Vesícula biliar, vias biliares y páncreas.exposición upsmp 2015

VESÍCULA BILIAR, VIAS BILIARES Y PÁNCREAS

DR. MARIO DÍAZ VALDIVIESO MÉDICO RADIÓLOGO

UPSMP- 21 SETIEMBRE 2015

HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU ESSALUD

Aparato digestivo. Clase: 5

Vesícula biliar y vías biliares:

1-) Generalidades: -Anatomía -Técnicas de diagnóstico2-) Vesícula biliar dilatada3-) Engrosamiento difuso de la pared vesicular.4-) Engrosamiento focal de la pared vesicular.5-) Colédoco dilatado.6-) Dilatación benigna y maligna de los conductos biliares.7-) Lesiones hipointensas del árbol biliar.

Páncreas:

1-) Generalidades: -Anatomía -Técnicas de diagnóstico.2-) Masa hipovascular pancreática3-) Masa hipervascular pancreática

López Antunez. Atlas de anatomía humana. Ed. Interamericana . 1970

Anatomía vesícula biliar

RECUERDO ANATÓMICO

Michael P. Federle .Sistema biliar en Imagen anatómica tórax-abdomen-pelvis. Cap. 12: 342-369. Marbán 2012. Madrid. España.

RECUERDO ANATÓMICO

Michael P. Federle .Sistema biliar en Imagen anatómica tórax-abdomen-pelvis. Cap. 12: 342-369. Marbán 2012. Madrid. España.

Ecografía vesícula billar

Kavita Gulati. Técnicas imagenológicas para la vesícula biliar y los ductos biliares. Sección 14: Cap. 81: 433-441 en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca

Tomografía y Resonancia magnética vesícula biliar

Imagen ponderada en T2Tomografía

Michael Federle : Expertddx- abdomen. Vesícula biliar. Sección 10:296-313. Marbán. Madrid. España. 2015

Vesícula biliar distendidaEngrosamiento difuso de la pared vesicular

Patogenia colecistitis aguda

S.M. De la Torre. Vías biliares. Tratado de radiología, vol. II Tracto gastrointestinal. César Pedrosa. Cap. 50: 689-728. Editorial Interamericana. 2000.

Ecografía: Colecistitis Aguda

• El signo de “ Murphy ecográfico "consiste en dolor muy selectivo con la presión con el transductor en la zona de la pared abdominal en contacto inmediato con el fundus vesicular. Su fiabilidad Dx. 87.2 %

su valor predictivo positivo 72.5 % y su valor predictivo negativo 90.5 %.

. Murphy ecografico positivo + colelitiasis valor predictivo positivo 92%. La visualización de un cálculo que obstruye el conducto cístico confirma con certeza el diagnóstico.

. Otros signos ecográficos útiles en la colecistitis aguda: - Distensión vesicular(87 %) -Engrosamiento de la pared vesicular (70 %)Otras series 50-75 % - signo del doble halo (26 %) - Barro biliar

Halo Vesicular

Carol Mittelstaedt ,Sistema biliar. Ecografía general. Cap. 6: 249-369. Marbán. 1995.

Colecistitis aguda

Hepatitis viralcirrosis Hipoalbunemia

Otras causas Engrosamiento difuso pared abdominal

Frecuentes

Colecistitis agudaColecistitis crónicaAdenomiomatosisHepatitisHipertensión portalHipoproteinemiaCarcinoma de vesículaInsuficiencia cardiaca derechaInsuficiencia RenalCirrosisSIDAPancreatitis agudaMononucleosis infecciosaNutrición parenteralVesícula postprandial

Obstrucción de la vena portaColecistitis xantogranulomatosaObstrucción linfáticaVarices en la pared vesicularLeucemia agudaBrucelosis

Engrosamiento de la pared vesicular ( causas)

S.M. De la Torre. Vías biliares. Tratado de radiología, vol. II Tracto gastrointestinal. César Pedrosa. Cap. 50: 689-728. Editorial Interamericana. 2000.

