
Si tratamiento antibiótico previo considerar:
Ertapenem 1g iv/24h
Neumonía nosocomial (NN): Epidemiología
- La NN es una de las infecciones más frecuentes que presentan
los pacientes ingresados (Tasa de incidencia: 3-7 episodios
/1000 hospitalizaciones)
- Se asocia en algunos casos con aumento de la mortalidad y
aumento de los costes de hospitalización.
- Es muy importante conocer los microorganismos más
frecuentemente implicados en cada hospital y en cada UCI, y
sus patrones de sensibilidad.
- Es importante también utilizar diferentes estrategias de
prevención en la NN y NAVM, con el fin de reducir el riesgo de
estas infecciones en nuestros pacientes.
Neumonía nosocomial (NN): Factores de riesgo de NN y NAV Factor de riesgo NN NAVM
Edad sí
EPOC sí sí
Neoplasia sí
Tiempo de hospitalización sí sí
Gravedad sí sí
Inmunosupresión sí sí
Sonda nasogástrica sí sí
Cirugía torácica sí
Cirugía abdominal alta sí
Antibioterapia previa sí sí
Disminución del nivel de conciencia sí sí
Reintubación sí
Parada cardiorespiratoria sí
Sedación sí
Nutrición enteral sí
NN: tratamiento empírico
Criterios a tener en cuenta a la hora de indicar tratamiento antibiótico
empírico:
1.- Tiempo de hospitalización (menor de 5 días ó mayor de 5
días) y/o VM, antes de la aparición de la NN.
2.- Antibióticos utilizados durante la hospitalización.
3.- Epidemiología local de los microorganismos responsables.
4.- Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la NN.
5.- Resultados del Gram en esputo.
6.- Actividad intrínseca de los antimicrobiano y sus variaciones
farmacocinéticas.
NN: tratamiento empírico
Factores de riesgo para microorganismos Gram negativos:
1.- Ingreso de 5 días o más, en los 90 días previos.
2.- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluidos antibióticos).
3.- Diálisis en los últimos 30 días.
4.- Miembro de la familia afecto de un patógeno multirresistente.
5.- Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor.
6.- Estancia prolongada en UCI.
7.- Corticoterapia sistémica prolongada.
8.- Enfermedad pulmonar estructural: EPOC muy grave,
bronquiectasias, Fibrosis quística del páncreas. Colonización
previa.
NN: tratamiento empírico1 Tiene alguno de estos factores de riesgos que aumentan la mortalidad?: - Neumonía que precisa soporte ventilatorio.
- Shock séptico.
NO SÍ2.- Ha recibido tratamiento antibiótico iv en los últimos 90 días?
no sí3.-Tiene riesgo elevado de infección por Gram negativos?
no sí4.- Tiene riesgo para SAMR?:- Unidades >20% SAMR.- Unidades cuya prevalencia no es conocida.
Tiene riesgo para SAMR?:- Unidades >20% SAMR.- Unidades cuya prevalencia no es conocida.
no sí no sí
Piperacilina/Tazobasctam4/0,5 g iv/6h
- Meropenem (1giv/8h)
- Aztreonam (alérgicos) 2g iv/8h
Ciprofloxacino (400 mg iv/8h)
- Amikacina 15-20 mg/Kg/día
Vancomicina (15mg/Kg iv/8-12 h)
- Linezolid (600 mg iv/12h)
Levofloxacino
Pipe/Tazo
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes en
NAVM:
1.- Tratamiento antibiótico intravenoso en los últimos 90 días.
2.- Tiempo de hospitalización > 5 días previos a la NAVM.
3.- Shock séptico asociado a NAVM.
4.- Distres respiratorio del adulto antes de la NAVM.
5.- Terapia de sustitución renal antes del inicio de la NAVM.
6.- Unidades de críticos en las que >10% de los aislamientos
de Gram negativos son resistentes a un agente usado en
monoterapia.
7.- Unidades de críticos en los que el patrón local de sensibi-
lidad no es conocido.
