SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGAGUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC)

INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA

Dr. Jaime Daz BerrocalDr. Carlos Hernndez ForeroDr. Antonio Lomanto MornDr. Alvaro Gutirrez MartnezDr. Juan Manuel Aristizbal Agudelo

RESUMEN

Tanto en el diagnstico como en eltratamiento de la incontinencia urinariafemenina se ha observado disparidad decriterios para la aplicacin de exmenesparaclnicos y mtodos de tratamiento porparte de urlogos, gineclogos y mdicosgenerales por lo cual se consider pertinenteintegrar un comit de expertos integradopor un gineclogo y cuatro urlogos quienesrevisaron la literatura y aportaron suexperiencia para hacer recomendacionesadaptadas al medio colombiano. En laterminologa se adopt la de la SociedadInternacional de Continencia y los nivelesde evidencia fueron clasificados entre I y IVmientras que las recomendaciones seclasificaron entre A y E como se mencionaen el documento introductorio a estapublicacin que es el que rige para todas lasGuas de Prctica Clnica de la SociedadColombiana de Urologa. Se recomiendaque toda paciente tenga un examen delsedimento urinario y en las post-menopusicas una citologa funcional paraevaluar el perfil hormonal. No hay evidenciaque respalde el uso del test de Bonney y laprueba del Q-tip se recomienda pero losestudios publicados no son fuertes. Laprueba de llenamiento prob ser un buenmtodo precursor del resultado de laurodinamia en nuestro pas pues lapresencia de urgencia durante elllenamiento o su ausencia hacen 2.5 veces

mas o menos probable el diagnstico dehiperactividad vesical. El estudio deurodinamia con determinacin de la presinen el punto de escape abdominal (ALPP) seconsidera conveniente aunque nomandatorio para las pacientes conincontinencia urinaria. Se recomienda quese haga en todas las pacientes con cirugasanti-incontinencia previas con reaparicin opersistencia de la incontinencia por lo cualse est evaluando con miras a un nuevotratamiento, en pacientes con sospecha delesiones neurolgicas y en pacientes conantecedentes de radioterapia plvica. En eltratamiento la terapia conductual serecomienda como paso inicial deltratamiento en los diferentes tipos deincontinencia pues sus buenos resultadosestn bien respaldados en la literatura. Seanota la poca experiencia que existe en elpas en este campo por lo cual se debeestimular la formacin de gruposmultidisciplinarios que trabajen en estecampo.En el tratamiento quirgico larecomendacin es que se informe a laspacientes acerca de las diferentes opcionesquirrgicas cuyo resultado ha probado serconfiable en determinadas circunstancias.La ciruga vaginal de Kelly no se aconsejacomo una buena opcin para la correccinde incontinencia urinaria de esfuerzo.Respecto a las nuevas tcnicasmnimamente invasivas no hayseguimientos a largo plazo que permitan

aconsejarlas o condenarlas en estemomento.

INTRODUCCIN

La incontinencia urinaria femenina es unmotivo frecuente de consulta a urlogos,gineclogos y mdicos generales y se hanobservado diversidad de criterios para laevaluacin de estas pacientes y su seleccinpara los diferentes tratamientos. En elaspecto quirrgico estn descritas unsinnmero de tcnicas cuya aplicacinpuede ser un poco anrquica. Por otra partetanto en el tratamiento mdico como en elquirrgico se han publicado nuevostratamientos. Todo lo anterior llev a laSociedad Colombiana de Urologa a incluireste tema como uno de los cinco primeroscon los que se inici el trabajo de losComits de Expertos para la elaboracin deGuas de Prctica Clnica basadas en laEvidencia publicada. Dicho comitintegrado por cuatro urlogos y ungineclogo reconocidos en el pas por sutrabajo en urodinamia e incontinenciatrabaj durante el ao 1998 y de enero aagosto de 1999 para producir el documentoque a continuacin se presenta.

La metodologa empleada fue la debsqueda de la literatura a travs deMedline para diagnstico, seleccin deartculos prefiriendo aquellos que tuvieranun patrn de oro. Para tratamiento seanalizaron inicialmente las Guas publicadaspor la Asociacin Americana de Urologa lascuales incluyeron anlisis de publicacioneshasta 1994 por lo cual posteriormente elgrupo recopil y analiz las publicacionesentre ese ao y 1999. Los trminosempleados para las bsquedas fueronUrinary incontinence con las limitacionesdefemale, literatura en idioma ingls yexcluyendo investigaciones en animales.

Teniendo en cuenta que tambin en laterminologa se ha encontrado un pocode confusin el comit considerpertinente empezar por presentar losdocumentos relacionados con el tema, la

mayor parte de ellos producidos por laSociedad Internacional de Continencia.

1. DEFINICIN DE LA INCONTINENCIAURINARIA

Desde la dcada de los ochenta, laSociedad Internacional de Continencia(ICS), defina la incontinencia urinariacomo una condicin en la cual exista una"prdida involuntaria de orinademostrable en forma objetiva y queconstituye un problema social e higinicopara la paciente"1. Las Sociedades deUrodinamia y la Sociedad Americana deUrologa decidieron realizar una revisinde estos trminos convirtindose en larecomendacin oficial de estasSociedades2. Presentamos aqu estaclasificacin traducida textualmente yagregamos algunos comentarios de losparticipantes en el desarrollo de estasGuas los cuales creemos tiles para poneren trminos mas prcticos el documentode la definicin y clasificacin que estsiendo utilizado de manera regular en laliteratura que tiene que ver con el tema.Igualmente presentamos a manera deinformacin la propuesta de los doctoresAlan Wein y Paul Abrams recientementepublicada en la cual presentan un anlisisde las definiciones de trminos que tienenque ver con la vejiga hiperactiva eincontinencia publicados en el reporte dela Sociedad Internacional de Continencia(ICS) en 1988, la critican y proponenmodificaciones a modo de puntos paradiscusin. Debemos agregar que estapropuesta fue sometida a discusin en elltimo Congreso de dicha Sociedadrealizado en Denver entre el 23 y el 27 deagosto de 1999 sin que se hubieseconseguido el consenso necesario paraadoptarla en el reporte oficial. Esttodava sujeta a modificaciones pero hastaahora debemos seguir tomando la quepresentamos a continuacin an cuandoes probable que prximamente seamodificada. Este es un motivo adicionalpara que las Guas de prctica clnica sean

revisada peridicamente por un comit dela Sociedad Colombiana de Urologa

1.1 DefinicinDefinicin: La Incontinencia urinaria es laprdida involuntaria de orina y denota:

Un sntoma: Es la queja de prdidainvoluntaria de orina por parte de lapaciente o de quien la cuida.

Un signo: Es la demostracin objetiva de laprdida de orina.

Una condicin: Es el eventofisiopatolgico de base que puede serdemostrable clnica o mediante tcnicasurodinmicas.

1.2 Condiciones que causanincontinencia urinaria

Estas condiciones pueden ser tantopresuntivas como definidas. Las definidasson aquellas que son demostradas a travsde estudios urodinmicos. Las presumidasson condiciones en las cuales ladocumentacin se realiza mediante laevaluacin clnica de la paciente. Lo quehace una condicin definida o exacta es lademostracin objetiva, urodinmica,sinembargo pueden presentarse casos en loscuales la clnica hace el diagnsticopresuntivo muy fuerte y la recomendacindel citado comit de la Sociedad deUrodinamia es que cuando se reportenresultados se establezca claramente si lascondiciones causantes de incontinenciaurinaria fueron definidas o presumidas.

Estas condiciones pueden agruparse dentrode dos clasificaciones:

1.2.1 Anormalidades vesicales quecausan incontinencia urinaria

* Detrusor hiperactivo:

Es el trmino genrico que se utiliza para lascontracciones involuntarias del detrusor.Debe ser utilizado cuando la etiologa de lascontracciones no es clara.

