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VALOR DE LA RM CARDIACA VALOR DE LA RM CARDIACA EN LA PREDICCIÓN DE LA EN LA PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL RECUPERACIÓN FUNCIONAL EVALUADA POR EVALUADA POR ECOCARDIOGRAFÍA ECOCARDIOGRAFÍA EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CONGRESO SERAM 2010 Autores: Soteras Roura C, Ferreirós Domínguez J,
Bustos García de Castro A, Cabeza Martínez B, Fernández Golfín C, Torres Rubio P.
Hospital Clínico san Carlos. Madrid.
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN El concepto de cardiopatía isquémica
incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre:
El aporte La demanda de oxígeno
La causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias coronarias.
Otras etiologías incluyen: espasmo coronario, alteración de la microcirculación, cardiopatía hipertensiva y miocardiopatía hipertrófica
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Efectos de la isquemia miocárdicaEfectos de la isquemia miocárdica:
METABÓLICOSMETABÓLICOS: pH, disfunción de la bomba Na+/K+, Ca2+ intracelular, estrés oxidativo… Esta cascada de fenómenos puede tener un
efecto letal y conducir a NECROSIS NECROSIS MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA
ELECTROMECÁNICOSELECTROMECÁNICOS: Desacoplamiento entre la excitación y la contracción:
1. Afectación de la relajación miocárdica (diástole) 2. Disfunción sistólica en situaciones de aumento de
la demanda = “ESTRÉS” 3. Disfunción sistólica en reposo
CLÍNICOSCLÍNICOS: Angina estable, angina inestable, IAM, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, isquemia silente, arritmias
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Entre las anteriormente citadas, la disfunción sistólica disfunción sistólica es una consecuencia importante de la isquemia miocárdica y puede ser: IRREVERSIBLE: cuando existe necrosis necrosis
tisulartisular REVERSIBLE: recuperación funcional
cuando se instaura una adecuada perfusión
VIABILIDAD MIOCÁRDICA
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN MIOCARDIO VIABLEMIOCARDIO VIABLE: Su disfunción contráctil
es potencialmente reversible. Según la instauración del proceso isquémico: Miocardio hibernado: causada por una
obstrucción crónica al flujo coronario
Miocardio aturdido: Interrupción aguda y transitoria del flujo coronario
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Ambas formas probablemente forman parte del
mismo espectro, en el que el concepto de VIABILIDAD está inversamente relacionado con el de NECROSIS miocárdica
En un paciente con cardiopatía isquémica pueden En un paciente con cardiopatía isquémica pueden coexistir todos los grados de afectación descritoscoexistir todos los grados de afectación descritos
El El diagnóstico de viabilidad miocárdicadiagnóstico de viabilidad miocárdica es es fundamental para evaluar la posibilidad de fundamental para evaluar la posibilidad de recuperación funcional tras la revascularizaciónrecuperación funcional tras la revascularización
MIOCARDIOSANO
MIOCARDIOATURDIDO
MIOCARDIOHIBERNADO NECROSIS
VIABLE
INTRODUCCIÓN Pruebas utilizadas para el diagnóstico de
viabilidad miocárdica: Ecocardiografía de estrés (dobutamina, adenosina,
dipiridamol)
Pruebas de Medicina Nuclear: SPECT talio-201 PET PET RM CARDIACA: RM CARDIACA: Secuencias de realce tardío tras
administración de gadolinio i.v.
