Problemasde salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

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Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

¿Puede volar un cangrejo?, algunos dicen NOOOOOO, otros dicen SIIIIIIII. Si se sube al ala de una gaviota, SI; pero si no se sube, NO.En un texto de Florencia Esses y Graciela Repún, 2010.

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

¿Qué es para vos un problema de salud-enfermedad?Enumerá una serie de problemas de salud-enfermedad que tienen los grupos mencionados en el cuadro. Problemas actuales y conocidos por vos.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Michel Foucault en uno de sus libros más conocidos “El nacimiento de la clínica” (Editorial Siglo XXI en su 2°edición argentina revisada en el 2008), nos cuenta un hecho real protagonizado por R. Laënnec y analiza:“Fui consultado en 1816 por una persona joven que presentaba síntomas de enfermedad de corazón y en la cual la aplicación de la mano y la percusión daban pocos resultados por causa de su robustez. La edad y sexo de la enferma me impedían el tipo de examen de que acabo de hablar (se refiere a la aplicación del oído a la región precordial), recordé un fenómeno de acústica muy común: si se aplica el oído a la extremi-dad de una viga se oye con mucha claridad un golpe de alfiler dado en la otra punta”.Foucault dice: … “que el estetoscopio, distancia solidificada, transmite acontecimientos profundos e invisi-bles, a lo largo de un eje medio táctil, medio auditivo. La mediación instrumental en el exterior del cuerpo autoriza un retroceso que mide una distancia moral; la prohibición de un contacto físico permite fijar la imagen virtual de lo que ocurre lejos y por debajo de la región visible. La trinidad vista-tacto-oído define una configuración perceptiva, en la cual el mal inaccesible es acorralado por señales, medido en profundi-dad, sacado a la superficie, y proyectado virtualmente sobre los órganos dispersos del cadáver”.

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

Ahora, reflexioná acerca de:•¿Según las edades, los problemas son los mismos?•¿Las mujeres tienen los mismos problemas que los hombres?•¿Algunos problemas se repiten?

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

niños y niñas Adolescentes Adultos adultos mayores

mujeres varones mujeres varones mujeres varones

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

A modo de ejemplo 1: Un muchacho de 20 años está sentado en su casa viendo televisión.Le pica la pierna derecha y se rasca, pero al hacerlo nota que tiene una mancha rojiza en el musloque le duele al tocarla y no había notado antes de ir a jugar al fútbol por la mañana.¿Cuál es el problema?1. Que le pica la pierna2. Que la mancha lo asustó3. Que no puede continuar viendo televisión4. Que el dolor es una situación preocupante5. Que no podrá ir a jugar al futbol el próximo partido6. Que siempre tuvo la mancha pero antes le parecía más pequeña

A modo de ejemplo 2: Una chica de 19 años le comenta a una amiga de confianza que está muy ansiosa, algo deprimida y está comiendo mucho últimamente. No sabe qué puede ser. En la casa no quiere comentar el tema y piensa que puede estar embarazada de su pareja, con la que recién está saliendo.¿Cuál es el problema?1. No tiene confianza en alguien de su familia para comentar el tema2. La depresión3. La ansiedad y que come más últimamente4. Su posible embarazo5. Una relación con una pareja reciente6. Dónde consultar

Te proponemos que identifiques: ¿Cuál es la secuencia de situaciones que elaborarías como la más adecuada? y ¿Por qué? Por otro lado, enunciá algún tercer ejemplo, describilo y preguntate ¿cuál es el problema?

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

DE ALMA ATA A HOY:

DEMOGRAFÍA

1978· Población joven· Alta fertilidad· Población urbana y población rural

2006· Envejecimiento de la población· Reducción de la fertilidad· Elevada migración· Intensa urbanización

DE ALMA ATA A HOY: DE ALMA ATA A HOY:

EPIDEMIOLOGÍA

1978· Predominio de enfermedades infecciosas· Malnutrición· Morbilidad materna e infantil

2006· VIH / SIDA· Enfermedades cardiovasculares· Cáncer· Diabetes· Salud mental· Drogadicción· Violencia

EPIDEMIOLOGÍA

1978· Grandes áreas inexploradas

2006· Progresiva degradación medio-ambiental· Pérdida de bio-diversidad· Contaminación de recursos vitales· Cambio climático