* Detrusor Inestable:Comprende aquellas contraccionesinvoluntarias que no estn asociadas aalteraciones neurolgicas.

* Detrusor Hiperreflxico:Se utiliza cuando la causa de lascontracciones no inhibidas tiene comoorigen un problema neurolgico definido3.

Definicin sugerida por Abrams y Wein: "Lahiperactividad vesical urodinmica es untrmino urodinmico que describecontracciones vesical fsicas, involuntarias. Lahiperactividad vesical se subdividira en:hiperactividad vesical idioptica (reemplazandola vejiga inestable) e hiperactividad vesicalneurognica (reemplazando detrusorhiperreflxico). Adems la hiperactividadvesical se describira como: a) Hiperactividadvesical sintomtica o b) Hiperactividad vesicalasintomtica.

1.2.1.1 Detrusor de baja adaptabilidad(Compliance). Implica una disminucinanormal de la relacin volumen/presindurante el llenamiento vesical. Sus valoreshasta la fecha no estn definidos en formaadecuada.

1.2.2 Alteraciones esfinterianas quecausan incontinencia urinaria

Hipermovilidad uretralEste trmino denota la debilidad del pisoplvico. La hipermovilidad se encuentra confrecuencia en mujeres que no presentanincontinencia, por lo cual, la simpleevidencia de hipermovilidad no constituyeuna anormalidad esfinteriana en s, si nohay demostracin de la incontinencia.

Deficiencia Intrnseca del esfnterHace referencia a la alteracin de lafuncionalidad esfinteriana.

Desde el punto de vista clnico se reconocendos grupos de incontinencia de acuerdo consus signos y sus sntomas:

1.2.3. Incontinencia por rebosamiento

Es el escape de orina con una capacidadvesical mayor de lo normal. Se asocia convaciamiento incompleto debido a deterioro enla contractilidad vesical o a obstruccin en eltracto urinario de salida.Sugerencia: "La incontinencia enpresencia de un residuo urinario es untrmino descriptivo cuando se sabe queel individuo es incontinente y hay residuovesical urinario. La causa de laincontinencia solo puede determinarsepor Urodinamia".

Comentario: "Esta definicin es casiinsignificante puesto que no da la idea dela causa del mecanismo de laincontinencia. En la prctica, laincontinencia en presencia de residuovesical puede probarse que se debe aincontinencia urinaria de esfuerzo, ahiperactividad vesical o ambos. Sesugiere abandonar esta definicin".

1.2.4 Incontinencia Extrauretral

Se refiere al escape de orina por un sitiodiferente a la uretra. Puede deberse a urterectpico o a fstulas urinarias.

2. SIGNOS Y SNTOMAS DEINCONTINENCIA

2.1 Incontinencia De Urgencia

Sntoma: Es la sensacin de prdidainvoluntaria de orina asociada a un sbito eimperioso deseo de miccin (urgencia) pormiedo al escape de orina.

Signo: Es la observacin de la prdidainvoluntaria de orina en forma sincrnicacon urgencia miccional.

Condicin: La urgencia miccional serelaciona con la hiperactividad deldetrusor.

2.2 Incontinencia De Esfuerzo

Sntoma: Es la queja de prdidainvoluntaria de orina relacionada con latos, pujo, ejercicios fsicos o cambiossbitos de posicin.Signo: Es la observacin de la prdidainvoluntaria de orina por la uretra alrealizar las maniobras antesmencionadas.

Condicin: el estudio urodinmicoreproduce la queja de la paciente y sehace el diagnstico de incontinenciaurinaria de esfuerzo genuina o pura.

2.3 Incontinencia No Percibida

Sntoma: Prdida involuntaria de orinaque no se acompaa de urgencia ni deesfuerzo. El paciente puede darse cuentadel episodio de incontinencia al sentirsehmedo.

Sugerencia: "Este trmino es mejorabandonarlo porque es equvoco. No haysensacin precedente de urgencia niobviamente un aumento en la presinabdominal que produzca el sntoma deincontinencia. Sinembargo, si el pacientetiene sensibilidad normal sentir laprdida de orina. As, "la incontinenciainconsciente" puede ocurrir solo enpacientes neurolgicos".

Signo: Observacin de prdida de orinasin que el paciente sienta urgencia o hagaesfuerzo.

Condicin: Puede ser causada porhiperactividad del detrusor, anormalidadesesfinterianas, rebosamiento o incontinenciaextrauretral.

2.4 Escape Continuo

Sntoma: Queja de prdida involuntaria ycontinua de orina.Signo: Observacin del goteo continuo deorina.

Condicin: Puede ser causada poranormalidades esfinterianas o incontinenciaextrauretral.

2.5 Enuresis Nocturna

Sntoma: Queja de prdida de orinasolamente durante el sueo.

Signo: Observacin de prdida de orinamientras duerme.

Condicin: Puede ser causada por unaanomala esfinteriana, rebosamiento,detrusor hiperactivo o incontinenciaextrauretral.

2.6 Goteo Post-Miccional

Sntoma: Queja de goteo de orina queocurre despus de la miccin.

Signo: Prdida de orina por gotas despusde la miccin.

Condicin: La condicin subyacente algoteo post-miccional no ha sidoadecuadamente definido pero se piensa quese debe a orina retenida en la uretra distal alesfnter en el hombre. En mujeres puede sercausada por orina retenida en vagina o en undivertculo uretral.

COMENTARIOS

Esta clasificacin es completa y en ella puedenacomodarse prcticamente cualquier pacientean cuando es evidente que algunos de elloscaben en mas de un tem. Esto refleja larealidad de la incontinencia urinaria que antiene puntos ambiguos que no permitenencasillar al paciente en un solo rango y que

con frecuencia la etiologa corresponde a masde un problema que coexisten en la mismapaciente. El sistema de sntoma, signo ycondicin es bueno para entender mejor lasdiferentes patologas pero en algunos puntosse vuelve muy repetitiva y puede producir masconfusin que claridad especialmente en losque la condicin no est claramente definidacomo son el goteo post-miccional y laincontinencia en la que el paciente no esconsciente de ella.

3. CLASIFICACIN DE LAINCONTINENCIA URINARIA DEESFUERZO

Desde 1968 Green propuso unaclasificacin de la incontinencia urinaria deesfuerzo4. El propsito de esta clasificacinera permitir establecer una etiologa y servirde gua para el tratamiento. En ese orden deideas clasificaba a las pacientes de acuerdoa la medicin de los ngulos anterior yposterior formados entre una paralela alpubis, el eje uretral y la placa basal de lavejiga. De este modo se estableca si lapaciente era susceptible de tratamientoquirrgico por va vaginal cuando solamenteestaba perdido el ngulo posterior o por varetropbica cuando estaban perdidosambos. Desde cuando se estableci la pocaefectividad de la ciruga vaginal (Kelly) parala correccin de la incontinencia, estaclasificacin perdi su vigencia.

Como se menciona en la definicin yclasificacin de incontinencia urinaria delpunto anterior, la condicin deincontinencia urinaria de esfuerzo se puederelacionar con anormalidades esfinterianas.

En la forma mas frecuente la incontinenciase presenta cuando el aumento de presinabdominal no se transmiteproporcionalmente a vejiga y uretraproximal haciendo que la presin en lavejiga se vuelva mayor que en la uretra ypor tal motivo se pierde orina con elesfuerzo.Esto implica que el esfnterfunciona como tal mientras no se produzcaun aumento importante de la presin esical.

Esto corresponde a la denominadahipermovilidad uretral y la otra es ladeficiencia intrnseca del esfnter que hacereferencia a la alteracin de la funcionalidadesfinteriana en si. Estas son las doscondiciones que se presentan en laincontinencia urinaria de esfuerzo. Acontinuacin presentamos la clasificacinque actualmente mas se est usando en laliteratura cuando se habla de incontinenciade esfuerzo la cual hasta este momentotiene alguna vigencia porque puede explicarla etiologa de la incontinencia y puedeayudar en la seleccin de los pacientes paratratamiento quirrgico. Probablemente sialguna tcnica se encuentra que se puedeutilizar con buen xito para las doscondiciones esta clasificacin, como sucedicon la de Green, perder vigencia.