INTRODUCCIÓN La RM CARDIACA RM CARDIACA aporta valiosa
INFORMACIÓN ADICIONALINFORMACIÓN ADICIONAL: Morfológica
Funcional: secuencias cine
eco de gradiente
Adelgazamiento miocárdico
INTRODUCCIÓN RM CARDIACARM CARDIACA:
Secuencias de perfusiónSecuencias de perfusión: la existencia de defectos de perfusión se asocia a peor pronóstico (suele ser indicador de una obstrucción de la microvasculatura)
Realce tardío: El gadolinio pasa rápidamente hacia el espacio intersticial.Se observa realce tardío en:
Fibrosis miocárdicaFibrosis miocárdica Aumento del espacio extracelular: ej. Aumento del espacio extracelular: ej. edemaedema en IAM en IAM Difusión al espacio intracelular cuando hay Difusión al espacio intracelular cuando hay rotura de rotura de
miocitos miocitos (IAM)(IAM)
Secuencia de perfusión
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Criterios de Criterios de viabilidad miocárdica::
Mejoría de la función contráctil tras Mejoría de la función contráctil tras revascularizaciónrevascularización
Mejoría funcional con dobutamina en bajas Mejoría funcional con dobutamina en bajas dosisdosis
Ausencia de un defecto fijo de captación Ausencia de un defecto fijo de captación de talio en el SPECTde talio en el SPECT
Captación de FDG en el PETCaptación de FDG en el PET RM:RM:
Porcentaje de transmuralidad: Porcentaje de transmuralidad: << 50% del 50% del espesor miocárdico con realce tardío.espesor miocárdico con realce tardío.
Grosor de la pared miocárdica conservadoGrosor de la pared miocárdica conservado
OBJETIVOS DEL ESTUDIOOBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo primarioObjetivo primario:
Analizar la eficacia de la RM en la PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL (medida con ecocardiografía), con valoración de:
El grado de realce tardío El adelgazamiento de la pared y la existencia de
defectos de perfusión
Objetivo secundarioObjetivo secundario: Evaluar la CONCORDANCIA entre el ecocardiograma y la RM cardiaca en cuanto a:
Contractilidad global Contractilidad segmentaria
JUSTIFICACIÓNJUSTIFICACIÓN ¿¿POR QUÉ la POR QUÉ la comparación con el comparación con el
ecocardiograma?ecocardiograma?
El ecocardiograma es una prueba realizada de rutina a pacientes con cardiopatía isquémica
La mejoría contráctil es un criterio de viabilidad miocárdica
La MEJORÍA ECOCARDIOGRÁFICA entre dos controles realizados previa y posteriormente a la RM podría considerarse como un criterio de mejoría dentro de la práctica clínica habitual
JUSTIFICACIÓN (II)JUSTIFICACIÓN (II)
¿¿Por qué incluir también pacientes Por qué incluir también pacientes nono
revascularizadosrevascularizados?? El tratamiento médico puede mejorar la El tratamiento médico puede mejorar la
contractilidad del miocardio viablecontractilidad del miocardio viable En un mismo paciente pueden coexistir En un mismo paciente pueden coexistir
segmentos que reúnan criterios de viabilidad segmentos que reúnan criterios de viabilidad (“revascularizables”) y segmentos “no (“revascularizables”) y segmentos “no revascularizables”revascularizables”
Es necesaria una valoración de los verdaderos Es necesaria una valoración de los verdaderos y falsos negativos, por lo que es preciso incluir y falsos negativos, por lo que es preciso incluir el espectro completo de pacientesel espectro completo de pacientes
MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS
Estudio LONGITUDINAL RETROSPECTIVO Población de estudioPoblación de estudio:
Diagnóstico de cardiopatía isquémica RM para evaluación de viabilidad entre Enero del
2007 y Enero del 2009 Ecocardio Ecocardio 11: realizado en un periodo < 3
meses respecto a la RM EcocardioEcocardio 22:
No revascularizados: al menos 6 meses tras la Ecocardio 1
Revascularizados: al menos 3 meses después de la revascularización
ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROL
Periodo mínimo: 6 meses
