MDULO 4

CONTENIDOS

Introduccin . 5

Objetivos de aprendizaje . 5

Importancia de una identificacin adecuada delos Sintomticos Respiratorios .... 6

Como identificar los sintomticos respiratorios ..... 6

Referencia de sintomticos respiratorios 7

Directrices para la recoleccin de esputo .. 8

Orientacin al paciente sobre los pasos a seguir paraobtener una buena muestra . 11

Transporte de las muestras de esputo ... 13

Referir los pacientes para un diagnstico o exmenesadicionales .. 14

Recordar esto acerca de la identificacin de pacientessintomticos respiratorios, recoleccin, conservacin ytransporte de muestras . 15

Ejercicios .. 17

5INTRODUCCIN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa. Estosignifica que las personas que vivan o que estn en contactoestrecho con un paciente que presenta una tuberculosis contagiosa(en particular, con baciloscopa positiva) pueden infectarse.

Es muy importante identificar los Sintomticos Respiratorios(persona mayor de 10 aos con tos con expectoracin por msde 15 das de evolucin),y al captarlo es necesario recolectar 3muestras de esputo para el examen bacteriolgico (baciloscopa)el cual consiste en examinar microscpicamente el esputoproveniente de los bronquios en busca de bacilo cido alcoholresistente.

El esputo debe ser recolectado adecuadamente, si el esputono es recolectado en forma correcta y el paciente presenta unatuberculosis, puede no efectuarse el diagnstico y el pacientepuede morir de tuberculosis o su diagnstico verse retardado yagravar su estado de salud.

Adems, el paciente puede seguir contagiando a su comunidad.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Conocer la definicin de sintomtico respiratorio.

Asegurar que en los diferentes niveles de atencin se estnidentificando y registrando apropiadamente los SR deconsulta externa, emergencia, hospitalizacin.

Conocer la recoleccin y transporte correcto de las muestrasde esputo.

Garantizar que los pacientes con un seriado de baciloscopanegativo y persistencia de los sntomas respiratorios, seles realice un segundo seriado y cultivo de BAAR, paracompletar su diagnstico.

6IMPORTANCIA DE UNA IDENTIFICACIN ADECUADADE LOS SINTOMTICOS RESPIRATORIOS.

La identificacin del sintomtico respiratorio se debe realizartan pronto como sea posible, para:

Prevenir la propagacin de la enfermedad, ya que latuberculosis se propaga principalmente a travs de lospacientes con tuberculosis pulmonar baciloscopa positiva.

Detectar casos de TB BK(+) tempranamente, si no sonidentificados, dos tercios de ellos morirn en los 2 aosque siguen e infectarn entre 10 a 15 personas por ao.

Evitar que los contactos de pacientes con baciloscopapositiva se infecten por inhalar bacilos tuberculosos.

Debe examinarse muestras de esputo para cada paciente quepresenta tos con expectoracin por 15 das o ms.

Los miembros de la familia que estuvieron en contacto conpacientes que presentan baciloscopas positivas, deben serenviados lo ms pronto posible al establecimiento de salud y serexaminados cuidadosamente.

CMO IDENTIFICAR LOS SINTOMTICOS RESPIRATORIOS

Las personas con tuberculosis pulmonar presentan ciertossntomas.

El sntoma ms comn y sugerente de una tuberculosispulmonar es tos persistente por 2 semanas o ms, conexpectoracin. Debe realizarse un examen de esputo a todas laspersonas que presentan este sntoma, tan pronto como sea posible.

La tos persistente por 2 semanas o ms puede estaracompaada por uno o ms de los siguientes sntomas:

- Prdida de peso- Fatiga- Fiebre- Sudores nocturnos

7- Dolor torcico- Dificultad respiratoria- Prdida de peso- Expectoracin con sangre (hemoptisis)

Una persona con tuberculosis extrapulmonar puede presentarlos siguientes sntomas generales.

- Prdida de peso- Fiebre- Sudores nocturnos

La presencia de otros sntomas depende de los rganosafectados, por ejemplo:

- En ganglios linfticos: hinchazn, ocasionalmente consupuracin cuando estn afectados.

- En las articulaciones: dolor e hinchazn- Cuando existe meningitis tuberculosa (habitualmente nios):

dolor de cabeza, fiebre, rigidez del cuello y somnolencia.