En 1981 McGuire analiz las causas de lasfallas quirrgicas de las operaciones paraincontinencia urinaria observando que lamayora de pacientes en quienes fracasaba laciruga tenan un deficiente mecanismoesfinteriano. Blaivas5 reproduce esasconsideraciones y plantea en su artculo laclasificacin que se conoce con su apellido yque posteriormente ha presentado conmodificaciones orientndola desde el puntode vista radiolgico mediante estudios deVideo Urodinamia pero cuya esencia es quesepara las dos grandes condiciones deincontinencia urinaria de esfuerzo: LaHipermovilidad uretral: Tipos 0, I y II, y laDeficiencia Esfinteriana: Tipo III.

Tipo 0:Historia tpica de Incontinencia Urinaria deEsfuerzo pero no se puede demostrardurante el examen. Probablemente lapaciente evita el escape urinario mediantecontraccin momentnea del esfnter uretralexterno.

Tipo I:Mnimo descenso del cuello vesical y la uretracon incontinencia aparente, sin cistocele.

Tipo II:

Cistouretrocele obvio con escape urinarioevidente durante el esfuerzo.

Tipo III:Cuello vesical abierto durante el llenamiento,escape urinario con mnimo esfuerzo opermanentemente a travs del meato.Usualmente historia de fracasos quirrgicosanti-incontinencia o de trastorno neurolgico.

4. EVALUACIN y DIAGNSTICO

4.1 Diagnstico Clnico

Se han utilizado mltiples herramientaspara el diagnstico tanto del tipo como dela severidad de la incontinencia urinaria.En primera instancia se han intentadodesarrollar mltiples tipos de cuestionariospara ser aplicados durante la consulta, locual permitira tener una informacinsimilar para todos los pacientes, as comopoder tener una fuente similar decomparacin para todos los estudios. Apesar de estar presentes en mltiplesartculos de revisin, no se encontrningn artculo en el cual se compare lautilidad de cada uno de estos frente aldiagnstico mas preciso de laincontinencia urinaria.

Ninguno de los formularios hallados seencuentra traducido y validado en nuestroidioma y mucho menos en nuestro pas.As pues, no es factible hacer unarecomendacin para el uso oimplementacin como instrumento demedicin de ninguno de loscuestionarios6. Esta puede ser mas bienuna recomendacin para investigacinsencilla y til en Colombia.

El panel de expertos consider que elinterrogatorio deber establecerclaramente el motivo de consulta de lapaciente, la enfermedad actual, losantecedentes personales, familiares y

gineco-urolgicos, la revisin por Sistemasy en el examen fsico deber consignarseun examen neurolgico simplificado y elgineco-urolgico. En cuanto a losprocedimientos paraclnicos toda pacientedebe tener un examen parcial de orinaque descarta infeccin urinaria y/ohematuria que orientan el estudio haciaotro tipo de problemas y adems en laspacientes post-menopusicas la citologafuncional con el propsito de valorar elperfil hormonal.

Se han desarrollado mltiples mtodos parahacer el diagnstico y evaluar laincontinencia urinaria. De estos los masconocidos son el test de Bonney, el Q-tiptest y el pad test. El primero intenta haceruna prediccin de una potencial suspensincervical, el segundo muestra la movilidaduretral y el tercero permite establecer laseveridad de la incontinencia urinaria.

Se encontr un artculo de revisin y crticadel test de Bonney7, sinembargo este es unestudio observacional en el cual se intentaestablecer hasta qu punto este tipo demaniobra acta a manera de obstruccinuretral mas que a manera de remedo de lasuspensin cervical. As mismo plantea unaalternativa para este test que realmentesimulara el verdadero resultado de lacervicosuspensin (Miyazaki-Bonney test),sin embargo el estudio no es de tipocomparativo y siendo el nico encontradoen la literatura, no se puede hacer una

recomendacin para el uso rutinario delBonney test.El test del Q-tip demuestra la hipermovilidaduretral. La variacin de la interpretacin deste depende de la estandarizacin de surealizacin y tiene variables como laubicacin exacta del Q-tip y del volumenvesical al cual se hace el test. Seencontraron tres artculos relacionados conesta prueba8,9,10 de los cuales se obtuvocomo resultado el hecho de que este testpermite establecer el deterioro del sustento(hamaca) de la pared vaginal anterior, sinembargo no se hicieron comparacionespostoperatorias de las pacientes, ni secompar su eficacia como herramientadiagnstica de la incontinencia urinaria congrupos control.

El poder de la recomendacin que se podrahacer sera muy bajo con relacin a estetest.

El uso del Pad test (prueba del paal), no esrutinario en nuestro pas como diagnsticode la severidad de la incontinencia urinaria.Se ha intentado hacer una estandarizacinde este test, sin embargo su uso dependedel centro donde se lleve a cabo. Losartculos recuperados sobre esta prueba11 nopresentan una visin predictiva del mismofrente a los posteriores resultadosposquirrgicos y en uno de ellos realizadocomo un estudio aleatorio en mujeresmenopusicas, no hubo una diferenciasignificativa entre la medicin de laseveridad de la incontinencia al comparar elpad test con la medicin subjetiva a travsde un cuestionario estructurado.

En la literatura publicada en espaol est eltrabajo de Diaz y Catao que midi lasensibilidad, especificidad y valor predictivode los sntomas y los hallazgos del examenfsico. Los gineclogos y urlogosparticipantes hacan su diagnstico deincontinencia urinaria de esfuerzo,incontinencia urinaria de urgencia oincontinencia urinaria mixta teniendo encuenta la aplicacin de un cuestionario conpreguntas referentes a la situacin en que se

Toda paciente con incontinenciaurinaria de esfuerzo deber tener

1. Historia Clnica completa incluyendoexamen neurolgico simplificado ygineco-urolgico.

2. Parcial de Orina3. Citologa funcional (post-

menopusicas)

produca la incontinencia, la severidad de lamisma, las caractersticas, los antecedentesde la paciente y luego llevaban a cabo elexamen fsico y una prueba de llenamientoconsignando los hallazgos de la misma.Posteriormente a todas las pacientes lespracticaron estudio de Urodinamia estndary se hicieron las pruebas estadsticas deconcordancia y anlisis de regresinlogstica encontrando una muy bajasensibilidad, especificidad y valor predictivode los sntomas y signos. La presencia oausencia de urgencia urinaria durante laprueba de llenamiento vesical es el nicoparmetro estudiado que se puedeconsiderar un predictor adecuado delresultado del estudio de Urodinamia pues seencontr un OR de 3.5 para esteparmetro12. Este artculo est excluido delanlisis de la literatura que se presenta acontinuacin el cual se refiere a la literaturaobtenida de Medline.

ANLISIS CRTICO DE LALITERATURA

Preguntas primarias

1. Hubo una comparacin ciega eindependiente con un estndar dereferencia?No. Ninguno de los artculos encontradoshace una comparacin de las pruebas frentea otros, siendo todos series descriptivas decasos. Sin embargo en este caso especficono hay un estndar de referencia.

2. La muestra del estudio incluy unespectro apropiado de pacientes, similares aaquellos en los que se aplicar clnicamente?Si, la mayora de los pacientes incluidos enestos artculos presentaban incontinenciaurinaria.

3. Influyeron los resultados de la prueba deevaluacin en la decisin de realizar elexamen con el estndar de referencia ?En el caso de estas ayudas diagnsticas nohay estndar de referencia.

Preguntas secundarias

4. Se describen los mtodos de la prueba ensuficiente detalle para permitir sureproduccin?Si. Los mtodos son descritos en cada unode los artculos de manera clara, situacinque los hace fcilmente reproducibles.

