014

1

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA&&

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

De los Problemas OrtopDe los Problemas Ortopéédicosdicosen Pacientes con en Pacientes con ParParáálisis Cerebrallisis Cerebral

Dra. Ana Presedo

Hospital Robert Debré, ParisLaboratorio de Análisis del Movimiento, CRF Bois-Larris, Lamorlaye

2

ContextoContexto

• En Europa, prevalencia PC 2‰– Discapacidad múltiple 1,3 ‰– Discapacidad motriz 0,7 ‰

• En Francia, 10.000 grandes prematuros (<33 SA) / año 40% tendr40% tendráán problemas de motricidadn problemas de motricidad

Fuente: « Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation: a longitudinal cohort study »Larroque et al. The Lancet 2008, 371: 813-820

3

ParParáálisis cerebral: Formaslisis cerebral: Formas

• En función alteración f(x) cerebromotriz:– Espasticidad (80%)– Atetosis– Ataxia– Formas mixtas

• En función anatomía lesión:– Diaplejía (40%)– Hemiplejia (30%)– Quadriplejia (15%)– Mono/Triplejia

4

FisiopatologFisiopatologíía de la patologa de la patologííaammúúsculosculo--esquelesquelééticatica

5

FisiopatologFisiopatologíía de los problemas a de los problemas ortoportopéédicosdicos

LesiLesióón n cerebralcerebral

Deficienciasintelectuales,

neuroperceptivas,comportamiento

Problemasrespiratorios,digestivos…

AlteracionesAlteracionesposturapostura

movimientomovimiento

PatologPatologííaaortoportopéédicadica

6

LesiLesióón cerebraln cerebral: : NiNiñño prematuroo prematuro

TiposTipos de de lesioneslesiones

LPV

Leucomalacia PV:•Bilaterales•Frontal Motor•Parietal Visual

Cognitivo

DIPLEJIA

Hemorragia:•Unilaterales•Extensas•Problemassensoriales y cognitivos

HEMIPLEJIA

Hemorragiaperiventricular

7

LesiLesióón cerebraln cerebral: : NiNiñño a to a téérminormino

TiposTipos de de lesioneslesiones

AVC

Isquemia

Isquemia

Trombosis arterial:•Unilateral•Miembro superieur•Epilepsia

HEMIPLEJIA

Isquemia:•Bilaterales•Miembro superieure inferior

CUADRIPLEJIA

8

LA LESION NEUROLOGICA LA LESION NEUROLOGICA ES ESTABLEES ESTABLE……

Pero las repercusiones sobre el sistema locomotor varían a lo largo del crecimiento

9

LESION NEUROLOGICA ESTABLELESION NEUROLOGICA ESTABLE

EspasticidadPerdida del control motorDisminución fuerza muscularProblemas de equilibrio

DESEQUILIBRIO MUSCULAR / POSICION VICIOSADESEQUILIBRIO MUSCULAR / POSICION VICIOSA

Solicitación muscular anormal

RETRACCIONES MUSCULARESRETRACCIONES MUSCULARES

Fuerzas anormales ejercidas sobre el hueso en crecimiento

ANOMALIAS DE TORSION DEL ESQUELETOANOMALIAS DE TORSION DEL ESQUELETO

10

Problemas ortopProblemas ortopéédicos: dicos: ClasificaciClasificacióónn

•Problemas primarios

•Problemas secundarios

•Problemas terciarios

11

••DesequilibrioDesequilibrio muscularmuscular((agonistasagonistas / / antagonistasantagonistas))

••ViciosVicios posturalesposturales

••AnomaliasAnomalias de de loslos brazosbrazosde de palancapalanca

PROBLEMAS PRIMARIOSPROBLEMAS PRIMARIOS

Son la consecuencia directa de la lesiSon la consecuencia directa de la lesióón cerebraln cerebral

EspasticidadPerdida del control motorDisminución fuerza muscularProblemas de equilibrio

