CÓLERA

JOHN SNOW

Destacado anestesiólogo, epidemiólogo

Al punto de ser considerado el padre de la epidemiologia moderna

John snow nacio en la ciudad de york. Inglaterra finales del 1813

Proveniente de clase media–baja.

A la edad de 14 años tuvo la intención firme de ser médico

En 1836 se trasladó a Londres y se matriculó en el Hunterian School of Medicine (f. 1769).

Durante sus años como estudiante de medicina comenzó a mostrar un agudo sentido de observación especialmente.

• Snow diseñó una serie de experimentos que demostraron la toxicidad producida por la inhalación de vapor de arsénico, metaloide utilizado para la conservación de cadáveres.

En 1844, obtuvo su grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Londres, estableciendo su consulta de cirujano y médico general en la céntrica zona londinense de Soho.

la administración de anestesia era bastante insegura

Snow escribió una guía práctica para su uso, transformándose al poco tiempo en uno de los más prestigiosos anestesiólogos del Reino Unido.

Entre sus pacientes más importantes figuró la Reina Victoria, a quien suministró analgesia con cloroformo durante el parto del príncipe Leopoldo (1853) y de la princesa Beatriz (1856).

LAS EPIDEMIAS DE CÓLERA Y EL

SURGIMIENTODE SU HIPÓTESIS

Durante el otoño de 1848, se produjo una segunda epidemia de cólera en Inglaterra, causando gran mortalidad.

Para aquel entonces, no se conocía con certeza la etiología ni el modo de transmisión de esta enfermedad, enfrentándose dos corrientes teóricas.

Por un lado estaban los “contagionistas”, quienes sostenían que el cólera se adquiría por el contacto con el enfermo o con sus vestidos y pertenencias.

PROPONÍAN

Medidas sanitarias drásticas como cuarentenas de buques, encierro de los enfermos en lazaretos y la quema de sus ropas y enceres.

TEORÍA “MIASMÁTICA”.

Esta teoría postulaba que ciertas condiciones atmosféricas, en especial los vientos, transmitían de un lugar a otro los “miasmas”: vapores tóxicos emitidos por materia en descomposición, los cuales “transportaban” de un lugar a otro el cólera.

Snow no adhería a ninguna de estas teorías, en especial la teoría miasmática.

Argumentaba su desacuerdo señalando que si la teoría miasmática fuese correcta, los pacientes deberían presentar síntomas respiratorios producto de la inhalación de los “miasmas” y no el característico síndrome diarreico agudo presente en el cólera.

SNOW EMPIEZA A INVESTIGAR

Preocupado por la gran mortandad a consecuencia de esta devastadora enfermedad, decidió estudiar su comportamiento epidemiológico.

Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, Snow observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos en términos absolutos y daban cuenta de la más alta tasa de mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente).

Observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para beber río abajo del Támesis lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de los habitantes de las demás zonas de Londres,

SNOW POSTULÓ EN 1849 UNA

INNOVADORA HIPÓTESIS

Sostenía que el cólera se transmitía mediante la ingestión de una “materia mórbida” invisible al ojo humano, la cual debía actuar a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome diarreico agudo con deshidratación severa.

Esta “materia mórbida” había de reproducirse y eliminarse a través de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del Támesis.

La gente, al beber el agua contaminada extraída del río, ingería la “materia mórbida”, cerrando así un círculo de contagio.

su teoría no tuvo aceptación entre sus colegas, por el contrario, fue duramente criticado en diversas oportunidades.

La comunidad médica mantenía firme sus creencias, especialmente la relacionada con la teoría miasmática

Thomas Sydenham (1624-1689) y Giovanni Maria Lancisi (1654-1720), 

En los años 1853 y 1854, Londres enfrentó una tercera epidemia de cólera.

Para aquel entonces, los habitantes de ciertos distritos del sur de la ciudad extraían el agua directamente de pequeños afluentes del río Támesis o bien la obtenían a partir de numerosas bombas de agua de uso público.

Por su parte, los desechos humanos eran vertidos en improvisadas alcantarillas o directamente al río, en una época de escasa noción de higiene ambiental.

Durante la epidemia de cólera de 1848–49, ambas compañías extraían el agua de sectores contaminados del Támesis, presentando similar número de muertes los distritos abastecidos por una y otra compañía.

Snow se dio cuenta de que estaba frente a un experimento natural a través del cual podría demostrar su hipótesis.