Si se sospecha una tuberculosis extrapulmonar, el pacientedebe ser referido al hospital y un mdico debe realizar el diagnstico.

Una vez que se ha confirmado la sospecha de una tuberculosiscon baciloscopa positiva, los trabajadores de salud deben deciral paciente que cualquier persona que estuvo en estrecho contactocon l, debe acudir a la unidad de salud ms prxima para quesea examinado.

REFERENCIA DE SINTOMTICOS RESPIRATORIOS

Cuando se sospecha una tuberculosis pulmonar, debenrecolectarse al menos 3 muestras de esputo y ser examinadas almicroscopio. Si es posible, las muestras deben ser recolectadasdentro de dos das y si en su establecimiento de salud no haylaboratorio debern enviar las muestras una o dos veces por semana(mantenindolas en un lugar fresco y protegidas de la luz).

Despus que las muestras de esputo son examinadas, losresultados del examen son enviados a la unidad de tratamientoque solicit el examen. Dependiendo de los resultados, los pacientesson referidos con fines diagnsticos o para exmenes adicionales.

8(No referir pacientes para la toma de baciloscopas diagnsticas,lo que tiene que enviarse son las muestras).

DIRECTRICES PARA LA RECOLECCIN DE ESPUTO

El personal de salud debe recolectar 3 muestras de esputo depacientes sintomticos respiratorios en 2 das, tomando lassiguientes indicaciones:

Primera muestra: Debe ser recolectada en el momento que elpaciente es identificado como sintomtico respiratorio, bajosupervisin del personal de salud

Segunda muestra: cuando el paciente entrega la primeramuestra, se le proporciona un segundo frasco para recoleccinde esputo, con el nombre y nmero de muestra en la parte exteriordel frasco (no en la tapa) para que recolecte una segunda muestrade esputo, temprano en la maana. Eso es lo que se denominauna muestra matinal temprana.

Debe decrsele al paciente que deposite la muestra de flemaen el frasco en cuanto tosa en la maana, y que la lleve ese mismoda al establecimiento de salud. Debe ensersele al paciente laforma de cerrar correctamente el frasco

Tercera muestra: Bajo la supervisin de un miembro del personalde salud, se recolecta una tercera muestra, en el establecimientode salud, cuando el paciente se presente a dejar la segundamuestra.

Para obtener buenas muestras de esputo y prevenir lacontaminacin, el personal de salud debe realizar ciertas tareas:

Antes de la recoleccin de esputo. Durante la recoleccin de esputo Despus de la recoleccin de esputo.

Tareas realizadas antes de la recoleccin de esputo.

Explicar al paciente las razones de la recoleccin de lamuestra

Debe completar el formulario Solicitud de ExamenBacteriolgico de Tuberculosis (PCT-3). Este formulario

9debe ser enviado junto con las tres muestras de esputo delpaciente. (Para las 3 muestras de esputo slo se necesitacompletar 1 formulario, cuando se envan las 3 muestrajuntas). Este formulario debe acompaar las muestras deesputo cuando son transportadas al laboratorio demicroscopa para ser examinadas.

A continuacin se da a conocer el formulario de Solicitud deExamen Bacteriolgico de Tuberculosis (PCT 3). La partesuperior de este formulario es llenado por la persona que estaindicando la baciloscopa y la parte final de ste (resultados), escompletada por el laboratorio de microscopa despus de haberexaminado el esputo.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIALPrograma Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

SOLICITUD DE EXAMEN BACTERIOLGICO DE TUBERCULOSIS (PCT - 3)

Establecimiento: Fecha y hora de recepcin en el laboratorio:Nombre: N de Exp. VIH (+) VIH (-) Pendiente

Edad: Sexo: M F Procedencia: Consulta Externa Emergencia Hospitalizacin

Direccin Exacta:

Nombre del solilcitante: Fecha de Indicacin:

Tipo de muestra: ESPUTO OTRA Especificar

BK EN S.R. BK 2do. SERIADO CULTIVO PARA DIAGNSTICO CULTIVO DE CONTROL DE TES DE

TRATAMIENTO A CATEGORIA: SENSIBILIDAD1ra. 1ra.

