Post on 13-Jan-2016
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Curso de Soporte Cardiovascular Avanzado
Oxigenación, Ventilación y
Control de la Vía Aérea
Objetivos del Soporte Respiratorio en Reanimacion
Cardiopulmonar
• Mantener vía aérea libre
• Proveer oxígeno suplementario
• Proveer ventilación asistida en el paciente que no respira espontáneamente
Resumen• Vía aérea libre
• Obstrucción: boca, epiglotis, cuerpos extraños
• Proveer oxígeno suplementario• Asegurar oxigenación cerebral y tisular• Limitar daño extendido a áreas de isquémia
• Proveer ventilación asistida en el paciente que no respira espontáneamente• Boca a boca, boca a máscara, resucitador con
mascarilla• Intubación orotraqueal
Control de Vía Aérea• Prioridad 1
• Mas comunmente, pérdida tono muscular orofaringeo, obstrucción por la lengua.
• Maniobra básica: inclinar la cabeza hacia atrás desplazando simultáneamente la mandíbula hacia delante• Lengua insertada en mandíbula• Cuidado en lesión de cuello
Auxiliares de la Vía Aérea• Cánula orofaringea
• Paciente inconsciente, no intubado
• Mantiene lengua adelante, separar de orofaringe posterior
• Permite succión de secreciones
• Insertar con movimiento rotatorio (alternativa: mover
lengua adelante con paleta)
• Mantener posición de la cabeza
• Evitar trauma en inserción, cánula muy grande
Auxiliares de la Vía Aérea• Cánula nasofaringea
• Cuando inserción de orofaringea es imposible o difícil (trismo, trauma, muerde)
• Lubricar con lubricante, anestésico
• Seleccionar tamaño adecuado
• Insertar con cuidado (trauma)
• Mantener posición de la cabeza
• Problemas: hemorragia, laringoespasmo, vómito, obstrucción.
Auxiliares de la Vía Aérea• Combitubo Esofagotraqueal
• Tubo de doble lumen, dos balones inflables (esofagico y faringeo) (substituye al obturador esofágico mostrado)
• Inserción a ciegas
• Al inflar balon, hipofaringe aislada de esofago y orofaringe, orificios de ventilación permiten ésta
• Lumen para aspiración esofágica
Auxiliares de la Vía Aérea• Mascarilla Laríngea
• Tubo con mascarilla pequeña que se adapta a laringe
• Al inflar, laringe sellada de esofago y via aerea superior
• Se ventila por tubo a la mascarilla laringea
• Colocación a ciegas, éxito en 64-100% de intentos
• Aspiración de secreciones y contenido gástricorara pero posible.
Mascarilla Laríngea
Otras Formas de Asegurar Vía Aérea
• Ventilación Transtraqueal• Catéter grueso, vía punción de membrana cricotiroidea
• Dirigir catéter con aguja 45o hacia abajo; avanzar catéter sobre aguja
• Se usa fuente de oxígeno de alta presión (30-60 libras por pulgada cuadrada), con válvula y exhalación pasiva
• Segundo cateter para espiración puede ser insertado si necesario
Otras Formas de Asegurar Vía Aérea
• Cricotirotomía• Si no puede asegurarse vía
aérea de ninguna otra manera
• Usar algún antiséptico previo a efectuarla
• Incisión horizontal, dilatación
• Se inserta tubo pediátrico (o de traqueostomía si disponible)
• Ventilación a través de resucitador (bolsa) con O2
• Complicación: hemorragia
Otras Formas de Asegurar Vía Aérea
• Intubación• Precedida de ventilación por
métodos mas sencillos; efectuar tan pronto como paciente estabilizado
• Asegura protección y permeabilidad de la vía aérea
• Evita dilatación gástrica, y evita aspiración gástrica
• Procedimiento restringido a personal médico entrenado en ello
Intubación orotraqueal
• Intubación además• Permite succionar la tráquea de
secreciones y obtener muestras de las mismas si necesario
• Asegura administración de una concentración alta de oxígeno
• Permite administración de algunas drogas por vía traqueal
• Asegura administración de un volúmen tidal adecuado para mantener insuflación pulmonar (al menos 6-7 mL/Kg)
Intubación orotraqueal• Técnica
• Examinar todo el equipo antes de intentar intubación
• Colocar hoja del laringoscopio en mango y asegurarse que luz encienda, colocando ambos en ángulo recto-contacto eléctrico)
• Tubo orotraqueal: seleccionar tamaño (7.0-8.0 en mujeres, 8.0-8.5 en hombres) e inflar balón para asegurar integridad del mismo (evitar contaminación durante manipulación)
Intubación orotraqueal• Técnica
• Si necesario, guía rígida que debe ser estéril y de preferencia recubierta con plástico
• Equipo adicional: jeringa de 10 mL, lubricante estéril hidrosoluble, pinza de Magill, equipo para succión.
• Lubricar el tubo apropiadamente (si lubricante disponible)
• Ventilar adecuadamente al paciente antes de intentar intubar (3 minutos, 100% O2)
Intubación orotraqueal
• Técnica• Posicionar cabeza adecuadamente - cabeza estirada con
cuello flexionado (ejes de boca, faringe y traquea en línea para visualizar cuerdas vocales)
• NO colgar cabeza al lado de la cama
• Aspirar secreciones hasta visualizar laringe
• Laringoscopio en mano izquierda, hoja insertada en lado derecho de la boca
Intubación orotraqueal
• Técnica• Avanzar hoja hasta base de la
lengua
• Evitar comprimir labios con laringoscopio
• No ejercer presión sobre los dientes
• Si se usa hoja curva, punta en base de la epiglotis la levantará para permitir visualización de laringe, cuerdas vocales y tráquea
Intubación orotraqueal
• Técnica• Si se usa hoja recta, la punta de
la misma levantará la epiglotis
• Debe ejercerse tracción hacia arriba y caudal al paciente (flecha)
• No usar dientes como palanca
• No flexionar muñeca, lo que angula la posición de la hoja del laringoscopio
Intubación orotraqueal
• Técnica• Si se hace esto adecuadamente, debe ser posible visualizar
la apertura glótica
• Los marcadores anatómicos de ésta deben ser claramente visibles para una intubación exitosa.
