DR. WILLY DE LA CRUZ ASPILCUETA

Preoperatorio Cirugía Postoperatorio

Preoperatorio Cirugía Postoperatorio

CLASIFICACION DEL PACIENTE CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICOQUIRURGICO

PACIENTE DE URGENCIA

Requiere una intervención quirúrgica lo mas pronto posible, sin importar su condición física,

porque la entidad de base está poniendo en peligro su vida

PRIORIDADES PACIENTE DE URGENCIA

Estabilización (ABC del trauma). Hemoclasificación, reserva sanguínea, pruebas

cruzadas. Hidratación y corrección de desequilibrio

hidroelectrolítico. Antibioticoterapia profiláctica o terapéutica. No olvidar profilaxis antitetánica en los casos

de trauma. Cuidados según la lesión o patología.

ESTUDIO PREQUIRURGICO PACIENTE DE URGENCIA

No es posible efectuar estudios detallados y profundos.

Es importante conocer los mecanismos y circunstancias del trauma: disminuye el riesgo de lesiones pasadas por alto.

La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual.

Efectuada la atención básica, y con paciente estable, se podrá profundizar en su estudio.

RIESGOS Y BENEFICIOS EN PACIENTE DE URGENCIA

Es posible que los riesgos no sean detectados, y los que se detecten, probablemente no puedan ser corregidos.

EN TÉRMINOS GENERALES EL PACIENTE APORTA TODA LA CARGA DE SUS RIESGOS.

INFORMACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patología y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto.

Para esto deberá ser informado por el médico y con base en su autonomía dará o no su consentimiento.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE DE URGENCIA

Paciente consciente y orientado: El informe para el consentimiento debe ser clara y en

términos entendibles de acuerdo al nivel de educación del paciente.

Paciente inconsciente o en incapacidad de decidir: Dar el informe a sus familiares o allegados. En ausencia de estos, se debe proceder a hacer lo

pertinente, aun sin autorización previa, siguiendo los principios bioéticos: Beneficencia: hacer siempre lo mejor posible. No maleficencia: evitar o minimizar los dalos colaterales del

tratamiento. Justicia: uso racional de recursos y establecimiento de las

prioreidades de atención..

PACIENTE ELECTIVO

PACIENTE ELECTIVO

ESTUDIO PRE OPERATORIO PACIENTE ELECTIVO

Requiere de una historia, examen físico y estudio completo de acuerdo con su patología, con el fin

de llegar a la cirugía con la mayor exactitud diagnóstica y así planear un adecuado

procedimiento.

DEFINICIÓN DE RIESGO QUIRURGICO

PACIENTEPACIENTE ANESTESIAANESTESIA ACTO ACTO QUIRURGICOQUIRURGICO

AMBITO AMBITO HOSPITALARIHOSPITALARI

O O

Son elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del

organismo.

TIPOS DE RIESGO

VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO

Para valorar riesgo quirúrgico: historia clínica minuciosa y adecuada.

Aporte de datos para la valoración del riesgo: Historia Clínica: 60% Examen Físico: 20% Estudios Para clínicos: 5% Estudios específicos relacionados con cada

patología: el porcentaje restante

Edad Edad Obesidad Obesidad DesnutriciónDesnutriciónEmbarazo Embarazo InmunosupresiónInmunosupresiónUrgencia de la cirugíaUrgencia de la cirugíaEnfermedades concomitantes ( diabéticos, Enfermedades concomitantes ( diabéticos,

hipertensos) hipertensos) Trastornos de vías respiratoriasTrastornos de vías respiratoriasAdicciones Adicciones TemorTemor

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO ORIGINADOS EN EL PACIENTEORIGINADOS EN EL PACIENTE

Anestésicos

Acto quirúrgicoIndicaciónTécnicaCirujanoTiempo quirúrgico

Ámbito hospitalarioTiempo de

hospitalizaciónEnfermeríaEquipo de apoyo

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMEN

Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los últimos seis meses: aplazar la cirugía

Insuficiencia cardíaca Daño valvular cardíaco Historia de coagulopatía. Historia de Hipertensión arterial, diabetes,

enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal Estenosis carotídea.

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMEN

Cáncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, y obesidad mórbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP).

Vía aérea difícil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.)

Historia de fumador. Abuso de alcohol y/o drogas. Antecedentes siquiátricos. Pérdida de peso en los últimos 6 meses, sin dieta

voluntaria.

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO

Elaborada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos ( ASA )

Las tasas de complicaciones y de mortalidad están directamente relacionadas con las categorías del riesgo preoperatorio.