A principios de septiembre de 1854, un

pequeño sector de Londres llamado Golden

Square fue escenario de un brote epidémico

de cólera de inusual intensidad, costando la

vida a cerca de 500 personas en tan sólo 10

días.

Snow planteó que el severo brote de cólera en Golden Square se debía a la ingestión de aguas contaminadas provenientes de esta bomba y se propuso, firmemente, demostrarlo.

Para ello, tomó muestras de agua de la bomba de Broad Street y de otras cuatro bombas aledañas, comparando su aspecto macroscópico y microscópico.

Encontró que el agua de la bomba de Broad Street tenía un aspecto más claro que las demás, sin embargo, vecinos del sector le informaron que el día anterior, sus aguas habían presentado un mal olor.

Intrigado, registró los nombres y direcciones de 83 personas fallecidas en el área a causa del cólera, basándose en sus certificados de defunción y visitó algunas de sus casas,

preguntando a sus moradores por la proveniencia del agua que habían bebido.

confirmó que la mayoría de los moradores se abastecían de agua extraída de la bomba de Broad Street.

Entusiasmado por los hallazgos de su investigación, presentó los resultados ante la autoridad sanitaria local, quien decidió inhabilitar la bomba de Broad Street mediante la remoción de su palanca.

Tras la inhabilitación de la polémica bomba, se observó una reducción en la incidencia y mortalidad por cólera, sin embargo, esto no fue suficiente para controlar el brote epidémico.

Su teoría debió esperar la cuarta epidemia de cólera de Londres, ocurrida en 1866, para ser finalmente aceptada.

Al poco tiempo, experimentos realizados por Louis Pasteur demostraron que son microorganismos presentes en el ambiente (y no “miasmas”) los causantes de las enfermedades transmisibles.

Casi tres décadas después de la muerte de Snow,

Robert Koch aisló y cultivó el Vibrio cholerae, la “materia mórbida” a la cual recurrentemente se refería Snow, dándole total crédito a su hipótesis.

CÓLERA

Enfermedad bacteriana intestinal aguda que se caracteriza por comienzo repentino, generalmente afebril, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vómitos ocasionales , deshidratación rápida, acidosis, calambres y colapso circulatorio.

Tasa de letalidad excede 50% .

Con tto adecuado la letalidad se reduce a menos de 1%.

Una pandemia que se introdujo en el Perú, en 1991, y que se extendió por todos los países latinoamericanos respectivamente , por lo cual la introducción de esta enfermedad es un peligro potencial.

AGENTE

Vibrio cholerae serogrupo 01.

Bacilo Gram (-) , anaerobio facultativo.

Incluye los biotipos cholerae clásico y El Tor,

Cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba y Ogawa.

AGENTE

En 1993 se identificó el serogrupo0139.

Estos microorganismos elaboran la misma enterotoxina, de tal forma que el cuadro clínico es similar al causado por el serotipo 01.

En cada epidemia tiende a predominar un tipo particular.

No forma esporas

Mide de 2 a 5 micras de largo

Puede sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 º C y 40 º C

Crecen bien en medios alcalinos.

Suero 01; pero no producen enterotoxina, este serogrupo no es patogénico. 

El Vibrio cholerae 01 se divide en dos biotipos:

El Clásico y El Tor, dentro de cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima.

Existe un segundo grupo de Vibrión colérico 01 atípico cuyas cepas aglutinan con el suero 01; pero no producen enterotoxina, este serogrupo no es patogénico. 

MODO DE TRANSMISIÓN

No se transmite por contacto directo de persona a persona.

RESERVORIO

El hombre infectado.

Algunas observaciones en Estados Unidos y Australia sugieren la presencia de reservorios en el ambiente.

PERIODO DE INCUBACIÓN

De horas a cinco dias ; en promedio de dos a tres días

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

Se desconoce, pero se supone que los casos son transmisores varios días después de la recuperación, aun después de haber recibido antibióticos.

Sin embargo, el estado de portador a veces persiste por meses.

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Hasta la mitad del siglo XX la enfermedad estuvo confinada en Asia

1967 se extendio a europa oriental, africa, peninsula iberiica, japon, italia y america

pandemias del siglo XIX

CÓLERA EN AMÉRICA

1991 el cólera azoto el continente propagándose rápidamente en los países latinoamericanos.