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

Generalmente, cuando se piensa en la clínica, uno imagina a un médico prescribiendo un remedio o solicitando un examen para comprobar o no la hipótesis, que el usuario tiene una determinada enfer-medad. Sin embargo, el clínico necesita mucho más que eso, porque todos sabemos que las personas no se limitan a las expresiones de la enfermedad que padecen. Algunos problemas como la baja adhe-rencia a los tratamientos, los pacientes refractarios, reiteradamente demandantes y la dependencia de los usuarios a los servicios de salud, entre otros, ponen de relieve la complejidad de las personas que utilizan los servicios de salud y de los límites de la práctica clínica centrada en la enfermedad.Es cierto, que el diagnóstico de una enfermedad siempre parte de un principio universalizador, genera-lizable para todos, es decir, se supone cierta regularidad que produce una igualdad que sólo es parcial-mente verdadera, por ejemplo, un alcohólico es un alcohólico y un hipertenso es un hipertenso.Esto puede llevar a la suposición de que basta solo el diagnóstico para definir el conjunto de tratamien-to para esa persona. Sin embargo, como dice un viejo refrán: "cada caso es un caso".Estos criterios pueden cambiar, al menos en parte, la conducta de los profesionales de la salud.Por ejemplo, una persona con hipertensión y deprimida, o si está sola, desempleada, todo ello intervie-ne en el desarrollo de la enfermedad. El diagnóstico presupone una cierta regularidad, una reiteración. Pero para realizar un enfoque clínico adecuado es preciso saber, además de lo que la persona presenta de igual, lo que ella presenta de diferente, de singular, incluyendo un conjunto de signos y síntomas que solamente se expresan de determinado modo o manera. Con ello se abren muchas posibilidades de intervención y es posible proponer mucho mejores tratamientos con la participación de las personas implicadas.

Extraído de MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. (2004) HumanizaSUS.

PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR E PROJETO TERAPÊUTICO. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília, DF.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

Tratá de enunciar un problema que por lo menos dos personas expliquen de manera diferente y lleguen a la conclusión que para una es un problema y para otra no. Este ejercicio nos va a permitir evidenciar como cada “actor” explica los problemas según su situación, su afectación, su historia, su cosmovisión acerca de la realidad.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

SINGULAR PARTICULAR: GENERAL

Los “problemas” de salud-

enfermedad en este espacio

se aparecen como variaciones

entre individuos o atributos

individuales. La forma

habitual de definición de los

mismos es la frecuencia o

gravedad de una patología en

particular, entre personas con

determinados atributos.

Los “problemas” aparecen

definidos como variaciones

del perfil de salud-

enfermedad a nivel de grupos

de población. La explicación

enfatiza en los procesos de

reproducción social, de las

condiciones de calidad de vida

de cada grupo.

Este es el ámbito de las

políticas y planes de salud.

Los problemas aparecen

básicamente como la necesi-

dad de decidir entre priorida-

des en grupos de población;

la inserción de los perfiles de

salud de la población y del

modelo asistencial en los

procesos económicos, políti-

cos, demográficos y las

condiciones naturales del

lugar.

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

ProblemaUna paciente anciana muy enferma, con una limitación importante dada por una hemiplejía y afasia, es la abuela que convive con una familia compuesta por un matrimonio, dos hijos varones de 23 y 25 años y una hija adolescente.El médico que atiende a la paciente, acaba de recibirse recientemente y se dedica con mucha entrega al caso.La tarea de cuidarla en la casa, que ya lleva 3 años, requiere de un gran esfuerzo, particularmente de las mujeres.Tanto hija como nieta se dedican casi exclusivamente a los cuidados de la abuela con responsabilidad. La situación ha llevado a la madre a consultar recientemente por sentirse deprimida y agotada, y su hija plantea irse a vivir sola ante situaciones de violencia existentes en la familia, que la hacen sufrir mucho y que atribuye a estar todo el tiempo dedicándose a su abuela.

Interrogantes:· ¿Cuáles son los problemas que debe abordar el médico?· ¿Hay problemas que son de la paciente y otros que son de la familia (o de algún familiar en especial)?· ¿Cómo pensás que debería involucrarse el médico?· ¿A qué otras cosas tendría que estar atento?· ¿Qué te genera este caso-situación?