2da. 2da.

3ra. 3ra. I II III IV

EXAMEN SOLICITADO

BACILOSCOPA PARA CONTROL DE TRATAMIENTO ACTUAL 1ra. 2da.

DROGAS: H R Z E S

Observaciones

BK DE CONTROL DE MES: 2. 4. 6. Otro

3. 5. 8.

RESULTADO:1. Baciloscopa: Positivo: 2. Cultivo: Positivo:

Negativo: Negativo:

Nombre y Sello: Fecha de Resultado:Observaciones:

* Ver indicaciones de cultivo al dorsoLA BACILOSCOPIA Y EL CULTIVO SON GRATUITOS.

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Instructivo para el llenado de la Solicitud de Examen Bacteriolgicode tuberculosis (PCT 3)

o Establecimiento de Salud: ubicar el nombre delestablecimiento de salud donde fue indicado el examenbaciloscpico.

o Fecha y hora de recepcin en el laboratorio: Anotar la fechay hora en que recibe las muestras el personal de laboratorio.

o Nombre: Escribir el nombre completo del paciente en elespacio previsto.

o No. de exp.: Anotar el nmero de expediente del paciente.o VIH (+): checar si el resultado es positivoo VIH (-): checar si el resultado es negativoo Pendiente: marcar si esta pendiente el resultado de la

prueba de VIH.o Edad: La edad del paciente es escrita en nmero en el

espacio previsto.o Sexo: checar la letra M si el paciente es de sexo masculino

y F si es de sexo femenino.o Procedencia: Marcar la casilla que corresponde al lugar

donde fue indicada la baciloscopa sea consulta externa,emergencia, hospitalizacin.

o Direccin exacta: La direccin completa del paciente esescrita en el espacio previsto. Es muy importante escribirla direccin completa del paciente, para que pueda serlocalizado cuando no acuda a entregar las muestras alEstablecimiento de Salud.

o Nombre del Solicitante: escribir el nombre completo delpersonal de salud que indic la baciloscopa.

o Fecha de indicacin: El (da/mes/ao) en que fue indicadoel examen.

o Tipo de Muestra: ESPUTO OTRO ESPECIFICAR: Semarca el tipo de muestra ejemplo: ESPUTO.

o Examen solicitado: se marca la casilla de BACILOSCOPAEN SR si la muestra de esputo fue recolectada en unpaciente sintomtico respiratorio o si fue 2do. seriado. Semarca la casilla CULTIVO PARA DIAGNOSTICO. cuandofue indicado un cultivo para hacer diagnstico y se marcala casilla CULTIVO DE CONTROL si la muestra fue indicadasegn criterio mdico.

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o Examen para control de tratamiento actual: Marcar losantifmicos que esta recibiendo el paciente y marcar lacasilla del mes de tratamiento del paciente y en otros anotarsi hay una baciloscopa adicional a los controles.

o Resultado: 1. Baciloscopa: anotar el resultado del examenrealizado y si fue positivo anotar con color rojo. 2 Cultivo:anotar el resultado del cultivo, ya sea positivo o negativo.

o Nombre y sello: Anotar el nombre de la persona que realizel examen y colocar el sello del laboratorio.

o Fecha de resultado: Anotar la fecha en que sale el resultadodel examen.

o Observaciones: Anotar las observaciones que considerenecesarias.

Tareas realizadas durante la recoleccin de Esputo

Indicar al paciente como cerrar el frasco para evitar derrames. El paciente debe enjuagarse la boca con agua antes de

producir el primer esputo, para eliminar restos alimenticiosy acumulacin bacteriana.

El esputo debe ser recolectado al aire libre; para no correrel riesgo de transmisibilidad del bacilo expelido en el aireen un ambiente cerrado y fresco (nunca en los baos).

Habitualmente el paciente se siente ms confortable si estseparado de otros usuarios en el momento de la recoleccin,por lo que el lugar identificado para la recoleccin de lamuestra tiene que ser apartado de la vista de los demspacientes, en la medida de lo posible.

El personal de salud debe orientar al paciente comoexpectorar, explicando que no debe derramar muestra fueradel frasco, evitando la contaminacin del exterior del frasco.

El paciente debe colocar la tapa del frasco y cerrarlafirmemente.