Colecistosis hiperplásica• Adenomiomatosis• Colesterolosis

Colesterolosis: plana , polipoide

María Cristina Chammas. Vesícula billar .Capítulo 6 : 229-260 en Ultrasonografía abdominal de Giovanni Guido . Amolca. 2007.

AdenomiomatosisA

Tumores de la vesícula biliar

Pólipo vesicular

5 % de la población. Colesterol (33%-50 %) Parece útil considerar que las lesiones polipoideas de mas de 1 cm. de diámetro que crecen rápidamente, deben ser fuertemente sospechosas de cáncer.

Carcinoma vesícula Biliar

70-80 % se asocian a litiasis

Cáncer-Pared engrosada

BBA continuación las tres formas de presentación en el cáncer: -Engrosamiento de pared localizado -Masa en el área de la vesícula biliar (40-70 %)

- Masas polipoideas (intraluminal).

Cáncer: Masa

BCarcinoma de vesícula A) Ecografía que muestra una masa ecogénica (flechas) que engloba un gran cálculo (punta de flecha) .La masa infiltra el hígado inmediatamente contiguo a ella (*).B) Corte de TAC del mismo enfermo en el que se visualiza la masa (flechas), el cálculo de colesterol (*) y la pared de la vesícula que capta contraste de forma irregular.

Masa polipoidea(fungosa)

Carcinoma vesicular precoz. Masa fungosa (carcinoma en un adenoma).Ecografía parasagitaloblicua anterior derecha, que muestra la existencia de masas redondeadas y fuertemente ecogénicas en el cuerpo vesicular.

Michael Federle : Expertddx- abdomen. Vías biliares. Sección 11:315-327. Marbán. Madrid. España. 2015.

Colangiografía por tubo de Kher

Conductos biliares tienen señal hiperintensa en T2.

CPRE:Colangiopancreático retrógrado endoscópica

Transparietohepático(TPH)

(MRCP)

Ay B, MRCP en 3D en T2 W, que nuestra la porción proximal de los ductos intrahepáticos y el sistema extrahepático Completo.CBD: ducto biliar común, LHD/RHD: ductos hepáticos izquierdos/ derechos ,CHD: ducto hepático común, MPD: ducto pancreático principal.

Kavita Gulati. Técnicas imagenológicas para la vesícula biliar y los ductos biliares. Sección 14: Cap. 81: 433-441 en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca.

Colangiopancreatografía por RM ( MRCP)

Dilatación vías biliares intrahepáticas

Dilatación vía biliar principal

Causa benigna más común de dilatación de los ductos biliares: - COLEDOCOLITIASIS

Causas malignas más comunes de dilatación de los ductos biliares: -ADENOCARCINOMA CABEZA DEL PÁNCREAS. - COLANGIOCARCINOMA

Michael Chew. Ductos biliares dilatados. Sección 14: Cap. 83: 854-874. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca

Michael Chew. Ductos biliares dilatados. Sección 14: Cap. 83: 854-874. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca.

Ictericia obstructivaDx: 75-84 %(clínica y lab)

Métodos de diagnóstico Por imágenes

Presencia o ausenciade la obstrucción

Nivel de laObstrucción

Causa de la obstrucción

Extensión de la enfermedad en caso de malignidad.

-Si hay obstrucción del colédoco, se necesita 2-3 días para la dilatación de los Conductos Hepáticos derecho e izquierdo y una semana para la dilatación de la vía biliar intrahepática.

-Obstrucción sin dilatación

COLEDOCOLITIASIS

-10-15 % de los pacientes con litiasis vesicular tienen cálculos en la vía biliar.

-1 % de los pacientes con coledocolitiasis no tienen cálculos en la vesícula.

- 2-10 % de loas pacientes con colecistectomía tienen coledocolitiasis.

- 24-36 % de los pacientes no tienen dilatación de vías biliares.