55 PACIENTES PACIENTES
Pacientes con diagnóstico de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA y RM : RM :
Ene 2007 -Ene 2009 Ene 2007 -Ene 2009 (n=115)
NO REVASCULARIZACIÓN
(n=20)
Pérdidas (n=15) Mala ventana (n=1) No eco de control (n=13) Control en periodo insuficiente (n=1)
Pérdidas (n=6) Control en periodo insuficiente (n=5)No eco de control (n=1)
Decisión de revascularización
basada en RM (n=38)
REVASCULARIZACIÓN
(n=18)
ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROLPeriodo mínimo: 3 meses tras
revascularización
1212 PACIENTES PACIENTES
MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS
RM:RM: General Electric Excite 1,5 T Apnea, sincronismo electrocardiográfico Función: Secuencias FIESTA en eje corto y
4C Perfusión: 0,05 mmol/kg Gd + secuencia
rápida eco de gradiente Realce tardío: 0,15 mmol/kg y secuencia de
eco de gradiente con pulso de inversión recuperación (IR) y tiempo de inversión (TI) ajustado “de visu” (180-200 mseg)
MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS
Análisis de la imagenAnálisis de la imagen: Según la práctica clínica habitual: 2
observadores expertos por consenso ReportCard 2.0, General Electric Función contráctil: normocinesia>
hipocinesia> acinesia, discinesia, aneurisma Cálculo de parámetros del ventrículo
izquierdo (VI): Volúmenes telesistólico (TS) y telediastólico (TD),diámetros TS y TD, masa cardiaca, fracción de eyección de VI (FEVI) (%) según método de Simpson
Defectos de perfusión Categorización visual del realce tardío: No
realce, realce 25-50%, 51-99%, 100%
MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS Análisis de la imagenAnálisis de la imagen
Modelo de 17 segmentos de la AHA
MATERIAL Y MÉTODOS Ecocardiograma:Ecocardiograma:
Según práctica clínica Modelo de 16 segmentos de la Sociedad
Americana de Ecocardiografía Contractilidad: mismos valores que RM Cálculo de la FE por Simpson modificado
RESULTADOS
Estudio descriptivoEstudio descriptivo: Pacientes (n=17):
15 hombres (88,2%), 2 mujeres (11,8%) Edad media 56,53 años (DE= 10,64) Revascularizados n= 12 (70,6%) Tratamiento médico n= 5 (29,4%) Distribución por cuadro clínico:
RESULTADOSRESULTADOS
Estudio descriptivo Estudio descriptivo pacientespacientes:
Comorbilidad relevante:
RESULTADOS
Estudio descriptivoEstudio descriptivo: Ecocardio 1: realizada en un intervalo de
Md=10 días tras la RM Ecocardio 2 (control):
Revascularizados: Md= 5,6 meses desde la revascularización
No revascularizados: Md=10,28 meses tras el primer ECO
Total: Md= 9,1 meses desde el ecocardio1 al eco de control
RESULTADOS Análisis por segmentos (Análisis por segmentos (disfuncionantes):disfuncionantes):
Se detectó una mejoría estadísticamente estadísticamente significativa significativa de la contractilidad (p<0,001) en los grupos de: Realce tardío ausente o < 50% No adelgazamiento miocárdico (grosor > 5,5
mm) Segmentos sin defectos de perfusión
Esta mejoría fue significativa tanto en: Segmentos revascularizados (n=109) Total de segmentos disfuncionantes (n=188)
Nº SEGMENTOS CON Nº SEGMENTOS CON ALTERACIÓN DE ALTERACIÓN DE
CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD
Nº SEGMENTOS QUE Nº SEGMENTOS QUE MEJORAN (%)MEJORAN (%) pp
REALCE TARDÍO
Ausente 52 35 (67’3) < 0’001
< 50% 81 47 (58’02) < 0’001
> 50% 28 2 (7’14)
Transmural 4 0 (0)
GROSOR MIOCÁRDICO
> 5’5 mm 83 45 (54’22) < 0’001
< 5’5 mm 26 4 (15’38)
PERFUSIÓN
Normal 92 43 (46’74) < 0’001
Anormal 17 6 (35’29)
PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL TRAS LA REVASCULARIZACIÓN
RESULTADOS:RESULTADOS: La probabilidad de recuperación funcional fue
inversamente proporcional al porcentaje de transmuralidad del realce tardío
Relación lineal inversa estadísticamente significativa (p<0,001)
S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) GLOBAL
No realce 71’43 71’67 67’31 75’44 71’56
Realce < 50% 95’92 43’33 58’03 92’86 66’97