Cules son los resultados?

5. Se presentan las razones deprobabilidades o los datos para su clculo?No. Los resultados se basan en series decasos y expresados en forma de porcentajes.

Ayudarn los resultados a brindarmejor cuidado a mis pacientes?

6. Ser la reproducibilidad de la prueba yde la interpretacin de resultadossatisfactorios en nuestro medio?Si, son pruebas de fcil realizacin y defcil interpretacin.

7. Son los resultados aplicables a mispacientes?Si. A pesar de no tener una demostracincuantificable desde el punto de vistaepidemiolgico, estas herramientaspermiten una evaluacin clnica delpaciente incontinente. La evidenciadisponible no permite hacer unarecomendacin mas all de la de pruebasopcionales.

8. Cambiarn los resultados mi manejo?No.

Test de Bonney: No se recomiendacomo predictor de la evolucin post-operatoria de la paciente conincontinencia.

Test del Q-tip: A pesar de que puedemostrar la hipermovilidad uretral, suutilizacin no supera al estudio deurodinamia con medicin del ALPP en eldiagnstico del tipo de incontinencia.

Pad test: su utilizacin ayuda aestablecer la severidad de laincontinencia, sin embargo no existe unaforma estandarizada, validada pararecomendarlo como prueba obligatoriaen la evaluacin de la incontinencia. Uncuestionario estructurado puede dar esainformacin.

4.2 Urodinamia

El estudio de Urodinamia es el principalmtodo de ayuda diagnstica en laevaluacin de la incontinencia urinariafemenina; juega un papel primordial enel estudio de los sntomas asociados conincontinencia urinaria de esfuerzo yurgencia, al igual que en el anlisis de lascomplicaciones y/o sntomas urinariospersistentes asociados a los tratamientosquirrgicos utilizados para la correccinde la incontinencia urinaria de esfuerzopura, el control de la inestabilidadidioptica del detrusor y la valoracin deinsuficiencia esfinterianaintrnseca13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23.

El principio fundamental de un estudiode Urodinamia consiste en lareproduccin de los signos y sntomasclnicos del paciente (anlisis de sntomasirritativos, asociacin entre eventoscotidianos y los episodios deincontinencia urinaria, etc.), para asobtener un diagnstico ms preciso deltipo de incontinencia urinaria, y por lotanto, elegir un esquema de tratamientoptimo para cada caso en particular. Hoyen da se considera ste tipo de estudioscomo parte integral de la investigacinde rutina en pacientes con incontinenciaurinaria en muchos centros mdicos yhospitales universitarios24,25,26.27,28

4.2.1 Estudio Estndar. Esconveniente efectuar un estudiourodinmico convencional que incluya:

*Uroflujometra libre con evaluacin delresiduo post-miccional.

*Fase Cistomtrica, que segn el tipo deincontinencia en estudio, debe incluir laevaluacin de la presin en punto deincontinencia (Abdominal LPP o ValsalvaLPP: presin abdominal o presin devalsalva en el punto de incontinencia).La ALPP o VLPP es una medida de lacompetencia uretral o de la capacidadde la uretra para resistir la fuerzaexpulsiva de la presin abdominal. Estanos permite clasificar el tipo deincontinencia (0,I o II) y adems permiteevaluar la incontinencia urinaria tipo III oincontinencia por insuficienciaesfinteriana intrnseca29,30

*Fase de presin/flujo, si se est estudiandoo desea descartar probables procesosobstructivos del tracto urinario de salida,aunque estos en mujeres no son frecuentes.

*Electromiografa esfinteriana si existesospecha de algn tipo de alteracin deorigen neurolgico31,32,33,34,35,36,37,38.

Este tipo de estudios es convenienteefectuarlo cuando se esta investigandocualquier tipo de incontinencia urinaria(esfuerzo, urgencia o mixta), ya que losdiferentes subtipos de incontinencia puedenrepresentar diferentes rangos de patologafuncional (detrusor inestable, trastornos deadaptabilidad o capacidad) o anatmica(hipermovilidad uretral o insuficienciaesfinteriana intrnseca). Es importante

El ESTUDIO DE URODINAMIACon registro de ALPP es conveniente perono mandatoria en todas las pacientes enevaluacin por incontinencia urinaria. Seconsidera indispensable en:1. Pacientes con cirugas anti-incontinencia

previas con reaparicin o persistencia dela incontinencia por lo cual se estestudiando con miras a un nuevotratamiento.

2. Pacientes con sospecha de lesionesneurolgicas

3. Pacientes con antecedentes deradioterapia plvica.

establecer que actualmente el nico mtododiagnstico de la insuficiencia esfinterianaintrnseca es el Estudio de Urodinamia conALPP o VLPP y es mandatorio efectuarlo enpacientes con sntomas de incontinenciaasociados con las siguientes entidades:

a) Pacientes con cirugas anti-incontinenciaprevias con reaparicin o persistencia de laincontinencia por lo cual se est estudiandocon miras a un nuevo tratamiento.

b) Pacientes con sospecha de lesionesneurolgicas (antecedentes de cirugascomo reseccin abdmino - perineal oHisterectoma radical).

c) Pacientes con radioterapia plvica39.

Durante los ltimos aos en que se haincrementado el uso de este mtododiagnstico para evaluacin deincontinencia urinaria, se han observadocon mayor frecuencia pacientes coninsuficiencia esfinteriana intrnsecaprimaria, es decir, pacientes en las que sepractica el estudio de urodinamia y seencuentra insuficiencia esfinteriana sinninguna de las patologas asociadasmencionadas anteriormente; adems, sehan encontrado fenmenos dehipermovilidad uretral asociados ainsuficiencia esfinteriana, los cuales sedesconocan antes de que existieran estostipos de anlisis. Por todo esto, puede serconveniente aunque no mandatorio quecomo parte de la evaluacin de laincontinencia urinaria femenina sepractique un Estudio de Urodinamia eidealmente se debe determinar el ALPP oVLPP en todas las pacientes para teneruna mejor clasificacin y diagnstico.

4.2.2 Otras ayudas diagnsticasDurante muchos aos el Perfil dePresin Uretral se consider como partedel Estudio de Urodinamia en laevaluacin de la incontinencia urinariafemenina de esfuerzo; sin embargo, losestudios de Videourodinamia efectuados

por McGuire demostraron que este tipode estudio es de poca ayuda en lavaloracin de la incontinencia urinariafemenina y actualmente no se estnpracticando como estudio de rutina.

Algunos autores consideran que paraevaluar la insuficiencia esfinteriana, ocuando existen casos muy complicados ode difcil valoracin, el mtodo ideal esel Estudio de Videourodinamia. Este tipode estudio permite evaluarsimultneamente el componenteanatmico y funcional del mecanismoesfinteriano en las mujeres y se debepracticar en aquellos casos en que losdatos obtenidos durante la medicin delALPP o VLPP es equvoco y se requiereconfirmar la presencia de insuficienciaesfinteriana antes de definir el tipo detratamiento quirrgico40. Sin embargo, losestudios de videourodinamia en laactualidad no se realizan en el pas.

4.2.3 Urodinamia Ambulatoria. Laurodinamia ambulatoria no es usadaampliamente en la prctica clnica peromuchos autores informan una altaprevalencia de contracciones anormalesdel detrusor en pacientesasintomticos41,42. Adicionalmente,muchos clnicos no tienen acceso a esteprocedimiento diagnstico que requiereun especialista experto que es costoso yconsume mucho tiempo. Actualmente estetipo de estudios no son efectuados ennuestro pas.

ANLISIS CRTICO DE LALITERATURA

Preguntas primarias

1. Hubo una comparacin ciega eindependiente con un estndar dereferencia?

No. A excepcin de uno de los artculoscitados donde se compara el Estudio deUrodinamia con la Uretrocistografalateral, todos los artculos son una serie decasos con los resultados obtenidos porcada uno de los autores.