13

PROBLEMAS SECUNDARIOSPROBLEMAS SECUNDARIOS

Se desarrollan progresivamente como consecuenciaSe desarrollan progresivamente como consecuenciadel desequilibrio muscular y de las fuerzas ejercidasdel desequilibrio muscular y de las fuerzas ejercidassobre brazos de palanca en posiciones desfavorablessobre brazos de palanca en posiciones desfavorables

Solicitación muscular anormal

Fuerzas anormales ejercidas sobre el hueso en crecimiento

••Retracciones muscularesRetracciones musculares

••Desviaciones axiales y Desviaciones axiales y torsionalestorsionales del esqueletodel esqueleto

14

Desviaciones axiales y Desviaciones axiales y torsionalestorsionales

•Ausencia de remodelage (persistencia anteversion femur)

•Anomalías de torsión (exceso de torsion tibial externa)

•Anomalías de rotación (rodilla)

•Desviaciones axiales (rodilla, tobillo)

ModificaciModificacióón de los brazos de palancan de los brazos de palancaRepercusiRepercusióón cinn cinéética: Momento tica: Momento

PotenciaPotencia Anormales

15

““PatologPatologííaa”” de los brazos de palancade los brazos de palancaJames R. GAGE

1. Brazo de palanca corto2. Brazo de palanca flexible3. Brazo de palanca malrotado4. Brazo de palanca inestable5. Anomalía postural del brazo de palanca

16

AnomalAnomalíías de los brazos de palanca:as de los brazos de palanca:RepercusiRepercusióón en la cinn en la cinéética del movimientotica del movimiento

FF

dd

M = F x dM = F x d

FFddTobilloTobillo

PiernaPierna

PiePie

DesviaciDesviacióón externan externadel piedel pie

Ejemplo de brazo de palanca malrotado (torsión tibial externa)

17

FF

dd11

PP

dd22FF xx dd11<<

P x dP x d22

BrazoBrazo de de palancapalanca cortocorto

GluteoGluteo mediomedio

Mecanismos de Mecanismos de compensacicompensacióónn

18

BrazoBrazo de de palancapalanca flexibleflexible

Reduce la magnitud y la direcciReduce la magnitud y la direccióón del momenton del momento

FlexiFlexióón n mediotarsomediotarsoAbducciAbduccióón del antepin del antepiéé

19

AnomalAnomalíías de rotacias de rotacióónn

ModificanModifican la la longitudlongituddel del brazobrazo de de palancapalanca

20

Valgo

Rotación externa

AnomalAnomalíías de rotacias de rotacióónn

ModificanModifican la la longitudlongitud del del brazobrazo de de palancapalanca

CreanCrean momentosmomentos anormalesanormales

21

AnomalAnomalíías de posicias de posicióón del brazo de palancan del brazo de palanca

Ejemplo: ModificaciEjemplo: Modificacióón de la longitud relativa de los n de la longitud relativa de los isquiotibialesisquiotibiales en la marcha en la marcha en triple flexien triple flexióónn

22

BrazoBrazo de de palancapalanca inestableinestable

24

PROBLEMAS TERCIARIOS:PROBLEMAS TERCIARIOS:Mecanismos de compensaciMecanismos de compensacióónn

Son anomalSon anomalíías as voluntariasvoluntariasdel movimiento del movimiento que tienen por objetoque tienen por objetofacilitar el desplazamientofacilitar el desplazamiento

••ProximalesProximales••HemiplHemipléégicosgicos

CdM

VFR

26

DiagnosticoDiagnostico&&

EvaluaciEvaluacióónn

27

ExploraciExploracióón fn fíísicasica

TTéécnicas de imagencnicas de imagen

AnAnáálisis 3D del movimientolisis 3D del movimiento

Consulta multidisciplinar:Consulta multidisciplinar:Pediatra, Pediatra, RehabilitadorRehabilitador, Fisioterapeuta, Cirujano , Fisioterapeuta, Cirujano ortopeda y Neurocirujanoortopeda y Neurocirujano

EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultados

28

El equipo terapEl equipo terapééuticoutico

HospitalHospitalCentroCentro

RehabilitaciRehabilitacióónn

MediosMediosTTéécnicoscnicos

Familia&

Cuidadores

PACIENTEPACIENTE

29

ESTRATEGIA TERAPEUTICAESTRATEGIA TERAPEUTICA



PROBLEMA

DISCUSION RESULTADOS

30

Fichas de Fichas de recogidarecogida de de datosdatos

CAHIER OBSERVATION IMC

NOM Correspondants PRENOM DDN : DIAGNOSTIC : HEMIPLEGIE DIPLEGIE QUADRIPLEGIE HISTOIRE Terme à la naissance : Poids naissance : APGAR : Réa : Durée : Hospitalisation au cours des premiers mois : DEVELOPPEMENT MOTEUR Tenue tête : Tenu assis : Marche avec aide : Marche seul TRAITEMENTS EFFECTUES Kinési: Orthèses : Nuit : Type : Jour : Type : Aide de marche : Cannes simples : Cannes anglaises : Déambulateur antérieur : postérieur : TOXINE : Date : Sites : Date : Sites : Date : Sites : ANTECEDENTS CHIRURGICAUX ORTHOPEDIQUE NEURO CHIRURGICAUX

IMC Fiche examen clinique analytique (Angulation vitesse lente + Ashworth)

EXAMINATEUR

DDN

Date examen

Vitesse lente Ashworth

Dt Gche Dt Gche

DEC DORSAL

FLESSUM angle cuisse table

ADD LONGUS Hche 90°-Genou 90°

ADD MAGNUS Hche 0°- Genou 90°

GRACILIS Hche 0°- Genou 0°

EXTENSION

FLEXION

PATELLA ALTA Hauteur rotule à 45°

ANG POPLITE CORRIGE

Hanche contro latérale fléchie respectant lordose physio. Mesure 90° +/-

ANG POPLITE STANDARD

Hanche contro latérale étendue . Mesure 90° +/-

ANGLE MORT

DD genou en bout de table. Différence extension active et passive

TARDIEU

JUMEAUX+SOLEAIRE FD Genou tendu

SOLEAIRE Ffd Genou fléchi

HALLUX VALGUS Angle P1-M1

DORSAL BUNION oui/non

DEC VENTRAL

PSOAS Bout de table, genou étendu

RECTUS FEMORIS Bout de table, genou fléchi 90°

ELY TEST Noté +/-

ADDUCTION

ROT INT Genou fléchi 90°

ROT EXT Genou fléchi 90°

ANTEVERSION

ROT SQUEL JAMBIER Angle talon cuisse, correction AR Pied

VALGUS AR PIED En degrés

VARUS AR PIED En degrés

MEDIO PIED ADDUCTUS Angle talon avant pied

MEDIO PIED ABDUCTUS Angle talon avant pied

JP

PERONIERS RETRACTION noté + ou -

31

FilosofFilosofíía de la evaluacia de la evaluacióón global del tratamiento de los n global del tratamiento de los pacientes con PC y capacidad de marcha:pacientes con PC y capacidad de marcha:

Modelo de GOLDBERGModelo de GOLDBERG

Goldberg MJ. Measuring outcomes in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1991;11:682-5

Medios tMedios téécnicoscnicos

EvaluaciEvaluacióón Funcin FuncióónnSatisfacciSatisfaccióónn

Calidad de vidaCalidad de vida

CosteCoste

32

Diagnostico por imagen:Diagnostico por imagen:La cabina EOSLa cabina EOS

33

AnAnáálisis del movimientolisis del movimiento

EadweardEadweard MUYBRIDGEMUYBRIDGE(Londres 1830-1904)

