AUDITORÍA DE FICHA CLÍNICA.

Dr. Álvaro Reyes García.Jefe Servicio de Pediatría .Hospital de Quilpué.

Antecedentes legales:

La responsabilidad de supervisar la calidad de la ficha clínica es del Jefe de Servicio.

Párrafo I del D.S. 42/86 de los Servicios Clínicos, Art. 120 e:

AUDITORÍA MÉDICA:

“Es la revisión crítica y periódica del trabajo médico. Realizado con el propósito de mejorar la calidad y el rendimiento”.

La auditoría debe ser considerada como una herramienta para el control de una buena gestión y un monitoreo permanente para mantener la calidad.

¿Qué se audita hoy día?

Auditorías en casos de muertes materna, infantil, perinatal y de adultos.

Auditorías de recetas, interconsultas y escasamente la ficha clínica.

En caso de denuncia específica que conduce o no a investigaciones sumarias internas o juicios civiles y/o criminales.

¿Cuál es el desafío?

Desarrollar sistemas de auditoría de atención de salud, especialmente en lo referente a fichas clínicas, recetas, interconsultas y fallecidos.

En cuanto a la auditoría de ficha clínica es menester auditar el quehacer de todos los profesionales involucrados en el trabajo de dicha ficha clínica, es decir, médicos, enfermeras y técnicos paramédicos.

¿Cuál es el propósito?

La auditoría es una herramienta objetiva para la “evaluación y monitoreo” permanente de la calidad de la atención.

¿Cuáles son los objetivos?

Evaluar el grado de cumplimiento de criterios de atención médica de acuerdo a lo definido en guías médicas y normas terapéuticas de las patologías que presenten los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría.

Identificar oportunidades de mejorar el quehacer profesional en lo referente al manejo técnico de la atención en salud.

Contar con una herramienta objetiva de gestión administrativa. Se espera que sea un insumo para la buena toma de decisiones.

¿Para qué realizar la auditoría médica?

La auditoría de ficha clínica nos permite la revisión crítica periódica del trabajo médico realizada con el propósito de:

1.- Mejorar la gestión y el rendimiento.2.- Detectar deficiencias.3.- Propiciar acciones de corrección.4.- Proponer las soluciones que se estimen

necesarias.

¿Cuáles han de ser las características de la Auditoría?

Se debe realizar con patrones preestablecidos. Debe ser independiente de la percepción personal de la persona que audite.

Debe ser objetiva. El patrón utilizado lo puede aplicar

cualquier auditor y obtener el mismo resultado.

La ficha clínica es el documento más importante de un servicio clínico hospitalario ya que evalúa la calidad de la atención.

¿Cuál es la utilidad de la ficha clínica?

Para el paciente ya que contiene datos de su enfermedad.

Para el médico tratante como para cualquier otro médico.

Para el hospital ya que en ella se registran y contabilizan acciones médicas prestadas.

Para la docencia. Para realizar trabajos científicos. Para beneficios médicos que requiere el paciente. Para efectuar auditorías. Para efectos legales.

La información vertida en la ficha clínica debe ser verdadera, real, ponderada, inofensiva y un documento reservado y confidencial.

Los antecedentes contenidos en una ficha clínica pueden ser proporcionados al paciente con el consentimiento del médico tratante, del jefe de servicio o del director del hospital.

Cuando la información es solicitada por un juez, en éste caso, se entrega de inmediato a través de los canales formales del Hospital.

Secreto estadístico: Artículos 29 y 30 de la ley 17.374 que señala:

“Los funcionarios fiscales no podrán divulgar hechos o datos que se refieran a personas o entidades de las cuales hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades o en razón de sus cargos”.

Su infracción constituye delito sancionado en los 246 y247 del código penal.

Ficha clínica y tribunales de justicia:

Querellas judiciales impuestas por el paciente contra un médico o la institución (mal praxis)

En caso de agresiones y accidentes. Verificación de hechos ocurridos durante

una intervención quirúrgica o sucedido durante su estadía en el hospital.

Determinación de indemnizaciones. Determinar responsabilidad civil y/o penal

para los funcionarios involucrados.

Objetivos de la Auditoría de la Ficha Clínica:

Evalúa la calidad de la atención profesional (médico, enfermera, técnico paramédico, etc.)

Relaciona la calidad científico-técnica: a) Relación interpersonal: - entrevista estructurada. - observación estructurada. - revisión de libros de felicitaciones, reclamos y

sugerencias. b) Calidad técnica: - auditoría. - supervisión. - revisión de pares. - autoevaluación.

La calidad de la Ficha Clínica es un producto que representa la calidad del servicio clínico.

Como resultado de periódicas auditorias se puede obtener una evaluación objetiva de la calidad técnica del profesional.

Contenidos de la Ficha Clínica:

1.- Información general (carátula)- Identificación completa del paciente.

(nombres y apellidos)- Número de observación.- RUT.- Fecha de nacimiento, edad sexo.- Domicilio particular, del trabajo (con

teléfono)- Fecha de hospitalización.- Previsión.- Teléfono de familiar o persona encargada.

2.- Ficha de ingreso: - Nombre completo. - Número de observación. - Motivo de consulta o síntoma

principal. - Anamnesis clara, concisa y en

orden cronológico.

3.- Examen físico: Signos vitales: pulso, presión arterial,

temperatura y peso. Estado de conciencia (Glasgow) Constitución y estado general. Tórax: corazón y pulmones. Abdomen. Columna. Extremidades. Examen neurológico: Examen motor y sensitivo.

Reflejos.

4.- Hipótesis diagnóstica de ingreso:

5.- Plan a seguir:6.- Exámenes a solicitar:7.- Indicaciones de enfermería:8.- Nombre y firma del médico:

9.- Primera evaluación en sala:- Sintetizar.- Enfoque holístico:(anamnesis,

examen físico, laboratorio, Rx., evolución)

- Confirmar, reformular impresión diagnóstica de ingreso.

- Plan a seguir.

10.- Evolución: Diaria: en relación con la

enfermedad y su curso. Plan diario. Letra legible. Nombre y firma del médico.

11.- Comentario semanal:12.- Epicrisis: - Identificación completa del paciente. - Número de observación. - Fecha de ingreso y egreso. - Relación del cuadro clínico, evolución y condiciones

al alta. - Diagnóstico de egreso. - Tratamiento realizado. - Indicaciones al alta y controles. - Destino. - Nombre y firma del médico.

Evento Centinela:

- Hay datos que siempre deben estar presentes en la ficha clínica.

- Su ausencia cataloga la ficha clínica como mala.

- Se propone como eventos centinelas a:

primera evaluación en sala. comentario semanal. epicrisis.

Datos indispensables en toda ficha clínica:

Nombre completo del paciente. Diagnóstico de ingreso. Primera evaluación en sala. Evolución y plan del día. Indicaciones terapéuticas durante la

hospitalización. Epicrisis con fecha de ingreso y de

egreso. Nombre y firma del médico.

Calidad Técnica de la Ficha Clínica:

1.- Anamnesis clara, concisa, pertinente y orientadora.

2.- Exámen físico completo. Detallado en lo pertinente.

3.- Hipótesis diagnóstica de ingreso.4.- Plan de estudio y exámenes a solicitar.5.- Primera evaluación en sala, evolución,

plan del día y comentario semanal6.- Epicrisis que sintetice el cuadro clínico y

lo realizado.7.- Diagnóstico de egreso.8.- Nombre y firma del médico tratante.