2. La muestra del estudio incluy unespectro apropiado de pacientes, similaresa aquellos en los que aplicar la pruebaclnicamente?S. La mayora de los autores consideranla utilidad de efectuar esta pruebadiagnstica en los pacientes conincontinencia urinaria.

Preguntas secundarias

3. Influyeron los resultados de la prueba enevaluacin en la decisin de realizar elexamen con el estndar de referencia?Como no hay estndar de referencia seconsidera esta prueba como el estndar dereferencia.

4. Se describen los mtodos de la prueba ensuficiente detalle para permitir su reproduccin?S. Los estudios de Urodinamia son descritos deuna manera clara y explcita para que sepuedan efectuar en cualquier laboratorio deUrodinamia y son fcilmente reproducibles.

Cuales son los resultados?

1. Se presentan las razones deprobabilidades o los datos necesarios paracalcularlas?No. Cada autor presenta los resultados deacuerdo al nmero de pacientes sometidosa estos estudios en los artculos escritos porellos.

Ayudarn los resultados a brindarmejor cuidado a los pacientes?

1. Sern la reproducibilidad de la prueba yde la interpretacin de resultadossatisfactorias en nuestro medio?S. Tanto la reproducibilidad como lainterpretacin, actualmente, son

satisfactorias en nuestro medio porque envarias regiones del pas existen Urlogosdedicados a esta rea.2. Son los resultados aplicables a mispacientes?S. Los estudios de Urodinamia sonaplicables a todos los pacientes conincontinencia urinaria.

3. Cambiarn los resultados mi manejo?S. De acuerdo a la clasificacin, actual,de la incontinencia urinaria en: 0, I, II yIII que nicamente las diagnosticamos pormedio de sta prueba diagnstica y segnlos autores quedara el tratamiento as:Incontinencia tipo 0: Tratamiento noquirrgico.Incontinencia tipo I y II: Tratamientoquirrgico (cistopexia suprapbica).Incontinencia tipo III: Tratamientoquirrgico (colgajos pubovaginales,esfnteres artificiales o agentes inyectables).

5. MANEJO NO QUIRRGICO DE LAINCONTINENCIA

5.1 Re-Entrenamiento Vesical

El proceso se lleva a caboaproximadamente por 10 das durante loscuales se le explica adecuadamente suproblema, aprende a usar un diario demiccin registrando tiempos y cantidades yellos van aumentando los intervalos enforma progresiva. Ayuda principalmente enpacientes con incontinencia deurgencia43,44.

5.2 Bio-retroalimentacin

Es una tcnica cuya informacin acercadel proceso fisiolgico inconsciente se lepresenta al paciente como una sealvisual, auditiva o tctil.

Con una lnea de presin intravesical yunida a una seal de audio, el pacienterecibe una seal auditiva cuando la

presin vesical aumenta al presentarseuna contraccin no inhibida no slo elpaciente escucha el aumento en el audiosino que observa en un espejo laoscilacin de la aguja que registra estemovimiento. Por perodos de tratamientode una hora, siempre el paciente estalerta para inhibir esa contraccin conejercicios de los msculos del pisoplvico.

Este tratamiento se efecta porperodos de 6 semanas y, segn losautores, se han obtenido mejoras hastaen un 50%45,46,47. Es considerado muypoco costo-efectivo.

5.3 Modificacin del comportamiento

La modificacin del comportamientocomprende un anlisis y alteracin de larelacin entre los sntomas del paciente y sumedio ambiente para el tratamiento de lamala adaptacin de los patrones demiccin.Por esto es importante considerar en formaadecuada la interaccin del paciente con suscondiciones generales y el medio ambienteque lo rodea.

La modificacin del comportamiento puedeemplearse solamente como un adyuvantea cualquier otra forma de tratamiento dedisfuncin del tracto urinarioinferior48,49,50,51.

5.4 Estimulacin Elctrica

La estimulacin elctrica estimula el pisoplvico inhibe la vejiga por diferentesmtodos.

Hay varios mtodos: Se pueden colocarpor va retropbica electrodosdirectamente en la musculatura del pisoplvico o se utilizan electrodos anales ointravaginales.

La aplicacin en estos casos es el controlde la miccin y son una importante ayuda

teraputica para pacientes conincontinencia urinaria de esfuerzo que noson candidatos para ciruga52,53,54,55.

5.5 Rehabilitacin muscular del pisoplvico

El entrenamiento del piso plvico como unacontraccin y relajacin voluntaria selectivade los msculos del piso plvico:

Estos ejercicios fueron descritos por Kegelen 1948 informando un xito en eltratamiento del 83% sin haber hechodiscriminacin entre IUE y otros tipos deincontinencia.Un esquema utilizado aconseja 50 ejerciciosde Kegel- da, contraccin relajacin 10segundos, 5 -10 contracciones - relajacionesrpidas para suprimir la urgencia urinaria.

Resultados recientes

* Bio-retroalimentacin: 50-90% cura omejora.* Electroestimulacin: 60-90 % cura omejora.* Rehabilitacin muscular del piso plvico:48-90% cura omejora56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,.

Estas conclusiones fueron presentadas porKristene E. Whitmore, M.D. en el 20thannual Scientific Meeting of the Society forUrodynamics & female urology, en Dallas,Texas, Mayo de 1999:

"La rehabilitacin muscular del pisoplvico es efectiva.

La Bio-retroalimentacin ms larehabilitacin muscular del piso plvicotiene la misma eficacia que la solarehabilitacin muscular del piso plvico.

La estimulacin elctrica es ms efectivaque la simulacin.

La biorretroalimentacin visual es ms efectivaque la biorretroalimentacin verbal.

La Estimulacin elctrica tiene la mismaeficacia que la rehabilitacin muscular delpiso plvico o la rehabilitacin muscular delpiso plvico mas los conos vaginales.

La alta intensidad en labiorretroalimentacin es ms eficaz que labaja intensidad".

5.6 Dispositivos vaginales

Estos puede clasificarse en dos grandescategoras:

A. Oclusivos: Intrauretrales y Meatales.B. De soporte: Prtesis de soporte delcuello vesical. Pesarios.

Dispositivos Uretrales:

Estos son de dos categoras:

a) Tapones Uretrales.

b) Prtesis uretrales con valvas.68,69,70,71,72,73,.

ANLISIS CRTICO DE LALITERATURA

La asignacin de los pacientes a losdiferentes tipos de tratamiento no fuealeatoria y ellos saban la clase detratamiento que estaban recibiendo.

Hay que tener en cuenta que todos losartculos relacionados con el manejo noquirrgico de la incontinencia, se trata deuna serie de casos y solo hay dos artculosde ensayos clnicos randomizados; enningn momento por ejemplo, se comparaun grupo de mujeres con incontinencia tipoI y con la misma edad a quien se practicaun tratamiento quirrgico con otro gruposimilar al anterior y a quien se le practica unre- entrenamiento muscular del piso plvicoy que estos dos grupos tengan unseguimiento durante cinco (5) aos paraestablecer unas conclusiones reales.

Los resultados del tratamiento no quirrgicopueden aplicarse a pacientes conincontinencia urinaria sinembargo, ennuestro medio no se tiene experiencia alrespecto y los beneficios son inferiores a loscostos a pesar de que la mayora de estostratamientos tienen menos riesgos que lostratamientos quirrgicos.

