FOM-PAG-1(Fecha, Sello y Firma)MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONESVIVIENDA Y CONSTRUCCIONFORMULARIO OFICIAL MULTIPLEFOMLEY 27157LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOSPARA EL TRAMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA1.-SOLICITANTEFIGUEROAGARCIAAYDEEApellido PaternoApellido MaternoNombresDNI 05062350LE / DNI / CI / CE / RUCDOMICILIOMADRE DE DIOSTAMBOPATATAMBOPATADepartamentoProvinciaDistritoPASAJE FELIPE PINGLO12-K03PASAJE FELIPE PINGLOS/NUrbanizacion /AAHH / OtroMzLoteAv. / Jr. / Calle / PasajeNInt.2.-UBICACIN DEL TERRENOMADRE DE DIOSTAMBOPATATAMBOPATADepartamentoProvinciaDistritoPASAJE FELIPE PINGLO12-K03PASAJE FELIPE PINGLOS/NUrbanizacion /AAHH / OtroMzLoteAv. / Jr. / Calle / PasajeNInt.3.-PROYECTISTA O RESPONSABLE DE LA OBRASANCHEZVILLASANTEARMANDOPOLANCOVILLARROELWILIApellido PaternoApellido MaternoNombresApellido PaternoApellido MaternoNombresDNI 06158585CIP 18678DNI 06254461CAP 6336LE / DNI / CI / CE / RUCN de Registro CAP / CIPLE / DNI / CI / CE / RUCN de Registro CAP / CIP4.-TIPO DE TRAMITExCERTIFICADO DE PARAMETROS URBANISTICOS Y EDIFICATORIOSLICENCIA DE OBRA PARA CERCADOCERTIFICADO DE FINALIZACION DE OBRA Y DE ZONIFICACIONAMPLIACION DE LICENCIA DE OBRA NREVALIDACION DE LICENCIA DE OBRA NAMPLIACION DE PLAZO DE EJECUCION DE OBRAINFORME SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIAREFACCIONACONDICIONAMIENTOANTEPROYECTO ARQUITECTONICO EN CONSULTAVARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRACAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA OBRAOTRO (especificar)

ArquitectoXIngenieroCivilIngenieroSanitarioIngenieroElectricoMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TAMBOPATAN DE EXPEDIENTE:....

FOM-PAG-25.- FIRMAS Y SELLOSFECHA :DIA27MESDICIEMBREAO2,011Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que presentamos,consientes de los efectos previstos por la ley para los casos de fraude o falsedad.Arquitecto / IngenieroPropietario / Apoderado o Representante LegalFirma y SelloFirma6.- INFORMACION COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLETAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)7.- DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISION TECNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOCNombre, Firma y SelloFECHA DE CONVOCATORIA:SE CONVOCAFecha:RESOLUCION DE NNombre, Firma y SelloFECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:OBSERVACIONES:Fecha:

FUEMinisterioPERUde Vivienda, Construcciony SaneamientoMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TAMBOPATAFORMULARIO UNICO DEEDIFICACION FUELICENCIA DE CONSTRUCCIONN DE EXPEDIENTE : 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE CONSTRUCCION1.2 TIPO DE TRAMITEANTEPROYECTO EN CONSULTAEDIFICACION NUEVAACONDICIONAMIENTOxLICENCIA DE OBRAAMPLIACIONPUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTALREGULARIZACION DE OBRAREMODELACIONCERCADOREFACCIONDEMOLICION1.3 MODALIDAD DE APROBACIONA APROBACION AUTOMATICAXB APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE PROFESIONALESRESPONSABLESFECHA DE INICIO DE OBRAFECHA DE INICIO DE OBRA9812C APROBACION CON EVALUACIONREVISORES URBANOSD APROBACION AUTOMATICA CON EVALUACION PREVIAPREVIA DE PROYECTOS PORDE COMISIONES TECNICASREVISORES URBANOS OCOMISIONES TECNICASFECHA DE INICIO DE OBRACOMISION TECNICA1.4 ANEXO QUE SE ADJUNTA"A" DATOS CONDOMINIOS - PERSONAS NATURALES"C" PRE DECLARATORIA DE FABRICAX"B" DATOS CONDOMINIOS - PERSONAS JURIDICAS"D" AUTOLIQUIDACION2. DATOS DEL SOLICITANTE2.1 PERSONA NATURALFIGUEROAGARCIAAYDEEAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESDNI 05062350LE/DNI/CI/CE/RUCDOMICILIO :MADRE DE DIOSTAMBOPATATAMBOPATADEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITOPASAJE FELIPE PINGLO12-K03PASAJE FELIPE PINGLOS/NURBANIZACION / AA.HH/OTROMZLOTEAV/CALLE/PASAJENESTADO CIVILSOLTERO (A)CASADO (A)XVIUDODIVORCIADO (A)DEL (LA) CONYUGUEESQUIVELGUTIERREZALEXANDER MAXAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESDNI 02167053LE/DNI/CI/CE/RUC2.2 PERSONA JURICAAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESLE/DNI/CI/CE/RUCDOMICILIO :DEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITOURBANIZACION / AA.HH/OTROMZLOTEAV/CALLE/PASAJENESTADO CIVILSOLTERO (A)CASADO (A)VIUDODIVORCIADO (A)2.3 DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADOAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESLE/DNI/CI/CE/RUCDOMICILIO :DEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITOURBANIZACION / AA.HH/OTROMZLOTEAV/CALLE/PASAJENPODER INSCRITO EN :O EN:AsientoFojasTomoREGISTRO DE MANDATOSRESISTRO MERCANTILOFICINA REGISTRAL DE:3 DEL TERRENO3.1 UBICACINMADRE DE DIOSTAMBOPATATAMBOPATADEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITOPASAJE FELIPE PINGLO12-K03PASAJE FELIPE PINGLOS/NURBANIZACION / AA.HH/OTROMZLOTEAV/CALLE/PASAJEN3.2 AREAS Y MEDIDAS PERIMETRICAS450.0015.0030.0015.0030.00Area Total (m2)Por el frente (m)Por la izquierda (m)Por el fondo (m)Por la derecha (m)4 DE LA TITULACION DEL PREDIO4.1 TERRENOREGIMEN DE PROIEDADPROPIEDAD INDIVIDUALXPROPIEDAD CONUGALEN COPROPIEDADN DE CONDOMINIOSa) INSCRITO EN LOS REGISTRO DE PREDIOS DE:REGISTROS PUBLICOS - PUERTO MALDONADOCON EL :N 11000430Partida ElectronicaTITULO DE PROPIEDAD N 415 del 05/12/2001AsientoFojasTomo4.2 EDIFICACION EXISTENTEN DE LICENCIA DE EDIFICACION ANTERIORa) INSCRITO EN LOS REGISTRO DE PREDIOS DE:CON EL :.Codigo del Predioo en :AsientoFojasTomo5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTANXCopia Literal de Dominio expedida por el Registro de PrediosDocumento que acredite derechoa edificarVigencia de Poder expedida por el Registro deXCertificado de parametros urbanisticos y edificatoriosPersonas JuridicasCertificado de factibilidad de servicio de agua ( )XPlanos de Ubicacin y localizacionalcantarillado ( ) y energia electrica ( )XPlanos de ArquitecturaPlanos ( ) de estructurasPlanos de estructuras de sostenimiento de excavacionesPlanos ( ) de Instalaciones sanitariasy memoria descriptivaPlanos ( ) de instalaciones electricasPlanos ( ) de Instalaciones de gasPoliza CAR (todo riesgo contratista)Plano de seguridad y evacuacion amoblado ( para anteproyecto )XCarta de seguridad de ObraXBoleta de habilitacion del propfesionalXPresupuesto de Obra en base al cuadro de valoresXMemoria descriptiva de la construccionUnitarios Oficiales de edificacionPresupuesto de Obra en base al cuadro de valoresEstudio de impacto ambientalunitarios de mercado publicadosPresupuesto de Obra a nivel de sub partidas con costosXComprobante de pago por los derechos correspondientesunitarios de mercado publicadosLicencia de construccion, Certificado de conformidad de ObraInforme tecnico favorable emitido por los revisores urbanoso declaratoria de fabricaAutorizacion de la junta de propietarios ( para propiedad exclusivaPlano de cerramiento del predio para demolicin totaly bienes de propiedad comun )Autorizacion para uso de explosivos Discamec ( )Poliza de seguro contra todo riesgo para terceros en caso de usoComando conjunto FF.AA. ( ), Defensa civil ( )de explosivosCopia carta vecinos colindantes comunicado fecha y horaXOtros ....Auto avaluo 2011de las detaciones en caso de uso de explosivos..VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:Fecha : .Sello y firma del funcionario Municipal que verifica6. DEL