ASAASA CARACTERISTICACARACTERISTICATASA DE TASA DE

MORTALIDADMORTALIDAD

ASA I Paciente normal sano 0.06 - 0.08

ASA IIPaciente con enfermedad sistémica leve o mediana

0.19 - 0.47

ASA IIIPaciente con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante

1.1 - 1.8

ASA IVPaciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida

7.6 - 23.5

ASA VPaciente moribundo que no se espera sobrevida 24 horas con o sin cirugía

9.4 -50.8

ASA VIPaciente con muerte cerebral declarada y cuyos órganos serán removidos con propósito de donación.

E En caso de urgencia a cada una de las categorías se le agrega la letra E

COMITÉ DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍACOMITÉ DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍASakland, Rovestine y Taylor (1941)

PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

Información para el Consentimiento informado Uso de sangre y derivados El paciente con patologías especiales:

Diabético Enfermedad tiroidea Historia de esteroides El paciente coronario El paciente hipertenso El paciente con valvulopatía cardíaca El paciente en programa de anti coagulación El paciente anciano y la cirugía

INFORMACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patología y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto.

Para esto deberá ser informado por el médico y con base en su autonomía dará o no su consentimiento.

USO DE SANGRE Y DERIVADOS

Cada caso deberá ser analizado individualmente para ver la relación riesgo/beneficio de una transfusión: riesgos biológicos y de anafilaxis.

Pacientes que se nieguen a recibir transfusiones por consideraciones religiosas, filosóficas u otras: respetar esa decisión (principio de autonomía)

En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de una transfusión, recurrir a las autoridades legales en caso de negativa de los padres.

PACIENTE CON PATOLOGÍAS ESPECIALES

En general, la norma es:

Llevar al paciente a la cirugía lo más compensado posible de su enfermedad

Trasladarlo a un régimen que sea de fácil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su

patología.

DIABÉTICO: Traslado a un régimen de insulina cristalina Evitar la hipoglucemia Reinicio temprano de la vía oral. Profilaxis antibiótica y prevención de TEP.

ENFERMEDAD TIROIDEA: Estar atentos a la prevención y manejo de:

Tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo Coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo.

HISTORIA DE ESTEROIDES: El paciente con tratamiento de corticosteroides

en el último año: administrar hidrocortisona o un equivalente en el trans y post operatorio hasta el reinicio de sus dosis habituales.

Estar atento a la hipotensión refractaria postoperatorias: indicador de falla suprarrenal aguda.

EL PACIENTE CORONARIO: Deberá ser estudiado adecuadamente y tratar de

evitar tensiones arteriales bajas en el transoperatorio.

Los casos que requieran revascularización miocárdica: diferir la cirugía electiva hasta 6 meses después de una crisis isquémica.

EL PACIENTE HIPERTENSO: Deberá llegar a cirugía lo más estable posible.

EL PACIENTE CON VALVULOPATÍA CARDÍACA: Profilaxis antibiótica: alto riesgo de endocarditis

bacteriana.

EL PACIENTE EN PROGRAMA DE ANTICOAGULACIÓN: Trasladar del régimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso

Molecular (HBPM) Si es necesario revertir la anti coagulación: Vitamina K y/o plasma

fresco. Pasado el post operatorio podrá regresar a su régimen inicial.

PACIENTE CON TRATAMIENTO CON ACIDO ACETIL SALICILICO: Suspender la droga por 5 días antes de la intervención quirúrgica.

EL PACIENTE ANCIANO Y LA CIRUGÍA: La edad cronológica sola, es un factor de riesgo

para la cirugía. Pero la presencia de enfermedades

concomitantes y la cirugía de emergencia, son parámetros más importantes para determinar el curso de la evolución.

La dignidad y el bienestar son más importantes que la sobrevida sola..

Posponer una cirugía electiva hasta que aparezca la emergencia, constituye una mala decisión.

EXÁMENES DE LABORATORIO

ESTUDIOS DE PRIMERA LINEA

Biometría hemática : Evalúa oxigenación sanguínea, defensa inmunológica,

plaquetas, grado de maduración de los elementos sanguíneos y su neoformación.

Grupo sanguíneo – Rh y hemoclasificación: Informa el tipo sanguíneo del paciente, para el caso de

requerir transfusión de alguno de sus elementos.

Química sanguínea : Evalúa glucosa en sangre, funcionamiento renal (creatinina,

BUN), electrolitos séricos, parámetros nutricionales y funcionamiento hepático, entre otros.