6. TRATAMIENTO QUIRRGICO

En el apndice 1 presentamos el anlisiscrtico al reporte del panel de la AsociacinAmericana de Urologa para Guas dePrctica Clnica sobre el manejo quirrgicode la Incontinencia Urinaria de EsfuerzoFemenina. Ellos revisaron y analizaron laevidencia haciendo bsquedas de laliteratura, extrayendo y validando datos loscuales presentan en tablas de dondesalieron las recomendaciones que hacenbasadas en esa literatura disponiblecomplementada por la opinin de losexpertos cuando la literatura no evidenciabamucha fortaleza. Su bsqueda de laliteratura fue hasta enero de 1994 y todasfueron publicaciones en idioma Ingls. Senota y as lo comentan en el reporte, que laliteratura en este tema tiene evidenteslimitaciones, basndose casi por completoen series de casos en vez de ensayos clnicosrandomizados y controlados de los cualessolamente encontraron tres estudiospublicados. Hacen notar igualmente ladificultad para agrupar las series de casosdebido a que con frecuencia sus datos noson comparables y el unirlos puede llevar agrandes sesgos. Los pacientes puedendiferir de manera muy importante y ponencomo ejemplo que en algunos casos se lesha ofrecido una ciruga de cabestrillo masprobablemente a pacientes con insuficienciaesfinteriana o incontinencia mas severa quea las que se les ofrece reparo anterior. Otradificultad importante es la relacionada conlos informes de los resultados y la maneracomo se estableci si estaban curadas lacual va desde la simple revisin de historiashasta evaluaciones estructuradas como serecomienda. Tambin hay dificultades con

la combinacin de datos acerca de lascomplicaciones.Las recomendaciones del panel fuerongraduadas de acuerdo a tres niveles deflexibilidad basadas en la fortaleza de laevidencia y las necesidades y preferenciasde las pacientes. Las denominadas de tipoStandard son las menos flexibles ycorresponden a aquellas situaciones en quelos resultados alternativos sonsuficientemente bien conocidos parapermitir decisiones donde hay unanimidadacerca de cual es la intervencin preferida.El grado menor en la escala es ladenominada recomendacin del tipo Guacuando las intervenciones sonsuficientemente bien conocidas parapermitir decisiones significativas y unaapreciable aun cuando no unnime acuerdoacerca de cual es la intervencin preferida.

Por ltimo la denominada Opcincorresponde a la recomendacin cuando losresultados de una intervencin no son losuficientemente conocidos para permitirtomar decisiones o cuando las preferenciasde las pacientes estn divididas entre lasdiferentes alternativas o les son indiferentes.En este reporte hacen dos recomendacionestipo Standard y una al nivel de Opcin. Estoindica cual puede ser la fortaleza de lasrecomendaciones aun cuandoinexplicablemente la recomendacin acercade la evaluacin que segn informa se basen la opinin de expertos, tiene el nivel masalto. Con relacin al tratamiento quirrgicola recomendacin de tipo Standard serefiere a que la paciente promedio debe serinformada de las diferentes alternativasquirrgicas disponibles, sus beneficios y susriesgos y la eleccin del tratamiento debehacerse entre el cirujano y la pacientetomando en cuenta las preferencias de lapaciente y la experiencia y el juicio delcirujano. La de nivel de Opcin afirma queaun cuando los cuatro grupos deprocedimientos analizados: suspensionesretropbicas, suspensiones transvaginales,reparos anteriores y procedimientos decabestrillo, tienen diferencias importantestienen importantes diferencias en sus

resultados, todas son opciones para lapaciente promedio. No se entiende muybien el por qu de esta recomendacin sibasados en la evidencia publicada y en laopinin de expertos, las suspensionesretropbicas y los cabestrillos mostraron sermas eficaces a largo plazo auncuandotenan una rata de complicacionesligeramente mayores y consideran que sonla mejor opcin si la paciente quiere unamayor probabilidad de curacin a largoplazo corriendo un poco mas de riesgos decomplicaciones, mientras que si desea teneruna estancia hospitalaria menor pudiendoretornar mas pronto a su trabajo, las cirugastransvaginales entre las que estn el Stameyy sus diferentes variedades, son una buenaopcin. Los reparos anteriores (Kelly) sonlas menos eficaces a largo plazo y no parecelgico presentarlas como una buena opcina sabiendas de esos resultados.

En la literatura publicada entre el 94 y el 98se encontraron 250 artculos y del anlisisde sus ttulos y resmenes se seleccionaron17 que fueron analizados con miras acomplementar el de las guas de laAsociacin Americana de Urologa.

Esta literatura tiene idnticas fallas a las yaexpresadas en el reporte Norteamericanoadoleciendo de estudios randomizados ycontrolados y teniendo principalmente seriede casos. Ha surgido en estos ltimos aosuna modalidad de estudios que aun cuandono son los ideales si tienen mejorescaractersticas que las series de casos. Setrata de los Estudios de Cohortesretrospectivas o Histricas las cuales seensamblan reuniendo una serie de pacientescon caractersticas determinadas yconocidas, quienes fueron sometidas a unaintervencin hace determinado tiempo y enel presente se les enva un cuestionario paraevaluar en el momento de la realizacin delestudio el resultado de esa intervencin. Deese tipo es la evaluacin a largo plazo de laciruga de Stamey publicado por Conrad yCol74 en el cual reportan los resultados a 5 -15 aos de pacientes a quienes se lespractic este tipo de ciruga entre 1982 y

1991. Solamente el 50% estabancompletamente continentes. El clculo de laprobabilidad de permanecer completamentecontinente fue de 61%, 50 y 48% despusde 1, 5 y 10 aos respectivamente. A pesarde estos pobres resultados la mejorasustancial en la calidad de vida de casi 2 / 3partes de las pacientes durante elseguimiento a largo plazo hace que loconsideren una tcnica que puede ser deeleccin para pacientes con incontinenciaurinaria de esfuerzo.

En cuanto a la evaluacin a largo plazo delprocedimiento de Gittes, hay unapublicacin de Elkabir y Mee75 en la cualevaluaron una cohorte de pacientessometidas a este procedimiento 8 aosantes, envindoles un cuestionario porcorreo obteniendo respuesta en el 60% delos casos. En este estudio la conclusin esque produce buenos resultados por unassemanas pero a largo plazo los resultadosson desalentadores por lo cual consideranlos autores que no es un procedimientosatisfactorio para el manejo de la IUEfemenina.

Otro procedimiento evaluadoretrospectivamente mediante cuestionariopor correo es la tcnica de cabestrillo para eltratamiento de la deficiencia esfinteriana. Esuna publicacin de Gary Leach76 y otros ennoviembre de 1997 evalan 40 pacientescon un seguimiento de 4 aos encontrandomejora de la incontinencia en el 86% y81% recomendaran la ciruga a otrasmujeres. Esta muestra por supuesto es muypequea, no hay grupo control y tienesignificativa incidencia de sntomas deurgencia posoperatoria.

McGuire, Cross y Cespedes77 publicaron suexperiencia con cirugas de slingpubovaginal en pacientes con incontinenciaurinaria de esfuerzo tipos II y III. Se trata deuna serie de casos de la cual se hace unanlisis retrospectivo, descriptivo de lascaractersticas del grupo de pacientes, de latcnica y de los resultados. No hay grupocontrol ni asignacin aleatoria. Informan un

curacin inmediata global del 93%. En lasde tipo II, 96% estaban secas, en las de tipoIII, 89% y en las de tipo II/III, 100% estabancuradas luego de la ciruga. El seguimientofue de 22 meses.

Dmchowski, Zimmern, Ganabathi, Sirlsy yGary Leach78 presentan una serie de 47pacientes a quienes les practicaron la cirugade las cuatro esquinas descrita por Raz, lacual consideran una tcnica adecuada paracorregir cistoceles moderados ysimultneamente la incontinencia urinariade esfuerzo. Las pacientes fueron seguidaspor 3 aos. Se anota un porcentajeimportante de histerocele clnicamente noimportantes luego de la ciruga. Tambinhubo un 57% de recurrencia del cistocele.

Otro estudio en el que se evaluaronresultados quirrgicos a largo plazo es elpublicado por Zorzos y Paterson79 titulado:Calidad de vida despus de procedimientode Marshall-Marchetti.Krantz paraincontinencia urinaria de esfuerzo. Elmtodo de revisin fue un cuestionario porcorreo y encontraron con un seguimiento a5 aos una rata de respuesta del 67%. Elpromedio global de xito fue de 72.8%. Seconsidera una alta rata de xito a 5 aos. Elnmero de casos no es muy grande (101respuestas) y no hay grupo controlauncuando puede considerarse que se tratede una cohorte histrica.