Colombia: la diseminación se hizo atreves de las zonas costeras ( pacifico, atlántico ríos magdalena y cauca) predominando el biotipo el TOR.

Desde la aparición de los primeros casos de cólera en Colombia en 1991 el comportamiento de este evento en Bogotá ha tenido fluctuaciones importantes

1992 se registran mayor numero de casos (n=35)

Silenciándose la enfermedad durante 1991-1996

CUADRO CLINICO

Es de amplio espectro clínico dependiendo del biotipo que produzca la infección, variará la proporción de formas clínicas. 

Cuando el agente es el Vibrio Cholerae biotipo Clásico puede aparecer por cada caso clínico entre 8 y 10 formas subclínicas

cuando se trata de biotipo El Tor esta proporción puede ser del 1 al 30 o sea por cada caso clínico hasta 30 formas subclínicas. 

Existen 4 formas clínicas: · Asintomáticas · Leves · Menos graves · Graves 

En la forma asintomática, el paciente actúa como portador, está infectado, pero no presenta manifestaciones clínicas. 

LAS FORMAS LEVES

 Aparece síndrome diarreico que remeda cualquier diarrea de otra causa, pueden aparecer vómitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolución es favorable y el proceso cura en un periodo de 2 a 4 días. 

FORMA MENOS GRAVE 

La pueden establecerse súbitamente, con trastornos del estado general y numerosas deposiciones líquidas blanquecinas que pueden llegar a ser 20 o más por día; dichas diarreas pueden acompañarse de vómitos que luego toman un aspecto semejante al de las heces, de cefalea intensa, sed y pulso débil.

FORMA GRAVE 

Diarrea de más de 1 L, con su característico aspecto de agua de arroz y olor a pescado, en algunas horas produce una gran deshidratación y shock.

Las orinas son escasas, los vómitos son abundantes y no tardan en aparecer calambres musculares.

El abdomen se hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpación.. 

Los ojos hundidos, nariz afilada, pómulos salientes, piel seca, pulso pequeño y tensión arterial muy baja, respiración rápida, pide agua

Todo esto indica la grave deshidratación con pérdida marcada de electrolitos que padece el enfermo. Llama la atención que la conciencia está conservada a pesar del cuadro grave

DEFINICIONES DE CASO

CASO PROBABLE

EN MOMENTOS EPIDEMICOS: persona de 5 o mas años de edad que presenta diarrea liquida aguda y profusa con o sin deshidratación o cualquier muerte por diarrea.

El momento epidémico lo determina el ministerio de salud .

CASO PROBABLEEN MOMENTOS NO EPIDEMICOS:

persona de 5 o mas años de edad que presenta diarrea con tendencia rápida de deshidratación

CASO CONFIRMADO

Caso probable en el cual

Se aislo el vibrio cholerae de los serogrupos 01 y 0-139 en el laboratiorio.

Se evidencio nexo epidemiológico

En caso confirmado al que se le aisla vibrio cholerae en la vigilancia activa y rutinaria de diarreas.

CASO CLÍNICAMENTE CONFIRMADO

Caso probable son

confirmado por el laboratorio o por nexo epidemiológico, si el caso o alimentos implicado proviene de una zona donde se comprobó circulación de la bacteria.

Un caso probable de cólera se descarta después de cumplir todas las condiciones de toma, transporte y procesamiento de la muestra y el cultivo resulta negativo

CONTACTO CON CÓLERA

Toda persona que ha convivido con un caso de cólera en los últimos 5 días antes de la aparición de los síntomas

INTERVENCIONESINDIVIDUAL:

COMO CASO PROBABLE:

Notificación a la vigilancia epidemiológica.

Manejo del caso: debe iniciarse de forma inmediata sin esperar resultados de laboratorio

Evaluación del estado de hidratación del pte

Antibioticoterapia

Si el enfermo presenta intolerancia a la via oral

No utilizar antiacidos durante epidemis de colera

Restringir el uso de antiespasmodicos y antiemeticos solo en caso de patologias. El dolor y el vomito ceden con hidratacion adecuada

Criterios de hospitalización:

Grado de deshidratacion

Intolerancia via oral

Existencia de patologias asociadas

Procedencia de zona rural o marginada urbana

Embarazo

Manejo de aislamiento entérico hospitalario: personal de salud debe hacer uso estricto de las normas de bioseguridad.

el tto de las heces y el vomito debe hacerse agregando solución de hipoclorito al 10% durante 5 minutos. La ropa en con hipoclorito a l2% durante 30 min.

