PROFUND Y PALIAR

Máximo Bernabeu Wittel

Unidad Clínica de Medicina Interna

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Sevilla

Socio SADEMI, SEMI, miembro del GT PPyEA.

Percepción en últimos 5 años de honorarios como docente en

acciones formativas del SAS, Univ. Huelva, y Univ. Sevilla (Prof

Asociado Geriatría).

No percepción en últimos 5 años de honorarios por

consultoría/asesoría/docencia con organizaciones de la

industria farmacéutica.

No acciones ni participaciones en empresas del sector salud,

farmacéuticas, ni biotecnológicas.

Conflicto de intereses

•¿ POR QUÉ EL PRONÓSTICO ?

• PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA: PROFUND

•PRONÓSTICO EN ENFERMEDADES MÉDICAS

AVANZADAS: PALIAR

PRONÓSTICO: CONSUSTANCIAL AL

SER HUMANO

• Prever, anticiparse…estrategia de supervivencia

• Hechiceros, Augures, Arúspices, Profetas, Vestales,

Astrólogos, …testigos de este afán atávico

• Dedicamos más tiempo a prever el futuro que a

recordar el pasado

• En todas las disciplinas el pronóstico de futuro es un

campo de estudio en continuo debate.

• “El futuro siempre no ha perseguido”

PRONÓSTICO: COTIDIANO

•RELEVANCIA PARA PACIENTE/FAMILIA.

•UTILIDAD CLÍNICA

•Abordaje diagnóstico-terapéutico

•Planificación asistencial/cuidados

•UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA

•Planificación sanitaria y de servicios de salud

•Comparación de resultados en salud ajustada

•UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN

•Facilitación de inclusión homogénea en ensayos clínicos

•Facilitación de estudios observacionales

IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

•¿ POR QUÉ EL PRONÓSTICO ?

• PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA: PROFUND

•PRONÓSTICO EN ENFERMEDADES MÉDICAS

AVANZADAS: PALIAR

BOTÓN DE MUESTRA. PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS

•Mortalidad PP episodio hospitalización: 20% •Mortalidad anual PP de ámbito hospitalario: 36% •Mortalidad anual PP Primaria: 6-10% •Deterioro funcional anual (≥20 puntos en el I.B.): 37%

Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel

et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.

• Prevalencia PPP hospitalizados: 25-50% • Prevalencia PPP Primaria: 1-1.5%

Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol

Geritar 2010; 51:185-191.

ESCALAS ORGANOESPECÍFICAS

• I. Cardíaca: Seattle, Music, NYHA…

• EPOC: Gold

• Hepatopatías: Child-Pugh, MELD

• I.Renal.Crónica: KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) The National Kidney Foundation

• Enfermedades neurodegenerativas: Clinical Dementia Rating scale, Functional Assessment Stages (FAST).

INDICE DE CHARLSON

• Desarrollado en 1987. Validado ulteriormente en múltiples poblaciones.

• El más utilizado. • Preocupación actual por

posible caída en su precisión (calibración y poder discriminativo).

– Edad del índice

– Cambios epidemiol.

– Innovaciones ttos

Patología Puntuaci

ón

Enfermedad coronaria 1

Insuficiencia cardiaca congestiva 1

Enfermedad vascular periférica 1

Enfermedad vascular cerebral 1

Demencia 1

Enfermedad pulmonar crónica 1

Enfermedad del tejido conectivo 1

Ulcera péptica 1

Enfermedad hepática leve 1

Diabetes 1

Hemiplegia 2

Enfermedad renal moderada-severa 2

Diabetes con daño de órganos diana 2

Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2

Enfermedad hepática moderada-severa 3

Tumor sólido metastásico 6

SIDA 6

PROYECTO PROFUND

DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO

PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med 2011;

22:311-317.

PROFUND: RESUMEN EJECUTIVO

• Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel)

• Finalización de la inclusión: 30 Junio 08.

• Finalización del seguimiento: 30 Junio 09

• Duración total período de inclusión: 17 meses.

• Centros participantes: 36

• Investigadores con cuenta web: 50

• Número total de pacientes incluidos: 1.632

• Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)

CHARACTERISTIC PROFUND

INDEX

Demographics

≥85 years

3

Clinical features

Active neoplasia

Dementia

III-IV class on NYHA and/or MRC

Delirium in last hospital admission

6

3

3

3

Analytical parameters (blood-plasma)

Hemoglobin <10g/dl

3

Psichol-functional-sociofamilial features

Barthel’s index <60

Caregiver other than spouse or no cv

4

2

Healthcare features

≥4 hospital adm. in last 12 months

3

TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points

PROFUND: GRUPOS DE RIESGO

GRUPO PROFUND

SCORE

MORTALIDAD

A LOS 12

MESES

Bajo riesgo 0-2 puntos 12.1%-14.6%

Riesgo bajo-

intermedio

3-6 puntos 21.5%-31.5%

Riesgo intermedio-

alto

7-10 puntos 45%-50%

Riesgo alto ≥11 puntos 68%-61.3%

GRUPOS DE RIESGO (MORTALIDAD A LOS 12 MESES EN COHORTES DE DERIVACION-VALIDACION):

CALIBRACIÓN

INDICE

PODER DISCRIMINATIVO

•Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación

y 0.7 [0.67-0.74]

• Validación en Atención Primaria con seguimiento a los 2 años.