Hay otra serie de publicaciones, series decasos, la mayora con muestras pequeas,que evalan procedimientos laparoscpicos,otros sin incisin con anclaje a travs devagina y otras innovaciones que an nopermiten un anlisis para tener un lugarfirme como tcnicas recomendables para eltratamiento de estas pacientes.

En la literatura colombiana encontramos laexperiencia de 10 aos con el manejo de lacolpocistouretropexia suprapbicapublicada por Lomanto, Snchez, Jimnez,Guerra y Rozo80 en 1992. Se trata de unaserie de casos (500) en la cual se hace unanlisis retrospectivo de la poblacin

estudiada, las tcnicas quirrgicas, loscirujanos y otras variables y se concluye quela cistouretropexia suprapbica mascolporrafia posterior es la tcnica deeleccin en el manejo de la IUE de la mujercuando se acompaa de relajacinanatmica mnima de la uretra y de la uninuretrovesical, cistouretrocele I y II, cuandose acompaa de una indicacin de cirugaabdominal como miomatosis uterina, tumorde ovario y ciruga general abdominalbenigna. ().

Redondo y Cruz publican una serie de casostambin sin aleatorizacin, ni grupo controlcon inclusin durante 4 aos peroseguimiento no bien establecido. Presentan75 pacientes a quienes les practicaronuretrocistopexia infrapbica tipo Powell conun porcentaje de recadas de 5%. Laaconsejan cuando la incontinencia deesfuerzo se asocia a prolapso genital.

Compartimos la recomendacin Standardde la Asociacin Americana de Urologa encuanto a la necesidad de informar a laspacientes acerca de las diferentes opciones ytomar la decisin conjuntamente tomandoen cuenta las expectativas y deseos de ellasy la experiencia y el juicio del cirujanourlogo o gineclogo. En cuanto a laescogencia de la tcnica consideramos quedado el anlisis de la literatura y la opininde los expertos la recomendacin es noutilizar los denominados reparos anterioresentre los cuales el mas caracterstico es laoperacin de Kelly, tener en cuenta lospobres resultados de la ciruga de Stamey ysuspensiones transvaginales similares parautilizarlas solamente en casos seleccionadosen los cuales sea mas importante para lapaciente contar con una tcnica que lepermita retomar sus actividades mas prontono importando que tenga 50% o mas defracasos a largo plazo y recomendar comode eleccin las cirugas retropbicas y las decabestrillo poniendo de presente lanecesidad de informar a las pacientes susmejores resultados a largo plazo peroigualmente la mayor incidencia de urgencia

post-operatoria lo mismo que de retencinurinaria an cuando no definitiva.

APENDICE 1.

ANLISIS CRTICO DE LAS GUASSOBRE MANEJO QUIRRGICO DE LAINCONTINENCIA URINARIA DEESFUERZO FEMENINA

Este anlisis se hace del reporte publicadopor la Asociacin Americana de Urologa enjunio de 1997.

TRATAMIENTO QUIRRGICO.RECOMENDACIONES.

1. Las cirugas retropbicas tipo Burch-Tanagho y Marshall-Marchetti-Krantztienen buenos resultados a largo plazo enIUE tipos I y II y las de tipo cabestrillo alparecer tienen buenos resultados en I, II yIII pero su clara indicacin actual es paralas de tipo III

2. La decisin entre una u otra tcnica delos mencionados se debe basar en laexperiencia del cirujano y las preferenciasde las pacientes luego de ser informadasclaramente de los resultados ycomplicaciones de cada uno de ellas.RECOMENDACIN GRADO B

3. La ciruga de Stamey y sus diferentesvariedades tienen resultados pobres a largoplazo pero pueden ser una opcin si paradeterminada paciente es muy importanteretomar pronto sus actividades luego deuna corta hospitalizacin.RECOMENDACIN GRADO C

4. Nuevos procedimientos requierenmayor evaluacin para poderlosrecomendar

5. Las cirugas de Kelly y de Gittes sedesaconsejan para la correccin deincontinencia urinaria de esfuerzo teniendoen cuenta sus pobres resultados a largoplazo. RECOMENDACIN GRADO E.

Son validos los resultados delestudio?

1. Se consideraron todas las opciones ytodos los resultados de importancia?

El reporte se enfoca a la evaluacin deintervenciones quirrgicas que pueden serusadas para tratar mujeres conincontinencia urinaria de esfuerzo, por lodems sanas, quienes ya han decididobuscar un tratamiento quirrgico.

Los autores mencionan las opcionesteraputicas no quirrgicas: ejerciciosplvicos, biofeedback, instrumentos parainsertar y ocluir uretra, estimulacin elctricay terapia farmacolgica pero informan queno se revisaron por estar por fuera delenfoque de este reporte.

El panel incluy en este reporte unadiscusin descriptiva de la evaluacin yprocedimientos diagnsticos, precedida poruna discusin de dos factores bsicos a serevaluados: hipermovilidad uretral ydeficiencia esfinteriana intrnseca. Entre lasrecomendaciones del panel se dan como"Standard", basadas en la opinin de losexpertos, pautas para la historia clnica,examen fsico, exmenes de laboratorio yotros estudios diagnsticos. Unarecomendacin "Standard" es definidacomo una poltica que resulta cuando hayintervenciones alternativas suficientementebien conocidas para permitir tomardecisiones importantes y existe virtualunanimidad acerca de cual es laintervencin preferida. Resulta incongruenteque este tipo de recomendaciones (lasStandard) no tengan en cuenta la fuerza dela evidencia publicada y en el caso de losaspectos mencionados ni siquiera se hizouna bsqueda y anlisis de la misma puesse estaba enfocado hacia la evaluacin delas intervenciones quirrgicas pero s seincluyen en el reporte de las guas estasrecomendaciones basadas en consenso deexpertos que como se sabe no ocupa unaescala muy alta como respaldo para definiruna poltica.

Las intervenciones quirrgicas las agruparonen cuatro categoras mayores en las cualescaben los procedimientos individuales y susmodificaciones. Los cuatro grupos mayoresson: suspensiones retropbicas,suspensiones trans-vaginales, reparosanteriores y procedimientos de cabestrillo("sling"). Excluyeron del anlisis losesfnteres artificiales y los agentesinyectables por considerar que los datos soninsuficientes.

2. Se adelant un proceso explcito ysensible para identificar, seleccionar ycombinar la evidencia?

Los autores informan que practicaron unabsqueda en MEDLINE hasta enero de1994, usando los trminos "urinaryincontinence" y "urinary incontinence,stress". Adems recogieron otras referenciasbuscando manualmente bibliografa deartculos que fueron revisados. Algunasreferencias eran anteriores a la fecha deiniciacin de MEDLINE (1966). El panelrevis los ttulos y los abstracts cuandoestaban disponibles, de 5322 artculos sobreincontinencia urinaria de esfuerzopublicados entre 1950 y diciembre de 1993.Cada cita o resumen fue revisadoindependientemente por al menos dosmiembros del panel y si algn miembro delpanel pensaba que el artculo poda serrelevante, era recuperado. Sobre la base deesa revisin de ttulos y resmenes seseleccionaron 457 artculos para seranalizados. Durante el curso del proceso derevisin, todos los revisores notaron la faltageneral de consistencia en los reportes dedatos de resultados en la literatura sobreincontinencia. Encontraron grandesdiferencias en la definicin de curacin ycuracin parcial y en la manera de reportarel tiempo que las pacientes permanecancontinentes luego del tratamiento. Elresultado primario evaluado por el panel fuesi las pacientes eran curadas y/o secas.Curada no siempre significaba igual queseca pues una paciente que estaba sinincontinencia urinaria de esfuerzo pero conincontinencia urinaria de urgencia en el

postoperatorio era considerada curada auncuando no seca.

