VERS3Clave de Unidad:CLUES:Estado:Jurisdiccin:Municipio:Localidad:Institucin:Nombre de la Unidad:Mdico Notificante:Unidad de Adscripcin:IDENTIFICACION DEL PACIENTEFECHA DE DIAGNOSTICOFECHA DE INICIO DE TXBACILOSCOPIACULTIVOESQUEMA DE TX ***CUMPLIMIENTO DE TX #EVOLUCION BACTERIOLOGICA &ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDADCONTACTOS DEEVALUADO POR EL COEFARFECHA DE TERMINODE TX PROGRAMADOFECHA DE EGRESOCLASIFICACION ORIGEN DEL PACIENTE $OBSERVACIONESNUMEROFECHA DE RESULTADORESULTADO*NUMEROFECHA DE RESULTADORESULTADO**FECHAMarque con una X el o losFARMACORRESISTENTE DIAMESAODIAMESAODIAMESAOmedicamentos con resistencia&&3691218MESAODIAMESAOHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZESHRZES* + = Una cruz, ++ = Dos cruces, +++ = Tres cruces, - = Negativo, MI = Muestra Inadecuada, NR = No se realiz, IG = Ignorado.** P = Positivo, N = Negativo, IG = Ignorado, NR = No se realiz.*** PA = Primario Acortado, R = Retratamiento Primario, E = Retratamiento Estandarizado, I = Retratamiento Individualizado, O = Otro, IG = IgnoradoFecha de Envo:# = (Dosis supervisadas / Dosis programadas) en el mes& F = Favorable (Despus de tercer mes, se hacen negativas), D = Desfavorable (Despus de 2 BK negativas, hay BK positivas o nunca se negativiza)Informe correspondiente al mes de:&& H = Isoniazida, R = Rifampicina, Z = Pirazinamida, E = Etambutol, S = Estreptomicina 1 = S, 2 = No 1 = Curacin con BK-, 2 = Termin tratamiento sin BK, 3 = Fracaso, 4 = Defuncin (Especifique causa bsica y fecha de la defuncin en la parte de observaciones), 5 = Abandono,6 = Traslado a otra unidad con seguimiento (Anotar en observaciones la entidad de la unidad de traslado), 7 = Traslado a otra unidad sin seguimiento(Anotar en observaciones la entidad de la unidad de traslado), 8 = Contina en tratamiento.$ Enviado (E) = trasladado, Recibido (R) = de otra unidad Total sanos/sintomticosNombre y Firma del Mdico TratanteHOJA ____ DE ____

TB04-IIINFORME MENSUAL DE SEGUIMIENTO DE CASOS DE TUBERCULOSIS