PROYECTO6.1 CUADRO DE AREA POR USOS (M2)PisoResidencialComercialIndustrialUso especialesArea Total / ConstruidaPRIMER PISO95.1095.10SEGUNDO PISO126.30126.30TERCER PISO0.00.00.00.0Pisos superiores (acumulado) (1)0.0TOTALES0.0221.40COF. DE EDIFICACION2.102.10AREA LIBRE0.0354.906.2 PROYECTISTAS1. ARQUITECTURANombres y apellidosN DE CAPCantidad de PlanosSelo y Firma2. ESTRCTURASNombres y apellidosN DE CAPCantidad de PlanosSelo y Firma3. INSTALACIONES SANITARIASNombres y apellidosN DE CAPCantidad de PlanosSelo y Firma4. INSTALACIONES ELECTRICASNombres y apellidosN DE CAPCantidad de PlanosSelo y Firma5.INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURALNombres y apellidosN DE CAPCantidad de PlanosSelo y Firma7. DEL PROYECTO7.1 CUADRO DE AREA POR USOS (M2)Tipo de ObraUndAreaValor UnitarioSub Total o Presupuesto Estimado (S/.)EDIFICACION NUEVAm2221.40492.25 / 574.62119,387.49AMPLIACIONm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDEREMODELACIONm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDEREFACCIONm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDEACONDICINAMIENTOm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDEPUESTA EN VALORm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDECERCADOm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDEDEMOLICIONm2NO CORRESPONDENO CORRESPONDEValor Total (S/.)m2NO CORRESPONDENO CORRESPONDE119,387.497.2 RESPONSABLE DE OBRASANCHEZVILLASANTEARMANDOAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESDNI 06158585CIP 18678D.N.I/C.E.Registro CAP/CIPTELEFONOFAXCORREO ELECTRONICODOMICILIOMADRE DE DIOSTAMBOPATATAMBOPATADEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITOAV. DOS DE MAYOAV. DOS DE MAYO861URBANIZACION / AA.HH./ OTROMZALOTESUB LOTEAV. / JR. / CALLE / PJENINT8. OBSERVACIONESINFRAESTRUTURA DE VIVIENDA EJECUTADA POR AUTO CONSTRUCCION.9. DE LA DECLARACION Y FIRMASDIAMESAOLos suscritos asumimos la responsabilidad sobre la velocidad y exactitud de la informacion y documentacion que presentamos concientes de los efectosprevistos por la Ley para los casos de fraude o falsedadRESPONSABLE DE OBRAPROPIETARIO,APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL........FIRMA Y SELLOFIRMA10. AMPLIACION DE VIGENCIA DE REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACIONRESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACION NSello y firma del Funcionario Municipal que autorizaFecha de emision:Fecha de caducidad:RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA LICENCIA DE EDIFICACION NSello y firma del Funcionario Municipal que autorizaFecha de emision:Fecha de caducidad:NUMERACION ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(AS) :...FechaSello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaMUNICIPALIDAD EXPEDIENTE N: FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO: RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACIONN .LICENCIA DE :..USO : ..ZONIFICACION : ....ALTURA : ....ml.: ....PisosPROPIETARIO:UBICACIN:..........DepartamentoProvinciaDistrito..........UrbanizacionMz. Lote Sub Lote Av. / Jr./ Calle / PasajeNInteriorAREA TOTAL.CONSTRUIDA m2VALOR DE OBRA: S/...RESPONSABLE DE OBRA : ..DERECHO DE LICENCIA : S/..Recibo N..OBSERVACIONES :......................................................................LA OBRA A EDIFICARSE DEBERA AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LA MODALIDAD A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES CY D ,CUALQUIER MODIFICACION QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRAMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA...FechaSello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

27122011