En cuanto al seguimiento el panel estableciun seguimiento mnimo de 12 meses comocriterio de exclusin.

De los 457 artculos seleccionados pararevisin detallada finalmente se quedaroncon 282 artculos con algn tipo deresultados aceptables. Los datos fueroncombinados, agrupados para analizarlos.Una limitacin importante es que los datossobre ciruga para incontinencia urinaria deesfuerzo se basan casi por completo enseries de casos y no en ensayos clnicosrandomizados. Solo encontraron 3 estudiosde esta clase en la literatura. Por tal motivoel usar datos de series de casos tienen laslimitaciones para hacer comparaciones y elpoco poder caracterstico de este tipo deestudios cuyo combinacin magnifica lossesgos de esas mismas series. Preguntas secundarias

3. Se utiliz un proceso explcito y sensiblepara considerar el valor relativo de losdiferentes desenlaces?

Los resultados benficos fueron divididos endos categoras denominadas "curada/seca" y"curada/seca/mejorada". Los indeseablesfueron divididas en varias categoras eincluyen urgencia postoperatoria, retencinurinaria pos quirrgica mayor de cuatrosemanas y varias categoras de posiblescomplicaciones.Las ratas de curada/seca solas norepresentan completamente todos losbeneficios potenciales del tratamiento.Consideraron los autores que muchaspacientes aun cuando no estncompletamente curadas de su problema deincontinencia urinaria de esfuerzo, reportanuna mejora muy sustancial y consideran unxito la ciruga. Por esta razn el panelincluy una categora"curada/seca/mejorada y analizaron lastablas de resultados con ella. Encontraronque con esta categora las ratas son masaltas que con la sola curada/seca.

4. Es probable que las guas tengan encuenta desarrollos recientes de importancia?

El panel incluy las tcnicas quirrgicastradicionales y las de cabestrillo con su msamplia aplicacin a los diferentes tipos deincontinencia y no limitados a la de tipo IIIcomo se haca antes. Sobre estos datos basasu anlisis y recomendaciones pues comoya se mencion para otros procedimientostales como esfnteres artificiales, inyeccionesde Tefln o de colgeno no encontrarondatos suficientes. Otros tipos de tratamientoscomo los no quirrgicos no los analizaronpor considerarlos por fuera del enfoque delpanel. Llama la atencin el largo perodotranscurrido entre la bsqueda de laliteratura hasta diciembre de 1993 y lapublicacin del reporte en junio de 1997.Esto obliga a quienes queremos elaborar lasguas para Colombia a buscar y analizar laliteratura publicada entre 1994 y 1998.

5. Se han sometido las guas a revisin porpares y a pruebas clnicas?

No se informa en ninguna de las partes delreporte que estas guas hayan sidosometidas a revisin por pares as comotampoco a pruebas clnicas.

Cuales fueron los resultados?

1. Se emiten recomendaciones prcticas yclnicamente importantes?S. Se hacen recomendaciones para laevaluacin, la informacin que debenrecibir las pacientes y la seleccin de latcnica quirrgica.

2. Qu tan fuertes son las recomendaciones?

Se hacen recomendaciones tipo Standardcon relacin a la evaluacin preoperatoria ya la manera de elegir el tratamientoteniendo en cuenta las preferencias de lapaciente y la experiencia y juicio delcirujano. Con relacin a los tipos de cirugala recomendacin se presenta con lacategora de "opcin" lo cual significa que"los resultados de las intervenciones no son

suficientemente bien conocidas parapermitir decisiones importantes, o que no seconocen las preferencias acerca de losresultados o que las preferencias de lospacientes estn divididas entre lasintervenciones alternativas y/o los pacientesestn indiferentes acerca de las diferentesalternativas de intervenciones".

La recomendacin presentada como opcinseala que aunque los procedimientosagrupados en los cuatro grandes grupostienen diferencias importantes en susresultados, todos cuatro son opciones parala paciente promedio.

Las recomendaciones que se hacen conrelacin a la Historia, Examen fsico,Urianlisis y otros estudios diagnsticos sontodas basadas en la opinin de los expertos.La opinin de los expertos es til y vlidaparticularmente en ausencia de evidenciaclara y firme de literatura publicada sobreun tema que debe figurar en la gua, sinembargo, en las tablas que presentan delanlisis de los artculos seleccionados nohay evidencia de que se haya hecho unabsqueda y anlisis de estudios diagnsticossino que se limitaron al tratamientoquirrgico. Esto por supuesto le quita peso alas recomendaciones pues las opiniones deexpertos difcilmente pueden constituir lavirtual unanimidad que figura en ladefinicin de las recomendaciones estndarsi no se ha tomado en cuenta lo publicadoen ese aspecto.

En la poca fuerza de las recomendacionescon relacin a una u otra tcnica quirrgicatienen que ver las limitaciones en laliteratura entre las cuales sealanespecficamente a la falta de ensayosclnicos randomizados relacionados con laescogencia de procedimientos quirrgicospara pacientes individuales por lo cual solofue posible dar una recomendacin al nivelde opcin.Como otra limitacin se seala la falta decriterios diagnsticos estandarizados quepermitan clasificar la causa de incontinencia

urinaria de esfuerzo como hipermovilidaduretral, deficiencia esfinteriana o ambos.

Tampoco encontraron criteriosestandarizados para informar los resultadose igualmente los intervalos de tiempo sobrelos cuales se reportan los mismos.

3. Cul es el impacto de la incertidumbreasociada con la evidencia y con laasignacin de valores empleados paradesarrollar las Guas?

No se describe que se hayan hecho anlisisde sensibilidad tomando el mejor y el peorresultado. En las recomendaciones seconsidera que cualquiera de las tcnicasquirrgicas puede ser una opcin lo cualsignifica de acuerdo con las definiciones quehay considerable flexibilidad debido a quela evidencia de los resultados en la literaturafue insuficiente para hacer unarecomendacin mas fuerte. Las tablasindican que despus de 48 meses, lassuspensiones retropbicas y las decabestrillo son ms eficaces que las trans-vaginales y los reparos anteriores.

Me ayudaran los resultados en elcuidado de mis pacientes?

1. Hay consistencia entre los objetivos dela Gua y sus propios objetivos clnicos?

Parcialmente. Estas guas son bsicamenteaplicables para urlogos o gineclogos queson quienes operan este tipo de patologa.Las recomendaciones para evaluacin sontiles tambin para mdicos generalesrecordando que su fortaleza no es muygrande.

2. Son las recomendaciones aplicables a supaciente?

S. Las recomendaciones con respecto a laseleccin de una tcnica quirrgica son unaopcin que permite seleccionarla deacuerdo con las expectativas de la pacientey las preferencias del cirujano. No son muyespecficas y no dejan por fuera ninguno de

los grupos de tcnicas quirrgicas a pesar deque los resultados de las suspensionestrans-vaginales y los reparos anteriorestuvieron menos xito comparadas con lasretropbicas y las de cabestrillo (67%, 61%,84% y 83% respectivamente).

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Para su aplicacin se debe tener en cuentaque las recomendaciones aplican para ladecisin del tratamiento y principalmentepara la seleccin de la tcnica quirrgica.Las recomendaciones no son muyespecficas debido a las caractersticas de laliteratura publicada sobre incontinencia la

cual est conformada bsicamente porseries de casos habiendo encontrado muypocos ensayos clnicos randomizadosprospectivos que comparen las diferentestcnicas. Las recomendaciones relacionadascon la evaluacin diagnstica no son muyfuertes a pesar de que se les da la categoraestndar pero se basan en la opinin de losexpertos sin haber hecho una bsqueda yanlisis sistemtica de estudios diagnsticos.

Las guas tienen aplicacin principalmenteen especialistas urlogos o gineclogos queatiendan pacientes con esta patologa conmiras a tratamiento quirrgico.

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