Examen general de orina : Evalúa las características macroscópicas y microscópicas de la

orina.

ESTUDIOS DE PRIMERA LÍNEA

Tiempo de sangrado y de coagulación (tiempo de trombina, protrombina y tromboplastina): Evalúa las vías intrínseca y extrínseca que conllevan a la

formación del coágulo sanguíneo, así como a la función plaquetaria.

Serología : Precauciones para la manipulación de sangre y secreciones,

debido a la alta prevalencia del SIDA, y la hepatitis viral, por lo que se solicita la determinación del antígeno HIV (ELISA) y del antígeno de superficie, respectivamente; también VDRL.

ECG Rx de tórax

ESTUDIOS DE SEGUNDA LÍNEA

Eco cardiograma

Prueba de esfuerzo

Gases arteriales y espirometría, etc.

CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO: SUGERENCIAS DE ÓRDENES MÉDICAS:

Posición del paciente: Fowler, Trendelemburg, decúbito supino, prono.

Vía oral (dieta). Líquidos Intravenosos:

goteo, soluciones, cantidad.

Medicamentos especiales (antibióticos, hormonas)

Manejo del dolor. Cuidados de tubos,

sondas y drenajes.

Control de líquidos. Diuresis (primera causa

de anuria post operatoria: globo vesical)

Respiración, saturación de Oxígeno, cambios de T.A. y pulso.

Vigilancia del estado de conciencia.

Vigilancia de la zona quirúrgica (hematomas o presencia de infección)

ANALGESIA POST OPERATORIA

La ausencia de dolor en el paciente post quirúrgico: Acelera el proceso de recuperación Hace más llevadero el post operatorio.

Beneficios de un adecuado control del dolor: Mejora la ventilación pulmonar: disminuye el riesgo de

atelectasia y neumonías. Disminuye una demanda catabólica adicional. Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo

de TEP. Disminuye la morbilidad post operatoria. Estancia postoperatoria

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

En términos generales: “fiebre post operatoria no siempre significa infección” y por tanto no debe usarse inmediatamente antibióticos.

Puede deberse a patologías que se correlacionan muy bien con el tiempo de aparición.

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

Etiología infecciosa: 20% Etiología no infecciosa:

80% (no es posible determinar la causa)

En el postoperatorio inmediato: Hasta las 48 hs es

frecuente que aparezca fiebre sin causa alguna: Absorción de hematomas,

flebitis, trombosis venosa profunda puede ser la causa más frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

FIEBRE POSTOPERATORIA Es importante conocer el día postoperatorio en que comienza

la fiebre para orientarnos sobre el origen del foco infeccioso

ATELECTASIAS

Etimología: Atele: incompleto y éktasis:

expansión Estado de colapso y falta de aire en

una zona o todo el pulmón. La más precoz y la más frecuente en

el postoperatorio.

Causas: Obstrucción bronquial intraluminal:

secreciones, cuerpo extraño Compresión extrínseca del

bronquio. Contracción o cicatrización pleuro

pulmonares Inmovilización

ATELECTASIAS

Síntomas y signos: Disnea: Es una dificultad

en la respiración o sensación de ahogo.

Dolor torácico Neumonía: complicación

infecciosa de la atelectasia.

Hipoxemia: disminución del oxígeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmón: cianosis

Taquicardia e hipotensión

Atelectasia completa del pulmón derechoAtelectasia completa del pulmón derecho

ATELECTASIAS: TRATAMIENTO

Antibióticos para evitar infección Atelectasia masiva: fibrobroncoscopía terapéutica Profilaxis: evitar que el paciente ventile de forma

superficial en el postoperatorio :analgesia adecuada, fisioterapia respiratoria

ATELECTASIAS: MEDIDAS

TERAPEUTICAS Drenaje postural. Nebulización y medicación

fluidificante Ejercicios respiratorios profundos:

técnicas de espiración forzada (espirómetro)

Adiestrar al paciente en la producción de una tos eficaz que elimine las secreciones  

Extracción del cuerpo extraño, si lo hay, mediante una broncoscopía

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)

Obstrucción arterial pulmonar causada por un trombo desarrollado in situ o procedente del sistema venoso.