-Coledocolitiasis se puede complicar con colangitis ascendente, pancreatitis, los abscesos hepáticos y cirrosis biliar.-

Características US TC CRMS % 25–63 71-75 85

E % 95-100 97 93

Ventajas BaratoSeguroDisponibilidad

Detex de cálculos intrahepàticosDetex de otras lesiones

No invasivo

Desventajas Baja SOperador dependiente

RadiaciónUso de contrasteInsuf renal

Alto costoBaja S en cálculos menores de 6 mm, Cálculos impactados en ampolla, dilatación ductal mayor de 10 mmClaustrofobiaElementos ferromagnèticos

Coledocolitiasis Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone PancreatitisMedical Clinics of North America - Volume 92, Issue 4 (July 2008)

Dilatación biliar leve debido a una compresión extrínseca del ducto biliar común (colédoco) por un aneurisma aórtico. Una mujer de 66 años de edad se presentó con pérdida de peso y niveles de fosfatasa alcalina elevados. A y B imágenes Coronales reformateadas de CT que evidencian una compresión leve de un ducto biliar (flechas) por un aneurisma infrarrenal aórtico de 4.8 cm.

Michael Federle : Expertddx- abdomen. Vías biliares. Sección 11:315-327. Marbán. Madrid. España. 2015

Michael Federle : Expertddx- abdomen. Páncreas. Patrones genéricos de diagnóstico por imagen. Sección 12:329-353. Marbán. Madrid. España. 2015.

CCUERPO

ANATOMÍA-PÁNCREAS

15 cm. Altura 6-7 cm. Espesor máximo 2-3 cm. Peso 70-80 grs.

Rouviere - Delmas. Anatomía humana. Descriptiva , topográfica y funcional . Abdomen 316-599. Masson 10 ° Edición 2002.

Riccardo Manfredi. Imagenología del páncreas. Parte 5, Hígado y páncreas. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 73 : 691-704.2015. Amolca.

J. C. Quintero Rivera. Lesiones hipervasculares pancreáticas. Diagnóstico diferencial y manejo por TCMD. SERAM 2012. S-0779

Ricardo Manfredi. Imagenología del páncreas. Parte 5 hígado y páncreas. Cap.13. 691-704. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca.

CT-PÁNCREASFase arterial temprana (20 seg.)Fase arteria tardía (fase pancreática)Fase portal venosa

35-40 seg

70-80 seg.

RMI de páncreas . Secuencia T1Imágenes ponderadas en T1 con supresión grasa

Ricardo Manfredi. Imagenología del páncreas. Parte 5 hígado y páncreas. Cap.13. 691-704. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca.

Ponderada en T2 Ponderada en T2 con supresión grasa

Riccardo Manfredi. Imagenología del páncreas. Parte 5, Hígado y páncreas. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 73 : 691-704.2015. Amolca

1. DEFINICIÓN DE PANCREATITIS AGUDA Y DEL MOMENTO DE INSTAURACIÓN DEL CUADRO

2. CURSO Y SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS Y CONCEPTOS QUE HAY QUE TENER CLAROS. - FISIOPATOLOGÍA -FALLO ORGÁNICO (Transitorio, permanente, multiorgánico) -FASES DE PA (Temprana, tardía) -GRADOS DE SEVERIDAD (Leve, moderada, severa)

3. TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA. a) Intersticial (edematosa) b) Necrótica.

- C. M. Ortiz Morales. La clasificación de Atlanta revisada en imágenes: Actualización en la pancreatitis aguda y sus nuevas definiciones por consenso internacional. SERAM: 2014/S-1348

4. COMPLICACIONES LOCALES

Las imágenes de pancreatitis aparecen después de las 72 horas de instalación de los síntomas

Anuradha S. Rebello. Imagenología de la pancreatitis aguda. Parte 5.Higado y páncreas. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 77: 768-780. Amolca.