NAVM: tratamiento empírico
FACTORES DE RIESGO PARA MULTIRRESISTENTES
no síTiene riesgo para SAMR?:- Unidades >20% aislamientos Estafilococos son SAMR.- Unidades cuya prevalencia no es conocida.
NO SÍ
- Meropenem (PERFUSIÓN EXTENDIDA)
- Piperacilina/Tazobactam- Aztreonam (2g iv/8h) si alergia BL
Ciprofloxacino (400mg iv/8h)
- Amikacina 15-20 mg/Kg/día.- Colistina: si FG >50 ml/min: dosis de carga
5mg/Kg (max 300 mg= 9 millones de UI de colistematosódicoI. Dosis de mantenimiento 2,5 mg/Kg/12h (= 4,5 millones de UI/12h)
- Linezolid (600mg IV/12h)
- Vancomicina 15 mg/Kg/8-12h
- Piperacilina/Tazobactam(PERFUSIÓN EXTENDIDA)
- Meropenem 1g iv/8h.- Aztreonam (2g iv/8H) si
alergia BL
- Vancomicina15 mg/Kg/8-12h
- Linezolid (600mg IV/12h)
Casos clínicos
Caso 1:
Varón de 65 años.
AP: no fumador.
Desde hace 2 días tos productiva y fiebre
de 38º. En las últimas 24 horas disnea de
pequeños esfuerzos.
Exploración física: sibilancias espiratorias,
resto normal.
En analítica destaca:
- Leucocitos 6900 (45%N)
- pH 7,40; pCO2 35; pO2 52; Sat. O2
89%
- Proteína C reactiva: 0,1
- PCR para gripe A: positiva.
- Tratamiento: Oseltamavir + Amoxicilina
Clavulánico.
Casos clínicos
Caso 1:
Varón de 65 años.
AP: no fumador.
Desde hace 2 días tos productiva y fiebre
de 38º. En las últimas 24 horas disnea de
pequeños esfuerzos.
Exploración física: sibilancias espiratorias,
resto normal.
En analítica destaca:
- Leucocitos 6900 (45%N)
- pH 7,40; pCO2 35; pO2 55; Sat. O2
89%
- Proteína C reactiva: 0,1
- PCR para gripe A: positiva.
- Tratamiento: Oseltamavir
Caso 2:
Casos clínicos
Varón de 65 años.
AP: exfumador. EPOC muy grave con
oxigenoterapia domiciliaria. HTA. DM 2. Hace
un mes ingresado por reagudización de EPOC.
Desde hace 3 días, aumento de la disnea, con
aumento de la expectoración en relación a la
situación previa, siendo el esputo verdoso y
muy espeso.
Exploración: hipoventilación generalizada.
Roncus. Disminución del nivel de conciencia.
Leucocitos 18350 (90%N).
Proteína C reactiva: 19.
Procalcitonina: 1
pH 7,34; pCO 55; pO2 48; Bic. 36. Sat. O2 88%
Tratamiento: Levofloxacino
Caso 2:
Casos clínicos
Varón de 65 años.
AP: exfumador. EPOC muy grave con
oxigenoterapia domiciliaria. HTA. DM 2. Hace
un mes ingresado por reagudización de EPOC.
Desde hace 3 días, aumento de la disnea, con
aumento de la expectoración en relación a la
situación previa, siendo el esputo verdoso y
muy espeso.
Exploración: hipoventilación generalizada.
Roncus. Disminución del nivel de conciencia.
Leucocitos 18350 (90%N).
Proteína C reactiva: 19.
Procalcitonina: 1
pH 7,34; pCO 55; pO2 48; Bic. 36. Sat. O2 88%
Tratamiento: Piperacilina-Tazobactam
Casos clínicos
Caso 3:Varón de 87 años.
AP: Alzheimer grave. Totalmente
dependiente para las ABVD. Come los
alimentos triturados
Consulta por dificultad respiratoria y
fiebre de 4 días de evolución.
Exploración: taquipnea con aumento del
trabajo respiratorio. Crepitantes hasta
campos medios. Roncus dispersos.