EtienneEtienne--JulesJules MAREYMAREY(Beaune 1830- Paris 1904)

FOTOGRAFIA

MEDICINA

Primeros estudiosPrimeros estudiosCientCientííficos ficos

del movimientodel movimiento

34

El primer El primer ““AnAnáálisis de Marchalisis de Marcha””

35

FenaquistoscopioFenaquistoscopio

36

SistemasSistemas 2D2D

Cinemática 2D: Estudio desplazamiento diagrama del cuerpo en movimiento representado por siluetas y figuras geométricas

Cronofotografía geométrica BIOMECANICABIOMECANICA

37

NuestroNuestro laboratoriolaboratorio

Croix Rouge Française C.M.P.R.E de BOIS LARRIS

U.C.A.M.M.

Unidad ClUnidad Clíínica de Annica de Anáálisis de la Marcha y del Movimientolisis de la Marcha y del Movimiento

38

ObjetivosObjetivos del del laboratoriolaboratorio de de marchamarcha

•• AnAnáálisis del movimiento del miembro superior lisis del movimiento del miembro superior (Investigaci(Investigacióón)n)

•• AnAnáálisislisis de la de la MMarcha en vistas:archa en vistas:

–– De un tratamiento De un tratamiento quirquirúúrgicorgico–– De un tratamiento con De un tratamiento con toxina botultoxina botulíínicanica–– De un De un reglaje de reglaje de ortesisortesis–– De una evaluaciDe una evaluacióón en curso de n en curso de rehabilitacirehabilitacióónn–– De una De una comparacicomparacióón n prepre/post/post--tratamientotratamiento

39

TiposTipos de de EvaluaciEvaluacióón n (consulta)(consulta)

•• TipoTipo 1: 1: – Una CS médica y un AQMS

(video, podograma, parámetros temporo-espaciales)

•• Tipo 2:Tipo 2:– Una CS médica, una evaluación EMFG y un AQMS

•• Tipo 3:Tipo 3:– Una CS médica, un EMFG y un AQMC (3D)

40

El El laboratoriolaboratorio disponedispone de:de:

•• AdquisiciAdquisicióón video digitaln video digital•• Alfombra de Marcha: Alfombra de Marcha: Sistema Sistema GaitRiteGaitRite ®®

•• PosturografiaPosturografia: : Plataforma Plataforma ZebrisZebris ®®

•• Sistema de AnSistema de Anáálisis de Marcha 3Dlisis de Marcha 3DViconVicon ®®

–– CinemCinemááticatica–– CinCinééticatica–– 2 c2 cáámaras maras BaslerBasler ®®

•• EMG dinEMG dináámicomico

41

Sistema 3D: obtenciSistema 3D: obtencióón de curvas de n de curvas de cinemcinemáática y cintica y cinééticatica

42

RepresentaciRepresentacióón cinemn cinemááticatica

43

CinemCinemáática de caderatica de cadera

Flexion

Soporte Oscilación

44

Flexion

Soporte Oscilación

Timing PFR

PFR

CinemCinemáática de rodillatica de rodilla

45

CinemCinemáática de tobillotica de tobillo

Flexion

Soporte Oscilación

46

• Diplejia:– En función de la cinemática de rodilla (Sutherland &

Davis, 1993)

– En función de la cinemática de tobillo, rodilla y cadera, al final de la fase de soporte(Rodda, 2004)

• Hemiplejia:– En función de la cinemática del miembro inferior

(Winters & Gage, 1997)

ClasificaciClasificacióón de los tipos de marchan de los tipos de marcha

47

“Jump Knee”

48

“Crouch Knee”

49

“Stiff Knee”

EMG Rectus Femoris

50

“Recurvatum Knee”

51

DiplejiaDiplejia EspasticaEspastica: clasificaci: clasificacióón de n de RoddaRodda(2004)(2004)

