Secretaría de Educación PúblicaSubsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica IndustrialCentro de Bachillerato Tecnológico, industrial y de servicios No. 135

Emiliano Zapata

"2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón"

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Núm. consecutivo por semestre__________.1._ Datos personales:Nombre del prestador del servicio_________________________________________________ apellido paterno apellido materno nombre(s)Domicilio particular ____________________________________________________________ calle númeroColonia __________________________________________ Teléfono___________________

Edad _________________ sexo M( ) F( )2._Escolaridad o carrera:Especialidad o carrera __________________________________________________________Semestre __________________________ Créditos aprobados ________________________Núm. De control_______________________________________________________________3._Datos para la prestación del servicio social:Período de inicio______________________________ Término_________________________Deseo prestar mi servicio social en ________________________________________________ Dependencia oficial u organismoDirección __________________________________ teléfono ___________________________Nombre del programa _________________________ Subprograma_____________________Actividad básica ______________________________________________________________Modalidad: ( ) individual ( ) grupo o colectiva ( ) otra, cual_________________________Areas: ( ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha:_________________ a ___________ de _______________ del 20_______.

__________________________________ ___________________________________ Firma del prestante Lic. Perla Edith Sandoval Oyervides. Vo.Bo. Del Jefe de la Ofna. de Servicio Social T.M.

___________________________________ C.P Samuel Alcantar Varela. Director del Plantel Sello del plantel

Emiliano Zapata y Lib. Emilio Portes Gil s/n Ejido 20 de Noviembre C.P. 87560 H. Matamoros, Tamaulipas

Teléfonos: (01-868)8 17 02 29, Fax: (01-868)817 02 89 e-mail: cbtis135@prodigy.net.mx

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Dirección General de Educación Tecnológica IndustrialCentro de Bachillerato Tecnológico, industrial y de servicios No. 135

Emiliano Zapata

"2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón"

Nota : original para el plantel y copia para el prestador.

Emiliano Zapata y Lib. Emilio Portes Gil s/n Ejido 20 de Noviembre C.P. 87560 H. Matamoros, Tamaulipas

Teléfonos: (01-868)8 17 02 29, Fax: (01-868)817 02 89 e-mail: cbtis135@prodigy.net.mx