Tratá de identificar las diferencias, los puntos de contacto y tratá de recordar este cuadro, porque plantea una tensión en los modelos de atención en nuestros sistemas de salud y en los modelo de ense-ñar-aprender medicina.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Antes y después

Items

Como estudiante de medicina

Después de varios años trabajando como médico

A qué le prestaba atención:

A un órgano por el que se consultaba

Al paciente

Lo que necesitaba lograr en la consulta:

Alcanzar un diagnóstico Aliviar el padecimiento

Mi objetivo: Poder curar Lograr cuidar

El encuentro con el otro era:

Un momento de intervención Un proceso de seguimiento y acompañamiento

Con qué relacionaba los síntomas que refería el paciente:

Una bacteria o un virus El ambiente, las condiciones de vida y de trabajo, su contexto

Lo más importante: El síntoma La comunicación permanente

Me relacionaba con: Un individuo La persona y su familia conociendo cómo viven.

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

Un problema es una construcción social que parte de una cierta explicación de la realidad en la que se basará la acción.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Los problemas de salud-enfermedad son los padecimientos que ocurren a lo largo de la vida de las personas en sus contextos familiares y comunitarios; los que le dan sentido a las prácticas de los trabajadores de la salud, y en nuestro caso, a los estudiantes de medicina. Su identi�cación, explicación, comprensión, investiga-ción y atención es lo que motiva la construcción del conocimiento y el accionar médico.La carrera universitaria es parte de la formación del futuro médico, y el currículum de la UNLaM ubica las situaciones problemáticas en el centro de la propuesta pedagógica; por lo que en este módulo nos centrare-mos en los problemas de salud-enfermedad del campo de la salud pública.

La palabra problema o problemas es tan utilizada como la cantidad de problemas que todos tenemos. A diario escuchamos y preguntamos: ¿Qué problema tenés?, ¡Cuántos problemas! Tengo un problema… ¿Querés que te cuente? Cuántos problemas que tiene ese ¿cómo le voy a llevar otro? Y… ¿qué querés… con tantos problemas…? ¡Este problema me tiene mal! ¡Tengo que hacerme cargo de los problemas del otro! A menudo utilizamos esta palabra, y frecuentemente está oscilando entre la solución y la no solución. Las preocupaciones por los problemas, su origen y solución, han existido desde el comienzo de la humanidad y han sido pensados desde siempre. Una función de los profesionales de la salud puede ser la de hacer “solucionable” un problema. Pero ¿es solu-cionable un problema? Antes de avanzar con una respuesta rápida vamos a plantearnos ¿Qué es un problema? ¿Por qué es importante saber y conocer qué son los problemas? ¿Todos los problemas son problemas de salud? Consideramos que como futuros estudiantes de medicina y luego como profesionales, necesitamos desarrollar capacidades para: identi�car, analizar y resolver las di�cultades que se nos presenten, y posterior-mente los problemas que se den en la práctica clínica cotidiana.Ante cada situación de salud necesitaremos preguntarnos ¿Cómo se presentan los problemas en esta persona o en un grupo de personas?; ¿cómo los puedo descubrir y explorar? ¿Qué necesito para analizarlos? ¿En qué tiempo? ¿Con quién/es? Y �nalmente: ¿qué puedo resolver y cómo?La información es un recurso valioso que permite formular hipótesis, explicaciones y tomar decisiones ante una situación o frente a los problemas identi�cados. De ella dependerá fundamentalmente lograr mejores conocimientos, poder trabajar en salud con las personas y lograr la habilidad para desarrollar cuidados y conductas pertinentes con quienes las necesiten.Hay problemas de una persona y hay problemas de muchos sujetos, algunos percibidos como más chiquitos y otros como más grandes, algunos puntuales y otros que llevan muchos años.Un mismo problema, para algunos no es importante y para otros es lo peor que les podría ocurrir. Hay problemas de fácil solución y otros con soluciones que no resultan claras rápidamente.Algunos problemas nos involucran en primera persona y otros nos incluyen más distantemente.Otros necesitan a muchos sujetos y tecnologías para poder ser solucionados, y otros resultan modi�cados por simples acciones. Existen quienes dicen que algunos problemas se van por arte de magia y/o con el tiempo.