Trueequinus

Jumpgait

Apparentequinus

Crouch gait

Gemelos

GemelosIsquios/RF(Psoas)

(Gemelos)Isquios/RFPsoas

Isquios/RFPsoas

52

HemiplejiaHemiplejia: : clasificaciclasificacióónn Winters & GageWinters & Gage(1987)

53

Hemiplejia Tipo IV

54

Hemiplejia izda : descalzo Hemiplejia izda : ortesis

ReglajeReglaje de de ortesisortesis en en tiempotiempo realreal

55

AnAnáálisis Miembro Superiorlisis Miembro Superior

Protocolos de análisis cinemáticoEMG

Pre-Toxina Post-Toxina

56

Tratamiento de los problemasTratamiento de los problemasortoportopéédicosdicos

57

Global

Local

IrreversibleReversible

MedicamentosMedicamentosvvíía orala oral

BombaBombaBaclofBacloféénn

RizotomiaRizotomia

ToxinaToxina botulbotulíínicanicaNeurotomNeurotomíía perifa perifééricaricaselectivaselectiva

CirugCirugíía a OrtopOrtopéédicadica

58

La CirugLa Cirugíía a «« MultilevelMultilevel »»

« Birthday Syndrome »M. Rang

Objetivo: Corregir todas las anomalObjetivo: Corregir todas las anomalíías as peropero……

59

RestablecerRestablecer un un NuevoNuevo EquilibrioEquilibrio

ObjetivoObjetivo: : CorregirCorregir todastodas las las anomalanomalííasas peropero de de unauna solasola vezvez

60

CalidadCalidad de la de la marchamarcha::CriteriosCriterios de Gagede Gage

• Apoyo estable• Facilidad para dar el paso• Preparación al contacto inicial• Longitud del paso adecuada• Balance energético correcto

61

•• Restablecer la longitud de los brazos de palancaRestablecer la longitud de los brazos de palanca(Correcci(Correccióón torsin torsióón esqueln esqueléética)tica)

•• Respetar el equilibrio muscularRespetar el equilibrio muscularagonistasagonistas/antagonistas/antagonistas

•• Respetar la proporciRespetar la proporcióón longitud mn longitud múúsculo/tendsculo/tendóónn

•• Restablecer un apoyo plantRestablecer un apoyo plantíígradogrado

Las Las «« ReglasReglas de de OroOro »»

62

CorrecciCorreccióón de las anomaln de las anomalíías de as de torsitorsióón y axialesn y axiales

63

OsteotomOsteotomíía de a de desrotacidesrotacióónn

Osteosintesis lo mas sólida posible para permitir la verticalizacionprecoz (3 semanas)

64

AlargamientoAlargamiento muscularmuscular

Realizando aponeurotomias en lugar de tenotomías para conservar la relación músculo/tendón (Fuerza muscular)

65

TransferenciaTransferencia tendinosatendinosa

Pie

Transferencia hemi-tibial anterior para corrección adductus antepié

66

TenotomTenotomíía baja Recto Femorala baja Recto Femoral

Evitar recidivas secundarias a adherencias a los planosprofundos

67

MiotomMiotomííaa del Recto internodel Recto interno

Convertir un músculo bi-articular en mono-articular

68

CirugCirugíía del Piea del Pie

T. blandos

•• AlargamientosAlargamientos– Tibial Posterior– Fibulares– Gemelos/Soleo

•• TransferenciasTransferencias– Hemi -Tibial anterior

Cirugía ósea

•• Correction Correction retropiretropiéé– Vissage talo-calcanéen– Alargamiento columna

externa– Osteotomía calcáneo

•• Triple Triple artrodesisartrodesis

69

Dos Dos equiposequipos

Equipo A Equipo B

Yo + Externo Jefe + Residente+ Externo

70

Problemas: Indicaciones terapProblemas: Indicaciones terapééuticasuticas

Artrorrise sousastragalina / EvansAlargamientoTP/TransferenciaTA

Plano-valgoVaro-EquinoPie

Alargamiento gemelos/SoleusOrtesis

Flexión plantarInsuficiencia extensores

Tobillo

Osteotomía desrotacionTorsión externa excesivaTibia

Alargamiento IT int/BícepsTenotomía baja RF

Retracción ITInsuficiencia flexión fase oscilanteRodilla

Osteotomía desrotación FAlargamiento psoas arcadaMiotomía gracilisAlargamiento ADD