ORIENTACIN AL PACIENTE SOBRE LOS PASOS A SEGUIRPARA OBTENER UNA BUENA MUESTRA:

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Tareas realizadas despus de la recoleccin de esputo.

Si el paciente se encuentra en un establecimiento que tienelaboratorio, enviar la muestra en ese momento al laboratoriocon un personal de salud responsable, dando la indicacinque el frasco debe mantenerse en una posicin que eviteel derrame de la muestra.

Si el paciente se encuentra en un establecimiento que notiene laboratorio el personal responsable de recibir la muestra,

COMO OBTENER UNA BUENAMUESTRA DE ESPUTO

Tomar aireprofundamente

por la nariz

Retener el aire enlos pulmones porunos segundos

Toser fuertementeinclinndose un

poco haciaadelante, para

eliminar la flema(gargajo, esputo)

Depositar la flema(gargajo, esputo)

en el frasco

Repetir los pasos 1, 2, 3 y 4 portres veces para obtener una

buena cantidad de flema

Entregar elfrasco al

personal desalud

Tapar bien elfrasco

NOTA: Se debe orientar al paciente que antes de sacar la muestra debe enjuagarse bien laboca, para eliminar residuos alimenticios y para eliminar acumulacin bacteriana,as tambin debe sonarse para que la secrecin nasal no sea dada como muestra.

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deber guardarla, en un lugar fresco y protegido de la luz(lavar posteriormente sus manos con agua y jabn), parasu posterior envo, al laboratorio de referencia, en lasprimeras 48 horas.

El trabajador de salud debe dar indicaciones precisas alpaciente sobre la segunda muestra que sacar en suvivienda. Ejemplo, sacar la muestra al aire libre, alejado delgrupo familiar, como conservar la muestra en el hogar(mantenerla alejada del alcance de los nios, alejada dealimentos, no expuesta a la luz o calor) durante el trasladoal establecimiento de salud debe evitar derrames y noexponerla al sol.

TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS DE ESPUTO

El personal de salud, es responsable de asegurarse que lasmuestras de esputo sean llevadas al laboratorio lo antes posibledespus de su recoleccin y explicar a quien transporte la muestraque es lo que lleva para garantizar el transporte adecuado destas, evitando: derrames, exposicin a luz y calor, no colocandomuestras envueltas en hojas de indicacin de baciloscopas, etc.

Puede ser difcil transportar las muestras de esputo al laboratoriode inmediato, pero puede ser transportada dos veces por semana,siempre y cuando la muestra sea bien conservada.

Las muestras deben ser acondicionadas en la caja metlicapara el transporte, si no se tiene puede enviarse en cajas de cartnmanteniendo una posicin adecuada para evitar derrames.

Un formulario de Solicitud de Examen Bacteriolgico deTuberculosis debe acompaar las muestras de esputo de unpaciente. Por cada caja transportada, debe elaborarse uncomprobante de despacho. El comprobante debe incluir laidentificacin de las muestras de esputo y los datos del pacientea quien corresponden las muestras.

Asegrese que:

1. El nmero total de recipientes de esputo corresponda alnmero total anotado en el comprobante de despacho.

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2. El nombre de Identificacin de la Muestra en el cuerpo delos frascos de esputo corresponda al nombre de la hoja desolicitud ( PCT-3).

3. El comprobante de despacho contenga los datos necesariospara cada paciente.

REFERIR LOS PACIENTES PARA UN DIAGNSTICO OEXMENES ADICIONALES.

Cuando la unidad de tratamiento reciba los resultados de lasbaciloscopas un trabajador de salud debe remitir al paciente a unmdico para que efecte un diagnstico o para exmenesadicionales, dependiendo de los resultados.

Si al menos dos muestras de esputo presentan frotis positivospara Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR), el paciente esclasificado como TB pulmonar baciloscopa positiva y le serprescrito el esquema de tratamiento apropiado.

Elabrele la Ficha de tratamiento, luego inscrbalo en elRegistro general de casos de Tuberculosis (PCT-5) delestablecimiento y realice la consejera respectiva para darle lasorientaciones necesarias acerca de la enfermedad.

Si el paciente no ha llegado a recibir los resultados de lasbaciloscopas debe ser localizado lo ms pronto posible.