Es una de las principales emergencias médicas y potencialmente mortal

El diagnóstico no es fácil: existen pocos signos que puedan orientar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)

Más del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis trombosis venosa profunda venosa profunda (TVP) y son con gran frecuencia asintomáticos

Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP) Causas:

Genéticos y adquiridos Circunstanciales:

Inmovilización tras una cirugía o un trauma Uso de anticonceptivos orales Obesidad Embarazo Cáncer

Signos y síntomas: Comienzo súbito, dolor torácico intenso en un solo lado, tos con o

sin  hemoptisis, disnea, cianosis, taquipnea, pérdida de conciencia e incluso muerte.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP) Diagnóstico imagenológico: Radiografía de tórax Gammagrafía pulmonar:

presenta áreas no perfundidas TAC helicoidal Arteriografía: gold-standard

Profilaxis: Heparinas de bajo peso

molecular: 20 mg/ día (cirugía abdominal) y 40 mg/ día (traumatología)

Vendaje de los miembr0s inferiores

Deambulación precoz.

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

Es la 2º causa de infección en una sala de cirugía.

Formas de infección: Celulitis anaerobia Fasceitis necrotizante Gangrena de Fournier

La probabilidad de infección de una herida depende del tipo de intervención: Cirugía limpia, limpia-

contaminada, contaminada o sucia

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

Clínica: Fiebre y signos inflamatorios clásicos , colecciones purulentas.

Tratamiento: Drenaje de colecciones y desbridamiento. Antibióticos

Profilaxis: Antibióticos preoperatorio :

cirugía limpia-contaminada (apertura víscera hueca, sin salida de material a cavidad abdominal), contaminada (salida del contenido de las vísceras).

Cirugía colónica: preparación colon

DEHISCENCIA Es la ruptura de las suturas que aproximan los

bordes de la herida. Factores de riesgo: Ancianos, diabéticos,

hipoproteinemia (malnutrición, insuficiencia hepática, insuficiencia renal), infección de la herida, corticoides, déficit de vitamina C o de Zn, neoplasias, inmunodeprimidos.

Tratamiento: Reparación quirúrgica.

LA SONDA NASOGÁSTRICA

Toma de muestra del contenido gástrico con fines diagnósticos.

Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración

Lavado gástrico. Administración de alimentación enteral. Administración de medicamentos Prevención de bronco aspiración en pacientes con

disminución de conciencia Diagnóstico de hemorragia digestiva alta

LA SONDA NASOGÁSTRICA Y EL INICIO DE LA VÍA ORAL

Complicaciones: Esofagitis Reflujo gastroesofágico Faringitis Otitis Necrosis del cartílago nasal Sangrado nasal

Cuando se retira la sonda nasogástrica: Cuando aparece transito

intestinal: presencia de ruidos intestinales, flatos o deposición

MANEJO DE LAS VENOCLISIS Y CATETERES

Los catéteres y las venoclisis: Permiten el acceso directo

de líquidos y electrolitos Facilita la administración de

analgésicos, antibióticos u otro medicamento

La venoclisis periférica: sirve para el manejo postoperatorio temprano: Al menor signo de flebitis

periférica se debe retirar y canalizar otra vena periférica.

MANEJO DE LAS VENOCLISIS Y CATETERES

Los catéteres centrales tienen indicaciones claras: Medición de la PVC NPT Administración segura de

líquidos con reserva cardiaca límite

Debe existir un protocolo de manejo de los catéteres en cada institución: la asepsia y antisepsia en su manejo evita complicaciones

MANEJO DE LOS DRENES

Dispositivo que facilita la salida de líquidos o exudados al exterior del organismo

Clasificación : Según sus objetivos:

Profilácticos: permite la salida de exudados

Terapéuticos: drena una colección liquida o gas desde una cavidad

Según su mecanismo Activos Pasivos

Permanencia de los drenes: Calidad del exudado: seroso

serohemático, hemático franco, bilioso, purulento, fecaloideo

Debito

DRENAJES QUIRURGICOS

Pasivos: Drenajes simples sin aspiración

Penrose Tubulares Cigarrillo T de Kher Cistocath: punción suprapúbica

Activos: Drenajes cerrados con aspiración a baja

presión: Drenaje de Jackson-Pratt Redon

Drenajes cerrados con aspiración alta presión: Tubo de tórax

MANEJO DEL TUBO EN “T” (KHER) El tubo en T se utiliza:

Durante la exploración o reparación de la vía biliar Después de una apertura del colédoco para la extracción

de cálculos. Se deja para evitar estrecheces del colédoco y disminuir la

presión de la vía biliar

MANEJO DEL TUBO EN T

Postoperatorio inmediato: dejar abierto y cuantificar el drenaje biliar

Tercer día y si el drenaje a disminuido: cerrar durante los alimentos para que exista paso de bilis al duodeno; si existe dolor, abrir inmediatamente: puede existir obstrucción distal

