00 - FOM
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(Sello y Firma) Municipalidad de SURQUILLO N de Expediente: 1. SOLICITANTE INMOBILIARIA BLUE STAR S.A.C. Razon Social Domicilio : LIMA LIMA Departamento Provincia Distrito Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lot Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasa Dpto 2. UBICACIÓN DEL TERRENO LIMA LIMA SURQUILLO Departamento Provincia Distrito 3 amiria ( Antes Calle San Francisco Mz Lot Sub-lote Int. 3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA X POMA ROSADIO WALTER Apellido Paterno Apellido Materno Nombres 7400 4. TIPO DE TRÁMITE CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No. REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No. AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ACONDICIONAMIENTO X ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA OTRO (especificar)……… LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA . LE / DNI / CI / CE / RUC Urbanización / AA.HH / Otro Av / Jr / Calle / Pasa LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE FOM LEY Nº 27157 M IN ISTER IO D E TR A N SPO R TE S , C OMUNICACIONES V IV IE N D A Y C O N S TR U C C IO N Arquitect o Ingenier o Civil Ingeniero Sanitario Ingeniero Electricis ta REFACCION
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(Sello y Firma)
Municipalidad de: SURQUILLO
N de Expediente:
1. SOLICITANTE
INMOBILIARIA BLUE STAR S.A.C.
Razon Social
Domicilio :
LIMA LIMADepartamento Provincia Distrito
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Dpto.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
LIMA LIMA SURQUILLODepartamento Provincia Distrito
3 Samiria ( Antes Calle San Francisco) Mz Lote Sub-lote Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
X
POMA ROSADIO WALTER
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
7400
4. TIPO DE TRÁMITE
CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ACONDICIONAMIENTO
X ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
LE / DNI / CI / CE / RUC
Urbanización / AA.HH / Otro Av / Jr / Calle / Pasaje
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLEFOM
LEY Nº 27157
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCION
ArquitectoIngeniero Civil
Ingeniero Sanitario
Ingeniero Electricista
REFACCION
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: 14 DIA O7 MES 2007 AÑO
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
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RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….