• Validación a los 4 años en población PPP hospitalaria.

• EJECUTABLE gratis para clínicos e instituciones.

•APP “PROFUND” para smartphones gratis para clínicos

VALIDACIÓN EXTERNA ÍNDICE

•¿ POR QUÉ EL PRONÓSTICO ?

• PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA: PROYECTO

PROFUND

•PRONÓSTICO EN ENFERMEDADES MÉDICAS

AVANZADAS: PALIAR

MUERTES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESPAÑA

¡Protagonismo creciente

de las enfermedades

médicas crónicas!

CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS:

¿ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA?

¿ SIGUE SIENDO ESTE EL

PARADIGMA DE LAS

TRAYECTORIAS DE

FINAL DE VIDA ?

FINAL DE VIDA ¿ESTÁ CAMBIANDO EL

PARADIGMA? • CÁNCER: nuevas líneas, nuevos fármacos,

neoadyuvancia y adyuvancia

• ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

revascularización, nuevos fármacos, biotecnología,

nanotecnología.

• INSUFICIENCIAS ORGÁNCIAS TERMINALES: trasplantes,

biotecnología, medicina regenerativa

• ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS: nuevos

fármacos, nanotecnología, medicina regenerativa

• ENVEJECIMIENTO: nuevas dianas terapéuticas,

medicina regenerativa, nanotecnología

PUEDE QUE ESTEMOS

ASISTIENDO A UN

SOLAPAMIENTO / MESTIZAJE

DE LAS TRAYECTORIAS

EVOLUTIVAS DE LAS

ENFERMEDADES CRÓNICAS

• Enfermedades médicas en fase terminal: población prevalente y en aumento

• Se benefician de programas de CP

• Ausencia de criterios fiables definitorios de la fase terminal de estas enfermedades – NHO: VPP moderado.

– Escalas de Oncología Paliativa (ECOG y PPI): no validadas

• Debate socio-politico e iniciativas legales para regular el final de la vida // dificultades científicas para definir la fase terminal de >50% de ciudadanos posiblemente subsidiarios de derecho

PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN

VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES CON

ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL. PROYECTO PALIAR

Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, et al. Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronic medical conditions: the PALIAR score. J Pain Symptom Manage 2014; 47:551-65.

Criterios de inclusión

Insuficiencia cardiaca con disnea basal ≥ III de la NYHA.

Insuficiencia respiratoria crónica con disnea basal ≥III de la MRC y/o satO2<90% y/o oxigenoterapia domiciliaria.

Insuficiencia renal crónica en estadío 4 ó 5 o bien creatininemias basales ≥3mg/dL).

Hepatopatía crónica con datos clínicos±analíticos± endoscópicos±ecográficos de hipertensión portal y/o insuficiencia hepatocelular (puntuación escala Child-Pugh > 7).

Enfermedad neurológica crónica con deterioro cognitivo establecido (E.Pfeiffer con 7 o más errores y/o MEC con ≤18 puntos) y/o deterioro funcional para las ABVD establecido (Índice de Barthel < 60 puntos).

PALIAR: RESUMEN EJECUTIVO • Financiación obtenida MPSPI convocatoria 2009.

• Construcción de PLATAFORMA WEB (Nov08-Feb09).

• Fecha inicio inclusión: Febrero 2009.

• Inclusión por plataforma WEB: Marzo 09.

• Finalización de la inclusión: 30 Septiembre 10.

• Finalización del seguimiento: 31 Marzo 11.

• Duración total período de inclusión: 20 meses.

• Centros participantes: 41

• Investigadores con cuenta web: 64

• Número total de pacientes incluidos: 1.847

• Número de pacientes finalizados: 1.778 (96.3%)

INDICE PALIAR

Dimensión PALIAR

Demografía

≥85 años

3

Características clínicas

Anorexia

Clase funcional IV de NYHA y/o MRC

Presencia de úlceras por presión

3.5

3.5

3

Parámetros analíticos

Albumin <2.5g/dL

4

Características funcionales

ECOG-PS ≥III

4

TOTAL SCORE ITEMS=6 0-21 puntos

INDICE PALIAR: ESTRATOS DE RIESGO

GRUPO PALIAR MORTALIDAD A LOS

6 MESES

Bajo riesgo 0 puntos 20%-21.5%

Riesgo bajo-intermedio 3-3.5 puntos 30.5%-33.5%

Riesgo intermedio-alto 6-7 puntos 43%-46%

Riesgo alto ≥7.5 puntos 61%-67%

INDICE PALIAR: CALIBRACIÓN / PODER

DISCRIMINATIVO

• Buena calibración (Hosmer-Lemeshov y en K-Meier).

• Buen poder discriminativo (AUC >0.7).

• Mejor VPN y VPP que los criterios NHO.

• Similar VPN y superior VPP que el Palliative Prognostic Index

• APP “PROFUND” para smartphones gratis para clínicos: incorpora el INDICE PALIAR

PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS: POBLACIÓN FRÁGIL CON NECESIDAD DE ABORDAJE

PRONÓSTICO

TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA: PUEDEN ESTAR CAMBIANDO A MODELOS MESTIZOS

ESTABLECER EL PRONÓSTICO CON INSTRUMENTOS FIDEDIGNOS EN ESTAS

POBLACIONES ES UNA PIEDRA ANGULAR PARA SU ÓPTIMA ASISTENCIA