Hagamos algo de historia: ¿de dónde viene la palabra problema?La palabra problema proviene del griego, estando compuesta por el pre�jo pro (delante) y blema (lanzamien-to), que referencia al verbo ballo (yo arrojo o lanzo con fuerza). Literalmente, según la raíz verbal, signi�caba “proyectado”, aunque rápidamente adquirió un matiz que evidenciaba algo que es lanzado hacia delante y estorba a la vista (latín “promunturium”).Un problema es una determinada cuestión o asunto que requiere una solución, requiere ser atravesado. A nivel del interés social, se trata de algún asunto particular que, en el momento en que se solucione, aportará bene�cios a la sociedad –por ejemplo, lograr disminuir la tasa de pobreza de un país.En la modalidad de educación innovada de la carrera de medicina, las situaciones problemáticas tienen un rol fundamental como oportunidades de aprendizaje. Tal como lo plantean Cragno y García Dieguez “los proble-mas en el ABP no son más que excusas para disparar el proceso de aprendizaje”.Los problemas en el ABP sirven de guía hacia el cumplimiento de objetivos de aprendizaje, así como, promo-ver la integración de conocimientos de diferentes unidades de aprendizaje o asignaturas, promover la autono-mía y aumentar la motivación. Para ello es fundamental que los problemas sean actuales, de nuestras realida-des y nuestro contexto local, regional, nacional, porque ésta será una de las maneras de ir comprendiendo nuestro lugar como promotores de salud y futuros médicos.A lo largo del plan de estudio, desarrollaremos el aprendizaje a partir de problemas que deben ser comprendi-dos. Será necesario buscar los conocimientos que nos permitan entender y poder explicar las situaciones. A medida que avancemos en la carrera, iremos encontrándonos con problemas que necesitan ser resueltos, tal como sucede en la práctica profesional.

Las analogías con otros campos del conocimiento.El valor del descubrimientoEl recuerdo y la asociación juegan un papel central para resolver los problemas, así como la libertad de ideas y pensamientos para la generación y aplicación de nuevas tecnologías que contribuyan a modi�car y/o solu-cionar los problemas de salud.A lo largo de los últimos 30 años pueden destacarse algunos logros en salud a nivel mundial. Algunos proble-mas se resolvieron y otros se mejoraron:- Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%.- La esperanza de vida ha aumentado en 6 años.

- Las muertes perinatales han disminuido un 35%.- La poliomielitis ha sido eliminada.- Se redujeron las muertes por enfermedades transmisibles y del sistema circulatorio en un 25%.- Sólo unos pocos casos de di�eria, sarampión y tos ferina se han reportado en los últimos años.- Han mejorado los niveles de educación formal y la tasa de alfabetización superó el 80%.- Ha aumentado la educación en las mujeres.No obstante, persisten algunas problemáticas. Según el informe “Estrategias de cooperación de OPS/OMS con Argentina 2008-2012, el panorama de salud, en líneas generales, se encuentra caracterizado por la coexis-tencia de daños debidos a enfermedades transmisibles, las de tipo crónico-degenerativo, violencias, trauma, enfermedades laborales y mentales, a lo que se suman las nuevas amenazas -cambios en virus de in�uenza, por ejemplo. Entre las enfermedades transmisibles persisten las amenazas tradicionales como la malaria o paludismo; �ebre amarilla, dengue, mal de Chagas y Hantavirus.Con relación a las enfermedades inmunoprevenibles, cabe destacar que Argentina continúa libre de polio-mielitis y sarampión, y como excepción, de la tos ferina. Prácticamente todas las enfermedades inmunopreve-nibles muestran un marcado descenso entre 1996-2005. Otras enfermedades que presentan desafíos impor-tantes son las diarreas por rotavirus, tuberculosis, vih-sida y otras infecciones de transmisión sexual. También contamos con enfermedades zoonóticas y otras enfermedades no transmisibles; todas ellas constituyen un importante problema de salud pública.

Las preguntas son tan importantes como las respuestas.Alicia se encuentra con el Gato y le dice:-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?- Depende mucho del punto adonde quieras ir -contestó el Gato.- Me da casi igual adónde - dijo Alicia.- Entonces no importa qué camino sigas - dijo el Gato.- …siempre que llegue a alguna parte - añadió Alicia, a modo de explicación.- ¡Ah! Seguro que lo consigues - dijo el Gato - si andas lo su�ciente.Alicia comprendió que el argumento era irrefutable, de modo que probó con otra pregunta.(Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carroll, matemático, docente y escritor).