Si solamente se examinaron dos muestras de esputo y sedetecto 1 muestra cuya baciloscopa era positiva para BAAR elpaciente debe ser localizado y debe recolectarse otra muestrapara confirmar el diagnstico. Si esta tercera muestra es positiva,el paciente ser clasificado como caso de tuberculosis conbaciloscopa positiva. El ser incluido en el esquema de tratamientoapropiado. Elabrele la Ficha de tratamiento, luego inscrbalo enel Registro General de Casos de Tuberculosis (PCT-5) delestablecimiento y realice la consejera respectiva para darle lasorientaciones necesarias acerca de la enfermedad.

Si la tercera muestra es negativa, siga las instrucciones siguientes:

Si se examinaron 3 muestras de esputo y 1 muestra presentabaciloscopa positiva para BAAR, indicar una segunda serie

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baciloscpica, si stas persisten negativas se le debe indicar alpaciente un cultivo y examen radiolgico. Si el mdico indica Rxde Trax y considera, segn resultados, que el caso es compatiblecon una tuberculosis pulmonar activa, el paciente ser diagnosticadocomo una tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa.

El paciente ser incluido en un esquema teraputico apropiado.Elabrele la Ficha de tratamiento, luego inscrbalo en el Registrogeneral de casos de Tuberculosis (PCT-5) del establecimiento yrealice la consejera respectiva para darle las orientacionesnecesarias acerca de la enfermedad.

RECORDAR ESTO ACERCA DE LA IDENTIFICACIN DEPACIENTES SINTOMTICOS RESPIRATORIOS,RECOLECCIN, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DEMUESTRAS

El personal de salud debe identificar adecuadamente lossintomticos respiratorios tan pronto como sea posible paradetener la propagacin de la infeccin.

Debe considerarse como sintomticos respiratorios a todapersona mayor de 10 aos que presenta tos conexpectoracin por 15 das o ms.

Todo personal de salud debe recolectar 3 muestras deesputo de todos los sintomticos respiratorios, en un lapsode 2 das.

El sntoma ms comn de una tuberculosis pulmonar estos persistente durante 2 semanas o ms.

Otros sntomas de tuberculosis pulmonar incluyen: prdidade peso, fatiga, fiebre, sudores nocturnos, dolor torcico,dificultad respiratoria, prdida de apetito y expectoracinsanguinolenta.

El personal de salud responsable del envo de las muestrasde esputo al laboratorio debe hacerlo en las primeras 48horas.

Las muestras de esputo deben ser examinadas almicroscopio a ms tardar 5 das despus que han sidorecolectadas.

Las muestras de esputo deben ser acondicionadascuidadosamente en una caja para su transporte, evitandoderrames.

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Verificar el llenado correcto de la solicitud de examenbacteriolgico de tuberculosis.

Verificar la identificacin correcta de frascos con nombresdel paciente correspondientes a solicitud de examenbacteriolgico de tuberculosis.

Si un trabajador de salud no cuenta con laboratorio, deberde recolectar las muestras de esputo en su unidad de saludconservndolas en un lugar fresco alejado de la luz solar.

Cuando los resultados del examen de esputo son recibidos,el personal de salud debe referir al paciente a un mdicocon fines diagnsticos o para exmenes adicionales.

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EJERCICIOS

EJERCICIO 1

En este ejercicio usted responder dos preguntas acerca dela forma de identificar los sintomticos respiratorios.

1. Cul es el sntoma ms comn de la tuberculosis pulmonar?

2. Mencione la definicin de sintomtico respiratorio. Enumereotros sntomas que puede presentar un paciente sintomticorespiratorio.

EJERCICIO 2

En este ejercicio usted leer dos casos que describen lossntomas que presentan dos pacientes que han acudido a unaunidad de salud. Asuma que usted est observando un trabajadorde salud en el establecimiento. En base a los sntomas descritos,decida si el trabajador de salud debera sospechar en alguno delos pacientes la presencia de una tuberculosis pulmonar.

Cuando haya terminado de leer cada caso, responda la preguntadel ejercicio en el espacio previsto para ello.