Estudio por laboratorio: debe realizarse un ex a todo caso probabble

también a todo pte fallecido por enfermedad diarreica aguda

Tipo de muestra: Materia fecal

Condiciones de recolección y transporte:

Impregnar ecobillon tratado con carbon activado con materia fecal o tomar muestra directamente del recto; medio de trasnporte cary blair enviar al laboratorio a una temperatura 25ºc

COLECTIVA

QUIMIOPROFILAXIS

Realizarse a todos los contactos intrafamiliares que han convivido en los últimos cinco días con el enfermo, lo han atendido o han estado en contacto directo con sus deposiciones y vómitos.

El vibricida debe administrarse en las primeras 24 horas después de detectado el caso; transcurrido más tiempo no se garantiza efectividad.

EL ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

Vibramicina, 300 mg v/o dosis única.

Menores de 12 años, Trimetropín-sulfa 8-10 mg/kg/día en dos tomas x 3 dias.

Embarazadas Ampicilina 250 mg cada 6 horas vía oral, durante 3 dias

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA EN LAS

PRIMERAS 48 HORAS Determinar la fuente de infección se

encuentra en las heces y los vomitos de los portadores de la enfermedad

Investigar tipo de alimentos consumidos, fuentes de abastecimiento de agua para el consumo, higiene personal, manipulación de alimentos, disposición de excretas y basuras.

Búsqueda de sintomáticos, convalecientes o susceptibles

Evaluación clínica y estudio de laboratorio a sintomáticos y convalecientes e inicio de terapia de rehidratación oral y antibióticoterapia a los sintomáticos.

Cuando hay evidencia de circulación del Vibrio cholerae, y se ha identificado la localidad como área infectada, no es necesario tomar muestra en todos los casos.

Educación a la familia sobre las precauciones en el manejo del enfermo, desinfección de ropa, utensilios y excretas, con hipoclorito de sodio.

Enseñanza sobre mantenimiento de tanques de abastecimiento de agua y desinfección del agua para consumo humano, a través de la ebullición o el hipoclorito.

Barrido sanitario con visita casa a casa, buscando activamente casos con el fin de cortar la cadena de transmisión, hacer un diagnóstico sanitario y definir acciones de intervención.

Intensificación de la vigilancia y control en la producción, almacenamiento y expendio de alimentos, especialmente los productos de la pesca, con análisis bacteriológico para la detección del Vibrio.

Instalación en centros comunitarios de sales de rehidratación oral.

Establecimiento de estaciones de monitoreo ambiental para V. cholerae en aguas residuales

Medición rutinaria de cloro residual en agua proveniente del acueducto.

Vigilancia y control de enfermos y alimentos en terminales aéreos y terrestres.

Vigilancia sanitaria de alimentos crudos o con riesgo de contaminación por deficiente manipulación.

De igual manera, vigilancia y control de ventas callejeras o ventas ambulantes de alimentos.

Educación comunitaria sobre la forma de potabilizar el agua intradomiciliaria y medidas para la preparación, conservación y almacenamiento seguro de alimentos.

Control y protección del medio ambiente y de las fuentes de agua (ríos y quebradas) para evitar su contaminación, ya que estas abastecen los acueductos locales y municipales.

MANEJO DE CADAVERES

su manipulación se autorizará a personas debidamente entrenadas y protegidas.

Extremar las normas universales de bioseguridad.

VIGILANCIA MICROBIOLÓGICA

las enfermedades diarreicas, realizando estudio para cólera mediante cultivo a una proporción de pacientes que consulten a los servicios de salud por enfermedad diarreica, así: en momentos epidémicos uno de cada diez pacientes que consulten por EDA y en momentos no epidémicos uno de cada veinte, con el fin de detectar de manera oportuna un incremento de casos eidentificar los casos probables para el correspondiente estudio y seguimiento.

Los cadáveres deben lavarse con solución de hipoclorito de sodio 200 ppm yenvolver en sábanas impregnadas con esta solución; los orificios naturales debenser taponados con algodón impregnado en hipoclorito de sodio a 5.000 ppm.

La inhumación deberá reducirse en el menor tiempo, preferiblemente en las primeras 24 horas.

Al finalizar la inhumación, todos los elementos que tuvieron relación con el cadáver se desinfectaran con hipoclorito de sodio a 5.000 ppm durante 20 minutos.