Un clásico texto de epidemiología escrito por Geo�rey Rose, “Individuos enfermos y poblaciones enfermas”,

cuenta algo que vale la pena resaltar: “en mis clases de epidemiología para estudiantes de medicina, con frecuen-cia les he sugerido que se planteen la pregunta que por primera vez le oí enunciar a Roy Acheson: “¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?” Este es un excelente punto de partida, porque tanto los estudiantes como los médicos sienten un interés natural por los problemas del individuo. De hecho, se considera que el carácter distintivo de la medicina es el asumir una responsabilidad por individuos enfermos”, y por las personas-familias-comunidades sanas, nos permitimos agregar. Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?, sino también ¿por qué sucedió esto?, ¿se podría haber evitado? De la secuencia del razonamien-to se determina qué es lo que se privilegia como más trascendente o importante, de lo que depende el enfoque que se utilizará en una práctica clínica, y lo que se investigará acerca de las causas y mecanismos de las enfer-medades.

Problemas y contexto van de la mano. Y los años muestran diferencias.Con el correr del tiempo ¿los problemas son los mismos, o fueron cambiando? Presentaremos algunos datos de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en los que queda evidencia-da la estrecha relación entre problemas de salud y contexto, momento socio- histórico, en el que se producen.

Aclaración: en el módulo de atención primaria de la salud encontrarán con más detalle algunas cuestiones referidas a la estrategia de APS, qué es Alma Ata, qué sucedió allí y el por qué de su importancia en el campo de la salud.

Algunas respuestas y modos de pensar.Identi�car un problema de salud es la condición necesaria para desencadenar un proceso de plani�cación terapéutica que involucra una multiplicidad de redes. En estas redes participan diferentes profesionales, recursos institucionales, sociales y familiares que interactúan formal e informalmente para producir cuida-dos. En esta lógica del proceso terapéutico pueden aparecer los medicamentos como recursos importantes pero incorporados en un sentido amplio, no aislados de la atención, pudiendo ser complementarios o centra-les en el tratamiento de un paciente.

Para los escenarios de desarrollo de la carrera de medicina, identi�car y comprender un problema es lograr un aprendizaje.

Cada caso, cada persona o grupo de población pueden presentar una situación problema que requiere estar atento para plani�car y organizar acciones de cuidado. El tratamiento de un paciente implica desplegar el saber propio de quien trabaja en salud, las capacidades propias, relacionales y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas competencias, en un proceso de trabajo que plantea una estrecha relación entre equipos, pacientes y usuarios.

Muchas son las cosas que podemos intercambiar sobre este relato, pero nos gustaría marcar una: la tensión existente entre la regularidad de los fenómenos que la ciencia plantea y las particularidades que presenta cada sujeto/persona.

Distintos niveles para pensar los problemas de saludLas concepciones tradicionales de salud y enfermedad, centradas en enfoques médicos fundamentalmente reparadores, han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológi-cos más integrales. Estos proponen aprehender la complejidad real de los procesos determinantes de la salud para superar la visión simple que explica los procesos más generales de la sociedad en relación con la salud de los individuos y grupos sociales. Sustentados en un concepto integral de salud, estos modelos de atención se centran en la preservación y la promoción de la salud, así como en el emprendimiento de acciones intersecto-riales sobre condiciones sociales, ambientales y culturales que intervienen en los procesos de salud-enferme-dad. En gran parte, esos saberes y prácticas han girado en torno a las características y problemas del acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los conjuntos sociales, así como en torno a sus condiciones de vida y sus propios saberes y prácticas sobre la salud y la enfermedad.

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde qué posición describe y explica. De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determi-nada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modi�can.