CASO 1: Rosa Lpez

Lea la informacin siguiente:

Rosa Lpez tiene 25 aos de edad. Acudi hoy da a la unidadde salud debido a que no se senta bien. Al interrogarla, el trabajadorde salud encontr que Rosa presentaba una tos con expectoracindesde hace 4 semanas y se senta muy cansada.

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Rosa tambin dijo al trabajador de salud que haba tenidoesputo mezclado con sangre.Tiene antecedente de ser asmtica desde hace 10 aos.

Responda la siguiente pregunta:

1. El trabajador de salud debera sospechar que Rosa presenteuna tuberculosis pulmonar?Explique su respuesta.

CASO 2: Oscar Gmez

Lea la siguiente informacin sobre el caso:

Oscar Gmez tiene 29 aos de edad. Acudi hoy da a laUnidad de Salud con su hermano Francisco para obtener susmedicamentos. Francisco presenta una tuberculosis pulmonar.Recientemente negativiz sus baciloscopas. Actualmente Franciscoesta en el primer mes de su fase de continuacin.

Cuando un trabajador de salud entreg sus medicamentos aFrancisco, not que Oscar estaba tosiendo, PREGUNTANDOLEa Oscar desde cuando estaba tosiendo, a lo que Oscar respondique desde hace cuatro semanas y que no haba presentado otrosntoma. Despus de otras preguntas, el trabajador de saluddetermina que Oscar no pareca presentar otros sntomas.

Responda la siguiente pregunta:

1. El trabajador de salud debera sospechar que Oscar presentauna tuberculosis pulmonar? El trabajador de salud debera investigara Oscar como sintomtico respiratorio? SI NO porque?

Explique su respuesta.

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EJERCICIO 3

En este ejercicio usted leer sobre un trabajador de salud querecolecta esputo de un paciente Sintomtico Respiratorio (S.R).Asuma que usted est observando este trabajador de salud.Cuando usted termine de leer responda las preguntas del ejercicio.

Lea la siguiente informacin acerca del caso:

Estrella es personal de salud. En este momento es lunes enla maana. Ella sospecha que su paciente Carolina presenta unatuberculosis pulmonar.

Estrella conversa con Carolina acerca de los exmenes deesputo. Luego completa el formulario de Solicitud de ExamenBacteriolgico de Tuberculosis (PCT-3).En seguida Estrella escribe el nombre de la paciente en el frascode esputo y coloca si es primera, segunda o tercera muestra.

Estrella le indica al paciente la forma de expectorar una muestraadecuada (flema). Patricia (amiga de Carolina) se coloca al ladode Carolina y le dice que intente expectorar.

Carolina est preocupada de hacer demasiado ruido y quepueda molestar a otros pacientes. Estrella la conduce a un cuartoprivada poco ventilado y recolecta exitosamente una muestra deesputo.

Carolina regresa el martes para una segunda entrevista. Estrellase prepara para recolectar una segunda muestra de esputo. Luego,escribe el Nmero de Identificacin de la Muestra que figura enel formulario de Solicitud de Examen Bacteriolgico de Tuberculosis,en el costado del segundo receptculo de esputo. En seguidaEstrella recuerda a Carolina la forma de expectorar el esputo.Estrella permanece al lado de Carolina, mientras Carolina intentaexpectorar el esputo para la tercera muestra.

Despus de haber recolectado cada muestra de esputo Estrellacoloca la tapa del recipiente y la cierra firmemente. Lava susmanos cuidadosamente con jabn. En seguida coloca cada frascoen la caja metlica y en un armario por encima de una olla depresin.

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El jueves, acondiciona cuidadosamente los frascos con esputopara el transporte. Los frascos son recibidos por el laboratorio demicroscopa el viernes.

Responda las siguientes preguntas:

1. Estrella, recolect el nmero correcto de muestras deesputo de Carolina?

Explique su respuesta.

2. Estrella recolect la muestra de esputo de Carolina en ellugar adecuado?

Explique su respuesta.

3. El armario por encima de la olla de presin fue un buenlugar para guardar las muestras?

Explique la respuesta.

4. Las muestras llegaron al laboratorio de microscopa en elmomento adecuado?

Explique la respuesta.

5. Estrella necesita lavar sus manos despus de haberrecolectado la muestra de esputo?

Explique su respuesta.

6. Escriba que otras cosas no debi realizar Estrella?