AnteversiónRetracción flexoresRetracción ADDCadera

71

Frecuencia tipos de intervenciFrecuencia tipos de intervencióónn

0 10 50 60 100

Media edad pacientes: 13 años% de miembros operados

IschiotibialesIschiotibiales 5858RectusRectus FemorisFemoris 5050FemurFemur 3636GemelosGemelos//SoleusSoleus 3030TibiaTibia 1212PsoasPsoas 1010ADDADD 66

72

TratamientoTratamiento: : toxinatoxina ADD, tricepsADD, triceps

3 años 3 3 mesesmeses post post toxinatoxina

73

Tratamiento: tenotomTratamiento: tenotomíía ADD+ a ADD+ aponeurotomiaaponeurotomiaIT+toxina gemelosIT+toxina gemelos

8,5 años Tras 3 meses de rehabilitación

74

TratamientoTratamiento: RF, IT, JP, Triceps, triple : RF, IT, JP, Triceps, triple artrodesisartrodesis

75

TratamientoTratamiento: ADD, Ext femur, IT, RF: ADD, Ext femur, IT, RF

15 a15 aññosos 1 a1 añño o postoppostop

76

TratamientoTratamiento: F, IT, RF: F, IT, RF

12 a12 aññosos

18 a18 aññosos

77

EvoluciEvolucióón postn post--cirugcirugíía ma múúltipleltipleGough, DMCN 2004

• Pacientes diplégicos operados versus un grupo control similar sin cirugía

• x edad:10 años; seguimiento 18 meses

• Historia natural: degradación de la cinemática de la cadera y rodilla y limitación del perímetro de marcha

• Pacientes operados: mejoría cinemática rodilla y tobillo y mayor perímetro de marcha

A largo plazo: degradaciA largo plazo: degradacióón similar en todosn similar en todos

78

Tratamiento quirTratamiento quirúúrgico en pacientes con rgico en pacientes con deficiencias mdeficiencias múúltiplesltiples

Subluxacion cadera: indicación tenotomía ADD

• Paciente < 8 años:-MP>25% y abducción ≤30°-MP 25%-50% y abducción 31°-45°, si MP 10°/año-MP>50% y abducción <45°

• Indicación repetición tenotomía adductores:-MP 25%-40% y abducción <45°

Miller et al. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997;17:571-584

79

TenotomTenotomííaa ADDADD

1 año post.

Pre-op 5,8 años

43%

WOD…CDiplejia. Marcha con andador

Tenotomia ADD 6 años

19 años

16%

80

EvoluciEvolucióón tras tenotomn tras tenotomíía de ADDa de ADD

• La tenotomía de los ADD evita la luxación de cadera en 67% de pacientes

• Factores predictivos de buen resultado:– Migración < 30% 1 año postop.– Capacidad de marcha

• La edad y el grado de migración no son factores predictivosde buen resultado

Presedo et al. STR to treat hip subluxation in children with CP. JBJS, 2005

81


Escoliosis

• 75% pacientes• Mantenimiento corset• Artrodesis precoz• Fijacion T1-sacrum• Objetivo:

nivelar la pelvis

82

Miembro superior

• Toxina precoz• Postura nocturna• Neurotomía• Liberación rotadores

ext.• Osteotomía

desrotacion


83

Gracias!Gracias!

014

Documents

Transcript of 014