Un autor llamado Pedro Luis Castellanos ha caracterizado diferentes niveles para ubicar un problema de salud, y plantea que la posibilidad de su resolución se produce de acuerdo con la posición en que nos encon-tremos para solucionarlo:

Arriba mencionamos algunos casos y aquí incluimos otro, con la intención de ir complejizando las situaciones:

Un problema, muchos problemas. Una persona y su familiaUna de las tareas prioritarias de los médicos es poder asistir a un paciente con un enfoque familiar para lograr respuestas y prácticas, tanto de las necesidades del paciente como de su familia.La experiencia de la enfermedad afecta profundamente a toda una familia que requiere especialmente una adaptación a la nueva situación en enfermedades crónicas. El cuidado es la principal fuente de apoyo emocio-nal y social del paciente. Para esto necesitamos lograr un “mapeo”, una mirada global que nos permita orien-tarnos y caracterizar los problemas prioritarios, secundarios y las necesidades que se desencadenan ante una enfermedad.

Como se ha planteado en el módulo de aprendizaje, nosotros aprendemos durante toda la vida y ese será uno de los desafíos que tenemos: ir mejorando y ampliando nuestras formas de comprender la realidad. Por eso aquí compartimos, en un cuadro, las miradas de una misma persona en distintos momentos de su vida perso-nal-profesional: cuando era estudiante de medicina y después de 20 años de trabajar como médico.

Vamos a ejemplificar a partir de un problema seleccionado y les proponemos que completen el árbol de problemas con más causas y consecuencias.

De lo simple a lo complejo, la priorización de problemas Tomaremos como base el texto, “El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública” de Carlos Giovacchini, para plantear algunas de�niciones de problemas de salud y su análisis, a partir de una técnica llamada “árbol de problemas”.

El término “problema” tiene la ventaja de designar el modo en que se presentan los hechos “no deseados” en la vida cotidiana. Sin embargo, y por esta misma razón, requiere ser de�nido conceptualmente, evitando así un uso que abarque todo un espectro de malestar percibido, que lo volvería inoperante en la realidad.

Para Carlos Matus un problema social, de salud, comprende cuatro elementos: es una realidad insatisfactoria, de�nida por un actor social, posible de cambiar, que desafía a la acción. Mario Rovere por su parte, lo de�ne como la brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad observada, y un valor o deseo de cómo debe ser esa realidad para un determinado observador. Para estos autores, los problemas no pertenecen al campo de los hechos sino al de la subjetividad: no hay problema sin sujetos. Son los sujetos los que establecen y perci-ben, en base a su ideología y su sistema de valores, sus experiencias previas, sus intereses y su intencionalidad, esa brecha entre lo observado y lo deseado.

Esta de�nición es aún muy amplia, pues debemos señalar que no toda formulación de disconformidad con lo observado se constituye en un problema.

Un problema estará formulado como tal si designa un estado negativo de una cierta realidad que puede ser modi�cada; y, por el contrario, no estará formulado como tal cuando aluda en forma directa a la ausencia de una solución predeterminada, ya que siempre un problema admite más de una solución. Esto último nos ofrece además una interesante herramienta de evaluación. Para saber si hemos formulado en forma correcta un problema, podemos preguntarnos:“¿Qué soluciones admite?” Si la solución es única, estamos frente a un falso problema. Un ejemplo nos ayuda-rá a “ver” este postulado en acción.

Como fruto de las reuniones de plani�cación semanal, el equipo de gestión del Centro de Salud Las Lomitas, de�nió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible durante las 24hs. para el traslado de urgencia.

La única acción e�caz para dar cuenta del problema, en este caso, es la adquisición de una ambulancia que pueda funcionar las 24hs.

Según nuestra de�nición precedente, esta manera de enunciarse corresponde a un falso problema. Sin embar-go, a través de un trabajo de problematización podríamos retrotraer este falso problema a lo que lo motivó. ¿Para qué necesitamos una ambulancia 24hs? Para hacer los traslados de urgencias, que en horas de la noche son más numerosas debido a los hechos violentos en el barrio, dado que el funcionamiento de la red de emer-gencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre el planteo inicial: hechos violentos en horas de la noche y de�ciente funcionamiento de la red de emergencias en la zona.