• No intentar colocar un tubo si no hay visualización adecuada del área.
• Aspirar secreciones si
necesario
Intubación orotraqueal
• Técnica• Insertar tubo por lado derecho de la boca.
• Avanzarlo bajo visualización directa a través de las cuerdas vocales adentro de la tráquea, hasta tener el balón del tubo de 1 a 2.5 cm bajo las cuerdas vocales.
• En el adulto promedio, el tubo está insertado satisfactoriamente en
marcas entre 19 y 23 cm de los dientes
Intubación orotraqueal
• Técnica• Se infla el balón del tubo con aire suficiente para
ocluir la vía aérea (usualmente 10 a 20 mL, usar la cantidad mínima que sea efectiva para este propósito)
• El intento de intubar debe tomar no mas de 20 a 30 segundos
• Con las primeras respiraciones, confirmar colocación del tubo auscultando ambos lados del tórax y el epigastrio
Intubación orotraqueal
• Técnica• Debe haber expansión evidente de ambos lados del
tórax, con ruidos respiratorios simultáneos, y ausencia de burbujeo en el epigastrio.
• Si esto no ocurre, retirar el tubo y ventilar con mascarilla, bolsa, etc. Por 15-30 segundos a FiO2 de 100% (1.0)
• Si en duda, visualizar el tubo con el laringoscopio.
Intubación orotraqueal
• Técnica• Si tubo bien colocado, insertar cánula orofaringea para
evitar que el tubo sea mordido con oclusión concomitante.
• Fijar tubo (cinta de Castilla, Micropore) firmemente.
• Simultáneamente, mantener ventilación (10-15 mL/Kg, FiO2 100%, FR 10-12)
• En cuanto sea posible, obtener radiografía de tórax
• Monitorizar SaO2, ECO2
Intubación orotraqueal
• Complicaciones• Trauma (oral, cuerdas vocales, traquea) con lesión local,
perforación, infección, etc.
• laceraciones, hemorragia, ruptura de tráquea, esófago
• Intubación de esófago, seno piriforme
• Vómito y aspiración de contenido gástrico
• Hipertensión, taquicardia, arritmias.
Intubación orotraqueal
• Complicaciones• Intubación de bonquio principal, con ventilación
unilateral, atelectasia, hipoxemia, etc.
• Para evitar complicaciones:• Intubar solo si entrenado en ello
• Si intento no exitoso en 20-30 segundos, interrumpirlo y ventilar por otro método hasta oxigenar adecuadamente antes de reintentar intubación
Intubación orotraqueal
• Evitar Complicaciones• Presión en cartílago cricoides puede facilitar intubación y
también ventilación antes de la misma
• Usar tubo de alto volúmen, baja presión para evitar lesión focal isquémica a mucosa traqueal, con formación de fístula traqueoesofágica
• Usar oximetría de pulso, y monitoreo de ECO2 durante intubación si posible
Intubación orotraqueal
• Evitar Complicaciones• Si posible, usar medición de CO2 en aire espirado o
aparato para detección esofágica para confirmar posición del tubo.
• Signos clínicos no son siempre confiables de posición adecuada; mala posición en hasta 17% de tubos colocados fuera del hospital.
• Documentar por escrito en papeleta todo lo que se hizo, incluyendo sitios auscultados y hallazgos luego de intubación.
Técnicas para Oxigenación/Ventilación
• Boca a Boca/Boca a Nariz:• Técnica básica
• Aire exhalado FiO2=17%
• Posibilidad de contaminación
Técnicas para Oxigenación/Ventilación
• Boca a Mascarilla• Elimina contacto directo
• Permite administrar O2 suplementario
• Elimina exposición a aire exhalado
• Fácil de enseñar/aprender
• Provee ventilación y oxigenación
• Mas sencilla de efectuar que ventilación con bolsa y mascarilla
Técnicas para Oxigenación/Ventilación
• Boca a Mascarilla• Usar O2 a 10 L/min
• Colocar cánula orofaringea si necesario
• Fijar mascarilla en la cara con pulgares, traccionar maxilar con otros dedos.
• Mantener inclinación de la cabeza
• Soplar y observar subida del tórax
• Presión cricoidea de ayuda
Técnicas para Oxigenación/Ventilación
• Bolsa con mascarilla/Válvula• Usada para ventilar con mascarilla o tubo traqueal
• Bolsa se llena espontáneamente, aporte de O2 hasta 100%
• Dificultad en mantener sello de mascarilla con la cara mientras se ventila por un solo operador
• Menos confiable que boca a mascarilla para no anestesiólogos.
Técnicas para Oxigenación/Ventilación• Bolsa con mascarilla/Válvula
• Bolsa debe ser limpiada y esterilizada entre usos
• Flujo de O2 hasta 15 L/min
• Válvula especial, sin recirculación del aire espirado
• Conectores standard 15-22 mm
• Entrada de O2 o reservorio
• Confiabilidad en ambientes variados
• Tamaño adulto/pediatrico.
Bolsa con Mascarilla
• Técnica• Operario en cabecera del paciente
• Cabeza en posición hacia atrás si no contraindicación
• Volumen adecuado administrado regularmente
• Mas fácil si una persona fija la mascarilla y otra ventila
• Principal problema: no dar volumen adecuado