- M. Revelles Paniza. Revisión por imagen de pancreatitis aguda y sus complicaciones siguiendo criterios modificados de Atlanta 2012. seram2014/S-1106

Anuradha S. Rebello. Imagenología de la pancreatitis aguda. Parte 5.Higado y páncreas. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 77: 768-780. Amolca.

Las causas potenciales de lesiones hipervasculares pancreáticas son:

- Tumores neuroendocrinos del páncreas: insulinoma, gastrinoma, somatostatinoma, etc.- Metástasis: riñón, melanoma, mama, tiroides, sarcoma- Linfoma- Trastornos vasculares e inflamatorios: hemorragia, pseudoaneurisma, varices peripancreáticas, síndrome de Rendu-Osler-Weber- Miscelánea: bazo accesorio intrapancreático, traumatismos, paraganglioma

J. C. Quintero Rivera. Lesiones hipervasculares pancreáticas. Diagnóstico diferencial y manejo por TCMD. SERAM 2012. S-0779

M. Vaño Molina. Lesiones sólidas del páncreas: Diagnóstico diferencial del Adenocarcinoma ductal pancreático. seram2012/S-1194

BIBLIOGRAFÍA

1-) Michael P. Federle .Sistema biliar en Imagen anatómica tórax-abdomen-pelvis. Cap. 12: 342-369. Marbán 2012. Madrid. España.2-) Kavita Gulati. Técnicas imagenológicas para la vesícula biliar y los ductos biliares. Sección 14: Cap. 81: 433-441 en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca.3-) Michael Federle : Expertddx- abdomen. Vesícula biliar. Sección 10:296-313. Marbán. Madrid. España. 2015.4-) Michael Federle : Expertddx- abdomen. Vías biliares. Sección 11:315-327. Marbán. Madrid. España. 2015.5-). S.M. De la Torre. Vías biliares. Tratado de radiología, vol. II Tracto gastrointestinal. César Pedrosa. Cap. 50: 689-728. Editorial Interamericana. 2000.6-) Carol Mittelstaedt ,Sistema biliar. Ecografía general. Cap. 6: 249-369. Marbán. 1995.7-) López Antunez. Atlas de anatomía humana. Ed. Interamericana . 19708-) Ricardo Manfredi. Imagenología del páncreas. Parte 5 hígado y páncreas. Cap.13. 691-704. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento.2015. Amolca.9-) Michael Federle : Expertddx- abdomen. Páncreas. Patrones genéricos de diagnóstico por imagen. Sección 12:329-353. Marbán. Madrid. España. 2015.10-) J. C. Quintero Rivera. Lesiones hipervasculares pancreáticas. Diagnóstico diferencial y manejo por TCMD. SERAM 2012. S-077911-) M. Vaño Molina. Lesiones sólidas del páncreas: Diagnóstico diferencial del Adenocarcinoma ductal pancreático. seram2012/S-1194.

12-) María Cristina Chammas. Vesícula billar .Capítulo 6 : 229-260 en Ultrasonografía abdominal de Giovanni Guido . Amolca. 2007.13-) Riccardo Manfredi. Imagenología del páncreas. Parte 5, Hígado y páncreas. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 73 : 691-704.2015. Amolca.14-) Onofrio Catalano. Masas pancreáticas sólidas. Parte 5. Hígado y páncreas en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 75: 721-746. Amolca.15- ) Anuradha S. Rebello. Imagenología de la pancreatitis aguda. Parte 5.Higado y páncreas. en Imagenología abdominal diagnóstico y tratamiento. Cap. 77: 768-780. Amolca.16-) . M. Ortiz Morales. La clasificación de Atlanta revisada en imágenes: Actualización en la pancreatitis aguda y sus nuevas definiciones por consenso internacional. SERAM: 2014/S-134817-) Rouviere - Delmas. Anatomía humana. Descriptiva , topográfica y funcional . Abdomen 316-599. Masson 10 ° Edición 2002.

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