Como hay muchos problemas - y los recursos son siempre limitados (diría Mario Testa, otro médico sanita-rista argentino muy reconocido) - es necesario priorizar. Esto implica ordenarlos de acuerdo con el grado de importancia que les con�ere el actor. Este es un proceso ético y político de contrastación de valores e intereses alrededor de los hechos que re�eja las valoraciones y las experiencias subjetivas de los actores. Hay diversos

criterios que pueden utilizarse para priorizar problemas. Expondremos aquí solo algunos:Valor político: un problema tendrá más o menos valor político de acuerdo al grado de legitimidad que aporta su resolución al actor que plani�ca.Motricidad: se trata de la capacidad que tiene un problema, al ser solucionado, de arrastrar la solución de otros.Vulnerabilidad: re�ere a la existencia de métodos o tecnologías adecuadas para su resolución.Factibilidad: disponibilidad, por parte del actor que plani�ca, de los recursos para dar cuenta del problema.Magnitud: hace referencia, fundamentalmente, a la cantidad de afectados por el problema. Gravedad: alude al costo que tendría no resolver el problema - económico, poblacional, subjetivo, etc. Tendencia: se re�ere al comportamiento del problema a lo largo del tiempo. Habrá que sopesar, por ejemplo, si se trata de un problema que viene creciendo en una curva de tiempo y, de acuerdo a ello, se espera que continúe haciéndolo, de no mediar una intervención que lo vulnere.

¿Cómo describir un problema?Una vez formulados los problemas tenemos que describirlos. Los problemas se describen a través de sus manifestaciones o “síntomas” -¡ah!, ¡no solo las personas tienen síntomas! Estos síntomas nos dicen de la existencia del problema.

Retomando el caso del Centro de Salud Las Lomitas, uno de los síntomas del problema - “aumento de las lesiones por hechos violentos (peleas callejeras) en el barrio”- podría ser: el “aumento de las consultas por guardia los �nes de semana por heridas de arma blanca y heridas de armas de fuego”. Estas formulaciones se denominan descriptores (Matus, 1980) y deben ser precisos y monitoreables, independientes unos de otros, y necesarios para dar cuenta del problema tal como está formulado.

Existen tantas explicaciones del problema como actores que los abordan. Una vez identi�cadas las explicacio-nes del problema, deben ser interrelacionadas y conectadas de manera de reconstruir la cadena causal. En esa cadena es necesario identi�car quién o quiénes controlan los elementos en cada explicación, sobre todo deter-minar cuáles están bajo el control del actor quien está pensando el problema y las posibles soluciones.

El árbol de problemas: una técnica posible. ¡A ejercitar!Hasta aquí hemos descripto un modelo para analizar problemas conocido como “el árbol de problemas”, ya que puede establecerse una analogía entre sus diferentes componentes y la �gura de un árbol, en el que pueden verse las relaciones que un problema (tronco) mantiene con sus determinaciones, “causas” o explicaciones (raíces), y con sus descriptores e indicadores (folla-je), que veri�can la existencia del problema en la realidad.

La técnica del árbol de problemas forma parte de un método de plani�cación popular, y ayuda a pensar de manera sistemática. Según Matus (2006) crea una disciplina de discusión en grupo y permite identi�car soluciones creativas a los problemas de una comunidad; exige la capacidad de salir de lo casuístico y anecdótico para integrar la lógica causal elemental con el conocimiento y vivencia particular de la realidad.

Posiblemente, nos daremos cuenta que en ocasiones los profesionales de la salud trabajan sobre las consecuen-cias -sobre la diarrea de una niña por la que consultan su mamá y papá en el consultorio más cercano- de problemas más amplios detectados -no acceso al agua segura para consumo humano de esa población. Para abordar los problemas de manera integral, es tan importante trabajar sobre las causas –en general más estruc-turales- de los problemas, como sobre las consecuencias. Para esto es necesario realizar acciones a nivel indivi-dual, a nivel familiar, grupal, comunitario y/o institucional; como así también en diferentes ámbitos: el consul-torio, la sala de internación, la casa de la familia, la escuela. A problemas complejos, soluciones complejas.

Bibliografía:Castellanos, P. (1988) Sobre el concepto de Salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Vol. 11. p 40-55Giovacchini, C. (2008). El trabajo con problemas en el proceso de plani�cación en salud pública; inédito; Argentina: Ministerio de Salud de la Nación, OPS/OMS. (2011). Indicadores básicos. Disponible en: www.msal.gov.ar

Problemas de salud-enfermedad

Edumed 2014 - Dpto. de Ciencias de la Salud - UNLaM

DESABASTECIMIENTO DE AGUA SEGURA PARA CONSUMO HUMANO EN EL BARRIO

diarreas

Infraestructura reglamentaria inexistente