Cuarto día: cerrar durante el día y abrir en la noche

Quinto día: cerrar el tubo durante las 24 horas

MANEJO DEL TUBO EN T

Extraer el tubo cuando se haya formado un tracto fistuloso: 12 a 14 días, previa colangigrafía postoperatoria

Si el tubo va a permanecer mucho tiempo: se debe lavar con solución salina con una jeringa sin embolo dejando que caiga por gravedad el liquido al tubo en T

Cuando ha sido colocado por obstrucción maligna o litiasis residual u odditis:debe permanecer en su sitio hasta cuando se resuelve el proceso obstructivo.

MANEJO DE LAS OSTOMÍAS Son fístulas creadas quirúrgicamente para establecer

comunicación entre una víscera hueca con la superficie o la piel

Indicación: Desfuncionalización en caso de obstrucción Protección de heridas distales Vía de alimentación

MANEJO DE LAS OSTOMÍAS

Clasificación de las ostomías Según su función:  estomas de nutrición, de drenaje y

de eliminación. Según tiempo de permanencia: Temporales o

definitivos. Según el órgano implicado:

Intestinales:   colostomía, ileostomía, yeyunostomía Urinarias:  urostomía, vesicostomía Tráquea: traqueostomía.

MANEJO DE LAS OSTOMÍASSu manejo implica: El cuidado de la piel por maceración y digestión por los líquidos de las

ostomías. Se debe usar protectores de la piel:

Las bolsas de colostomía traen como base para su adherencia una gelatina llamada karaya.

Hidróxido de aluminio Pasta granúgena: aceite mineral-óxido de zinc-lanolina

Corrección hidroelectrolítica: yeyunostomía, ileostomía y duodenostomía Colocación de bolsas de colostomía

MANEJO DE LA SONDA VESICAL Es necesario en pacientes que requieren control de líquidos y

medición urinaria horaria: especialmente en cirugías de gran magnitud

En ancianos o pacientes neurológicos que no controlan esfínteres.

MANEJO DE LA SONDA VESICAL

Debe ir conectado a un sistema de circuito cerrado para disminuir el riesgo de infección ascendente

Debe retirarse lo más pronto posible cuando ya no esté indicada

ANTICOAGULACION Y MEDIDAS PREVENTIVAS DEL TEP (TROMBOEMBOLISOMO PULMONAR)

Requieren anti coagulación en el postoperatorio: Enfermedad subyacente previa a la cirugía: reemplazos

valvulares, antecedente de TEP, fibrilación auricular Inmovilización crónica: heparina 5000 unid. Subcutáneo

c/12 h o moléculas de bajo peso como la enoxaparina 20 mg/día

Trombosis venosa profunda Enfermedad varicosa: medidas preventivas profilaxis

anticoagulante, mediadas de presión o vendajes, movilización activa y pasiva de los miembros para combatir la estasis venosa

Tendencia a la trombosis por cáncer, enfermedades del colágeno o arteritis

BLOQUEADORES H2 Y PROTECTORES DE MUCOSA GASTRICA

Está indicado en pacientes sometidos a una cirugía mayor o aquellos con antecedentes ulcerosos

Entre los más usados tenemos: Ranitidina 50 mg IV c/6 h Omeprazol 40 mg/24 h

Protectores de mucosa: Sucralfato (sales de sucrosa) que se precipita en medio ácido y

forma una película protectora

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: LAPAROSTOMIA

Procedimiento quirúrgico: Permite mantener abierta la cavidad

abdominal para el manejo de una infección persistente

Permite resolver un problema mecánico de cierre abdominal.

Indicaciones: Pancreatitis necrotizante severa Peritonitis terciarias o persistentes

por translocación bacteriana Peritonitis secundarias severas Dificultad para el cierre de la pared

por edema de las asas intestinales: síndrome compartimental abdominal

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: LAPAROSTOMIA

La pared abdominal se cierra con una malla de prolene con cremallera o una bolsa de plexiliter suturada a la aponeurosis o a la piel con nylon monofilamento sutura continua.

Facilita el abordaje rápido y sencillo de la cavidad abdominal para su lavado diario

Evita el deterioro de la pared abdominal.

SOPORTE POSOPERATORIO EN LA UCI

Requieren UCI pacientes que deben ser manejados con respiradores y apoyo inotrópico: Falla respiratoria Inestabilidad hemodinámica: sépticos, traumas

severos, shock prolongado etc.