Grosor >= 5,5 mm 91’84 36’67 54’22 84’62 61’47
Perfusión normal 87’76 18’33 46’74 64’71 49’54
ÍNDICES DE VALIDEZ DIAGNÓSTICA (Análisis de los segmentos revascularizados)
Se ha considerado: -SENSIBILIDAD a la adecuada clasificación como “viables” de aquellos
segmentos que efectivamente mejoraron su función- ESPECIFICIDAD : la correcta clasificación de los no viables
RESULTADOSRESULTADOS
Validez diagnóstica Validez diagnóstica sobre el TOTALTOTAL de segmentos disfuncionantes para un realce < 50% de transmuralidad, (punto de corte para el diagnóstico de viabilidad de
mayor divulgación en la literatura) :
S: 90,48% E: 45,19% VPP: 57,14% VPN: 85,46%
RESULTADOSRESULTADOS
Análisis por pacientesAnálisis por pacientes:
En el grupo de pacientes revascularizados la mejoría media de la FEVI fue del 9% (SD=10,94%) (estadísticamente significativa, p=0,02)
En el grupo de paciente con tratamiento conservador la mejoría de la FEVI no fue significativa (p=0,14) , con mejoría media de la FE del 7,2% (SD=11,3%)
RESULTADOSRESULTADOS
Análisis de la concordancia Análisis de la concordancia entre
ambos estudios:: Concordancia en la contractilidad
segmentaria por RM y ecocardiografía (índice kappa):
BUENA:0,64 IC 95% (0,55-0,73)
Correlación entre FEVI por RM y ecocardiografía (coeficiente de Pearson):
BUENA: r=0,73 (p=0,001)
DISCUSIÓNDISCUSIÓN Los resultados descritos concuerdan en general
con la literatura publicadaliteratura publicada:: Un realce ausente o < 50% de transmuralidad es
capaz de predecir mejorías funcionales significativas Existe una tendencia lineal entre el grado de realce y
la mejoría contráctil
Índices de validez Índices de validez para realce menor del 50%(comparación con estudios en pacientes revascularizados):
Sensibilidad (S) : > del 90% en la mayoría de los estudios , en el actual (95,92%)
Valor predictivo positivo (VPP): En el presente estudio del 57,14 %. Algo inferior a la publicada en otros: 73% Saraste et al.
Especificidad (E): 28-68% Saraste et al. En nuestro estudios es concordante (43,3%). Cabe destacar: 95% en una publicación de Lopez-Lereu , realizada en
pacientes muy seleccionados, en fase aguda del IAM
DISCUSIÓNDISCUSIÓN La RM cardiaca puede considerarse una prueba
que aporta principalmente SENSIBILIDADSENSIBILIDAD al diagnóstico de viabilidad miocárdica: Adecuada identificación de aquellos pacientes que
pueden beneficiarse de un procedimiento de revascularización
La diferencia descrita respecto a otros estudios en cuanto a E y VPP podría deberse a una mayor restricción en estos para la inclusión de pacientes con comorbilidades significativas y afectación coronaria >1 vaso.
La inclusión del total de segmentos ha aportado un ligero incremento en ESPECIFICIDAD, probablemente por un aumento de los verdaderos negativos
LIMITACIONESLIMITACIONES
Estudio retrospectivo Importante pérdida de datos,
probablemente mayor en pacientes no revascularizados
Número de sujetos: Insuficiente para el análisis por pacientes. Probable existencia de diferencias en
factores pronósticos Patrón de referencia:
Variable y subjetivo, si bien se detecta buena concordancia
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
El porcentaje de transmuralidad del realce tardío tiene una relación lineal inversa con la probabilidad de recuperación funcional miocárdica evaluada por ecocardiografía
La RM cardiaca tiene un importante valor en el diagnóstico de viabilidad aportando una elevada sensibilidad
Existe una buena concordancia entre RM y ecografía en la valoración de la contractilidad segmentaria y global
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Borreguero LI, Ruiz-Salmerón R. Valoración de la viabilidad miocárdica en
pacientes prerrevascularización. Rev Esp Cardiol 2003;56:721-33. Wagner, Marholdt H, Sechtem U, Kim RJ, Judd R. MR image of myocardial
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