Leucocitos 15200 (87%N)
Proteína C reactiva: 14,7
Procalcitonina 0,3
Tratamiento: Ceftriaxona.
Casos clínicos
Caso 3:Varón de 87 años.
AP: Alzheimer grave. Totalmente
dependiente para las ABVD. Come los
alimentos triturados
Consulta por dificultad respiratoria y
fiebre de 4 días de evolución.
Exploración: taquipnea con aumento del
trabajo respiratorio. Crepitantes hasta
campos medios. Roncus dispersos.
Leucocitos 15200 (87%N)
Proteína C reactiva: 14,7
Procalcitonina 0,3
Tratamiento: Amoxicilina-Clavulánico
Casos clínicos
Caso 4:Varón de 94 años.
AP: Exfumador. FA (Edoxaban). MP.
Desde hace 2 días tos no productiva, fiebre
de 39º y disnea.
Exploración física: TA 85/60 mmHg
hipoventilación generalizada y crepitantes
en todo el hemitórax izquierdo.
En analítica destaca:
Leucocitos 12600 (80%N)
pH 7,40; pCO2 35; pO2 57; Sat. O2 91%
Proteína C reactiva: 10
PCR para gripe A: positiva.
Tratamiento: Oseltamavir + Levofloxacino
Casos clínicos
Caso 4:Varón de 94 años.
AP: Exfumador. FA (Edoxaban). MP.
Desde hace 2 días tos no productiva, fiebre
de 39º y disnea.
Exploración física: TA 85/60 mmHg
hipoventilación generalizada y crepitantes
en todo el hemitórax izquierdo.
En analítica destaca:
Leucocitos 12600 (80%N)
pH 7,40; pCO2 35; pO2 57; Sat. O2 91%
Proteína C reactiva: 10
PCR para gripe A: positiva.
Tratamiento: Oseltamavir + Levofloxacino
Casos clínicos
Caso 5:
Varón de 83 años ingresado de forma programada para hemicolectomía por cáncer de colon. A los 6 días de la
intervención comienza con disnea y fiebre. TA: 70/40 mmHg; pulso 130 lpm
Crepitantes en campo superior izquierdo y mitad inferior de hemitórax derecho. Tª: 38,7ºC.
Leucocitos 21000 (92%N). Proteína C reactiva 34. Procalcictonina 10.
Tratamiento: Piperacilina-Tazobactam + Ciprofloxacino + Vancomicina.
Casos clínicos
Caso 5:
Varón de 83 años ingresado de forma programada para hemicolectomía por cáncer de colon. A los 5 días de la
intervención comienza con disnea y fiebre. TA: 70/40 mmHg; pulso 130 lpm
Crepitantes en campo superior izquierdo y mitad inferior de hemitórax derecho. Tª: 38,7ºC.
Leucocitos 21000 (92%N). Proteína C reactiva 34. Procalcictonina 10.
Tratamiento: Piperacilina-Tazobactam + Ciprofloxacino + Vancomicina.
Bibliografía.
1. Guía de tratamiento antibiótico empírico, del Hospital Clínico Universitario de Salmanca. 2018.
2. Sethi, S. Murphy, T.F. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. YpToDate 2020. Dec. 2019.
3. Metlay, JP. Diagnosis and Treatment of adults with comumunity-acquired Pneumonia. An Official Clinical
Practic Guideline of the American thoracic Society and Infetious Diseases society of America. Am J of Res
and Critical Care Med. Vol. 200. N 7. 1 Oct 2019: e45-e67.
4. Ellison, R.T. Donowitz, GR. Capítulo 69: Neumonía aguda. Enfermedades infecciosas, principio y
prácticas-Mandell. 8ª Edición. 2016. Elsevier
5. File, T.M. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. UpToDate 2020.
Nov 25 2019.
6. Blanquer, J; Aspa, J; Anzueto, A. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Archivos de
Bronconeumología. Vol 47. Número 10. Oct. 2011: 510-520.